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基于网络和移动的卫生干预措施(2019年) 抑郁症和情绪障碍;预防自杀(989)

发表在在17卷， 3号(2015): 3月

患者和卫生专业人员对初级保健中基于网络的抑郁症干预的期望:一项定性研究

患者和卫生专业人员对初级保健中基于网络的抑郁症干预的期望:一项定性研究

患者和卫生专业人员对初级保健中基于网络的抑郁症干预的期望:一项定性研究

本文作者:

耶稣Montero-Marin1、2、3、4 作者:Orcid； 哈维尔Prado-Abril5 作者:Orcid； 克里斯蒂娜Botella4、6 作者:Orcid； 佛明Mayoral-Cleries7 作者:Orcid； 罗莎Banos4 8 9 作者:Orcid； Paola Herrera-Mercadal1、3、4 作者:Orcid； 巴勃罗Romero-Sanchiz7 作者:Orcid； Margalida吉利·1, 10 作者:Orcid； Adoracion卡斯特罗1, 10 作者:Orcid； 拉奎尔•诺盖拉11 作者:Orcid； 哈维尔Garcia-Campayo1、3、4、12 作者:Orcid
文章 作者 引自(19) Tweetations (13) 指标

    原始论文

    1西班牙韦斯卡萨拉戈萨大学卫生与体育学院

    2“预防活动和健康促进研究网络”(RD06/0018/0017)，西班牙萨拉戈萨

    3.阿拉贡:卫生研究所，萨拉戈萨，西班牙

    4Red de Excelencia PROMOSAM (PSI2014-56303-REDT)。MINECO，马德里，西班牙

    5西班牙莱里达政府社会服务部" Gestió de Serveis Sanitaris"圣玛丽亚医院精神卫生服务处心理社会康复和康复中心

    6基础心理、临床和心理生物学系，西班牙，卡斯特利翁

    7UGC Salud精神科，医院区域大学，生物医学研究所，Málaga，西班牙

    8CIBER Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CIBERObn)， Salud Carlos III研究所，Santiago de Compostela，西班牙

    9西班牙瓦伦西亚大学人格、评估与心理治疗系

    10西班牙马略卡岛巴利阿里群岛大学大学研究所'Investigació en cinncies de la Salut (IUNICS)

    11西班牙Málaga大学人格、评估与心理治疗系，Málaga

    12西班牙萨拉戈萨，米格尔·塞韦特大学医院精神科

    通讯作者:

    Javier García-Campayo，博士

    精神病学服务

    米格尔·塞韦特大学医院

    Avda Isabel La Católica

    萨拉戈萨,50009

    西班牙

    电话:34 976253621

    传真:34 976254006

    电子邮件:jgarcamp@gmail.com


    背景:世界上四分之一的人口在一生中的某个阶段会出现抑郁症状。发达国家的精神卫生服务负担过重。因此，提出了具有成本效益的干预措施，提供精神卫生保健解决方案，如基于网络的心理治疗方案。

    摘要目的:本研究的目的是确定患者和卫生专业人员对基于网络的心理疗法在初级保健中治疗抑郁症的期望，这些期望可能促进或阻碍其效果。

    方法:通过访谈和焦点小组调查了未经治疗的患者和卫生专业人员的期望。共有43名参与者(20名轻度和中度抑郁症患者，11名初级保健医生和12名管理人员;其中22个用于访谈，21个用于小组)。基于访谈扎根理论的主题内容分析，以及基于群体社会学模型的参与者话语立场分析。解释是由三位独立的分析人员达成一致的。

    结果:所有参与者都表现出对网络心理治疗的良好接受度，并欣赏其可能的优势和改进。患者、医生和管理人员对他们的期望有着相同的概念，尽管强调的方面不同。患者关注的是个性化和个性化互动的需求，而专业人士则强调了项目标准化的需求。医生担心额外的工作量，而管理人员则担心优化成本效益。

    结论:不同参与者的期望可能会相互冲突。如果我们要在日常临床实践中和谐地实施有效的基于网络的抑郁症干预措施，就需要在它们之间找到一个平衡的位置。

    医学互联网研究，2015;17(3):e67

    doi: 10.2196 / jmir.3985

    关键字

    抑郁症； 电脑送过去心理治疗； 定性的方法； 预期


    抑郁症目前在疾病负担最高的疾病中排名第四，在未来五年内，它将在全球范围内造成第二高水平的残疾[1-3.]。据说有25%的人会在一生中的某个阶段经历抑郁症状[4]。抑郁症带来了巨大的经济、个人、人际关系和社会成本，并与生活质量的严重损害和死亡率的增加有关[5-8]。

    抗抑郁药物是初级保健中治疗抑郁症患者最常见的形式[9]，但依从性很低[10，11]。事实上，三分之二的抑郁症初级保健患者更倾向于心理治疗而不是药物治疗[12-17]。心理治疗在依从性、复发率、康复率、慢性性、减少就诊次数和住院天数等方面均优于药物治疗[18，19]。尽管有效，面对面的心理治疗干预面临着一些严重的局限性。其中包括，由于目前的服务模式在提供心理治疗方面存在很大障碍，在向社区提供干预措施方面存在困难;卫生保健资源方面的限制;临床医生有限，特别是在农村地区;参与率低，即使获得这些干预措施的成本很低或没有成本[20.-23]。发达国家的精神卫生服务负担过重，由于缺乏预期资源，需要具有成本效益的替代办法[24]。

    最近，通过对精神卫生保健的新认识的演变，解决了克服获取障碍的努力，认识到低强度服务，如阅读疗法、心理教育和基于网络的干预措施[25]。低强度干预指的是限制专家时间或以成本效益高的方式利用时间的治疗，在适当的情况下，作为转诊到高强度干预之前的第一选择，在高强度干预中，治疗师的在场率更高[26]。例如，当综合保健提供者使用分步护理模式提供服务时，有人建议，第一选择应该是适合个人的最不密集的干预措施，使人们能够根据不断变化的需求和对治疗的反应加强或减少途径[18]。互联网为抑郁症等常见心理健康问题提供了一种新的心理治疗方法。27，28]，并可能吸引那些不利用传统精神卫生服务的人[23]。基于网络的治疗被描述为一种通过互联网进行操作和转化的干预措施[29]。它通常是高度结构化的，可以大致分为无指导和有指导的干预，并有一个确定的治疗师[27，28，30.]。有指导的网络干预被认为在减轻抑郁症状方面比无指导的干预更有效[31，32]，无指导干预的平均依从率估计为26%，有指导干预的平均依从率为72% [33]。基于网络的干预也可能类似于传统的心理治疗，有预定的疗程[34]，但一个普遍的特点是，与面对面的治疗相比，病人从远处接触，治疗师的时间减少了[35]。

    几项研究表明，基于网络的心理治疗对抑郁症的治疗都是有效的，无论是在无指导和有指导的干预中，尽管后者的效果更有利[33，36-38]。甚至有人说，在临床医生的帮助下，每位患者只需1小时的网络治疗就可以和面对面的治疗一样有效[39]。基于网络的心理治疗不仅在专业服务中可行，而且在初级保健层面也可行[40，41]，并特别建议在去看精神病医生或心理学家之前，将其作为自助治疗抑郁症的第一步[42]。然而，尽管它的效率很高，但它的系统使用也存在一些局限性。其中一个主要的原因是流失率可能很高[28，43-45]。在大多数情况下，患者退出是出于个人原因，而不是因为技术或社会环境的问题。有趣的是，尽管专业人士对这类心理治疗的态度似乎比患者本身更为消极，但这类干预措施总体上还是被患者和专业人士所接受的。38，46，47]。

    因此，如果我们要开发和部署这种方案，最大限度地接受并将其作为公共卫生服务的一部分，就像在这种情况下一样，我们必须对治疗过程中所有参与者的不同观点和态度保持敏感。根据不同类型的参与者的观点，可能会有不同类型的期望或需求。鉴于此背景，本研究的目的是确定患者和卫生专业人员在初级保健中实施基于网络的抑郁症心理治疗时可能成为参与治疗的障碍或促进因素的期望，以提高依从性和有效性，改善对这类患者的护理。


    定性设计用于从广泛的有目的和理论指导的抑郁症患者和卫生专业人员样本中收集信息。深入访谈和讨论小组都被用来了解产生期望的主观性和过程[48]。深度访谈由一名采访者进行，焦点小组由一名采访者和一名观察员主持，他们都是女性心理学家和研究人员，以前在该领域有经验，以前没有接触过参与者。

    患者在西班牙阿拉贡自治区接受初级保健时被招募，并使用西班牙文版的MINI神经精神病学访谈(MINI Neuropsychiatric Interview)进行诊断。49]。根据贝克抑郁量表(Beck depression Inventory)的分界点，选择报告轻度或中度抑郁症状的患者[50]。根据工作地点是农村还是城市，从集水区选择家庭医生和管理人员，并通过电话联系他们。参与者的选择考虑了年龄、性别、居住环境(“城市”、“农村”)和对技术的亲和力(通过这个问题:你对新技术的亲和力是多少?)，以“高”、“中”、“低”作为可能的回答)，以便收集丰富多样的信息。参与者之前对研究人员或该项目一无所知。没有患者拒绝参加访谈，尽管他们中的一些人没有参加讨论组。没有医生或管理人员拒绝参与;但是，由于他们的工作安排，很难确定会议日期。表1概述43名参与者(20名患者，11名医生，12名管理人员)的主要特征。

    制定了一套标准化的程序，以指导访谈和小组，包括编制主题清单(表2)，并附上事先经过测试的、可能引起兴趣的公开建议。

    间接提出了研究的目标，并以开放和渐进的方式提出了有关主题的问题。采访者和/或主持人作为研究心理学家被介绍给参与者，并承担最低限度的定向作用，限制他们的干预，以解决剧本中的主题。数据收集的设置是在进行项目的医院的一个中性房间，没有非参与者在场。个人或小组访谈的时间都不超过90分钟。它们被数字录音和转录，以获得最后一套用于分析的定性数据，这些数据由参与者修订，并添加到访谈和小组之后的实地记录中。参与者提供书面知情同意参加研究。没有重复采访。该研究是一个混合方法研究项目的一部分，该项目包括一项有不同参与者的随机对照试验[51]。该项目获得了西班牙阿拉贡地区伦理委员会的批准。

    从扎根的理论出发，进行主题内容分析，以发展和定义从访谈数据中得出的分析的新类别，直到饱和[52-54]。其次，使用社会学方法分析焦点小组中参与者的话语位置，以补充第一种近似[55，56]。所有的分析都是通过Maxqda-2007软件开发的，通过三位研究人员(JMM, JPA, JGC)的协议，以迭代的方式进行，并与负责访谈和小组的人员(PR, PHM)进行讨论[56]。此外，与会者表示同意这些解释。通过结合多种技术，这种三角测量方法能够提高一致性和严密性，最大限度地提高视角的广度和深度。研究方案的完整细节载于其他地方[57]。

    表1。参与者特征(n=43)。一个
    分层变量 面试 组
    病人
    n = 12    		 医生
    n = 5    		 经理
    n = 5    		 病人
    n = 8    		 医生
    n = 6    		 经理
    n = 7
    年龄

    		20 - 40年 3 (7%) 2 (5%) 0 (0%) 2 (5%) 3 (7%) 1 (2%)

    		41-60年 6 (14%) 2 (5%) 5 (12%) 5 (12%) 2 (5%) 5 (12%)

    		> 60年 3 (7%) 1 (2%) 0 (0%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)
    性

    		男性 5 (12%) 1 (2%) 4 (9%) 1 (2%) 2 (5%) 2 (5%)

    		女 7 (16%) 4 (9%) 1 (2%) 7 (16%) 4 (9%) 5 (12%)
    住宅设置

    		城市 9 (21%) 3 (7%) 4 (9%) 5 (12%) 4 (9%) 5 (12%)

    		农村 3 (7%) 2 (5%) 1 (2%) 3 (7%) 2 (5%) 2 (5%)
    教育程度

    		主要的 4 (9%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (7%) 0 (0%) 0 (0%)

    		二次 5 (12%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (7%) 0 (0%) 0 (0%)

    		大学 3 (7%) 5 (12%) 5 (12%) 2 (5%) 6 (14%) 7 (16%)
    对技术的亲和力

    		高 6 (14%) 2 (5%) 2 (5%) 3 (7%) 4 (9%) 5 (12%)

    		中间 3 (7%) 3 (7%) 3 (7%) 4 (9%) 2 (5%) 2 (5%)

    		低 3 (7%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)

    一个在所有参与的患者中，40%(17/43)有大学学历，60%(26/43)有高中学历。一半(10/20)患者表现为轻度抑郁症状，另一半(10/20)患者表现为中度抑郁症状。
    表2。提出的问题和主题列表。
    问题问 主题列表
    你和科技的关系是什么?你接受过培训吗?

    		技能

    		资源

    		常规使用

    		原因

    		喜欢/不喜欢
    你认为新技术有助于改善人们的生活吗?

    		机/的男人交往

    		面对面vs网络

    		支持工具vs替换工具
    你如何看待使用网络疗法来支持卫生专业人员的行动?那么进一步的治疗呢?

    		网络治疗的可能性

    		虚拟和匿名关系

    		卫生专业人员vs项目
    提供基于网络的抑郁症治疗的可能性如何?你认为这可行吗?

    		你有什么要求/期望?

    		信息

    		困难

    		可能会有帮助的方面

    		从初级保健开始

    		专业支持

    患者、初级保健医生和管理人员对使用基于网络的心理疗法治疗抑郁症表现出一系列期望，这些期望可分为三大类:与治疗前条件相关的方面，如他们最初的接受程度、他们使用治疗的总体倾向以及治疗的感知有用性;与这类干预的特定特征相关的方面，例如其标准化和与项目互动的过程;以及可以被视为预期治疗体验的表征，比如信任，在场和希望的体验。这些分组可以根据它们在治疗过程中所对应的时刻进行排列(图1)。

    ‎
    图1所示。抑郁症在线心理治疗的参与期望。
    查看此图

    话语的概念化

    对基于网络的抑郁症心理治疗的普遍接受程度取决于先前的条件，例如使用新技术的倾向，而新技术的倾向又由诸如“技能水平”、“使用原因”、“可用技术手段”和“奉献精神”等子主题组成。接受程度还取决于它作为心理治疗工具的有用性，有用性包括诸如“促进交流”和“获取信息”等子主题，对医生来说，这些子主题的含义是咨询病人的记录或背景:

    在磋商期间，我们获得的信息来源有限。根据您所咨询的平台，计算机是提供访问最新、完整和经过验证的信息的工具。它是接收和传递信息的重要工具。它还能让我们在网上和手头上都有病人的记录。
    [医生，女，50岁，高亲和力]

    然而，对于病人来说，这意味着有可能咨询与他们的病情和治疗有关的信息;

    这台机器应该解释病人的疾病或异常诊断，并迅速帮助找到日常生活的解决方案。
    【患者，男，65岁，高亲和力】

    有用性项下的其他分专题是"增加便利"，对管理人员而言，这意味着向患者提供获得保健资源的途径:

    也许它会让用户更容易接触到专业人士;它可以变得更方便，避免旅行，并减少干扰人们的工作，因为他们可以在家里做。
    [经理，女，51岁，高亲和力]

    鉴于，患者将其理解为有可能改进提醒以控制和遵守专业人员给出的指示;

    程序应该有一些在线活动和修改的机制;例如，医生告诉我什么，刷新信息，以免忘记。
    【患者，女，59岁，低亲和力】

    最后，有用性还包括“使人能够反思”，被患者理解为有机会反思他们的功能失调情况:

    这个项目有书面形式吗?如果是这样的话，写作意味着思考和反思;这就像一种冥想或对一天的意识，事情是如何进行的，它们是如何发展的。它给你新的视角，这是积极的。
    [患者，女，52岁，中等亲和力]

    医生们特别关注他们对探查所产生的诊断印象的认识:

    这样做的好处是你可以提前准备好你要介绍的信息:问题;特定测试的结果;的答案;你可以留下你的推荐记录，这样就不会有误解。这鼓励病人在室外，在一个更轻松的氛围中，就像在自己家里一样，详细说明在咨询过程中发生了什么。
    [医生，女，42岁，高亲和力]

    接受程度取决于使项目标准化所需的过程，包括“学习过程”、“目标定义”、“补充工具”、“事先传播”、“提供的服务”(特别是针对管理人员)、“涉及的专业人员”(特别是医生强调的)、“服务的患者”和“要开展的活动”等子主题。最后一种是患者根据自己的需要来理解的:

    我周三做瑜伽，感觉很棒。也许它可以包括放松技巧和针对不同心理状态的不同策略;有些日子比其他日子好。
    【患者，男，46岁，中等亲和力】

    然而，医生们强调了能够使用自己的范式坐标的重要性:

    在我们的专业中，我们指的是那些认知行为模型。其他更内省或心理动力学的模型围绕着医患关系，这不能用技术来应用。
    [医师，男，51岁，中等亲和力]

    反过来，标准化的必要过程与参与者和项目之间特定形式的互动联系在一起。这种互动的想法结合了诸如“安全感”、“程序普遍性”、“表达的可能性”、“治疗师的监督”和“对患者的个性化关注”等子主题。从个人和亲密接触的角度来看，最后一点对病人有特殊的意义:

    融洽的关系。你们必须志趣相投，建立联系。你需要温暖——它们是私人的事情——私人的接触，私人的亲近。
    【患者，男，64岁，中等亲和力】

    对于专业人士来说，它只是专注于需要适应每个病人的个体特征:

    如果它也有一点…如果医生可以稍微调整一下治疗方法，如果治疗是基于一个共享的决策模型，在专业人员和病人之间有一定的接近度。
    [内科医生，女，54岁，中等亲和力]

    最后，如果这些形式的个性化互动，与项目的标准化过程相关联，创造了基于信任和存在的治疗体验的期望，那么话语将为希望铺平道路，这可能会导致积极的态度，再次与接受联系起来，作为参与治疗过程的必要条件。

    表3显示构成上述话语概念化的主题和子主题的定义，以及多媒体附录1提供了参与者对所有问题的回应示例。

    表3。话语和定义的概念化。
    主题/ 定义
    验收

    		验收 对新技术的治疗应用持积极态度，有责任通过必要的努力接受新技术，认识到其可能带来的好处。
    倾向

    		技术水平 使用nt时的知识和技能水平。

    		使用理由 使用NTs的原因，用于工作、休闲等。

    		可用的技术手段 现有的技术手段和更新技术手段的可能性。

    		奉献 nt的使用时间和使用形式，同时考虑到某些人滥用模式的风险。
    作为治疗工具的有用性

    		促进沟通 nt作为与他人沟通和建立关系、保持联系、发出警报和通知结果的替代手段。

    		公开资料 可以查阅背景资料和病人记录(医生)以及与医疗条件和治疗有关的重要事项(病人)。

    		添加方便 解决日常临床实践中的问题，如方便访问(管理人员)或提醒、控制和遵守指示(患者)

    		让反省 通过写作进行思考/重新考虑的可能性，使对他们的功能失调情况(患者)的反思态度成为可能，或者注意到探索和诊断印象(医生)。
    程序标准化

    		学习的过程 易于学习的程序和易于使用。

    		目标的定义 结构化的目标定义，以满足计划和他们的时间框架。

    		辅助工具 结合和补充使用网络和传统疗法，无意取代专业人员的存在。

    		之前的传播 传播有关方案的信息，以克服基于旧习惯的可能的变革阻力。

    		服务提供 在卫生保健提供系统中实施，其结构侧重于一种新的卫生保健模式，并得到卫生保健提供者、信息技术专家和行政人员的支持，允许初级保健机构与精神卫生服务机构协调转诊。

    		专业人士参与 招募对nt持积极态度的专业人员，并根据这类干预的特点，聘请具有特定技能的专业人员。

    		病人服务 根据患者使用nt的意愿、其疾病的低或轻度严重程度以及他们对更多信息或匿名的要求招募患者。

    		开展的活动 结合对患者有吸引力的模块，引起他们的兴趣，满足他们的需求(患者)，并在范式坐标(医生)内实现真正的可能性。
    相互作用过程

    		安全感 结合了保护匿名性、数据保护和程序质量。

    		程序的通用性 由于所有患者共有的功能障碍的一般性质，通过监督论坛在小组内分享疾病经验。

    		表达的可能性 通过nt表现或表达感觉和情绪的可能性。

    		治疗师的监督 在整个治疗过程中对疾病演变的评估(医生)。

    		对患者的个体化关注 具有人情味，善解人意，待人真诚，与(病人)接触密切，具有灵活性，能适应每个病人(医生)的个体特点。
    信任
    		当以亲密和参与的方式使用该程序时，您会感到安心。
    存在 专业人士的支持和可用性，倾听和关注(病人)。
    希望
    		对治疗结果持乐观态度。

    参与者的观点

    总体而言，参与者对基于网络的抑郁症心理治疗的期望有着相似的概念化，尽管他们的话语焦点根据他们的立场提供了不同的观点(表4)。例如，卫生专业人员——医生和管理人员——从项目标准化的角度强调干预过程。更具体地说，医生们把他们的兴趣集中在相关的专业人员身上，担心这种类型的干预是否可以改善目前的医疗保健服务，但代价是增加他们已经过重的工作量。然而，管理人员的谈话集中在提供服务的想法上，对这种资源的成本效益表现出兴趣，通过组织工作，为分配病人创造新的动力，并以一种解决实际问题的方式，例如减少等候名单。最后，患者从与项目互动的角度强调了干预过程，他们希望通过这种方式获得高质量、个性化和个性化的服务，这将为他们提供与与他们有相同情况的人安全地分享经验的可能性，并与负责监督治疗的专业人员进行交流。

    参与者(医生、管理人员和患者)表达的不同观点反映了他们基于各自立场的不同关注点。是否可以在不增加我工作量的情况下将病人安排到项目中?这个项目能在不增加费用的情况下解决等候名单的问题吗?这个程序能充分照顾到我的特殊情况吗?每个职位都提出需要满足不同的要求，其中任何一种要求都可能导致对将这类仪器引入保健服务的抵制。

    表4。参与者的话语视角。
    参与者 话语焦点 报价
    医生 专业人士 “也许我们需要一点帮助，这样我们的日程安排就不会超负荷了。”
    (医师，男，45岁，高亲和力)


    		“这个设计相对简单，但它意味着对我们日常实践的改变。培训我们使用和实施这个项目需要多长时间?我们会在那个时候从临床实践中解脱出来吗?”
    (内科医生，女，54岁，中等亲和力)


    		“并不是所有人都有同样的技术知识或动力。应该让所有医生都使用这个工具，还是只让最有资格的医生使用?我们这些自愿参加的人可以从日常工作中解脱出来，更具体地投入到这件事上。”
    (医师，女，35岁，高亲和力)


    		“远程医疗平台已经在人口分散的地方显示出巨大的改善，帮助组织护理，更好地沟通初级和专科护理服务，这不仅改善了最终护理，而且节省了资金。”
    (经理，女，51岁，亲和力高)
    经理 服务 “该工具应加快护理流程，特别是加快等候名单和用户获取资源的速度，以迅速证明合理的小额投资提供最大功效。”
    (经理，男，55岁，中级亲和力)


    		“如果我们都用这个工具节省时间，在远程模式下看到更多的病人，从而腾出我们的时间表，那么就可以进行近距离、适当编程的面对面监测。”
    (经理，男，50岁，亲和力高)


    		“当然，每个病人都是不同的，所以如果你决定帮助他们，首先你必须了解他们的全部情况。”
    (患者，男，46岁，中等亲和力)
    病人 个性化 “根据病人的情况，根据他们所处的状态，可以有适合每个人的干预措施。但考虑到一些患者的特殊进化，他们将需要更多的个性化护理。”
    (患者，女，52岁，中等亲和力)


    		“治疗必须是非常个性化的，有可能询问和谈论其他主题……”
    (患者，女，59岁，低亲和力)

    主要研究结果

    我们的研究结果表明，对初级保健医生来说，实施基于网络的心理治疗项目并不意味着增加他们的工作量，这是多么重要;相反，这应该减少。它们还表明，卫生保健管理专业人员主要关心的问题是提供更多获得服务的机会，并提高其成本效益。患者期望得到个性化的护理，这需要在一定程度的资源、专业人员的工作量和基础设施上进行投资，以满足他们的需求。这些特定的观点反映了不同的期望，这些期望单独来看似乎是对相互冲突的需要和利益的反应。为了同时克服任何可能的阻力，我们必须找到共同点。这方面的一个出发点可以是在一个综合模型中优化管理和病人流动的过程，这已被证明对平衡护理提供的负担非常有用[58]。

    抑郁症是目前公共卫生系统面临的最大挑战之一。在其轻度和中度形式中，它对不同类型的心理治疗方法的反应令人满意[59]，例如基于网络的认知行为疗法，包括那些很少或没有支持的疗法[60，61]。这种类型的治疗可以成为公共卫生系统的一种替代方案，以促进患者的接受和获得护理[62]，增加早期干预的效力[22，40，41]。预测显示，在未来十年，网络心理治疗的传播和使用将呈指数级增长[63]。在这种情况下，有必要建立实施这些类型的方案的程序，以满足治疗过程中所有参与者(无论是患者还是卫生专业人员)对它们的许多不同期望。

    这方面的一个基本方面是确定所需监督的强度。西班牙的医疗保健系统对所有人一视同仁，这意味着病人的转诊过程不是一个快速和顺利的过程。在优化治疗过程的尝试中，患者应该得到并感受到照顾，而不是让专业人员负担过重，同时减少成本和等待时间[64]。为了做到这一点，有必要执行传播该计划的具体任务，这将使最有可能从这种治疗中受益的患者得到识别和选择，而不会忽视提高依从性的因素。那些症状轻微的患者被视为很好的候选者，以及那些对治疗负责、把成功归功于自己、专注于行动的人[65-67]。根据我们的研究结果，所有参与者最多表现出中度的严重程度，对网络治疗持普遍接受的态度，并对使用新技术有一定的倾向，这在其他研究中已经看到[68但最重要的是，他们必须了解它们在心理治疗的特定领域中可能的用途。

    病人和保健专业人员都必须有使用新技术的某种意愿[68]，必须具备一定的使用技能，并需要具备必要的基础设施[69]，当我们遇到难以进入的环境，或者在缺乏培训和资源的情况下，这一点尤为重要[70，71]。所有的参与者都需要认识到网络心理治疗提供的可能性是有用的，考虑到使用的便利性、时间和地点，并重视运输成本的降低，以及它带来的交流、反思、记忆和信息的可能性，同时给予患者一个积极的角色，并使他们能够随时使用它。72]。然而，所有与会者也强调了不陷入虐待模式的重要性。换句话说，使用基于网络的心理疗法治疗抑郁症应该给每个参与其中的人带来一定的效能感和舒适感[69]。这就是抑郁症如何变得更容易处理的原因，可能是通过患者对自己自我效能的实际感知。

    我们已经看到，专业人士的话语基本上围绕着标准化尝试的困难展开，这是为基于网络的治疗提供制度支持所必需的。这是指沉浸在保健服务中的一般文化[73]。这种文化存在于学习过程、确定要达到的目标和开展的活动，以及与所涉及的专业人员和所提供的服务有关的问题中。也就是说，卫生专业人员——医生和管理人员——对作为临床干预工具的方案的实施感兴趣，期望满足他们的用户/病人的需求，同时也满足参与其中的专业人员的需求，这意味着促进和改善质量和效率的可能策略。因此，我们看到卫生保健工作者如何强调将基于网络的治疗标准化过程作为综合服务模式的一部分的重要性，这与其他研究的结果是一致的[68-74]。

    一般而言，卫生专业人员对网络治疗持积极态度[75，76，而这些积极的态度往往与开放的思想和接受新疗法的可能性、计算机提供的便利以及容易获得技术有关[69]，这与我们的研究结果一致。然而，据说治疗师也对新技术是否能产生实质性的改善表示怀疑，尽管他们通常对将基于网络的心理治疗纳入他们的临床实践持开放态度，但他们表现出的怀疑取决于他们的技能，以及他们认为这种类型的治疗可能会损害他们与患者的关系[69]。在这方面，我们的研究指出，通过专业人员和患者的话语，计算机的治疗互动不应该完全取代人类接触，这强调了应用无差别的基于网络的心理治疗的局限性。

    基于网络的治疗干预很少在没有面对面接触的情况下进行[27，77，78]。治疗师的存在是指导患者的关键，因为这有利于治疗，对治疗过程的监督与取得积极的结果有关，而当没有充分的接触时，退出治疗的情况就会增加[27，30.，79]。相反，增加联系人可能会提高效率，这可能是因为在此过程中建立了信任[80]。当我们向患者询问基于网络的心理治疗的可能性时，我们立即看到了主题内容的出现，这些内容与构建治疗联盟的需求有关，作为产生积极结果的希望的载体[81-83]。事实上，它是所有心理治疗的基础，作为一种帮助关系[84，85]。另一个需要考虑的重要方面是整个过程的必要保密，以确保患者和专业人员都要求的安全性和匿名性[68]，并且考虑到这可能有助于防止耻辱[65]，如果临床症状能够在初级保健一级得到解决，在不需要精神保健单位的情况下提供解决办法[86]。

    一般来说，应用这些结果的背景似乎并不局限于进行研究的地方的特定特征。相反，它指出了不同参与者可能的一般特征和利益。虽然所有的参与者只居住在西班牙的一个地区，但西班牙的初级保健实践总体上是一个非常高的医疗服务负担的环境[87]，病人的资料也显示出在就诊时有一定的个人接触倾向，这在大多数研究的国家都有发生[88]。由于这个原因，我们的结果似乎相当可靠。尽管如此，提出在其他国家使用我们的程序的未来研究是合乎逻辑的，以验证我们的结论在多大程度上可以推广到不同的人群中，或者它们是否实际上是研究人群的特定产物。访谈者和分析团队是心理健康专家、心理学家和精神科医生，这一事实不应被忽视，因此他们可能会将话语生成的框架和新兴类别的创建集中在这一知识领域的特殊兴趣主题上。我们要补充的是，与这项工作并行进行的随机对照研究，尽管参与者不同，可能对数据的分析和解释过程产生了一定的影响。

    结论

    这项研究表明，患者、医生和管理人员是如何看待实施基于网络的心理疗法治疗抑郁症的可能性的，它围绕着两个吸引因素:个性化互动的需要，这使得建立治疗联盟成为可能;以及标准化程序的过程，这将防止专业人员超载，同时优化成本效益。为了在这两种期望之间找到平衡，基于网络的心理治疗应该被理解为一种补充性干预，它允许减少人际接触的数量，但不会完全消除它。这种类型的干预提供了一种治疗抑郁症的方法，它将允许更多的病人在更少的访问中受到监督，为等待名单的问题提供了解决方案，并且不会成为卫生专业人员的额外负担。研究表明，网络心理疗法作为一种治疗抑郁症的方法尚处于起步阶段。为了促进其在初级保健中的实施，我们应该通过设计有效的方案来了解所有参与者的期望，这些方案能够在不同的情况下通过标准干预措施为患者提供个性化的治疗。将基于网络的治疗和谐地纳入卫生系统将显示其在改善提供护理方面的价值[89]，促进获得资源和改善专业人员的工作条件。

    致谢

    本研究由经济和竞争力部卡洛斯三世卫生研究所(FIS PI10/01982)和卫生与消费部(西班牙)通过初级保健预防和健康促进网络(redIAPP, RD12/0005)、CIBER (PSI2010-17563)和欧盟ERDF基金资助。

    作者的贡献

    JMM和JGC是主要研究人员，他们为研究和研究设计提出了最初的想法。PRS和PHM负责采访和分组。JMM、JPA和JGC开发了数据分析并编写了第一份手稿。所有作者都阅读并修改了初稿，并批准了定稿。

    利益冲突

    没有宣布。

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    多媒体附录1

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    G·艾森巴赫编辑;提交28.10.14;J Boggs, G Culjak的同行评审;对作者的评论30.12.14;修订版本收到26.01.15;接受12.02.15;发表10.03.15

    版权

    ©Jesús Montero-Marín，哈维尔·普拉多-阿布里尔，克里斯蒂娜·博泰拉，费明·马约尔-克莱里斯，罗莎Baños，保拉·埃雷拉-梅卡达尔，巴勃罗·罗梅罗-桑奇斯，玛加利达·吉利，Adoración卡斯特罗，拉奎尔·诺盖拉，哈维尔García-Campayo。原载于医学互联网研究杂志(//www.mybigtv.com)， 2015年3月10日。

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