协作的心理测量特性:共享决策过程的快速和节俭的患者报告测量

简介

以患者为中心并支持患者参与的医疗保健已成为卫生政策的一个组成部分[1-3.］．共享决策(SDM)已被描述为以患者为中心的护理的顶峰[4]，与管理长期病情和存在多种治疗方案的情况有关。然而，到目前为止，实施有限[2，5］．为鼓励采用，SDM已被纳入《患者保护和平价医疗法案》，作为新的医疗保健付费和服务提供模式的质量衡量标准[2］．开发一种SDM过程的测量方法的挑战，该方法在心理测量学上是合理的，适合用于日常护理，这对实现该计划构成了障碍[6，7]并阻碍可持续发展管理的实施[8，9］．

使用观测仪器测量SDM过程是费力、昂贵的，而且不利于快速的数据反馈。患者报告的SDM过程的测量可以更成功地实施。我们发现了5种这样的测量方法:二元OPTION量表[10]、促进病人参与护理量表[11]、知觉介入护理量表(PICS) [12]、九项共同决策问卷(SDM-Q-9) [13]，以及修改后的控制偏好量表[14］．其中四项措施[10-13]包含5个或更多项目，这给患者带来了负担，使其与常规护理的整合复杂化。尽管认识到患者可能并不总是能意识到已经做出了决定，但所有5项措施都明确地提到了“决定”[15，16］．其中三项措施[10，12，13]指单一决定，限制其适用于作出若干决定的医疗保健遭遇[17，18]尽管某些测量方法的心理测量特性很有前途[7]，重要的质量，如区分效度和内部信度，往往没有报道。

需要一种快速、节约、有效、可靠、患者报告的SDM过程测量方法，该方法适用于广泛的临床环境——尤其是初级保健环境，在那里需要做出各种各样的、经常是意料之外的决定。受其他领域短期卫生措施成功的鼓舞[19-23]，我们与患者合作开发了SDM过程的3项测量，协作[24，25］．协作代表了一种形成性测量模型，评估临床遭遇中3个核心共享决策任务(或维度)各自的存在程度:(1)对健康问题的解释，(2)引出患者偏好，以及(3)患者偏好的整合[24］．到目前为止，我们已经完成了协作开发的三个计划阶段中的第一个阶段:(1)与目标用户一起开发项目，(2)在模拟遭遇中的心理测量表现，以及(3)在真实临床人群中的心理测量特性。在第一阶段，我们进行了一系列的认知访谈，在这些访谈中，我们展示了协作快速完成，易于理解，并且由按预期方式解释的项目组成[24］．我们在这项研究中的目标，协作发展的第二阶段，是通过模拟临床接触来评估协作的心理测量特性。

方法

参与者

参与者为成年人，年龄在18岁或以上，居住在美国，精通英语。协作被设计用于任何医疗保健遭遇。因此，“协作”的目标人群是任何访问保健提供者的人。因此，基于2010年美国人口普查的招聘配额被强制实施，以确保样本在性别、年龄和教育程度方面接近美国人口。参与者通过国际抽样调查(谢尔顿，康涅狄格州)招募，这是一家在线调查抽样公司，在医疗保健研究的参与者抽样方面有经验。国际抽样调查公司为参与者提供了少量奖励;所有受访者每季度都可以获得1.25万美元的奖金。互联网现在是一种成熟和公认的招募参与者参与研究的模式，允许调查人员包括难以接触到的人群，如少数民族，具有减少测量误差、数据缺失和受访者流失的潜力。在最近的美国人口普查(2011年)中，71.7%的美国人报告在家里可以上网[26］．从互联网小组收集的数据的代表性，已显示与以概率为基础的一般总体样本的数据相当[27］．

模拟遇到

我们使用带有音频覆盖的虚拟形象创建了一系列模拟遭遇，其中一位女性患者向一位男性临床医生咨询腰椎间盘突出。每一次相遇都包括零、一、二或三维度的SDM (表1)．总共创建了6次遭遇战。在没有偏好诱导的情况下，没有创建包含偏好整合的遭遇，因为这被认为是不可信的。遭遇战的脚本是真实的遭遇战，由志愿者讲美国口音，并覆盖在电脑动画上(多媒体附件1-6)．七名训练有素的独立评分员使用两种有效的观察措施评估每次遭遇的SDM水平:观察者OPTION措施[28]和罗彻斯特参与式决策量表[29］．正如预期的那样，随着维度数量的增加，观察者评分显示SDM的平均水平呈线性增加(图1)．

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措施

合作

协作是SDM过程的三项度量。项目包括:

1. 你做了多少努力来帮助你了解你的健康问题?
2. 你花了多少精力去倾听对你的健康问题最重要的事情?
3. 在选择下一步做什么的时候，你花了多少精力去考虑对你来说最重要的事情?

参与者被指示反思一次医疗保健遭遇，然后被要求完成协作调查。我们分别使用两种不同的反应量表来检查他们的心理测量特性。collaboration -10是一个10分的固定量表，范围从0(不努力)到9(全力以赴)。CollaboRATE-5是李克特量表的5分制，回答为0(没有付出努力)，1(付出了一点努力)，2(付出了一些努力)，3(付出了很多努力)，4(付出了所有努力)。我们还使用了两种评分方法来分别检查他们的心理测量特性。对于协作平均值，我们将参与者在3个项目上的得分相加并乘以3.704，转换为从0到100的刻度(对于collaboration -10)，以及参与者在原始刻度上的3个项目上的得分从0到12的总和(对于collaboration -5)。对于协作得分最高的参与者，当他们对所有3个项目的反应都最高时，我们将他们编码为1(是)，而在所有其他情况下，我们将他们编码为0(否)。

共享决策过程的其他患者报告措施

我们实施了9项SDM-Q-9 [13］．调查结果采用李克特6分制，从完全不同意到完全同意，总分从0到100分。我们还实施了PICS的5项医生促进量表(PICS- dfs) [12］．回答是二进制的(是或否)，调查的总分从0到5。

临床技术技能

我们的问题是:“你如何评价视频中提供者的技术技能(彻底性、细心性、能力)?”“(30.来衡量临床医生的技术技能。回答被编码为1(优秀)或0(非常好、良好、一般或差)。

参与者的特征

我们评估了参与者的性别、年龄、教育程度[31]、族裔及种族[32]，以及家中使用的语言[33使用标准测量方法。我们评估了医疗保健利用率，使用单一项目衡量，“在过去的12个月里，您是否预约了专科医生”，回答选项为是/否[34］．自我报告的健康状况用两个问题来衡量:“你是否有任何长期疾病或残疾?”(是/否回答选项)，如果是，“这种疾病或残疾是否以任何方式限制了您的活动?”"(是/否回答选项)[35］．决策角色偏好使用控制偏好量表[36］．

过程

研究人员为潜在参与者提供了一个在线信息表的链接。在信息表上，参与者被告知调查的目的，完成调查所需的时间(大约15分钟)，并确保所有数据将被安全、保密地存储，并且仅用于研究项目的目的。他们得到了研究小组(PJB)成员的电话号码和电子邮件，如果他们有任何问题可以联系他们。那些同意的人可以进入在线调查系统。该调查由研究团队创建，由学者和公众(n=10)进行试验，以优化措辞，并由Qualtrics公司主持，该公司专门从事在线调查设计和数据采集。参与者完成了评估他们特征的项目，然后由调查软件算法随机分配，以查看其中一个模拟的遭遇。参与者被限制观看一次模拟遭遇战。潜在参与者只有在观看了整个会面，花最少的时间完成调查问题(初始调查为3分钟，重新调查为45秒)，并在开始后1小时内完成调查时才有资格被纳入调查。参与者被要求想象自己处于患者的位置，然后通过完成协作、SDM-Q-9和pic - dfs来评估这次遭遇。使用两种响应量表进行协作; the presentation of response scales was counterbalanced to attenuate possible order effects. Participants were prevented from making multiple survey entries. This was achieved by preventing respondents with the same Internet Protocol (IP) address from taking the survey again.

在初次调查完成后的1至2周内，从每次会面中随机抽取参与者的子样本重新进行调查[37］．这些参与者中的一些人第二次看到了同样的遭遇，而另一些人看到了不同的遭遇。参与者被要求使用两套反应量表完成协作，这两套量表再次得到平衡。达特茅斯学院机构审查委员会(IRB)的人体受试者保护委员会批准了这项研究(CPHS #23687)。

统计分析

为评估协作的心理测量特性而进行的统计分析在表2．我们使用协作的响应量表(collaboration -10和collaboration -5)和两种评分方法(协作平均值和协作最高分)进行了所有分析。由于协作代表SDM的形成模型，我们没有评估内部一致性。同样，我们没有评估下限或上限效应，因为人为的操纵使得这样的评估无效。使用Stata 12 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)进行分析。

样本量计算

为了检测在3个维度存在的遭遇(估计最高得分75%)和2个维度存在的遭遇(估计最高得分60%)之间协作得分最高的参与者比例估计有15%的差异，以90%的力量，每次相遇需要216名参与者。我们计划重新调查30名最初接触这两种情况的参与者，他们将再次接触同一种情况(提供95%的能力来检测最小类内相关系数ICC为0.65)，另外30名最初接触两种极端情况(零维和三维)的参与者，他们将接触相反的情况。

结果

参与者流

共有2026名参与者完成了初步调查。分析前，685人(33.8%)因少于最短合理时间完成调查而被排除，共纳入1341名符合条件的参与者。共有388名参与者进行了重新调查。在分析之前，有137人(35.3%)因少于完成调查的最低合理时间而被排除在外，导致共有251名符合条件的参与者被纳入重新调查。

参与者的特征

参与者的特征与美国人口相似。参与者各维度的特征具有可比性(表3)，尽管种族差异有统计学意义(P= .04点)。6.94%(93/1341)的参与者未报告年龄或性别，但在报告年龄和未报告年龄的参与者之间，协作得分没有差异(P=.45)或性别(P= .76)。只有不到1%(8/1341)的参与者缺少协作项目。

有识别力的有效性

协作的区分有效性被证明，随着越来越多的维度被包含在相遇中，得分显著增加(表4)．对于所有的分析，在协作和维度数量之间发现了显著的整体关联(数据可根据要求提供)。

两种反应量表和两种评分方法都是如此。本文还验证了SDM的其他2个度量的判别效度。无论是在反应量表还是评分方法(可根据要求提供分析)上，在包含一个SDM维度的两次相遇之间，在包含两个SDM维度的两次相遇之间，在协作中都没有观察到显著差异。中对每项协作得分的进一步描述表5．

并发效度、发散效度和内部信度

协作的并发效度在两种反应量表和两种评分方法的SDM的其他两项测量之间被证明具有中度到强的正相关(见表6)．协作的发散效度未被证明，在两种反应量表和两种评分方法中，也观察到与临床医生技术技能评级的中度至强正相关。两种反应量表的协作平均分的组内可靠性均得到了证实，在第一次调查完成时间1和第2次重新调查得分之间观察到良好的组内相关性。在两个响应量表中，协作最高分数的内部可靠性也得到了证明，Time 1和Time 2分数之间观察到适度的一致性(表6)．

对变化的敏感性

对协作变化的敏感性被证明，在两种反应量表和两种评分方法中，在遇到SDM的零维度和3维度(参与者内部)的得分之间观察到显著差异(表7)．

讨论

主要研究结果

在模拟的患者-临床医生相遇中，协作，一种患者报告的SDM过程测量，显示出辨别效度、并发效度、业内信度和对变化的敏感性。发散有效性未被证明。虽然还需要在真实的临床护理中进行进一步的测试，但这些结果提供了一个坚实的基础，在此基础上，可以考虑将该测量方法视为SDM过程的快速和节省的测量方法。

协作区分SDM的所有级别。它在区分任何级别的SDM是否存在时特别有效。虽然协作的辨别能力在中等和高SDM相遇之间是明显的，但差异的幅度较小。在现实环境中，需要更多的记录来检测中等和高SDM之间的差异。

协作表现良好的2个最常用的患者报告SDM过程的措施。所有3项测量(协作、SDM-Q-9和PICS-DFS)都表现出出色的心理测量特性，包括鉴别效度(此前SDM-Q-9和PICS-DFS均未报道)。在1到2周的时间内重新测试时，协作分数保持一致。当参与者以不同数量的核心维度看待临床遭遇时，协作也能够检测到SDM水平的重新调查的变化。

采用10点锚定量表和5点李克特量表的协作心理测量特性差异不大。需要在真正的诊所中与患者和临床医生进行进一步的讨论和测试，以决定哪种方法更可取。此外，得分分析也作为我们分析的一部分进行，并反映了协作的心理测量特性，当被视为一个连续的结果时，除了降低的内部可靠性。

研究方法的优势和局限性

我们的方法的一个优点是，通过互联网提供的模拟遭遇的使用，使我们能够以在临床环境中不可能实现的方式检查鉴别有效性。以这种方式使用模拟医疗遭遇已在以前的研究中成功使用，并被认为是现实世界测试的重要中间步骤[10，44-46］．可以认为，在理想的情况下评估一个度量是非常可取的，因为它消耗的时间更少，对参与者的干扰更少，成本更低。此外，如果一项措施不能在理想和可控的情况下执行，它就不太可能在临床实践的泥潭中成功。此外，我们已经成功地证明了互联网可以用来在SDM领域成功地提供和进行这种类型的心理测量评估。我们希望鼓励其他测量开发研究人员在未来在临床环境中测试之前考虑这种方法。我们选择动画角色，而不是真实的视频记录，是为了避免潜在的评分偏差，后者经常被报道[47］．模拟遭遇战可免费用作教学或研究资源(多媒体附件1-6)．

一个限制是由于模拟相遇的持续时间不同而造成的潜在混淆，随着SDM的更多维度被包括在内，这种混淆会增加。然而，我们认为这也可能反映了SDM在临床环境中如何增加。此外，在不引入更多偏差的情况下，6个场景中每个场景的不同时间长度无法标准化。我们计划评估常规护理中会诊时间对SDM的影响。我们也仅限于创造只处理1个生命值问题的遭遇战。这可能反映了专家护理，但它不太反映初级保健。我们选择临床医生技术技能作为发散效度的衡量标准似乎是不充分的，因为在当前样本中使用这个问题，没有一个衡量标准能满足这一标准。最后，有可能引入选择偏差，因为大约35%的参与者因为没有花最少的必要时间来查看遭遇和完成调查而被排除在外。然而，我们认为这种风险很低，因为配额的使用确保了美国人口的代表性样本。

背景信息

我们的发现进一步证明，短期患者报告的措施可以产生有效和可靠的结果[19，22，48，49]，我们相信协作解决了SDM过程测量领域的这一差距[7］．在目前的研究中，协作的心理测量质量与现有测量的报告心理测量特性相比很好[6，7］．我们证明了院内可靠性，正如在促进患者参与护理量表中所显示的那样[11］．我们还证明了协作的鉴别有效性和对变化的敏感性。据我们所知，这是第一次在SDM过程的测量中证明这些方面的有效性。虽然目前存在SDM过程的短的全遭遇测量[11，14]，我们认为协作对患者来说更容易理解，因为它避免了明确参考就诊过程中做出的决定[15，16］．

影响

到目前为止，SDM过程的措施还没有在临床实践中常规实施。我们相信collaboration可以在这方面提供帮助，因为它易于理解，并且允许进行简单的分析。我们之前的工作表明，collaboration也很容易应用于患者，并且具有很高的面部效度[24］．此外，短工具对研究(例如，减少受访者负担)和政策(例如，易于解释、实施和成本)都有实际好处[20.，21］．协作评估SDM的潜力一般增加了其潜在的使用范围，无论患者是否寻求长期疾病的帮助，还是需要比较替代治疗的情况。虽然更长的SDM过程的观察者和患者报告的测量可以提供关于咨询的更多细节，但协作更适合用于更大规模的SDM过程的有效和可靠的测量，同时还可以更快地向诊所和临床医生提供反馈。这种患者反馈对临床实践有积极影响[50]以及患者参与与一系列积极健康结果相关的医疗护理[51］．

结论

我们已经开发了一种快速而简单的SDM过程测量方法，在模拟环境中测试时具有良好的心理测量特性。现在需要在真实的临床环境中对协作进行第三阶段评估，包括其心理测量特性和可行性。