多模式引导自助运动计划预防头颈部癌症患者的言语、吞咽和肩部问题:可行性研究

简介

头颈部癌症(HNC)发生在口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉部，占所有癌症的5%。荷兰每年报告约2800例新病例。使用多模态方法加强治疗，如加速放疗(RT)、伴随化疗、手术辅助放疗伴化疗或不伴化疗，可显著改善局部-区域控制和总生存率[1-3.］．在为期6周的放疗过程中，许多患者必须忍受放疗引起的毒性，如口腔粘膜炎、疼痛、唾液变化、口干、皮肤毒性、声音嘶哑、吞咽问题、口臭、口面区域纤维化、喉咙、颈部和肩部，以及颈部和肩部僵硬和疼痛[4-15］．辐射的这些急性副作用导致严重的症状负担，并干扰正常的生理功能和日常活动，如咀嚼、吞咽和说话，以及相关的社会退缩和心理困扰，对患者的生活质量产生负面影响[16，17］．吞咽问题是放化疗后最常见的功能障碍之一[18-20.]估计患病率为43%至64% [21，22］．这些结果强调了预防、监测和管理吞咽功能障碍作为治疗方案不可分割的一部分的重要性[23］．

如果这些辐射的急性副作用在早期得到预防和/或处理，预计言语和吞咽问题持续的情况会减少[24，25］．可由言语及吞咽治疗师(ST)提供治疗前辅导，告知患者及家属治疗期间及治疗后可能出现的言语及吞咽问题[26］．例如，应告知患者在(化疗)放疗([C]RT)期间继续吞咽的重要性，因为吞咽肌肉不活动可能导致废用性萎缩，进而导致未来暂时无法经口进食和长期喂食管依赖[19，27，28］．为尽可能防止(C)RT后头颈部肌肉萎缩，维持言语和吞咽功能，改善功能性吞咽结果和吞咽特异性生活质量，应在(C)RT前进行咨询并结合运动处方[29-34］．

然而，研究仍处于早期阶段，还有很多未知之处[35，36］．因此，并非所有接受(C)RT的HNC患者都被规定了标准化的运动计划作为预防措施[37］．考虑到HNC患者在(C)放疗期间的负担，迫切需要一个易于获得的预防教育和锻炼计划，以对抗辐射纤维化，并保护患者在(C)放疗期间不接受医疗专业人员的额外咨询。预计多模式自助方案将通过克服卫生保健提供者和患者方面的后勤和财政障碍来扩大覆盖面[38，39］．据我们所知，目前还没有针对语言、吞咽和肩部功能恶化的远程指导自助项目。

因此，我们开发了Head Matters (HM)，这是一个多模式的指导自助锻炼计划，适用于HNC患者在(C)RT期间。本可行性研究的目的是(1)探讨HNC患者接受、坚持和运动表现(通过运动水平和运动类别)的指导自助运动计划HM，(2)探索运动表现的预测因素，(3)深入了解坚持运动的障碍和促进因素。

方法

自助训练计划主要事项说明

HM是由一个由语言和吞咽治疗师、耳鼻喉科医生、头颈外科医生、放射肿瘤学家和物理治疗师组成的医疗保健专业人员团队开发的。HM包括一个面对面的预处理咨询会议，在(C)RT的第一天，告知患者治疗期间可能出现的语言、吞咽和肩部问题，并鼓励患者在治疗期间保持语言、吞咽和肩部功能。HM由每天15分钟的计划组成，包括四类预防性锻炼:(1)保持头部、颈部和肩部活动的锻炼，(2)优化和保持吞咽功能的锻炼，(3)优化和保持声乐健康和声乐功能的锻炼，以及(4)优化和保持言语功能和功能性沟通的锻炼。每周由经验丰富的ST通过电话或电子邮件提供10分钟的指导课程。

由于目标群体(HNC患者)没有平等的访问互联网的机会，HM以三种不同的格式提供。在线格式和小册子格式都提供了有关HNC及其治疗的一般信息，包括练习的书面描述，以及在线提供的练习的照片和视频示例[40]或15分钟的教学DVD。第三种形式是2页A4纸，只提供练习的书面描述。多媒体附件1展示了练习类别和HM的三种格式的概述。在线格式的截图示例显示在图1而且2．

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研究样本及程序

在荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心接受治疗的HNC患者必须符合以下标准，才能纳入这项可行性研究:(1)年龄≥18岁，(2)起源于口腔、口咽、下咽或喉部的HNC，(3)根据国际癌症控制联盟(UICC) tnm分类系统，I-IV期癌症，(4)无远处转移，(5)放疗，(C)放疗或术后(C)放疗，以及(6)没有任何心理、家庭、社会或地理条件可能妨碍研究方案的依从性。三名放射肿瘤学家向符合纳入标准的符合条件的患者介绍了这项研究，这些患者的纳入标准基于医疗图表回顾，并基于在定期会诊期间与患者的对话。如果患者表示有兴趣参与，研究人员就会联系他或她，了解有关研究的进一步细节。获得患者书面知情同意书。

患者被邀请在家进行HM，至少每天一次。如果患者愿意进行练习，则计划在(C)RT的第一天由ST进行15分钟的面对面指导。为确保安全，我们适当地示范每项运动，并就每项运动向参加者提供足够的指导，并向参加者提供须知单张、须知小册子(附DVD)，或提供登入网站帐户的登入代码[40］．术后参与者在传单上提供HM计划。可以上网并接受(C)RT治疗的患者被提供HM在线格式和HM指南手册，其中包括HNC的一般信息、书面说明和照片演示。没有互联网接入并接受(C)RT治疗的患者被提供HM指导手册，其中包括HNC的一般信息、书面说明以及照片和视频演示(DVD)。

患者被要求在纸上或网上填写一份日记，为期6周。在他们的日记中，患者记录了他们进行的运动(四种类型)，以及运动的频率(每天1次、2次或3次)。

在6周的(C)RT锻炼期间，受试者每周参加由ST通过电话或电子邮件进行的10分钟指导课程，以保持动力，并帮助他们实现HM协议的坚持。在这些指导课程中，他们问了一些关于总体健康状况的开放式问题(“你怎么样?”)和关于运动表现的问题(“你能告诉我你这周的运动频率吗?”，以及“你能说出(不)锻炼的理由吗?”)。ST扮演支持角色，在必要时积极要求参与者进一步解释他们的答案。在这些每周的辅导课程中，要做笔记。

该研究是根据阿姆斯特丹自由大学医学中心当地伦理委员会的常规程序进行的。

措施

从医院信息系统中提取参与患者的人口学信息(如性别、年龄)和临床信息(如肿瘤亚部位、分期、治疗方式)。

吸收

HM的摄取说明了(C)RT期间有多少患者愿意开始HM(摄取百分比)。

依从性

依从性涉及HNC患者在6周的(C)RT中每天至少一次HM的程度，并通过两种方式评估:(1)患者完成日记，(2)开始并坚持锻炼6周的患者百分比。

运动表现水平

患者完成的日记被用来确定运动表现水平。低水平运动表现包括在6周内平均每天最多一次所有运动类别的运动表现(范围0-168)。中等水平包括6周内所有类别的运动表现，平均每天1 - 2次(169-336)。高水平的运动表现被定义为在6周内平均每天至少两次所有运动类别的运动表现(范围337-504)。

为了深入了解哪些运动是最常进行的，我们对日记进行了更详细的分析，包括运动频率(1-3次)和运动类型(四类)。运动形式的运动表现被定义为患者按照特定形式(在线锻炼或通过传单或小册子锻炼)遵守规定的运动方案的情况。

可行性

如果摄取百分比>为50%，坚持率>为50%，且>50%的患者在6周内至少进行最少的运动次数(168次)(中等或高水平)，则HM被定义为可行。这种可行性的定义是基于之前研究中报告的坚持率[32，37］．在一项回顾性研究中，在家进行的无监督吞咽练习的依从性相当低，完全坚持的比例为13%，部分坚持的比例为32% [37］．范德莫伦[32]回顾性评估依从性，通过两个自我报告项目评估依从性持续时间(以天为单位)和治疗后10周对运动的熟悉程度。他们发现，总样本中有14%的人在整个放射治疗和随访期间每天都做运动，57%的人在平均3.5周后停止了运动。

锻炼的障碍和促进因素

指导会议的报告用于确定患者在(C)RT期间执行HM的感知障碍和促进因素。

数据分析

定量数据使用IBM SPSS Statistics for Windows, version 20进行分析。描述性统计用于总结研究参与者的社会人口学和临床特征，以及HM的摄取、依从性和表现水平的数据。

患者根据运动表现水平(低、中、高)、年龄(≤60岁vs≥61岁，基于中位分割)、肿瘤亚部位(口腔、口咽、下咽、喉部、其他)、肿瘤分期(I、II、III、IV)、治疗(RT、放化疗[CRT]、手术和[C]RT)以及HM格式(传单、小册子、在线)进行分类。使用Fisher 's Exact测试来确定运动表现水平(表现水平低vs中/高)与年龄、性别、肿瘤亚部位(口腔/口咽vs下咽/喉)、肿瘤分期(I/II期vs III/IV期)、治疗方式([C]RT vs术后[C]RT)和HM格式(在线vs传单vs小册子)有关的差异。在所有的分析中，P≤。05被认为有统计学意义。

由两名独立观察员(IC和CvU)分析每周教练会议的报告。两位编码员分别阅读了几次每周培训课程的所有报告，以熟悉数据。运动的障碍和促进因素被选择并独立编码为类别。随后，编码员开会讨论他们的发现并解决分歧，以达成共识，然后细化类别，并确定子类别。编码员定期与第三个编码员(IV)会面，以解决编码中的分歧。

结果

吸收和参与者特征

总共有41名符合条件的患者被转介到这项研究中。由于时间不够，41例患者中有7例拒绝参与;34例患者同意参与研究(83%)。一名患者同意参与，但在给予书面知情同意后1周死亡。11名术后患者(33%)接受了2页传单形式的HM, 11名患者(33%)选择了28页小册子形式的HM，带有DVD上的照片和视频示例，另一组11名患者(33%)选择了在线接受HM。

参与者的平均年龄为60岁(范围21-77岁)。在33例患者中(男性76%，女性24%)，三分之一的患者接受了RT治疗(33%)，三分之一的患者接受了CRT治疗(33%)，三分之一的患者接受了手术治疗(33%)。术后7例患者行术后RT, 4例患者行术后CRT (多媒体附件2）.

在计划的面对面指导过程中，33名患者中有26名(79%)在(C)RT的第一天接受了运动指导。另外7例患者(21%)在(C)RT开始前3-11天接受运动指导并开始运动。总共有33名患者填写了日记。

坚持和运动表现水平

在33名对锻炼感兴趣的患者中，21名患者开始并坚持锻炼6周(坚持率64%)。33例患者中，14例(42%)进行低水平运动(6周内运动频率范围为4-167)，10例(30%)进行中等水平运动(运动频率范围为196-332)，9例(27%)进行高水平运动(运动频率范围为372-495)(多媒体）.

按运动类别划分的运动表现

图3介绍了所有33例患者在6周(C)RT期间的运动过程。患者最常进行的练习是保持头部、颈部和肩部的活动能力。患者做得最少的运动是优化声带健康和维持声带功能。在前两周，所有33例患者的运动表现平均从224次增加到366次。第二周后，观察到所有参与者在所有运动类别中的运动表现都有所下降。在(C)RT的第6周，患者仍在进行HM运动，平均259次。

基于这些结果，HM似乎在总体上是可行的，摄取百分比>50%(本研究中为83%)，坚持率>50%(本研究中为64%)，中等至高水平>的50%的患者平均每天至少进行一次所有类别的锻炼(本研究中为58%的参与者)。

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运动表现的预测因素

运动表现水平与年龄无显著相关性(P =.50)，性别(P =.42)，肿瘤亚部位(P =1.00)，肿瘤分期(P =.20)，或治疗方式(P =标识)。运动表现水平与HM模式亦无显著差异(P =1.00)。

锻炼的障碍

概述

从对每周辅导课程报告的分析中，出现了执行HM的几个障碍:身体状况下降，与治疗相关的障碍，情绪问题，缺乏动力，社会障碍和技术问题(多媒体附件4）.

身体状况下降

在训练过程中，参与者评论说，他们没有进行练习是因为口腔并发症和喉咙问题(如吞咽、语言和声音问题、张嘴受限、皮肤和口腔伤口、口腔感染、唾液问题、肿胀、味觉问题、胃口不好和拔牙)，以及颈部和肩部僵硬。此外，参与者提到了癌症或癌症治疗导致的更普遍的身体症状，如疼痛、恶心、体重减轻和疲劳，这些症状阻止了他们进行锻炼。

治疗相关的障碍

一些参与者表示，每天前往门诊进行(C)RT或仅进行(C)RT本身太费时，无法进行锻炼。还有人提到，在住院化疗期间，不得不在病房里做(声音)练习让人感到尴尬。

情感问题

一些参与者指出，由于情绪问题(如焦虑、担忧、恐慌发作、感到害怕)，他们发现很难集中注意力和注意力在HM上。

缺乏动力

一些参与者表示，他们没有动力锻炼，因为他们没有遇到任何抱怨。其他人提到，他们不相信演习会有帮助。一些人觉得在家里做运动没有动力，更喜欢与st面对面接触。另一些人评论说，锻炼计划会让他们从日常生活中分心，或者因为治疗期间“感觉信息过载”而缺乏动力。

社会壁垒

一些参与者报告了在家庭和工作环境中结合HM的问题。特别是非正式照顾者和有工作责任的参与者找不到时间锻炼，感觉无法集中精力锻炼计划。

技术问题

关于技术问题，患者反映安装问题，无法在电脑上看到演示视频。一位参与者表示，在DVD上重复练习花费了太多时间，导致无聊。4名参与者表示，他们丢失了登录密码或忘记了网站地址，因此无法在视频中看到锻炼示范。

促进运动

概述

除了障碍之外，在(C)RT期间进行HM的促进因素也出现了:身体状况的改善，心理健康的普遍感觉，感觉有动力，以及社会和技术上的促进因素(多媒体附件4）.

身体状况改善

一些参与者提到，声音功能的恢复、食欲的改善和肿瘤大小的减小使他们能够进行HM。另一些人提到，一般身体状况的增加(例如，恢复能量)有助于锻炼表现。

一般心理幸福感

一些参与者表示，一种普遍的心理幸福感，表现为感觉良好和心情愉快，鼓励他们进行练习。

感觉动力

参与者报告说，练习的动机增强了，因为练习简单易行。对一些参与者来说，一个激励因素是他们对这些练习烂熟于心，因此可以在洗澡或去医院的路上(坐出租车)练习。一些人报告说，他们喜欢锻炼，因为他们觉得锻炼很放松。他们表示喜欢早餐、午餐或晚餐时的吞咽策略。其他人表示，他们感到有动力，因为通过坚持锻炼计划，他们觉得能够为自己的恢复过程做出贡献。一些人表示，他们根据自己的能力调整练习，并决定比演示的更仔细、更慢地进行练习，并且在一天中以更短的时间进行练习。

参加者表示很喜欢HM的设计。他们特别提到面对面的练习介绍和每周的指导课程是激励。

社会服务性企业

与会者指出，家庭情况下的社会支持是一个重要的促进因素。有些人觉得锻炼很有动力，因为他们和伴侣或家人一起锻炼。另一些人则感到有动力，因为他们的伴侣和/或家人报告说，锻炼后身体有所改善，比如语言功能有所改善。一名参与者报告说在下班时间做了(更多)练习，而另一名参与者在工作时间做了(更多)练习。

技术协调员

参与者通过在线或DVD练习演示，根据指示(以正确的方式和在同一地点)进行练习。

讨论

主要研究结果

这项可行性研究的结果表明，在初次或术后(C)RT的HNC患者中，指导自助锻炼计划HM是可行的，具有较高的吸收率和合理的坚持率。大多数纳入的患者在6周内至少进行了最低数量的运动(中等或高水平的运动)。

在我们的研究中，大多数HNC患者(34/ 41,83%)对在接受(C)RT时进行锻炼以维持语言、吞咽和肩部功能的预处理咨询反应积极。虽然我们的指导自助锻炼计划的功效还有待证明，但HM的高使用率表明，该计划可能已经解决了目标人群的特定需求。

要了解锻炼计划的真正好处，参与此类计划的患者的坚持率是关键问题之一。31］．在本研究中，坚持以家庭为基础的HM计划的比率为64%。对针对HNC患者的类似预防性运动项目的坚持程度在14%之间(以家庭为基础的项目)[32]和68%(每周两次有督导的以医院为基础的锻炼，并结合以家庭为基础的锻炼)[32-34］．然而，结果并不完全具有可比性，因为HM不同于其他干预措施，是一种自助计划。自助计划，尤其是那些在网上实施的自助计划，经常遭遇不遵守的情况。41，42］．在我们的研究中发现的适当的坚持率表明，像HM这样的锻炼计划可以以一种以家庭为基础的自助形式提供，并使用自我调节策略，包括记日记，可能会增强动机和坚持。

我们探索了愿意在(C)RT期间使用有指导的自助锻炼计划的HNC患者的运动表现的预测因素，并提供了最少的治疗师指导，以三种锻炼形式提供。最初，我们开发了传单格式，随后在HM的网络和小册子格式，包括练习的照片和视频演示。虽然我们预计后一种形式可能会导致更高的运动表现水平，但在本研究中，没有发现运动表现水平与运动形式(在线锻炼或通过传单或小册子锻炼)之间的关系。这项可行性研究的样本量小，缺乏随机化，缺乏统计能力，限制了研究结果的可比性，这可能解释了为什么运动成绩水平和运动形式没有显著相关。此外，运动表现水平是基于患者完成的日记，可能不能真实反映用户的体验和剂量。在即将进行的HM(成本)效益研究中，我们将保持在线和小册子格式。使用基于网络的日记使医疗保健提供者能够向参与者发送提醒，并可能为每个患者提供量身定制的交互式互联网反馈，从而提高依从性。尽管荷兰的互联网普及率很高，电子卫生干预措施也具有优势，包括多媒体演示、易于更新所提供的信息和定制，但我们认为仍然需要一本小册子的格式[43］．在HNC患者人群的特定部分(年龄较高，社会经济地位较低)中，不符合在线干预条件的患者比例被认为很高，因为他们的电子卫生素养较低，对互联网隐私的担忧，和/或倾向于使用小册子[44，45］．此外，在线运动视频和DVD上的运动演示可以帮助HNC患者安全正确地进行运动。虽然本研究的依从率足够(64%)，但仍需努力提高依从率。低依从性或不依从性被认为是一种风险，也是自助计划可能影响有限的原因[46］．

为了了解和可能干预不坚持的过程，我们的第三个目标是研究患者对坚持HM的感知障碍和促进因素。坚持HM的障碍与其他关于预防教育和锻炼计划的研究结果相当，无论是基于家庭和/或基于机构的，针对即将接受(C) HNC RT的患者[32，34］．在我们的研究中发现的进行自助练习的物理障碍与Kotz [34]，他们报告了69%的HNC患者由于口腔疼痛、喉咙不适和整体疲劳而无法在整个RT过程中进行吞咽练习。范德莫伦[32报道称，37%的HNC患者因为口腔疼痛、恶心和疲劳而停止训练。此外，Lagorio和Carnaby-Mann [47报告称，坚持预防性吞咽练习与抑郁和疲劳的存在显著相关。总的来说，重要的是要认识到，HNC患者往往在努力应对治疗的挑战的同时，试图管理他们生活的其他方面，如工作责任、家庭问题和社会关系[48］．在我们的研究中，HNC患者报告了时间限制、耗时的治疗方案、护理人员的工作以及日常生活的分心是坚持HM练习的障碍。这些报告与以前的定性研究一致[49，50］．在训练过程中，通过关注心理社会因素，可以提高锻炼的接受度和坚持度[42，47]，例如提供电子谘询服务[51-53］．这些咨询干预措施值得关注，而且可能是唯一有益的，因为它们为患者省去了前往医院进行心理社会护理的费用和负担[54］．然而，这种(心理社会)干预的效果尚不清楚[55］．未来的研究需要评估(联合)指导策略(面对面、电子邮件和/或电话联系)的影响。

在本研究中，确定了几种与HM多模态设计相关的依从性促进因素，如简单易遵循的练习、在线或DVD演示、面对面的HM介绍和每周的指导课程。提高HNC患者运动依从性的努力应侧重于在控制症状的同时优化享受，提供克服治疗相关障碍的教育，有益的支持类型，自我监测，提醒和电话随访[56-58］．其他研究人员建议使用钩子(一条信息或建立好奇心的程序设计)来吸引正在开始干预的参与者[49］．

早期的研究结果证明了自助计划介绍会的重要性，能够实现成功的传播。对于与健康相关的干预措施，至关重要的是，由患者的可靠来源和致力于该计划的护理专业人员提供介绍[59］．HM的优势在于保健专业人员参与了干预措施的制定，这增加了对干预措施的承诺，从而增加了最佳传播的机会[60］．

限制

我们可行性研究的结果支持在(C)RT期间进行有指导的自助锻炼计划是可行的。但是，应该提到一些局限性。结果是基于一个单一中心设置的相对较小的样本量，这可能阻碍了泛化。此外，没有从拒绝参与的患者那里获得任何信息。来自未参与的患者组的信息将对HM项目的感知障碍和项目的可行性给出更平衡的观点。

另一个局限性是，运动坚持和表现水平的报告是基于患者自我报告的数据(日记)。使用纸质日记来记录病人的经历是受欢迎的，因为它熟悉，易于使用，成本低，并且允许病人控制病情。然而，无论是有意还是无意，许多人可能难以保持忠实的记录。此外，数据可能受到社会期望效应的影响[61，62]，可能无法真实反映用户的体验和剂量。理想情况下，自我报告应使用其他客观数据来源作为补充，如使用统计数据(登录次数、频率、持续时间、完成的活动、在线花费的时间、打开的页面)，并结合定性措施，如半结构化电话访谈[63，64］．

虽然本研究的优势包括高摄取，但研究人员和参与者的位置都需要考虑。作为典型的评价性研究，评价者和参与者之间的互动可能产生了一种理解，以过分积极的方式描绘可行性。因此，未来的研究将侧重于参与者所感知的障碍和促进因素与不同HM格式的依从性和影响的定量分析结果的一致性[65］．

最后，我们探讨了坚持的障碍和促进因素。本研究中这些数据的定性性质并不能使我们确定对坚持和遵守自助计划做出最大贡献的障碍和促进因素。因此，需要进一步的定量研究。

结论

这项可行性研究表明，多模式引导自助锻炼计划HM对接受(C)RT的HNC患者是可行的。高摄取(83%)和合理坚持(64%)支持HNC患者锻炼计划的可行性。确定了几个障碍(身体状况下降，治疗相关障碍)和促进因素(身体状况增加，感觉有动力)，为未来的研究提供了方向。由于HM是可行的，一项研究将在HNC患者中进行自助练习以预防治疗后言语、吞咽和肩部问题的(成本)效果。