产后抑郁症女性的网络认知行为疗法:MumMoodBooster的随机对照试验

简介

大约13%的妇女在婴儿3个月大时患上产后抑郁症[1］．产后抑郁症被定义为产后第一年开始的严重或轻微抑郁发作，在严重程度和患病率上介于“婴儿忧郁”和产后精神病之间。如果不加以治疗，产后抑郁症会对母亲(她的精神健康、她与婴儿的关系、她潜在的自杀行为)、她的家庭(中断的就业、伴侣的精神健康、关系问题)和她的孩子的发展产生重大的有害影响[2-4］．然而，尽管存在有效的抑郁症治疗方法，只有不到50%的产后妇女寻求或接受帮助，即使她们被确诊为抑郁症[5，6］．寻求帮助和接受治疗的障碍包括感知耻辱、害怕被认为是“坏母亲”、因症状(如疲劳、绝望感)而降低寻求帮助的动机、对母乳喂养时用药的担忧、偏远和农村地区诊所服务的不平等、以及带着年幼婴儿参加面对面诊所咨询的后勤困难[7-9］．此外，对于大多数产后妇女来说，在治疗心理健康困难时，心理疗法优于药物疗法，这往往是由于对母乳喂养的担忧[10］．正如在以前的工作中所指出的[11-13]，电子健康的快速发展提供了一种心理治疗模式，可以潜在地减少或消除产后妇女的许多这些障碍。

互联网对产后抑郁症的干预

对恐慌症、焦虑、创伤后应激障碍等问题进行在线干预的结果令人鼓舞[14-17]，以及抑郁症的报告[14，18，19]而这种治疗与面对面治疗的效果相似[19-23］．对证据的回顾表明，尽管抑郁症的自我指导干预对使用者有益[14，18，19]，即使教练或治疗师的低强度指导支持也有助于提高在线心理健康治疗的依从性[24，25］．通常，在线干预可以达到治疗效果，在6周的计划中提供少于3小时的低强度指导。指导支持还可以为在线治疗期间症状恶化的个人提供第二个“安全网”。

我们开发了一种基于认知行为疗法(CBT)的低强度指导支持的PND干预(MumMoodBooster)， CBT是抑郁症的既定治疗选择，其疗效得到了许多研究的支持[26，27］．MumMoodBooster改编自我们的产后抑郁提前计划，该计划特别适合产后妇女的需求(例如，在认知内容之前提出行为策略。产后抑郁的妇女，不堪重负的婴儿护理的需求，往往没有准备好从事认知任务之前的一些行为改变[28])。之前，我们已经全面报道了MumMoodBooster项目的成型开发和系统可用性测试[11］．项目开发过程遵循迭代的分阶段方法[29]建议制定和测试行为干预措施[30.，31］．我们还在一项不受控的可行性试验中证明了临床疗效[13]，显示出良好的依从性和可接受性。在所有用户中，87%的人完成了所有六个课程;在基线时符合抑郁症诊断标准的女性中，90%在治疗后不再符合标准[13］．

MumMoodBooster现在是两种经评估的PND互联网干预措施之一。奥马亨和他的同事们还开发并测试了一种名为Netmums的在线行为激活(BA)疗法[12，32］．MumMoodBooster是一种更简短的干预(6个疗程，而Netmums是12个疗程)，包括认知疗法和BA，但这两个项目都包括定期的电话支持。MumMoodBooster是通过低强度、非治疗性的指导作用来实现的，Netmums则是由接受过“高强度围产期特定BA方法”培训的心理健康工作者更频繁地调用来实现的。在产前期间，最近在孕妇中试点测试的计算机化CBT抑郁症干预也显示出自我报告心理测量测量的显著改善[33］．

在这里，我们报告了一项随机对照试验(RCT)中，与常规治疗(TAU)相比，低强度引导电话支持的MumMoodBooster干预的疗效。我们纳入了一个被诊断患有抑郁症的女性样本，并在入组12周后重新评估了诊断状态。我们假设与TAU相比，MumMoodBooster将导致抑郁症状的减少和诊断抑郁发作的缓解率的增加。目前的证据表明，在线和面对面的CBT在治疗抑郁症方面有相似的潜在疗效。我们的研究首先试图确定与TAU护理实践相比，pnd特异性在线CBT计划是否具有临床有效性。

方法

设计

这是一个平行的两组随机对照试验，比较MumMoodBooster和TAU。主要结果是入组后12周抑郁发作的缓解和抑郁症状的严重程度。看到多媒体附件1参阅该研究的“consortium - ehealth”检查表[68］．

道德

该研究得到了奥斯汀健康人类研究伦理委员会的批准(批准号H2012/04682)，并获得了所有参与者的知情同意。

招聘

招募发生在2013年3月至2014年7月之间。参与者是居住在澳大利亚的18岁及以上的女性，有一个不满1岁的孩子。采用阶梯式流程招募符合条件的参与者:初始筛查、临床评估、基线数据采集和随机分组。该研究项目适用于澳大利亚农村和大都市地区的女性。营销集中在使用谷歌AdWords、Facebook和Twitter的互联网活动上。该项目还向墨尔本的妇幼保健中心做了广告，鼓励这些中心引导客户参加该项目。信息提示感兴趣的个人获取更多信息，并通过访问安全的项目招聘网站或直接致电项目工作人员开始筛选过程。

筛选

在线确定的筛选标准如下:澳大利亚居民，18岁或以上，会英语，产后1年以内，上网并定期使用电子邮件，使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS) [34，35在11到23分之间，目前没有抑郁症治疗(药物或心理治疗)，EPDS第10项得分低于3分(表明经常有自残想法)。

满足筛选标准的个人通过电子邮件填写参与者信息和同意书，并通过电子邮件返回。随后，一名心理学家/心理学实习生打电话给同意的女性，解释这项研究并安排临床评估。在此阶段，根据Simon及其同事的风险评估方案，向EPDS第10项得分为1至2的女性询问一系列问题[36以确定意图、致命性、获取手段的途径和自杀企图的历史。那些被认为有自杀风险的人被排除在外，并立即接受危机关注。

临床评估和纳入/排除标准

在最初的电话联系后，符合条件的女性由临床心理学家/心理学培训生通过电话评估，采用结构化临床访谈dsm - iv(SCID-IV) [37，38］．基于SCID-IV评估的纳入标准是(1)符合重度抑郁症的标准或(2)符合轻度抑郁症的标准。排除标准为:(1)目前的药物滥用，(2)目前和过去的躁狂/轻躁狂症状，(3)创伤后应激障碍，(4)酒精滥用或依赖，(5)具有精神病特征的抑郁症，(6)根据风险方案有自杀风险，以及(7)目前积极的抑郁症治疗(药物或心理治疗)。所有接受评估的妇女都被要求提名一名联系健康专业人员(如全科医生)，该项目可向其发送诊断通知。

基线

满足所有资格标准的女性被口头告知她们可以使用唯一的登录方式来完成基线(预随机化)问卷。

随机化

完成基线评估问卷的女性立即在线随机分配到MumMoodBooster组或TAU组。随机化过程使用1:1的分配比例和预先生成的排列块分配计划，其中序列对研究人员隐藏，与CONSORT标准一致[39］．治疗分配是在电话中透露的。被分配到MumMoodBooster项目的女性被口头告知如何开始使用该项目。考虑到干预的性质，参与者不能对超出分配点的治疗视而不见。

治疗的条件

MumMoodBooster

MumMoodBooster干预的结构和内容及其相关网站(合作伙伴网站、教练网站、管理网站)已在其他地方详细描述[13］．图1显示了MumMoodBooster程序的结构。

治疗包括6个互动会话，按顺序访问，旨在鼓励最佳参与和行为改变。为了进行说明,多媒体附件2包含从程序中选择的屏幕截图。每个会话都以自动播放的视频开始，介绍会话的目标和内容。每个会议都使用文本、动画、视频介绍和案例小插图以及音频和视频教程来展示内容。该项目鼓励参与者个性化他们的项目内容，例如输入愉快活动的个人列表，输入个人目标，并上传他们自己的照片以显示在项目网页上。用户可以在线查看并打印个人工作簿，总结他们的个性化内容。例如，“我的工作簿”功能向用户反馈他们自己认为有用的特定策略，并提醒他们如何在最早的警告信号中发挥作用。自我监测工具要求参与者输入自己的情绪和活动数据，并支持每日跟踪和在线记录情绪和愉快的活动(图2)．

计划的初始步骤提供了明确的方向，而后面的步骤鼓励参与者承担更大的责任来管理他们自己的改变计划。之后的会议在介绍新的内容和概念之前先回顾以前的材料。该程序的图表功能被用来帮助参与者看到情绪和活动水平的函数关系。过去会议的信息被用来加强所取得的成果，调整后续的项目内容，并提供积极的反馈。虽然参与者被允许设定自己的节奏，这一点尤其重要，因为患有产后抑郁症的女性经常被婴儿护理的需求所淹没，但该计划鼓励以每周一次的速度完成所有六个课程。一份可打印的摘要用于描述每节课涵盖的关键内容，并提供了一份推荐的家庭实践活动清单。参与者还可以不受限制地浏览有关主题的额外“图书馆”文章，从放松到解决问题，到育儿支持资源。参与者还可以不受限制地访问一个受监控的基于同行的Web论坛，他们可以在论坛上发布、阅读和评论其他项目参与者的消息。此外，为了认识到妇女伴侣的作用[40]，参与者可以获得一篇关于“你和你的合作伙伴”的图书馆文章，并能够向他们的合作伙伴发送邀请，以访问相关的合作伙伴支持网站(合作伙伴单独登录过程)，其中包含有关PND的信息。

MumMoodBooster的参与者接受电话教练的指导支持，以帮助和鼓励他们使用和实践特定的策略(教练被要求每周为每个参与者花费最多30分钟)。有7名教练(3名心理学研究生实习生，3名临床心理学家和1名健康心理学家)，由2名高级心理学家支持和监督。教练角色的培训包括完成整个项目(就像他们是参与者一样)，阅读教练手册，观察其他教练的完整通话，以及高级心理学家对该角色和所涉及的任务的口头解释。指导电话的内容遵循手册脚本，有明确的和有限的目标，以加强进步;鼓励参与、实践策略和完成任务;并介绍即将举行的会议的主题。教练的作用仅仅是支持母亲们使用该项目，他们被要求避免提供临床指导，而是向参与者指出相关的项目内容，可能会解决他们的问题(类似于Titov和同事所描述的“技术人员”角色[41])。电话教练访问一个安全的管理网站，查看参与者的项目使用状况报告，以使支持和鼓励与进展一致。研究人员还向女性发送了自动电子邮件提示，以提醒她们完成为期12周的在线评估，并鼓励她们参加该项目。

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照常治疗

TAU条件下的参与者接受了与MumMoodBooster条件下相同的临床评估。在这种情况下(与那些在MumMoodBooster条件下的人一样)，女性提名的卫生专业人员收到了抑郁症诊断的书面通知，鼓励她们就精神卫生保健需求与患者进行咨询，并与患者的其他相关卫生保健从业者形成合作护理计划。在大多数情况下，妇女提名她们的妇幼保健护士或全科医生，这些护士可以自由治疗或向她们认为适当的其他服务/机构求助，在没有专门方案的情况下通常会这样做。因此，在实践中，TAU根据每个参与者提名的卫生专业人员的判断而有所不同，预计将包括各种干预措施/支持的混合。还向TAU参与者提供了有关心理健康的一般互联网资源的链接。他们还收到了完成在线评估的电子邮件提示。

安全监测

安全监测用于提供危机干预和必要时转诊到精神卫生专业护理，并提醒基线评估时提供的紧急联系人。对于MumMoodBooster组的女性来说，这些都是由分配的电话教练进行的。对于TAU的女性，分配了一个单独的安全监督员(从与电话教练相同的人员中)。所有研究参与者在五次情况下通过安全电话进行监测:基线和第3、5、9周(治疗后立即)以及入组后12周。我们使用Simon等人的协议[36来检查抑郁症状和不良事件。如果女性在任何时候的PHQ-9得分高于基线5分，或者她们对PHQ-9关于自残想法的项目反应积极，那么就会进行风险评估。这包括询问自杀想法/自残想法、想法的频率、触发因素、计划、手段、致命性、意图、保护因素以及自杀企图/自残行为的历史。

措施

调查通过在线问卷或电话进行。人口统计数据(如年龄、平等程度、教育程度、收入)在电话评估和在线基线问卷中收集。关键的抑郁测量(随后描述)得到了很好的验证，它们的心理测量特性在一般人群中得到了很好的描述。在围产期人群中使用的一般和围产期特定抑郁测量方法的性能和心理测量特性最近得到了审查，并且是2009年一份完整的卫生技术报告的主题[42，43］．

主要抑郁结果

在完成基线问卷之前和入组后12周，经过培训的诊断面试官进行SCID-IV [38通过电话来决定dsm - iv重度抑郁症或轻度抑郁症的诊断[44］．诊断性访谈者在12周时间点对治疗分配不知情。

在基线和入组后12周，使用修订的贝克抑郁量表(BDI-II)在线测量抑郁症状的严重程度[45］．BDI-II是一种广泛使用、经过充分验证的21项临床测试工具，用于测量认知、情感和生理因素，以评估抑郁症的严重程度。BDI-II已用于许多围产期抑郁症的研究[46-50]并已在围产期人群中根据金标准诊断标准进行验证[47］．

二次结果

抑郁症状轨迹

参加者填写九项PHQ-9 [51，52]以及在入组后第3、5、9和12周。PHQ-9是在例行安全监测电话中通过电话进行管理的。

焦虑和压力症状严重程度

使用抑郁、焦虑和压力量表简表(DASS-21)中的焦虑和压力量表，在基线、第9周和第12周测量参与者的焦虑和压力症状严重程度[53］．DASS-21是一个21项、4分的李克特式量表。焦虑和压力量表的最高得分都是42分[53］．DASS手册[53]提供了评分严重程度为正常、轻度、中度、严重或极严重的推荐临界值。

消极的想法

在基线和入组后12周，参与者被要求使用30项自动思维问卷(ATQ)表明他们在前一周有消极想法的频率。54］．ATQ要求受访者对一系列陈述(例如，“我的生活一团糟”)从1到5(1=一点都不满意;5=一直)。满分为150分。

行为激活

为了测量行为模式的变化，在基线和入组后12周，女性完成了25项抑郁行为激活量表(BADS) [55］．受访者对一系列陈述(例如，“尽管我有事情要做，但我在床上呆的时间太长了”)进行评分，评分范围从0到6，总分为150分。

与伴侣的关系

女性与伴侣的关系是使用二元调节量表(DAS-7)的7项简化版本来评估的[56]在基线和入组后12周。总体满意度得分是所有项目的总和。满分36分。

父母角色的自我效能感

在基线和入组后12周，我们使用父母能力感量表(PSOC) [57，要求受访者评估他们对7个项目的认同程度，这些项目旨在评估他们对母亲角色的知识和能力的自我认知。陈述(例如，“我真诚地相信我拥有成为孩子的好妈妈所必需的所有技能”)的评分从1到6(1=完全不同意;6 =非常同意)。满分为42分。

参与MumMoodBooster计划

网站分析工具和数据库标志允许我们以一种不引人注目的方式测量MumMoodBooster程序的使用情况，生成访问网站的数量和持续时间以及参加程序会话的数量的记录。

治疗满意度和帮助

对MumMoodBooster项目的满意度采用李克特4分制进行评估(1=完全不满意;4 =非常满意)。同样，用李克特4分制评估电话教练的帮助程度(1=完全没有帮助;4 =非常有用)。

使用其他支持/治疗

参与者还被要求提供在研究期间获得其他支持服务和治疗的详细信息。

统计分析

主要结局是抑郁诊断状态的变化(通过SCID-IV评估)和抑郁症状严重程度(BDI-II)。使用列联表和卡方检验分析分类结果(即诊断状态)。连续结果(即BDI-II)在一般线性模型中进行分析，其中基线值作为协变量。连续重复测量数据(PHQ-9)在混合效应增长模型中使用限制性最大似然进行分析。采用对数似然比和赤池信息准则进行模型拟合。

符合CONSORT标准[58，59]，所有初步分析都涉及MumMoodBooster条件与TAU对照条件的计划对比，所有随机参与者在分配的治疗条件下进行分析。对于焦虑和压力症状严重程度(DASS-21焦虑量表和DASS-21压力量表)，由于转化未能改善正态性，非参数Mann-WhitneyU组间比较采用检验。效应量用Cohen 's表示d［60]， 95%置信区间。

在主要结果上有一些缺失数据(<5%)。在随机(MCAR)测试中，很少有完全缺失的。61]揭示了这些数据是完全随机缺失的(χ²₃₃₅^＝303.56,P =.89)。考虑到缺失数据的极小性和随机性，高度保守的“最差情况”imputation方法[41]用于意向治疗分析。该方法将干预和控制条件中缺失的结果值替换为在各自条件中观察到的最不利和最有利的分数[41]，从而对观察到的治疗效果对I型误差的稳健性进行敏感性分析[62］．结果在意向治疗分析的基础上提出。使用IBM SPSS统计版本22 (IBM Corp, Armonk, NY, USA)执行计算。

功率和样本量

对于抑郁症状严重程度的结局测量(BDI-II)，数据来自先前的CBT试验[28]为PND提供了基线评分变异性的相关估计(平均23分，标准差8.1分)。在此基础上，需要有6.5分的差异，才能将Beck和同事所指定的抑郁症状的平均得分从“中度严重”转移到“轻微”类别[63(这些类别之间的分值为17分)。我们认为这是抑郁症严重程度连续评分的最小临床重要差异[28］．在α=。05、所需n=15.7(8.09/6.5)²=24.3，每组取25。因此，我们的目标是总样本量为N=50，以获得足够的能力来检测抑郁症症状严重程度的主要测量方法的临床重要差异。

结果

样本

共有178名妇女开始了研究登记程序(见图3)．在招募期结束时，43名母亲(占注册者的24.2%)被随机分为MumMoodBooster组(n=21)或TAU组(n=22)。图3详细说明注册和随机化之间的摩擦原因。入组12周后，MumMoodBooster组的两名女性未能完成在线评估问卷和电话诊断访谈(TAU组的所有女性都完成了12周的评估)。

两种情况下的女性在基线特征方面具有可比性(表1)．根据CONSORT声明的建议[58]，基线数据未进行组间差异显著性检验。

在MumMoodBooster组中，21名女性中有20名(95%)被诊断为重度抑郁症，21名女性中有1名(5%)患有轻度抑郁症。在TAU条件下，22名女性中有20名(91%)符合当前重度抑郁症的诊断标准，22名女性中有2名(9%)符合轻度抑郁症的诊断标准(表1)．

母亲的平均年龄接近最新的澳大利亚全国平均年龄(30岁[64)，他们的婴儿平均只有6个月多一点。该样本中在澳大利亚出生的女性比例高于最新的全国平均水平(全国平均水平=70%)，而首次为人母的女性比例较低(全国平均水平=43%)。筛查时EPDS平均值为16.2 (SD 2.9)，与澳大利亚其他抑郁围产期妇女样本中观察到的平均值相似[47］．根据PND主要危险因素的研究报告[65]，其中67.4%(29/43)曾有严重抑郁发作史。

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主要抑郁结果

在MumMoodBooster组中，79%(15/19)的女性不再见面dsm - iv12周抑郁标准;TAU组为18%(4/22)。在意向治疗分析中，卡方检验显示12周随访时抑郁诊断(重度或轻度抑郁)的组间差异有统计学意义(Yates校正χ²₁= 10.3,P=措施)。图4显示了进行意向治疗分析的比例。

类似地，MumMoodBooster组的女性抑郁症状的严重程度也有所减轻，而TAU组的女性几乎没有改善(见表2)．在控制基线评分后，干预组在12周时BDI-II的平均抑郁症状显著低于TAU组(P =.01)，这代表了较大的效应量(表2)．在归算前的观察病例分析中，诊断状态和BDI-II评分的结果也具有统计学意义。

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二次结果

抑郁症状的轨迹

图5显示了两种情况在整个研究期间的PHQ-9得分。基线时PHQ-9评分在不同条件间无显著差异。在MumMoodBooster条件下，PHQ-9分数从入组到12周出现大幅下降(平均下降7.2分)。然而，对于TAU条件，PHQ-9评分略有波动，在同一时间段内仅略有下降(平均下降3.3分)。混合效应增长模型(具有线性轨迹的随机截距模型)显示，所有研究参与者的PHQ-9值均显著线性下降(估计= -0.23,SE 0.08，P=。01,部分r= - 0.22)和条件之间的差异轨迹，MumMoodBooster参与者的分数以更大的速度下降(改善)(估计= -0.34,SE 0.12，P=。01,部分r= 23)。

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焦虑和压力症状严重程度

在基线时，平均焦虑评分在正常到轻微的严重程度范围内(0-9)。平均基线压力分数在中度严重程度范围内下降(19-25)。在入组后9周(治疗后立即)和12周，与TAU组相比，MumMoodBooster组DASS-21焦虑量表的平均症状严重程度没有显著降低(表2)，并且在两次测试中都表现出较小的效应量(d= 0.18,d分别为= 0.27;看到表2)．DASS-21压力量表的平均症状严重程度在9周时显示出组间显著差异，有利于MumMoodBooster条件，但在12周时没有。这些差异在两种情况下都代表中等效应大小(见表2；d= 0.54,d分别为= 0.53)。

消极思维和行为激活

消极思维(ATQ)和行为激活(BADS)的平均得分在MumMoodBooster和TAU条件下都有所改善表3)，在入组后12周，中到大的效应量有利于MumMoodBooster条件。

亲子关系与育儿自我效能感

干预对伴侣关系没有统计学上的显著影响(DAS-7分)，尽管其对育儿自我效能测量(PSOC)的影响构成了中等效应量(表3)．

参与MumMoodBooster计划

所有接受MumMoodBooster干预的女性(21/21)完成了4个或更多的疗程，86%(18/21)完成了所有6个疗程。女性访问该项目的平均次数为20.5次(SD 10.6)，平均参加次数为5.7次(SD 0.7)。使用在线课程的总时间平均为370分钟(120-1076分钟)。所有参与者都在不同程度上浏览了网络论坛上的内容，57%(12/21)的人在论坛上发表了自己的评论。访问图书馆文章的平均数量是4 / 8。在6次预定的教练通话中，参与者平均完成4.3次通话(SD 2.2，范围0-6)。共有76%(16/21)的参与伙伴访问了伙伴支持网站。

治疗满意度和帮助

在参与MumMoodBooster项目的21名女性中，90%(19/21)对项目的满意度和辅导电话的帮助程度进行了评级。平均满意度评分在4分制的中等满意范围内(平均3.1,SD 0.60，范围2-4)。同样，在4分制的量表上，电话教练的帮助程度的平均评级在中等帮助范围内(平均3.2，标准差0.89，范围1-4)。

使用其他支持/治疗

在12周的评估中，所有研究参与者都被问及:“自从您参加这项研究以来，您使用过以下哪一种产品或项目来管理您的情绪?”(选择所有适用的)。”提交了一份清单，参与者检查了与他们的使用相关的项目。可能的项目是(1)我参加了一个团体治疗项目，(2)我参加了一个个人治疗项目，(3)我参加了另一个基于互联网的治疗项目，(4)我看了我的医生，他给了我建议，(5)我看了我的妇幼保健护士/儿科医生，他给了我建议，(6)我服用了治疗抑郁症的药物，(7)我使用催眠或针灸，(8)我阅读自助书籍，以及(9)其他(请具体说明)。在MumMoodBooster组的受访者中，32%(6/19)报告他们获得了一个或多个支持来源，而81%(17/21)的TAU组报告在参加试验时使用了一个或多个支持;差异有统计学意义(连续性校正χ²₁＝10.3,P= .002)。图6显示在两个组中访问的支持类型。

值得注意的是，只有TAU参与者报告了个人心理治疗，而MumMoodBooster条件下的一名受访者(5%)报告了开始使用抗抑郁药物，而TAU条件下的4名受访者(19%)报告了开始使用抗抑郁药物。TAU组中更多的受访者报告说，他们看过他们的全科医生、儿童保健护士或儿科医生。参与者报告的各种支持，统称为“其他”，包括互联网研究、冥想、电话求助热线和与朋友/其他母亲交谈。与MumMoodBooster组相比，TAU组更多的受访者(10/ 21,48%)获得了这些“其他”支持(3/ 19,16%)。

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讨论

产后抑郁症普遍存在，对母婴健康有巨大的负面影响，但产后抑郁症妇女得到适当治疗的病例不到10% [66］．互联网干预有望克服获得治疗的一些主要障碍，并使妇女能够更直接地控制自己的治疗计划。通过减轻带着年幼婴儿去诊所看病的困难，并通过减少诸如被认为是耻辱的障碍，这些治疗方法有可能使抑郁的围产期妇女能够采取有效措施克服她们的情绪健康困难。

这项随机对照研究表明，MumMoodBooster干预可使参与者对该计划的参与程度非常高，增加了诊断抑郁症的缓解率，以及抑郁症状严重程度的显著更快降低。这种改善在一个基线抑郁症严重程度在中等严重范围的样本中得到了证明，绝大多数参与者被诊断为重度抑郁症。与TAU条件相比，干预使抑郁缓解率提高了4倍——即使是在最坏情况下，对少数缺失的数据值进行了估算。

这些结果令人鼓舞地重复了我们之前在澳大利亚和美国对产后抑郁症妇女进行的MumMoodBooster无控制可行性研究的结果[13］．例如，在PHQ-9上测量的抑郁症状的观察轨迹在形状和值上都非常相似，显示出最初的快速增长，然后从治疗的第5或第6周开始减速但持续改善。此外，治疗依从性，反映在网站访问和CBT会话的平均数量上，在两项研究中几乎相同。同样，与可行性结果相似，当前的RCT发现，自动思维和行为激活的改善代表了有利于MumMoodBooster干预的中大型治疗效果，这一结果与CBT相关的作用机制的理论预期一致。在这项试验和我们早期的可行性研究中，我们没有发现任何证据表明在研究期间女性与伴侣的关系有任何改善(以DAS-7衡量)。

该RCT还评估了焦虑和压力症状的变化，这些症状通常与抑郁并存，并发现在压力方面的干预效果中等，而不是焦虑。在解释这一结果时，值得注意的是，在基线时，参与者的平均DASS-21焦虑评分已经落在焦虑症状的正常范围内。尽管在PND患者中常见共病性焦虑症状，但在本样本中，在降低焦虑评分方面可能没有什么潜在的收获。

这项研究有一些局限性。首先，RCT的样本量相对较小，这意味着在试图将我们的结果推广到更广泛的围产期人群时需要谨慎。第二，被分配到TAU的女性报告了高水平的替代帮助寻求，这可能使得检测相对于TAU的真正治疗效果更加困难。可以想象，试验纳入的综合心理评估过程(在现实世界实践中，这不是TAU的一致特征)本身可能影响了寻求替代帮助的比率。正如最近在心理干预随机对照试验的背景下对构成TAU的内容进行的综述中所讨论的那样，在TAU中获得的治疗和支持的相当大的差异并不令人意外[67］．然而，在解释我们的结果时，应考虑到两组患者获得替代支持和治疗的可能影响。最后，随访时间很短(入组后12周)，排除了对超过这段时间的治疗效果持久性的评估。

尽管存在这些局限性，意向治疗分析的稳健性倾向于维护主要结局结果的可靠性。最后，该研究的一个主要优势是，对MumMoodBooster干预治疗PND的疗效进行了评估dsm - iv诊断标准。这是该研究领域首次使用诊断结果测量的结果。

总之，该RCT证实并补充了在线治疗PND疗效的现有证据[12，13］．MumMoodBooster项目的明显优势是其观察到的快速改善患有严重抑郁症的女性症状的能力，而且似乎是高度可接受的。它似乎也有助于改变潜在的负面认知，并创造行为上的改变。正如O 'Mahen和同事的研究[12]，在本RCT中评估的MumMoodBooster版本包括电话支持，但程度较低，女性发现这种指导成分是有帮助的。在线心理治疗可能与患有产后抑郁症的女性特别相关。它可以以一种灵活的方式使用，可能更适合妇女自己照顾婴儿的时间管理需要。它可以在更大的隐私下进行，这可能有助于解决许多妇女由于认为耻辱而不愿寻求传统形式的治疗的问题[8］．未来的研究可能专注于量化这种在线围产期干预中指导支持的价值，以及较少指导版本或纯自我指导的PND在线治疗的潜在疗效。最后，与传统的面对面临床心理治疗相比，其疗效仍有待确定。我们目前正在进行一项大型(n＝210)在澳大利亚进行的随机试验，旨在直接比较MumMoodBooster与PND的最佳实践专业面对面CBT治疗，并进行延长的随访(试验注册号:ACTRN12613000881730)。