非急性头痛远程医疗的可接受性、可行性和成本:一项比较视频和传统会诊的随机研究

介绍

非急性头痛是人类最常见的疾病之一[1，2]。这些头痛(如偏头痛、紧张性头痛和药物过度使用头痛)的全球负担是导致残疾调整生命年和残疾生存年数的最常见神经学原因(分别占2013年总数的45.1%和69.3%)[2，3.]。此外，非急性头痛是转介到神经系统门诊诊所的常见原因，被认为是欧洲第三大神经系统健康成本的原因，2010年估计每年为435.14亿欧元[4，5]。

根据挪威卫生法，非急性病患者需要转诊接受专科会诊。非急性头痛通常持续至少四周，无任何颅内结构性病理的临床或影像学征象[6]。在我们的研究中，患者是根据第二版国际头痛疾病分类2 (ICHD-2)进行诊断的[7]。最常见的原发性头痛是偏头痛和紧张性头痛，而慢性头痛的一个重要原因是MOHs。这些也构成了大多数非急性头痛。

挪威北部的自然地理非常广阔，有许多人口稀少的地区。由于多变的天气条件，对许多患者来说，获得专业医疗保健变得繁琐、昂贵和耗时。此外，卫生预算紧张阻碍了便利头痛患者更容易获得专家诊治的努力。因此，2001年的一份政府通函涉及挪威远程医疗实践的规则和条例[8]。总的来说，本文件指出，远程医疗的咨询、诊断、治疗和安全问题与传统的面对面咨询遵循相同的原则。

远程医疗可能有助于减轻生活在农村或服务不足地区的神经系统患者的负担。9，10]，而且被认为在质量上与不同医疗专业之间的传统就诊相同[11]。针对头痛的第二意见提出了远程医疗指南[12]，但远程医疗作为门诊头痛专家会诊工具的可行性仅在病例系列中得到讨论[13-16]。

2013年对躯体疾病远程医疗干预的审查发现，23%的论文(7/31)记录了有效性或成本效益，42%(13/31)显示了有希望的结果[17]。然而，根据2013年Cochrane的一篇综述，远程医疗的医疗成本和患者可接受性的证据尚无定论[16]。缺乏这类证据妨碍了新的信息和通信技术的实施，而牺牲了患者的需求[18]。

本研究的目的是评估患者的接受程度。我们还试图调查使用远程医疗的可行性，以便通过独立于患者和头痛专家的位置来消除访问障碍。此外，我们的研究还估计了通过远程医疗咨询头痛患者在头痛范围内的成本节约。

方法

研究设计

可行性和经济评估是一项正在进行的开放标签非劣效性随机临床试验(Clinicaltrial.gov)的一部分。NCT02270177)。在这项试验中，对头痛患者的专家远程医疗就诊与传统专家就诊进行了比较。

研究人群

这项研究是在特罗姆瑟市北挪威大学医院的神经病学门诊进行的。该设施为特罗姆斯县和上诺德兰县的190,726名居民提供服务，分布在25,877公里的区域内²［19]。居住在芬兰马克和斯瓦尔巴群岛等更靠北地区的人们也接受同一家诊所的服务。芬兰有75,605名居民，分布在48,618公里的土地上²斯瓦尔巴群岛的挪威人口为2180人，面积为61,022公里²［19]。一般来说，来自芬兰马克和斯瓦尔巴群岛的个人乘飞机旅行。来自特罗姆斯和诺德兰的个人乘坐汽车、公共汽车或船只旅行。

我们筛选了2012年9月30日至2015年3月30日期间因头痛转诊的所有患者。入选标准如下:

1.年龄≥16岁，≤65岁的男女

2.向神经科医生寻求头痛诊断澄清和/或治疗

3.由转诊医生报告的临床神经学检查或脑成像提示继发原因均无异常发现

4.自收到转介信之日起，轮候时间≤4个月

5.说挪威语。

为了防止与已经诊断为头痛的患者一起工作，那些在转诊前已经由神经科医生评估了2年的患者被排除在外。

挪威的法定年龄是16岁。为了降低继发性头痛患者的风险，并从工作人群中招募，排除了65岁以上的患者。总的来说，制定资格标准是为了防止与不适合远程医疗的参与者一起工作。因此，急性和继发性头痛的转诊或此类证据被排除在外。出于招聘目的和防止推荐信中的信息过时，咨询的等待时间被设定为4个月或更短。说挪威语被认为是确保适当和准确交流的必要条件。

招募和随机化

所有符合条件的患者均通过医院DIPS AS (DIPS)的分布式信息系统和医院患者系统中的电子应用系统进行识别。这些人收到了一封信息信，并由研究协调员就资格标准、远程医疗接受和研究参与进行了访谈。不符合标准或不想参与的个人被转移回传统的咨询设置。接下来，候选人被要求提供最后的信息和参与。志愿者随后收到一份同意书、一份调查问卷和一封召唤信。研究协调员连续安排参与者进行咨询，他们都在特罗姆瑟大学医院的神经门诊部会面。

随后，一名研究护士打电话给医院的随机化办公室，并跟踪每位患者进行咨询。磋商在上午9时至下午3时进行。采用Microsoft Access对患者进行分组随机。分组大小在四个、六个和八个之间变化，并对每个神经科医生进行分层。记录患者准备时间和会诊时间。文中给出了一个研究流程图图1．

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设备

视频咨询使用安装在一个办公室的视频会议系统(Cisco C40集成商包、Cisco C40集成商Multisite、Cisco Precision HD 1080p 12x摄像头、NEC X551s 55英寸LED监视器、音频技术吊顶麦克风和JBL LSR2325P有源扬声器、integrator package C40双显示选项和Cisco C系列触摸控制设备)进行。神经科医生通过带有InTouch面板的思科EX60设备咨询来自其他两个办公室的患者。此外，在同一办事处以传统方式进行了面对面协商。

结果变量和测量

所有数据，包括背景变量，都是通过使用管理协议的结构化访谈记录的。根据诊断和频率将非急性头痛分为就诊前3个月内每月<7天、7-15天和≥15天三组。每月头痛≥15天且持续3个月以上被定义为慢性头痛，而每月头痛<7天或7-14天被定义为发作性头痛。7]。

水平视觉模拟量表(VAS)范围从0到10，已被证明对包括头痛在内的许多疼痛状况具有有效性和可靠性，已在研究和临床环境中使用[20.]。该方法用于测量头痛强度(0=无疼痛，10=最严重的疼痛)。头痛专家在会诊期间进行测量，其中使用六项头痛影响测试(HIT-6)，评分范围为36-78，以评估头痛对患者日常生活的影响。一般来说，50分以上被认为是高的。HIT-6在评估头痛影响方面得到了验证和可靠，Cronbach alpha值为0.89。90年(21]。在我们的研究中，与HIT-6得分相关的六个项目具有良好的信度(所有Cronbach α =.84)。两位经验丰富的神经科医生(Kai Ivar m ller, Svein Ivar Bekkelund)进行了所有的咨询。与此同时，远程医疗参与者被引导到顾问看不到的地方。

为了评估城乡患者远程医疗的可行性(a-i)、成本(j-k)和差旅节省(l)，选择了以下结果变量:(a)符合条件的患者对远程医疗的接受程度，(b)辍学率和辍学原因(医疗或技术原因)，(c)参与者对视频质量和音质的满意度(每次远程医疗会诊后询问患者是否对视频质量和音质“满意”;“是”或“否，为什么不?”)，(d)远程医疗设备的技术错误，以及(e)专家咨询时间(以分钟为单位)。描述性变量包括(f)诊断调查(CT, MRI等)，(g)非药物建议，(h)处方数量，(i)随访预约。成本和旅行变量包括(j)基于挪威患者旅行社概率方法的以欧元为单位的旅行成本[22]， (k)估计的收入损失(<3.5小时=半天的工资，>花费在旅行和咨询上的3.5小时=一天的工资)，(l)谷歌Maps估计的旅行距离以公里为单位，旅行时间以小时为单位。

挪威病人旅行社计算了每位病人往返特罗姆瑟大学医院的最便宜的公共交通工具。我们从挪威患者旅行社收集了我们所在地区每个城市的每位参与患者的最便宜费用。收入是根据挪威全职员工的平均工资计算的，2014年挪威全职员工的平均工资为每月4.681欧元[23]。我们根据挪威统计局2015年1月1日的消费者价格指数(CPI)调整了所有成本，并使用挪威银行2014年12月31日的1挪威克朗兑换1欧元的汇率将挪威克朗兑换成欧元。由于远程医疗设备在特罗姆瑟大学医院用于许多不同的目的，我们没有包括设备、安装或维护的成本。

统计分析

采用SPSS version 21计算机程序对数据进行分析。用Shapiro-Wilk检验、偏度和峰度检验连续变量是否为正态分布。正态分布变量以平均值(SD)表示，分类数据以数字和百分比表示。连续变量比较采用独立样本t检验，组间分类变量比较采用卡方检验。2 × 2表采用Yates连续性校正。此外，偏态变量以中位数和极差表示，而连续变量的比较采用Mann-Whitney U检验。所有变量首先在单变量模型中进行测试。统计学显著性定义为P< . 05。

在调整其他变量后，采用分层多元线性回归评估预测农村地区患者VAS疼痛评分的能力。在性别和年龄之后，只选择可能与疼痛评分变化相关的变量，并在单变量分析中显示出显著性。分层多元线性回归也用于评估预测农村地区患者等待时间的能力。我们调整了年龄、性别和其他预测因素。在回归模型中对非参数变量等待时间进行对数变换。使用回归标准化残差、直方图和散点图的正态概率图(P-P)来确保正态性、线性性和残差独立性，并消除两种模型中的异常值。此外，通过容差和方差膨胀因子(VIF)检验了两个模型的多重共线性。

同意及道德认可

获得了所有参与者的口头和书面同意。参加者的身心健全已根据《赫尔辛基宣言》得到充分尊重和保障。[24]。这项研究得到了挪威国家医学和卫生研究伦理委员会(REC)的批准，编号2009/1430/REK。

结果

所有转介的非急性头痛患者(N=557)被筛选，486例候选患者中的402例(82.7%)被纳入最终分析(图1）.在409例专家咨询中，7例(1.7%，7/409)患者被排除在外。在符合条件的个人中，402/479(83.9%)接受远程医疗，57/479(11.9%)不同意远程医疗，20/479(4.2%)拒绝专科护理。传统会诊组中有1例患者因头痛病史中出现过一过性左侧偏瘫而被排除。第二名患者因超过最大等待时间而被排除。此外，在远程医疗组中，有一名患者因在MRI上发现囊性小脑病变而被排除在外。另一个患有共济失调，第三个疑似头皮皮下肿瘤。此外，一名患者在转诊前2年内曾见过神经科医生，另一名患者因远程医疗咨询室被占用而被排除在外。

所有纳入的患者仅接受MRI/CT脑部扫描(205/402,51.0%)，仅接受神经学检查(46/402,11.4%)，或两者兼有(151/402,37.6%)。研究参与者在性别和年龄方面与被排除在外的个体没有显著差异(n=155，P=。17一个nd .41, respectively).

偏头痛(219/402例，54.5%)和疑似MOH(73/402例，18.2%)是最常见的转诊原因(图2）.最常见的合并症为慢性颈痛(188/402,46.8%)和失眠(126/402,31.3%)，其次为高血压(36/402,9.0%)、哮喘(21/402,5.2%)、抑郁症(18/402,4.5%)和甲状腺功能减退(15/402,3.7%)。两名参与者有脑血管病史，一名有癫痫病史。与远程医疗组相比，接受传统会诊的患者在人口统计学和临床特征方面没有显著差异(表1）.

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可行性的变量

随机分组的可行性变量见表2．远程医疗的会诊时间较短(P<.001)，尤其是男性(35.3 vs 43.0;P=措施)。男性的远程医疗咨询时间比女性短(35.3比40.0);P= .002)。与此同时，在传统组中，男性和女性在咨询时间上没有明显差异(43.0 vs 44.0;P=点)。其他可行性参数各组间无差异(P> . 05;表2）.所有参与者对视频质量满意，其中198/200(99.0%)对声音质量满意。在第一个案例中，没有声音传输，患者必须通过视频和办公室普通电话的扬声器进行咨询。在第二种情况下，病人觉得声音太大了，研究护士被要求降低音量。

与城市地区相比，从农村地区转来的妇女比例明显较低(P= 0.04)，农村妇女疼痛评分明显高于农村妇女(P= .005)。VAS预测因子的分层多元回归模型显示，性别和可能MOH解释了3.5%的VAS方差(P= 0.003)，而整个模型解释了5.1% (P= . 01)。每增加1名农村患者，VAS评分增加0.6分(P= 0.01)，经年龄、性别和诊断校正后(表3）.除了性别、可能的MOH和患者位置外，我们没有发现其他显著的VAS预测因子。

农村组患者等待专家咨询的时间(中位数=64天，范围=120)明显长于城市组患者(中位数=47天，范围=112)。P=措施)。在调整年龄和性别参数后，评估农村位置和预测等待时间的分层多元线性回归模型显示，总方差为4.4%，如模型(P=措施)。年龄、性别、婚姻状况、教育程度、就业、病假、HIT-6、偏头痛、紧张性头痛和可能的MOH是等待时间的显著预测因子。

费用和差旅预算

城市和农村参与者的比较表4．比较城乡患者的最低估计差旅费用、工资损失和差旅负担的潜力总结于表5．农村地区(特罗姆瑟市以外;中位数= 249.0欧元，范围=409)，与城市地区(特罗姆瑟市;每位患者6.0欧元;P<措施)。

讨论

头痛患者对远程医疗的接受程度

在我们的研究中，远程医疗的接受程度很高，只有1%(2/200)的人对咨询的技术质量不满意。这些发现与2009/2010年在偏远地区进行的一项调查相一致，该调查包括1816人，报告称社会对远程保健的接受程度为77.7%(1356/1745)，置信度为65.8% (1146/1742)[25]。另一方面，2008年对欧洲不同国家共1634人进行的另一项调查显示，42%-81%(964/1634)的头痛患者对自己的医疗保健不满意[9]。此外，2013年欧洲的一项类似调查显示，48%(929/1935)的人对头痛管理不满意[9]。作者的结论是，在分析头痛的负担时，以前没有给予足够的重视。9]。尽管在我们的研究中严格保持了4个月的最长等待时间，但农村地区的患者等待头痛咨询的时间明显更长(表4）.长期和繁琐的旅行以及困难的旅程后勤的潜在负担可以解释这一点。在这些领域，远程医疗可能成为一种抵消技术，可以改变令人头痛的获取和可用性障碍。

非急性头痛的远程医疗可行性

尽管调查新技术的可行性很重要，但只有关于使用远程医疗治疗新头痛转诊的病例系列[13，14]。以往的研究主要集中在教育方案和随访治疗上[26-28]。我们发现远程医疗咨询的持续时间比传统咨询缩短了5分钟(11%，38.8 vs 43.7分钟)。然而，在头痛的诊断、调查、建议、处方和随访预约方面，远程医疗就诊与传统就诊之间没有统计学差异。远程医疗几乎没有导致辍学率。我们迅速处理了声音和视频传输的轻微技术错误，并没有影响谘询或与会者的满意度(表2）.几乎所有随机分配到远程医疗组的患者都完成了研究，没有出现任何医疗或技术问题。由于传统咨询的可行性没有统计差异，减少咨询时间也可能在经济上有利于远程医疗。

此外，大多数女性比男性承担更多的家庭责任。因此，减少咨询时间以及减少旅行也可能在经济上有利于患者家庭，特别是在农村地区。此外，我们发现男性进行远程医疗咨询的时间几乎比女性短5分钟。这一发现可能是由于男性往往比女性咨询得少[29]。尽管如此，我们在传统组中没有发现性别差异。短期会诊的安全性和质量应在前瞻性随访研究中进行评估。

转介给农村地区专家的妇女人数低于城市地区的妇女人数，转介给农村妇女的头痛负担似乎更高，这可能表明农村妇女因头痛向全科医生咨询的次数少于男性。这种现象可能是长途跋涉去看头痛专家的结果，这干扰了女性的日常工作、照顾孩子和家庭责任。然而，即使在性别、就业、教育和年龄调整后，头痛强度仍然显著。城乡全科医生的不同态度和转诊做法是另一种解释，但这一观点需要进一步调查。众所周知，头痛的诊断不足，经常误诊，治疗不理想[30.-32]。

远程医疗头痛咨询的成本节约

在挪威北部转介给专家的头痛患者中，几乎四分之三的人生活在农村地区。对于每一位头痛患者，我们的分析表明，远程医疗咨询可能会导致平均减少249欧元的交通费，并节省234欧元，相当于一天的工作(表5）.

由于我们计算了每位患者最低可能的旅行费用，因此实际的旅行费用可能更高。先前的文献综述揭示了远程医疗的成本效益和患者可接受性方面的不同证据[16，33，34]。在一项随机对照试验中对2094名患者进行的成本后果研究发现，全科医生向骨科医生、泌尿科医生、耳鼻喉科专家、胃肠科医生和其他医院专家进行联合远程会诊比传统就诊要贵138欧元[35]。即便如此，该研究得出的结论是，患者旅行的总成本和工资损失将会减少。与此同时，在2001年发表的一项随机对照试验中，Chua等人发现远程医疗在神经门诊会诊中不具有成本效益，但没有患者出现头痛[36]。正如预期的那样，我们的研究表明，农村地区的旅行成本最高，特别是在那些没有专家保险的地区。在挪威，病人自己支付最低限度的旅行费用，这些费用可能是免税的，但大部分费用由地区卫生当局支付，并负责该地区的医院预算。交通费的减少可能会为治疗提供更多的资金。

优势与局限

参与者人数较多，反应率高，随机化，在人口统计学、头痛特征和远程医疗与传统医疗组之间的负担方面无统计学显著差异(表1)，以及真实的招聘设计是本研究的主要优势。虽然，在医院内部组织远程会诊提供了标准化的条件，并促进了内部有效性，但它比当地对患者的评估更不现实。事实上，患者参与研究，增加了对治疗专家的信心，可能有偏见的结果。此外，不应低估缺乏安慰剂对照组和盲法;然而，设计这样的研究将是困难的。

结论

我们的研究支持远程医疗作为一种被社会接受的、可行的、节省成本的诊断和治疗非急性头痛的技术。可以实施现代相互依存的卫生保健系统，为头痛患者提供更简单、更快和更便宜的服务。我们有义务更有效地组织和管理卫生保健系统，更多地基于患者的需求，而不是传统的范例。然而，采用远程医疗治疗头痛患者的质量和安全性应在前瞻性随访研究中进行评估。