移动技术在卫生保健过程中的作用:癌症支持性护理的案例

介绍

如今，卫生保健系统正面临着多重挑战，这些挑战正逐渐导致采用新的保健模式。这些新的护理模式大多是基于一种转变，即从大型综合医院转向初级保健机构、日托机构和保健中心提供更多的保健服务，而这些医院的床位较少，专门用于急症护理。1]。

癌症治疗也是如此，尤其是治疗其副作用，即癌症支持治疗，其目的是减轻患者的副作用，如恶心、疼痛和疲劳。更准确地说，癌症支持性治疗的主要目的不是治愈癌症，而是控制癌症的症状。在这种程度上，癌症支持性护理是医疗保健过程中治疗阶段的一部分，因为它通常与实际的癌症治疗一起提供[2]。

新的护理模式更强调病人的角色[3.并且正在向病人在自我管理的基础上进行活动的方向发展。更具体地说，患者需要自我管理他们正在接受的护理过程的副作用。另一方面，非常强调护理的有效性和生活质量。然而，这两种趋势的结合表明，在成本上升和质量提高之间需要权衡[4技术可以在管理这种权衡中发挥重要作用[5]。

鉴于这些挑战，正如决策者、传播媒体和文献所概述的那样，重要的是要确定移动医疗对实现新医疗模式的承诺。

根据文献，移动医疗发挥着至关重要的作用，因为它可以改善沟通，增强护理过程的整合[6，7]。从医疗机构使用的内部流程来看，移动医疗可以提高医疗服务提供者的生产力，从而甚至可以提高医疗保健系统的生产力[8-11]。专注于医疗保健组织的外部关系，移动医疗可以提高透明度[12，13从而增加医疗保健提供者和系统的问责制，但它也可以赋予患者权力[14-16]。最后，移动医疗最大的前景是提高生活质量和护理的适当性[17-19]。

因此，移动医疗可以帮助追求新的医疗模式，要求从住院到门诊的转变，还能够在农村环境和其他无法随时获得医务人员服务的地方提供护理[20.]。更确切地说，基于移动电话的举措可以解决低收入国家遇到的几个主要问题:距离、有限的计算机访问和缺乏保健工作者，从而能够提高效率和降低保健服务成本[21]。

移动医疗似乎补充了当前医疗模式的转变，将护理从急性病医院环境转移到家庭，并根据患者的需要酌情利用技术使服务合理化和整合。此外，移动医疗可以在赋予患者权力方面发挥重要作用，为他们提供工具来管理自己的病情和任何相关的副作用，在他们自己的家中，而不需要卫生保健人员的直接监督[22]。

本文旨在回顾现有的关于移动技术在护理过程的不同阶段的实际作用的研究，以及它如何和为什么被使用，特别是在癌症支持治疗方面。这将使我们能够确定使用移动医疗是否实际上支持引入新的医疗模式。

在医疗保健中系统地使用技术可以追溯到信息系统更全面的演变，随着结构化、半结构化和非结构化过程和活动的逐渐自动化[23，24]。因此，确定需要设计和执行的数据和活动的类型非常重要，因为确定它们有助于确定要实施的最佳技术。

我们应该注意到，移动健康是一个广泛的概念，包括各种类型的移动技术。它通常是指消费者保健技术，如基于web的信息资源、电话消息(短消息服务/SMS、多媒体消息服务/MMS)、患者远程监控、医疗报告远程解释、视频会议和远程保健(包括外科医生远程操作的远程服务)和远程机器人[25]。

更具体地说，世界卫生组织[26[]指出，移动医疗包括移动电话、个人数字助理(pda)、智能手机、病人监护设备、移动远程医疗/远程医疗设备、用于移动学习的MP3播放器和移动计算等技术。基于这种分类，“SMS”(或短信)的类别应该与更广泛的“移动设备”的描述分开，后者将用于对智能手机、平板电脑和应用程序进行分类。区别是基于这两种类型的独特特征:短信是提醒患者预约的工具，而“移动设备”是收集和处理数据的有用工具。在提及"移动设备"和"移动远程医疗/远程医疗设备"之间的差异时，这一考虑也是有效的。即使与移动电话集成，远程医疗设备也是独立的技术[26]利用无线电信基础设施，并被定义为"利用电信和计算机技术，包括对病人进行遥感和监测，以及利用遥测装置，结合医疗专门知识，便利提供保健服务" [8]。

移动技术的引入应与其旨在支持的活动相一致。它首先支持自动化[27]、数据收集[10，28]，然后是操作。然而，它也可以支持临床决策[29]，尤指监测(如疼痛监测)[30.]，以及活动的策划。然而，由国际组织和该领域的领先组织发布并被决策者采纳的大多数关于移动医疗的战略文件表明，移动医疗应该协助人工执行流程，并在新的医疗模式中发挥基本作用[31，32]。

如果我们关注医疗流程，我们可以研究移动医疗在医疗服务价值链中的潜在作用[5]。移动医疗可以在护理过程的所有阶段发挥作用，支持预防、诊断、决策、治疗和随访。由于它可以支持数据收集、监控和新的护理模式，如果它被嵌入到整个护理过程中，它可以为创造价值做出贡献，改变护理的提供方式，并将其重点转移到家庭护理和移动护理上。

移动医疗可以在医疗保健提供过程的每个阶段引入，以支持结构化活动(如数据收集)、半结构化活动(如监控)和非结构化活动(如协助人工执行的流程)。

预防阶段使用移动应用程序通过安排提醒来促进健康习惯，以及使用移动技术进行旨在向人们传授疾病知识的移动学习活动的非结构化活动。

在诊断阶段，移动技术可以促进对患者信息的远程访问，但它也可以帮助执行更复杂和人工执行的过程，如远程诊断。一旦进行诊断，临床医生就必须做出决定，而移动健康可以在几个方面帮助决策——从带有疾病临床描述的自动化移动图书馆到使用移动技术供卫生保健专业人员共享决策。

在治疗期间，移动技术可用于管理患者的症状和状况，或使患者能够自己进行管理(自我管理)，但它也有助于通过远程保健和远程外科设备在偏远地区治疗患者。

最后，在患者接受治疗后，必须安排基本的后续活动，这些活动可以通过移动技术得到支持，例如，实时测量患者的生命体征，或实现患者与卫生保健专业人员之间更好和持续的高质量沟通。一些作者认为随访和“存活阶段”是紧密相连的。生存阶段包括几个组成部分，从预防复发或新的癌症到治疗癌症的后果，包括延迟的心理影响[33]。正如美国医学研究所建议的那样，应该在治疗结束时向患者提供生存护理计划，以改善与健康相关的结果，如痛苦、自我效能和生活质量[34]。

如果在多种角色中使用移动医疗，它有可能在提高生活质量、提供更适当的护理和减轻医疗保健过程负担方面发挥作用，如图1，在整个护理过程中，如图2如果它嵌入在组织或发生医疗保健过程的环境中，并且它在人类执行的活动中普遍存在。

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方法

我们对文献进行了回顾，以了解与移动健康的实际使用和作用有关的证据，特别是在癌症支持治疗方面。我们回顾了三个文献主体的论文:医学信息学、医疗保健管理，和医学，特别是肿瘤学期刊。我们研究策略的第一步(表1，图3)旨在确定和收集所有现有的以癌症和癌症支持治疗为重点的移动保健和综合护理研究。

然后，我们采用“滚雪球”方法，追踪那些参考文献列表中包含我们认为对我们的研究至关重要的著作的文章。我们检索了1999年之后发表在学术评论和期刊上的论文和研究，这些论文和研究在分析时没有列在数据库中，但学者们很熟悉。我们还研究了发表在JAMIA, JMIR, BMJ，卫生事务，医疗管理评论，卫生政策，和卫生政策和技术。

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结果

调查结果概述

本节描述了我们对移动技术在护理过程不同阶段的实际作用的现有研究的回顾结果。

第一个需要强调的发现是，研究主要涉及高收入国家(50.9%，54/106)[35，36]对低收入者的关注较少(8.5%，9/106)[37]和中等收入国家(3.8%，4/106)[38]。我们应该提到，6.6%(7/106)的论文涉及不同类型的国家。合计30.2% (32/106)[14，29]所选研究并没有涉及任何特定的国家或地区(图4)，因为他们回顾文献或描述特定的移动技术。

通过更详细的分析，我们研究了移动技术在医疗保健服务中的作用。如上所述，移动医疗可用于支持结构化、半结构化和非结构化活动，因此可以引入不同的技术。特别是，在分析的技术类型方面，我们的研究发现，移动设备(如智能手机和平板电脑)和应用程序被分析的比例为75.5% (80/106)[14，17，35，36，39，40]，远程监测技术下降28.3% (30/106)[37]，而短信技术则减少了17.9% (19/106)[36，41]文件(图5）.应该指出的是，一些论文提到了几种类型的移动技术。我们发现移动医疗主要用于支持数据收集、监测和疼痛管理[35，42-44，尤其是在癌症辅助治疗方面。

这些不同的技术在世界所有地区的分布并不均匀:在高收入国家，更复杂的过程和人为执行的活动似乎更为普遍。这种差异可以从所采用的技术中观察到;例如，远程保健技术只存在于高收入国家[45]，而短信则在中等收入国家盛行[38) (图6）.

如果我们特别关注个人医疗过程，我们发现移动医疗可以在医疗过程的所有阶段发挥作用，即预防、诊断、决策、治疗和随访。然而，证据只集中在特定阶段，大多数论文建议将其用于治疗目的[14，35，36，39]。这是因为治疗阶段包括病人进行的所有自我管理活动[38，46]。一些论文还提出了诊断的作用[21，30.，47和一些研究预防的论文[37，41]。少数论文关注的是后续[8，48使用移动医疗进行决策的证据有限[49，50) (图7）.因此，很少有证据表明将移动医疗用于综合护理过程或支持新的护理模式。

更详细地分析了医疗保健过程，我们观察了在医疗保健提供过程的各个阶段使用的不同类型的技术(图8）.在护理过程的不同阶段使用的移动技术的分布情况反映了如下的分布情况图4。我们特别注意到，智能手机和应用程序的使用占主导地位[29，36，37，50]在所有阶段安装远程监控装置[20.，43]，即使很少有报纸报道这一点(图5）.

相反，在判决中观察到的差异不太明显[49]和后续[8)阶段。由于智能手机等流动装置主要用于自我管理活动，治疗阶段会大量使用这类科技[35，46]。远程监控是我们观察到的第二大流行技术，尽管与移动设备的使用相比存在显著差异。远程监控设备似乎也主要用于治疗[46]。看看这个决定[49]和预防[16阶段，我们观察到的使用差异较少，可能是因为研究护理过程这些阶段的论文数量有限。

最后，着眼于移动卫生系统的实施是如何支付的，以及谁来支付，我们注意到整个解决方案的范围，即使文献目前没有充分研究这方面。有一些项目[7，37]完全在内部建造，其他则由欧共体资助[16，45]，以及其他需要公共和私人机构的[25贡献。

根据我们的分析，我们发现了其他类型的慢性疾病的有趣结果，比如糖尿病，我们106篇论文中有18篇提到了糖尿病。糖尿病与癌症、中风和慢性阻塞性肺疾病(COPD)一起，是造成世界上60%以上死亡的主要慢性疾病之一[51]。移动设备是采用的主要技术，但也使用短信和远程监控设备。拉森(39展示了一款带有预配置应用程序和蓝牙血糖仪的手机如何支持胰岛素剂量的优化，从而改善血糖水平的控制。

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关注癌症支持性护理

然而，癌症支持性治疗仍然是我们研究的主要焦点。我们发现，在文献中，移动健康在癌症支持治疗中的作用似乎没有得到充分或充分的研究。即使我们的搜索策略旨在查看与移动医疗在癌症支持治疗方面相关的论文，我们的实际结果显示，只有59.4%(63/106)的论文专门关注慢性疾病，包括癌症和癌症支持治疗(图9）.

两名研究人员随后筛选了符合我们资格标准的记录(n=63)，并排除了那些不相关的记录。关于排除标准，研究人员在阅读文章后认为某些记录不相关;那些不符合我们的研究流定义的被排除在外。因此，本节集中讨论30篇关于癌症和癌症支持性治疗的参考文献。

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专注于癌症支持性护理，移动设备和应用程序是采用的主要技术，但也使用短信。这可能与癌症支持性护理主要围绕症状管理有关，而移动设备和应用程序是这类活动中使用最多的技术类型(图10）.

Jaatun [40分析了基于ipad的疼痛评估工具的案例，该工具采用以用户为中心的设计，与基于纸张和传统的基于笔记本电脑的工具进行了比较。

我们还研究了Kearney提出的高级症状管理系统(ASyMSA) [52]。该系统要求患者填写一份电子症状问卷，然后立即通过手机界面向他们发送书面反馈，包括与他们的症状直接相关的量身定制的自我保健建议。患者使用掌上电脑记录并向癌症护理中心发送每日症状报告，并根据两次治疗周期获得即时、量身定制的症状管理建议[52]。最后，穆尼[53]分析了一个单周期化疗的每日电话联系护理(TLC)系统，并报告了7种常见的化疗相关症状。使用选定的症状数据，满足预设严重阈值的症状会生成患者症状模式的传真通知，并发送给医生。

由于很少有论文研究癌症支持性治疗，主要关注自我管理，我们从更一般的角度来看待癌症治疗。同样，智能手机和移动应用程序是最常用的技术(图10) [54]。

当我们详细研究医疗保健过程时，我们观察到在癌症护理提供过程的各个阶段使用的不同类型的技术(图11)，未能发现与中所提供的结果有任何具体差异图8。我们再次注意到，人们普遍关注基于移动设备的治疗活动，很少对决策和随访阶段进行分析。

最后，看看进行试点和案例研究的地点，我们注意到在癌症中心进行的研究非常普遍[35，39，52]，尽管证据有限。

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讨论

主要研究结果

我们对移动医疗在癌症辅助治疗中的应用的分析显示，尽管癌症每天影响越来越多的人，但很少有论文关注这一特定领域。从总体上看，我们发现移动医疗的使用仅限于某些技术和护理过程的某些阶段。特别是，我们观察到使用的主要技术由移动设备组成，医疗保健过程中探索最多的阶段是治疗阶段。

智能手机和远程监测设备的普遍使用表明，移动健康通常支持流程自动化，侧重于结构化活动，例如患者生命体征的自动传输，在某些情况下还支持半结构化活动。因此，远程监测装置似乎主要用于治疗阶段，即使这种技术也可用于后续阶段。

非结构化活动(主要由人类执行的活动组成)在较小程度上得到移动技术的支持，正如我们发现的远程医疗和远程手术。

在医疗保健过程的各个阶段，并不是所有的人都感受到移动医疗的影响。移动技术的使用主要集中在治疗阶段，这主要是因为它广泛用于自我管理活动。另一方面，对于癌症和糖尿病病例，决策、预防和随访阶段几乎没有受到移动技术使用的影响，但这可以通过以下事实来解释:它们也是选定文献中分析最少的。

在介绍移动医疗时，应该记住，移动医疗的一些用途潜力有限。例如，如果将移动医疗用于数据收集或支持结构化活动，则可以实现生产力和效率目标。如果将其用于支持临床决策，例如，更迅速地做出对提高癌症患者的预期寿命有影响的决策，则可以实现诸如提高疗效等目标。

因此，如果移动医疗的目标是为组织的效率做出贡献，在削减成本和节省时间方面，它可以用于以可靠，准确和有效的方式支持数据收集。如果目标是减少住院时间或再住院率，则应将其纳入护理过程活动。除了生产力和效率目标之外，移动医疗还可以为取得的成果和成果做出贡献，这主要与患者的观点和他们通过移动技术可以实现的好处有关。因此，生活质量的概念变得重要，主要与患者健康和行为的改善有关。

结论

我们的分析结果表明，移动医疗是一个广泛的概念，可以有多种用途，并在医疗保健过程中不同程度的普及。如今，移动健康被用于与慢性疾病相关的各个领域，如糖尿病和癌症。然而，与其潜在的贡献相比，它在癌症支持性治疗中的利用仍然不足，移动医疗只有在高度普及和应用范围更广的情况下才能支持新的治疗模式。由于移动保健的用途有限，而且只用于保健过程的某些阶段，因此它不太可能在实现新的保健模式方面作出真正的贡献。

这种利用不足可能取决于许多问题，包括环境、管制、技术、组织和机会主义问题[55]。它还可能取决于保健提供者对移动医疗和其他技术应用于保健过程的实际潜力的共同看法，以及他们为朝着这个方向前进而制定的战略。移动医疗的不充分利用可能是由于未能将其嵌入更广泛的信息系统。56]。

我们建议，我们需要更好地理解引入移动医疗的原因:如果目标是实现综合医疗模式，那么移动医疗的使用不应局限于医疗保健过程的某些活动或阶段。与其他技术一起，移动健康可以通过提高性能而真正发挥作用[57，58提高癌症患者的生活质量。然而，这意味着充分的使用作为护理过程的一部分，伴随着充分的愿景，系统和一致的使用，并与组织，决策者和利益相关者的实际目标保持一致[59，60通过使用移动医疗和其他技术来实现的目标。