基于网络的指导自助干预对抑郁症门诊患者的有效性:来自随机对照试验的短期结果gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

抑郁症非常普遍[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]。他们一生影响16%的人口[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]并预计到2030年将成为高收入国家残疾的主要原因[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。抑郁症在很大程度上损害患者的日常生活，降低患者的生活质量。因此，尽我们所能减轻抑郁症的负担是至关重要的。减少相关的保健利用和提高工作生产率也有利于整个社会。gydF4y2Ba

鉴于精神卫生保健的高患病率和需求，精神卫生保健提供者优化利用其稀缺资源非常重要。心理治疗开始前的长时间等待名单是不可取的，但并不罕见。转介到专门精神卫生保健的病人很少能立即获得心理治疗[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。例如，在荷兰，从注册到第一次治疗之间的时间通常至少为6周。利用这段时间可以更有效地利用基于互联网的自助治疗。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，如果患者在治疗后不需要面对面的治疗，这可能会使治疗更加有效和高效。gydF4y2Ba

先前的对照研究表明，引导自助在不同人群中具有临床有效性[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]而且其效果与面对面治疗相当[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。然而，大多数关于互联网治疗的研究都是通过广告从社区招募自我推荐的参与者进行的。如果这些试验没有进行，这些患者可能不会接受任何治疗。这一人群可能不同于那些在门诊心理健康诊所寻求帮助的人，后者可能有更严重的症状和不同的期望，因为他们希望接受定期的面对面治疗。这可能会影响他们看待和应对网络对待的方式。目前的证据基础上，指导自助的有效性由互联网提供的临床人群谁被转诊到门诊精神卫生诊所是很少的。虽然已有一些关于网络治疗在常规精神科护理中的有效性的研究[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，大多数研究都集中在普通人群中自我介绍的参与者[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]或在基层护理院舍[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

基于互联网的指导自助干预并没有作为等待门诊精神健康诊所的患者的第一步，也没有试验专门评估在这些情况下开始基于互联网的治疗是否有效。重要的是要检查以前试验中发现的效果是否可以在门诊护理的临床人群中复制，因为引导自助有许多优势，可能会带来巨大的益处。其优点包括改善患者获得治疗的机会，减少等待时间，以及潜在的成本节省，因为这些治疗方法比传统治疗方法需要的治疗师时间要少得多，对治疗资源的压力也更小。引入互联网提供的自助干预作为治疗的开始，可能会弥合治疗差距，并可能加速临床康复[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

目标和假设gydF4y2Ba

我们在患有抑郁症(由抑郁症定义)的患者中进行了这项随机对照试验gydF4y2Ba疾病诊断与统计手册gydF4y2Ba(第四版，DSM-IV)，他们在门诊精神健康诊所注册寻求帮助。这项研究的目的是在开始面对面治疗之前检查基于互联网的引导自助的效果。我们期望干预组在测试后相对于对照组报告抑郁症状的显著改善。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

伦理声明和试验注册gydF4y2Ba

该试验得到阿姆斯特丹自由大学医疗中心医学伦理委员会的批准(注册号2011.223)，并已在荷兰试验登记册(NTR2824)注册。我们收集了所有参与者的书面知情同意书。gydF4y2Ba

设计和样本量gydF4y2Ba

我们的研究是一项随机临床试验，在门诊开始面对面治疗之前，检查基于互联网的问题解决治疗的效果，并安排电子邮件指导。对照组仍然在等待名单上，并收到一本自助书籍，但没有任何形式的指导。寄这本自助书的原因是为了激励人们参与试验。gydF4y2Ba

完整的研究设计可以在其他地方找到[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。我们对方案进行了修改，没有使用协方差分析进行数据分析，而是使用回归分析。此外，我们设法招募了269名患者，而不是方案中概述的248名参与者。gydF4y2Ba

招聘gydF4y2Ba

我们在注册后直接招募患者，在参与的门诊诊所进行定期面对面治疗。2011年12月至2013年8月。共有828名患者同意与研究团队分享他们的联系方式。我们通过电话使用综合国际诊断访谈对出现情绪障碍症状的患者进行筛查，以确定是否存在重度抑郁症。随后，我们检查了其他纳入和排除标准。通过电话对符合条件的患者(N=269)进行基线测量。每次纳入后，独立研究人员将患者分配到干预组(n=136)或对照组(n=133)，使用由独立研究人员在程序随机分配软件2.0版(Informer Technologies, Inc)中生成的按位置分层的随机分配序列(6,8和10)。gydF4y2Ba

纳入和排除标准gydF4y2Ba

为了符合这项研究的资格，参与者必须(1)年龄≥18岁，(2)在参与的诊所等待面对面治疗，(3)符合DSM-IV [gydF4y2Ba18gydF4y2Ba(4)能上网，(5)精通荷兰语。允许双相或精神障碍以外的共病。我们从试验中排除了有自杀意念的患者。我们还排除了在第一阶段试验前12周或试验期间开始服用抗抑郁药物、转换类型或改变剂量的患者。不符合条件的患者仍然在等待面对面治疗的名单上。gydF4y2Ba

我们暂时排除了等待时间低于8周的任何门诊的新参与者，直到该诊所的新患者等待时间再次超过8周。我们做出这一决定，是为了不衡量诊所积极治疗的效果。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

我们将互联网干预建立在问题解决疗法的基础上，将自我检查疗法作为一个总体框架[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。干预的目的是传授帮助患者重新控制自己问题的技巧。患者学会确定对他们来说真正重要的是什么(会话1)，学会结构化的策略来解决那些与重要的事情相关的问题(会话2、3和4)。此外，注意减少对不重要的问题的消极思考(会话3)，并学会接受那些无法改变的情况(会话4)。由于干预已经在不同的研究中在社区样本中被证明是有效的[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，我们向患者提出干预措施，作为在等待时间内开始治疗的一种方式。gydF4y2Ba

在其他几项研究中对干预措施进行了更详细的描述[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。简而言之，它是一种简短的、结构化的、高度手工化的通用干预，包括每周5次。每个课程都包含结构化的家庭作业，参与者每周都会收到教练的在线反馈。教练对每个病人的任务作出反应的总时间约为15到20分钟。反馈是非治疗性质的，旨在帮助参与者熟悉所介绍的技术。在第一阶段，参与者被要求确定他们生活中最重要的是什么。其次，他们必须列出当前的问题和担忧，并将它们分为三类:(1)不重要(即与重要事项清单无关)，(2)重要且无法解决(例如，永久失去健康或所爱的人)，或(3)重要且可以解决。在第二、第三和第四阶段，参与者被提供了与每一类问题相关的各种应对技巧。主要重点是在遇到重要的、可解决的问题时采用结构化的6步方法。这种结构化的方法包括识别问题; finding solutions; selecting one solution; creating a plan to solve the problem with this solution; executing the plan; and evaluating the plan. The last week of the intervention was reserved for both the reflection on long-term goals and the development of a structure to achieve these goals.

参与者只有在提交了上一阶段的练习，并且研究团队发布了对这一阶段的反馈后，才能进入下一阶段。当参与者没有完成一个疗程时，他们的教练会给他们发来一封电子邮件，鼓励他们继续进行，并在出现具体问题妨碍进一步使用干预时提供帮助。gydF4y2Ba

在试验期间，我们将网站迁移到更新版本，以根据荷兰法律保护参与者的数据，并修复网站功能上的缺陷。该平台的内容保持不变。gydF4y2Ba

控制条件gydF4y2Ba

为了提高对照组的参与率，这组人在没有任何指导的情况下收到了一本自助书籍。那本书是照原样寄出的，没有进一步指示。先前的研究表明，自我引导干预对抑郁水平的影响很小[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

两种情况下的参与者都已经预约了在等待期后的诊所进行面对面治疗。等待时间不受参与这项研究的影响。gydF4y2Ba

评估gydF4y2Ba

所有结果测量均由训练有素的研究助理在基线和后测(随机化后8周)通过电话进行。这样短的间隔时间是为了确保患者没有在诊所开始接受传统的心理治疗。gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

主要结局，抑郁症状，由流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)衡量[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，共20个题项，总分在0至60分之间。得分越高表示抑郁程度越高，得分≥16表示临床抑郁程度较高。该问卷已在不同人群中进行了测试，并被认为是有效和可靠的[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

次要指标gydF4y2Ba

次要结局指标为焦虑症状、失眠症状、生活质量和掌握程度。我们使用医院焦虑和抑郁量表(HADS-A)的焦虑子量表来衡量焦虑症状。焦虑量表由7个项目组成，得分从0到21;分数越高表明焦虑程度越高。HADS在荷兰人群中已被证明是可靠的[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

我们实施了失眠严重程度指数问卷(ISI) [gydF4y2Ba25gydF4y2Ba来衡量与失眠感知水平相关的担忧，以及失眠的症状和后果。每个项目的评分范围从0到4;得分越高，失眠越严重。ISI已被发现是内部一致和可靠的[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

我们使用EuroQol可视化模拟量表(EQ-5D VAS) [gydF4y2Ba27gydF4y2Ba来衡量病人的自评健康状况。端点(0,100)被标记为“可想象的最佳运行状况状态”和“可想象的最糟糕运行状况状态”。gydF4y2Ba

我们用Pearlin精通量表(Pearlin Mastery Scale)来衡量一个人在生活中感知到的控制能力。gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。该量表由7个不同的项目组成，分为4分。得分越高，表明控制力越强;得分在7到35之间。该量表具有较好的信度。gydF4y2Ba

过程结果测量gydF4y2Ba

过程结局指标为依从性、对治疗的总体满意度和gydF4y2Ba一切在控制之下gydF4y2Ba(一切尽在掌握)满意度问卷。gydF4y2Ba

我们将治疗依从性(0=低依从性，1=依从性)定义为在给定的5周时间框架内完成至少5个课程中的4个。完成至少80%的网络材料的参与者将会接触到手册中描述的大部分干预措施。我们将课程完成定义为(1)阅读习题，(2)做习题，(3)接受习题反馈，(4)阅读反馈。参与者只有在完成练习并打开教练的反馈(我们将其标记为已阅读)后才能进入下一阶段。我们通过干预平台监测这些数据。gydF4y2Ba

对网络干预的满意度通过客户满意度问卷-8 (CSQ-8)进行测量，该问卷由8个问题组成;每个问题都按照李克特量表从1到4进行评分[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。该调查问卷涉及了影响整体服务满意度的几个因素，并以整体满意度的单一维度进行报告。报告了较高的内部一致性[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

的gydF4y2Ba一切在控制之下gydF4y2Ba满意度问卷是专门为调查参与者对这种基于互联网的干预的满意程度而设计的。它包括完成课程的次数，以及(如果适用)未完成课程的原因。该问卷进一步研究了对干预的单独要素的满意度，如反馈的质量，网站的清晰度，以及例子的适当性。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

我们通过对分类变量进行卡方检验和对连续变量进行单向方差分析来检验组间基线特征的差异。所有参与者均可获得基线数据。根据CONSORT陈述，我们分析了符合意向治疗(ITT)原则的结果测量的缺失值[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。我们使用logistic回归分析与逆向逐步方法来探索参与者的特征是否可以预测后测的缺失数据。gydF4y2Ba

后测缺失终点(31.6%，85/269)使用IBM SPSS Statistics 20 (IBM Corporation)中的多重imputation函数进行归算，使用带有预测平均匹配的多重imputation选项进行30次迭代，得到30次归算。输入程序的预测因素包括前测和非缺失后测分数、年龄、教育水平、性别和随机化状态。gydF4y2Ba

我们计算了组内相关性，以检验门诊水平观察的非独立性。我们不认为分析数据的多级方法是必要的。因此，我们进行了线性回归分析，以检查干预组和对照组之间的治疗后差异。因变量的基线评分作为协变量添加，以调整基线差异的结果。干预组与对照组之间的差异用回归系数(B)和95% ci表示。gydF4y2Ba

作为科恩，我们也表达了影响的程度gydF4y2BadgydF4y2Ba通过将两组的平均分差除以它们的合并标准差(Xexp-Xctrl/SDpooled)来计算效应大小。效应量<0.2为小，0.5为中等，0.8为大[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。我们计算了所有参与者的效应量(ITT)。我们对完全数据和估算文件进行了所有分析。此外，我们进行了基于治疗完成者(完成≥4次干预)的方案分析。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

样本特征gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba显示了参与者在试验中的流程。共有828名在门诊登记的患者同意接受研究小组的联系。其中300人不符合纳入标准，254人拒绝参与或未提供知情同意，5人有其他原因不参加研究。我们将剩余的269名参与者随机分配到干预组(n=136)或对照组(n=133)。gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba显示基线数据。参与者的平均年龄为38.0岁(SD 11.4)，其中145名(53.9%)为女性。大多数参与者出生在荷兰(223/269,82.9%)，教育水平中等(105/269,39.0%;高中普通教育、中等职业教育、高等教育)到高等教育(111/269,41.3%;专业职业教育，大专以上学历)。根据2012/2013年的平均收入(3.3万欧元)，他们的收入大多低于荷兰的平均水平(171/269,63.6%)。在基线时，干预组和对照组在人口统计学变量或任何结果测量方面没有显著差异。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

研究磨损gydF4y2Ba

在开始测试前评估的269例患者中，184例(68.4%)完成了测试后评估。我们测试了基线特征是否有显著差异，如中所述gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba在研究完成者和未完成者之间。未完成学业的学生更有可能是女性、年轻人、受教育程度较低、收入较低。在抑郁严重程度等临床特征上没有差异。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba显示非完成者和完成者之间的统计学显著差异;未报道基线特征不显著。gydF4y2Ba

治疗依从性gydF4y2Ba

干预的依从性很低。大约三分之一(49/ 136,36%)接受了足够剂量的干预。他们完成了4个(n=32;23.5%)或5 (n=17;12.5%)课。基线时的治疗期望和可信度测量预测了更高的依从性(B=1.086，gydF4y2BaP =gydF4y2Ba.019)。并非所有参与者都报告了不服药的原因(85/119);然而，报告的退学原因主要是缺乏精力(35/85)，课程不是优先考虑的(20/85)，技术问题(16/85)，课程没有好处(12/85)，或者感觉更好(2/85)。gydF4y2Ba

影响gydF4y2Ba

两组的所有测量结果在基线和后测之间均有显著改善(见gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

分析表明，两组的抑郁评分从测试前到测试后都有显著改善(对照组:B=0.56, 95% CI 0.34-0.78，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;干预组:B=0.61, 95% CI 0.38-0.84，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。组内效应大小科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba均为中等至较大(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.75)，对照组(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.69)组。然而，组间效应值非常小(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.07)。治疗后CES-D评分控制前处理评分进行回归分析，干预组与对照组治疗后评分差异无统计学意义(gydF4y2BaBgydF4y2Ba=1.134, 95% CI -2.495 ~ 4.763)。gydF4y2Ba

每方案分析(完成≥4个疗程)也没有得出两组之间抑郁症状后测差异的显著结果(B=1.154, 95% CI -1.978至7.637)。gydF4y2Ba

次要指标gydF4y2Ba

精通的组内效应值较大，焦虑的组内效应值中等，失眠和生活质量组内效应值小到中等。所有次要结果组间差异较小，组间差异不显著。gydF4y2Ba

治疗满意度gydF4y2Ba

完成治疗后满意度调查问卷的治疗组参与者(n=92)对干预措施持中度积极态度(平均评分为7(满分10分)，SD为1.08)。共有69人报告说干预对他们有用，29/92人报告说该计划非常有用或基本有用。少数人(7/92)认为该项目对他们的问题和需求没有帮助。gydF4y2Ba

参与者大多对教练的反馈质量感到满意，只有4/92的人对教练的反馈不满意。干预组的大多数参与者(53/92)报告说，他们更愿意与治疗师面对面地开始治疗。另外24人表示，他们更愿意从互联网干预开始，其余15人报告说，他们不喜欢一种治疗方式胜过另一种。在32名参与者中，CSQ-8的估计平均得分为20.4 (sd6.1)，表明中等程度的满意度。gydF4y2Ba

不良事件gydF4y2Ba

在试验期间，1名对照组参与者自杀。参与者已在门诊开始面对面治疗。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

虽然以互联网为基础的指导治疗抑郁症的疗效已被牢固确立[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，没有足够的证据表明在常规门诊精神卫生服务中提供的有效性。这项研究以解决问题疗法为基础，对在门诊心理健康诊所等待面对面治疗的抑郁症患者进行了有指导的基于互联网的自助干预的有效性。我们期望以互联网为基础的指导干预能够为患者带来比对照条件更好的结果。结果并不支持我们的假设。从测试前到测试后，两组都表现出抑郁症的显著改善，组内效应大小从中等到较大。然而，组间效应值较小且不显著。以互联网为基础的有指导的干预并不比在等待名单上读一本无指导的自助书籍更有效。gydF4y2Ba

与之前在社区样本中检验相同基于互联网的干预与纯等待列表控制条件的研究相比，本研究的组间效应量要小得多(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.47 (gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.50 (gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，目前试验:gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.07)，但我们干预组的抑郁症状变化与以往试验中的症状变化相似(ΔCES-D=11.3 [gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]， Δces-d =9.0 [gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，当前试用:ΔCES-D=10.0)。主要的区别是，与我们的预期相反，我们的对照组从测试前到测试后表现出了显著的改善。这种症状的改善可能是由这本自助书引起的，尽管之前的试验发现对抑郁症状的影响很小[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。其他解释可能是，对照组症状的减轻是由测试程序(如电话问卷)和使用抗抑郁药物引起的(干预组:21.3%，对照组:28.6%;看到gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)或自发的改善，这在抑郁症中并不少见。在任何情况下，对照组症状的减轻可能导致对组间效应量的更保守估计。gydF4y2Ba

与之前工作的比较gydF4y2Ba

以前的大多数试验都是在社区样本中检验互联网治疗的效果[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]、全科医生办事处[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，或专门的互联网诊所[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。这些试验的结果在依从性和有效性方面比我们涉及常规门诊精神健康诊所的试验结果要好得多。对结果差异的一种解释可能是，这种基于解决问题疗法的互联网干预对在常规门诊接受面对面治疗的抑郁症患者无效。这一论点可以通过发现对干预的低依从性得到支持。gydF4y2Ba

另一种解释可能是研究设计的差异。先前的试验[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba)对等待名单对照组进行了完全相同的干预，而等待名单对照组没有接受自助书籍或任何其他治疗，而是被分配到一个纯粹的等待名单条件。之前的试验还在社区样本中测试了干预措施，参与者积极报名参加互联网治疗，而不进行面对面的治疗，而我们的参与者则在专门的精神健康诊所报名接受定期治疗。gydF4y2Ba

此外，我们的样本中抑郁的初始水平高于之前的试验(基线CES-D=29.9 [gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]， 31.9 [gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，目前试用:37.0)。低强度的基于互联网的干预可能不适合重度抑郁症患者在治疗的这个阶段。也许这些病人会从更高强度的干预中获益更多。低依从性可能表明这种短暂的自助干预不能满足严重抑郁患者的需求，尽管最近对个体患者数据的荟萃分析发现[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba结果显示，在基线时抑郁程度更严重的患者从低强度干预中获得的临床益处至少与抑郁程度较轻的患者相同。gydF4y2Ba

我们的研究结果与常规护理中基于互联网的认知行为疗法(iCBT)的其他研究相比也很差[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]。这种效果上的差异可以用干预的方式和治疗的强度来解释。例如，在瑞典的iCBT诊所，在网络治疗开始之前，会提供面对面的诊断评估，由有执照的心理学家进行治疗，并且iCBT包括比我们干预中更多的治疗疗程。此外，这些参与者签署了iCBT作为他们的首选治疗方案，而在我们的研究中，患者签署了面对面的治疗方案，然后转介到由大学教练(硕士水平的学生)进行的互联网治疗方案。在我们的研究中，教练的反馈不是治疗性质的，而是高度模板化的，专注于指导参与者进行干预。尽管大多数参与者对反馈的质量感到满意，但这并没有导致高依从性。也许，来自门诊临床医生的更密集和治疗性的反馈将提高完成率。此外，每周一节课的节奏可能太快了，给额外的时间可能会导致更高的完成率。此外，我们研究中的患者已经安排在诊所进行面对面的预约，无论他们是否完成了干预。这可能降低了坚持网络治疗的动机。gydF4y2Ba

最后，我们接受了之前接受过治疗的患者，包括心理治疗的患者参与我们的研究。大约60%的人报告说，他们在参加这项试验之前接受过心理治疗，4%的人接受过网络治疗，22%的人已经使用过自助书籍;16%报告无治疗史(见gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)。尽管那些之前没有接受任何心理治疗的人完成了更多的互联网会话，但这并不显著。纳入之前接受过心理治疗的参与者可能会影响治疗结果。与不允许纳入接受过心理治疗的参与者的研究相比，我们样本中的参与者可能比首次寻求治疗的人更耐治疗。然而，这只是推测。gydF4y2Ba

总的来说，结果与以前在社区样本和常规护理中的研究结果相比差。这种干预的低依从性是一个令人担忧的原因，因为它远低于基于互联网的抑郁症干预的普遍结果[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba-gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

必须承认这项随机对照试验的一些局限性。如上所述，第一个重要的限制是对干预的依从性差。虽然我们认为依从性是治疗可接受性的一个指标，但它也可能与治疗结果有关。低依从率限制了我们的参与者接触干预内容的程度，从而降低了干预的可能效果。gydF4y2Ba

第二，在没有指导的情况下提供自助书籍可能会影响两组之间的结果，因为等待名单组可能在使用自助书籍后有所提高。当我们设计这个试验时，文献显示无引导自助的效应值很小(范围从gydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.06gydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.28 [gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba9gydF4y2Ba])和更大的效应值(从gydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.61gydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.78 [gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba])。然而，最近的一些研究直接比较了基于互联网的新型自我引导干预措施，发现抑郁症和焦虑症的临床结果没有差异[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。此外，对照组中有28人(21%)表示他们阅读了整本自助书，17人(12.8%)阅读了一半或更多的自助书。这些数字表明控制组和干预组阅读了同样多的材料。gydF4y2Ba

第三，并非所有参与者都完成了后测测量。我们用多重imputation修正了缺失值。然而，将31%的数据归因可能导致不可靠的估计。不管处理缺失值的方法如何，只有92个干预组参与者的治疗满意度数据可用，其中只有32人完成了4节或4节以上的课程。因此，干预组的大多数人没有接触到大部分干预措施，对这些结果的解释应谨慎。gydF4y2Ba

尽管存在这些局限性，但我们的研究以一种重要的方式扩展了当前的文献。到目前为止，还没有在现有的常规门诊心理健康诊所进行随机对照试验，以检验基于互联网的抑郁症问题解决疗法的有效性。在这项试验中，我们检查了实际门诊诊所的实际患者，与初级保健的试验招募相比，我们的招募相当成功，后者可能更加困难[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。一项关于iCBT治疗抑郁症效果的研究在8个月内只招募了来自11个全科诊所的7名参与者[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。然而，在我们的试验中，我们能够随机分配528名符合条件的患者中的50%以上。总共有254人(筛选前)拒绝参与研究，300人(36.2%)不符合纳入标准。总的来说，我们能够包括32.5%(269/828)的所有转诊。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这项研究表明，在门诊等待期间，基于网络的问题解决治疗在减轻抑郁症症状方面并不比无指导的自助更有效。组间效应值远小于早期在普通人群和初级保健中的试验结果。结合较低的依从率，结果表明，在门诊治疗的这一阶段干预对抑郁症患者的可接受性较低。然而，考虑到在研究环境中有很多证据表明基于互联网的治疗的有效性，特别是iCBT，现在就这些治疗在整个门诊诊所的有效性得出确切的结论还为时过早。虽然一些国家越来越多地在临床实践中提供互联网治疗，但还需要更多的研究来检查门诊环境中谁从基于互联网的治疗中受益。只有这样，我们才能得出关于基于互联网的干预对更广泛的常规精神卫生保健患者群体的可行性、可接受性和有效性的坚定结论。gydF4y2Ba