临床医生使用手机应用程序的跨专业交流:使用模拟患者的随机交叉试验

简介

沟通失败会对患者的安全产生严重的破坏性影响[1，2］．美国联合委员会发布的数据一直强调沟通错误是前哨事件最常见的根本原因，特别是交接错误涉及多达80%的不良事件[3.-6］．因此，卫生系统需要优先改善急性卫生保健环境中的沟通技能和方式。

在世界各地的医院中，最广泛使用的通信系统仍然是单向寻呼机设备，该设备于50多年前首次引入[7］．尽管寻呼机被广泛采用，但用户反映这种设备极具破坏性，效率低下。8-10］．在大多数寻呼系统中，工作人员向同事发送警报，请求回叫。警报以一种响亮的声音接收，呼机显示器上显示要呼叫的分机号码。由于寻呼机显示的唯一信息是要呼叫的号码，因此寻呼机不能有效地传达消息的紧迫性。此外，在接收者回复呼叫之前，信息不能被传递。延迟对页面的响应可能会导致挫败感，从而引发额外的页面[11］．重复的页面以及无效的信息传递导致的频繁中断直接导致不良事件和安全事件[12，13］．更普遍的是，一线临床医生报告传呼机对沟通、工作质量和效率有负面影响[11］．

对寻呼机的负面情绪与通信技术的进步并行，鼓励许多医院探索寻呼机系统的替代解决方案。这些解决方案包括双向字母数字寻呼机、安全短讯息服务(SMS)文本讯息传送平台，以及任务管理系统[14-17］．虽然理想的通信工具能够实现双向、快速、安全且不中断的内容丰富的消息传输，但现有系统有不同的限制，达不到这一理想[18］．

因此，新技术在医疗保健领域的应用还不广泛。罗杰斯提出，新的创新在被广泛采用的过程中会分散到五个不同的消费者群体:创新者、早期采用者、早期大多数人、晚期大多数人和落后者。医疗保健机构在老式通信系统上投入了大量资金，这些通信系统仍然有效，但在向新兴技术过渡方面进展缓慢。因此，新技术并没有超越创新者和早期采用者的范围[19，20.］．相比之下，在医院，传呼机仍然是主要的沟通方式，卫生专业人员越来越多地自己动手，使用个人移动电话与同事沟通。这可以通过语音通话、短信和越来越多的消息平台，如WhatsApp (WhatsApp Inc, Mountain View, CA, USA) [21，22］．

先前对通信系统的系统回顾表明，临床医生在使用传呼机以外的通信系统时，对通信的感知有所改善。［14最近的一项随机对照试验强调，使用手机进行团队内部交流时，员工的满意度更高。[15］．因此，移动电话为跨专业交流的进步提供了一个重要的机会。临床医生认识到移动电话比寻呼设备提供的优势，特别是增加的可访问性，更清晰的沟通，以及根据紧急情况对消息进行分类的能力[23，24］．

为了解决现有通信系统的不足，并利用移动电话设备的广泛接入，英国伦敦帝国理工学院开发了一种名为Hark的基于应用程序的通信系统(ABCS)。Hark在移动电话和平板设备上运行，以支持临床任务管理。在此过程中，它建立在我们定义的规范基础上，以减少与临床交接、临床任务优先化、救援失败和护理升级相关的不良事件[3.，11，25，26］．

Hark是由研究人员、临床医生、技术人员和软件开发人员组成的多学科团队根据帝国数字健康(mHealth)解决方案开发的澄清、设计和评估方法设计和开发的[27］．它是在多个利益相关者(包括护理人员、医生和医院经理)的焦点小组讨论的广泛反馈基础上开发的，以确保应用程序的所有功能都是为最终用户量身定制的[11］．

通过其设计，Hark旨在解决寻呼机的缺点，以及用户在响应通信事件所需时间和通过设备传输的信息质量方面的负面看法[10，11，25］．这项研究旨在评估在临床环境中使用Hark的可行性，确定是否已经解决了所确定的缺点，以及使用替代通信系统是否会导致患者护理的额外延误。

本研究的目的是(1)评估使用基于寻呼机和基于应用程序的通信系统的信息传输质量，(2)确定使用手机应用程序来升级护理是否会导致额外的通信延迟，以及(3)确定最终用户如何看待手机应用程序作为传呼机的替代通信手段。

方法

参与者

我们联系了一家拥有500个床位的三级医院的医生和护士，邀请他们参与这项研究。根据以下标准招募参与者。入选标准为(1)在医院工作的医生或护士;(2)在为住院病人服务的专业工作。排除标准为:(1)医学或护理专业学生，(2)不直接参与住院病人日常护理的护士(如手术室工作人员、擦洗护士)，(3)代理(临时)工作人员，以及(4)不懂电脑。在招募之前，我们认为样本量至少为40个数据点就足够了，这是基于之前发表的文献，涉及方法中的模拟[28-32］．

研究设计

本研究采用随机交叉设计。根据随机数生成器，参与者被随机分配到两组中的一组。我们要求其中一组使用传统的寻呼机来传递信息，另一组使用Hark。一旦参与者完成任务，他们经历了2周的洗脱期，然后被要求使用另一种设备执行类似的任务。通过使用这样的研究设计，我们用更小的样本量获得了更多的数据点。此外，由于所有参与者都使用这两种设备，他们作为自己的内部控制来最小化组间的抽样偏差。图1说明研究设计。

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数据收集

参与者被要求使用寻呼机或Hark来提供或接收模拟患者的信息。我们制作了6个场景，每个场景都描述了一位需要医生帮助的病人。为了同时调查紧急护理升级和日常任务管理功能，场景在需要响应的速度方面有所不同。在6种情况中，2例需要立即关注，2例需要紧急关注，2例需要常规关注。所有参与者都发送或接收了所有6个场景的信息。图2场景详细信息。

在临床实践中，转诊通常由护士转介给医生[8];因此，我们向护士参与者展示了上述场景，并要求他们将患者介绍给研究团队中的一名医生。通过传呼设备或Hark进行转介。

我们要求参与研究的医生在日常工作中携带一种设备，可以是传呼机，也可以是安装了Hark的手机。然后，研究团队的一名成员通过该设备随机联系他们，将患者从场景中推荐给他们。医生能够区分发送给模拟病人的信息和关于真实病人的信息，因为所有页面都是从为研究目的保留的一个电话号码发送的。所有通过徐克发送的信息都是关于模拟病人的。

这些任务旨在模拟医生和护士日常使用寻呼机设备的情况。每个参与者被要求在两个不同的场合执行任务:一次使用寻呼机设备，另一次使用Hark。

我们从任务期间对参与者的观察和监测以及任务完成后发给参与者的反馈问卷中收集数据。

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徐克的特点

有关Hark平台及产品概览，请浏览Hark网站[33］．个人在Hark上注册，创建一个用户配置文件，他们可以通过该配置文件发送或接收消息。他们的简介包含他们的临床角色、经验水平和联系方式的信息。

要将任务分配给同事，发送者首先选择一名患者，然后在应用程序中的“新任务”表单中输入所需任务的详细信息。随着Hark与医院的电子病历集成，表单中预先填充了所选患者的人口统计信息、最近的生命体征和测试结果。用户通过选择所需的任务类型并在自由文本空间中填充有关任务的详细信息来完成其余字段。在表单的末尾，发送方选择要向其发送任务的同事，并通过选择完成时间框架来指示任务的紧迫性。

一旦发送表单，分配任务给他的同事将收到一个通知，即任务已发送给他或她。一旦收件人在应用程序中打开表单，请求设备上就会生成一个通知，说明任务已被读取。接收者可以选择接受任务，将任务委托给其他同事，或发送评论以澄清关于任务的任何进一步问题。一旦任务完成，发送方和接收方的设备上都将其标记为完成。对所有交流事件进行完整的审计跟踪，提供与临床任务相关的所有事件的同期记录。

措施

我们制定了具体的措施来实现项目的目标。为了确定不同设备之间的转诊质量是否不同，我们对护士使用寻呼机进行的转诊进行了音频记录，而使用Hark进行的转诊数据则自动记录在应用程序本身上。然后，我们将数据与之前验证过的评估工具进行评估，称为信息传递质量工具(QUIT) [26］．QUIT是一个包含25个项目、7个类别的评估工具，包括衡量信息传递质量和内容的核心组件。为了确保使用QUIT时的一致性，2名独立研究人员对每个转诊进行了评级。

医生回应转诊的时间被记录下来，以确定使用一种新的技术来升级护理是否会导致额外的沟通延误。对于寻呼机，我们将此时间定义为发送页面和接收响应该页的调用之间的时间。对于Hark，我们将此时间定义为发送任务到设备接收到“消息已读”通知之间的时间。消息阅读通知被认为是适当的响应，因为这是信息从发送方传输到接收方的点(使用Hark时)。通过阅读邮件，收件人可以根据该信息决定他或她需要多快地回复。对于非紧急任务请求，他们应该优先完成面前的紧急任务，而不是立即回复Hark。此外，消息读取通知向发送方保证信息已被查看，并将采取适当的操作。

由于转诊通常是由护士转到医生，我们只要求护士进行转诊，因此我们只对护士参与者使用QUIT。同样，由于我们只要求医生对转诊做出回应，所以我们只收集了医生参与者回应所需时间的数据。

最后，为了确定终端用户如何看待手机应用程序作为传呼机的替代通信手段，我们要求所有参与者完成一份问卷调查。调查问卷要求参与者在李克特5分量表上表达他们对18个陈述的认同程度。这些陈述与先前发表的研究中出现的通信系统的关键需求相关联[11］．我们寻求帝国联合研究合规办公室(Imperial Joint Research Compliance Office)的信任伦理批准，但由于这是一项模拟研究，不涉及真正的患者，因此建议仅凭项目批准就足够了。

数据分析

我们使用SPSS统计版本22 (IBM Corporation)分析数据。我们对社会人口学信息进行了描述性分析。

根据QUIT评分、响应时间和参与者反馈进行统计分析，以评估两种设备的性能是否存在显著差异。除了回复信息所花费的时间外，数据不是正态分布的;因此，我们报告中位数并使用Wilcoxon检验进行组内分析。对于响应所需的时间，我们报告平均值并使用配对样本t组内分析测试。使用Spearman相关系数来评估参与者的年龄与他们对设备的评价是否有任何关系。

的水平上接受统计学显著性P< . 05。

结果

参与者和人口统计

我们总共纳入了22名参与者，其中9名是医生，13名是护士。所有参与者都使用了Hark和寻呼机设备，总共提供了44个数据点。

所有参与的医生都是初级医生(研究生一年级和二年级)，平均年龄为25岁(24-28岁)。9名医生参与者中，7名女性，2名男性。

护士的资历从持牌执业护士(英国的薪酬等级为5级)到高级执业注册护士(薪酬等级为8级)，平均年龄为38岁(25-55岁)。13名护士参与者中，7名女性，6名男性。

样本包括来自医学和外科专业的代表，以及精神病学和儿科。

统计分析

信息传递的质量

使用Hark时，护士转诊的质量明显更好，使用Hark时的总分高于使用寻呼机时的总分(Hark中位数118，范围100-121，而寻呼机中位数77，范围39-104;P=措施)(图3)．在所有7个类别中，使用Hark的护士表现明显更好(P< . 05)。此外，在使用Hark时，25个QUIT条目中有22个条目的传达频率明显更高。在交流“患者姓名”、“患者所在地”、“负责顾问(临床医生)”和“目前治疗情况”的频率上没有显著差异。这些结果提供了很好的证据，Hark提高了转诊的质量(见表1)．

响应设备的时间

医生对使用Hark的信息的响应速度要快于对寻呼机的响应速度，尽管这种差异在统计学上并不显著(参见表2)．在比较需要立即、紧急和非紧急响应的消息的响应时间时，也没有统计上的显著差异。

设备评估

Hark被发现在信息传输设备的18项标准中的11项上表现明显更好(P< . 05;表3)．其中包括“提高专业间的效率”、“减少干扰”、“可靠地执行所需的功能”和“允许我清楚地传递信息”。在剩下的7个项目中，用户认为Hark优于或等于寻呼机，但差异没有统计学意义。用户在使用Hark时也报告了更高的总体满意度，尽管这种差异也不显著(Hark中位数为4，范围为1-5，而寻呼机中位数为3.5，范围为1-5;P= .24)。

年龄较大的用户更有可能对寻呼机给予高度评价，因为它使他们能够“发送和接收通信”(相关系数0.538)P= . 01)。年龄与任何其他标准的评分均无相关性(表4)．

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讨论

我们的研究旨在调查以用户为中心的ABCS与医院中跨专业交流的寻呼机设备的效率。它比较了患者转诊过程中信息传递的质量、用户对转诊做出回应所花费的时间，以及用户对使用手机应用程序作为传呼机的替代通信手段进行跨专业交流的看法。

我们发现，使用Hark应用程序传递信息的质量要高于使用寻呼机。对结果的进一步分析表明。除了3个参数(患者姓名、位置和负责的临床医生)外，所有相关信息在使用Hark时传输的频率明显高于使用寻呼机时。要使用Hark传输信息，用户必须完成几个字段，每个字段对应一条需要传输的信息。因此，任务条目表单是一个模板。每个字段作为提示，确保更完整的信息传递[34］．这与寻呼机相反，寻呼机传输的唯一信息是要回拨的号码(参见图4)．

没有输入负责临床医生姓名的字段，这可能解释了在使用Hark和寻呼机时，该参数的信息传输频率相同。我们发现另外两个不重要的参数(患者姓名和位置)对于转诊是非常重要和直观的，因此不需要提示来确保信息的传递。

数据显示，两种设备在回复信息所花费的时间上没有显著差异。值得注意的是，尽管用户使用的是一款新的设备，而且几乎没有接受过培训，使用经验也有限，但用户对使用Hark发送的推荐的响应时间并没有变长。应该指出的是，根据所使用的设备不同，对回复消息所花费的时间有不同的定义。在使用Hark时，响应时间定义为接收消息读取通知所花费的时间。在使用寻呼机时，这被定义为接收者返回呼叫所花费的时间。这可能会带来一些对徐克有利的偏见;然而，这反映了通过Hark阅读信息会导致更早的信息传递。这表明，在临床环境中，使用Hark不会导致在与同事联系以提高护理目的时使用寻呼机的任何额外延迟。事实上，Joseph等人发现，在一家在临床环境中使用移动电话的医院，用户报告说，与使用寻呼机相比，医生对常规和危重病人的反应时间都缩短了[23］．

Hark的用户报告说，在我们评估的大多数参数上，它的表现明显优于寻呼机。具体来说，他们认为Hark在加强跨专业协作、减少干扰、实现任务优先级和提高可靠性方面明显更好。在使用寻呼机时，没有用户报告性能更好的实例。这表明，这项研究的参与者将支持将病房中使用的设备从寻呼机切换到基于应用程序的系统[35］．这些发现支持了文献中探索寻呼机替代品的其他研究的结论。双向字母数字寻呼机、任务管理系统和安全短信平台等干预措施均可使用户报告提高通信效率并减少干扰[14，15，36］．

使用ABCS为患者、医疗保健专业人员和管理人员提供了几个好处。正如我们所展示的，使用Hark会导致更高质量的信息传递，从而导致更清晰的沟通，并可能导致改善患者护理。使用Hark可以让医疗保健专业人员更有效地沟通，从而实现更大的跨专业协作，减少对他们工作的干扰。由于所有通信都根据请求的任务类型进行存储和索引，Hark为管理人员提供了关于医院中最常见的任务类型的新见解，从而支持有关资源劳动力管理的决策。Hark提供的审计线索也有助于事件调查和保存员工档案和日志。在使用ABCS时，注意可能出现的意外后果是很重要的。随着越来越多的信息通过技术传递，口头和面对面交流的数量可能会减少，对职场关系产生负面影响。此外，当使用ABCS进行沟通时，复杂的情况可能会被过度简化，导致更多的来回传递信息以澄清[37］．

虽然使用ABCS有许多明显的好处，但在医疗保健环境中广泛采用ABCS之前，还需要一些基本的基础设施。首先，整个医院必须有安全的互联网或移动电话覆盖，使用户能够发送和接收信息，而不管他们的位置。如果有关病情恶化患者的关键时间信息要通过Hark发送，这一点尤其重要，因为护理升级的延迟与不良结果有关[25］．其次，由于ABCS要求使用移动电话，所有卫生保健工作者必须能够使用移动电话或平板设备。虽然大多数医护人员已携带个人移动电话，但应考虑为没有设备的医护人员提供移动电话或平板电脑[38］．第三，应用程序必须在移动设备上持续运行，这将对大多数流行设备的电池寿命构成挑战。因此，使用Hark的医院必须确保广泛使用移动电话充电设施。

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限制

这项研究有一定的局限性，未来的研究应寻求解决。首先，这是一个模拟环境下的单中心研究。Hark应该在不同地理区域的其他地点进行测试，以确定本研究获得的结果是否可以复制。由于该研究使用了6个模拟病例，而不是真实的患者情况，参与者可能会对设备进行不同的评估，如果我们在真实的临床场景中使用的话。特别是，用户可能会发现，在使用这6个场景时，Hark的破坏性比考虑更多实际临床护理的情况时要小。

在我们的研究中，医生在回答所有病例都是模拟患者之前的意识可能影响了他们对信息的反应速度。他们可能会优先考虑关于模拟病人的信息，或者在使用首选技术时反应更快。为了尽量减少这种偏好偏差，我们没有告诉参与者我们将监控他们的反应时间。未来的研究可能旨在通过在模拟患者和实际患者的信息之间对参与者进行盲视来进一步减少这种偏见。

还应该指出的是，参与这项研究的医生样本只包括初级医生。虽然我们的研究结果并没有证明年龄和所使用设备的评估之间的关系，但未来的研究应该包括所有级别的医生，以尽量减少参与者年龄带来的任何潜在偏见。还应该指出的是，尽管该研究的样本量有限，只有22个，但该研究的交叉设计允许从较少的参与者中收集更多的数据点。因此，样本量足以提供所需数量的数据点。交叉设计提供了减少组间偏见的额外好处。

这项研究的意义是，在临床实践中使用Hark的团队可以更有效地传递信息，以便临床医生可以使用客观的生理参数对患者进行优先排序。这可能会减少治疗延误，并防止可避免的伤害[39-41］．未来的研究应旨在评估ABCS在临床环境中作为主要沟通方式时的表现，并应包括分析使用Hark是否对错误率和可避免的不良事件有影响。首先在试点病房使用ABCS，然后从那里扩展，可能会促进这些努力。

结论

本研究研究了一种替代寻呼机系统的信息传递和任务管理方法。Hark已被证明可以提高信息传递的质量，并被用户评为在几个重要指标上更有效，在模拟环境中用户的满意度没有任何降低。使用该设备不会造成病人护理的延误。作为安全临床护理的重要组成部分之一，改善跨专业沟通是一个优先事项，而Hark等系统可以支持这一目标。