澳大利亚农村的在线心理健康资源:临床医生对可接受性的看法

简介

农村精神卫生提出了一系列独特的挑战，在这些挑战中，服务社区所能获得的资源有限，这些社区已经承受了精神卫生问题的重大风险因素，包括社会隔离[1，2]和财务不确定性[3.］．研究表明，由于服务供应短缺，农村地区的人们在获得传统精神卫生服务方面存在问题[4]、态度因素[5，6]、财务及地理障碍[7]，以及对匿名性的担忧[7，8］．

在澳大利亚，在线技术的最新发展和支持互联网接入的基础设施的扩大[9]为农村地区通过互联网提供精神健康服务提供了可能[10］．结合提高区域地区高速互联网接入水平的国家方案，澳大利亚政府发布了一项全国协调的在线心理健康方法战略，其中包括在线信息资源和虚拟诊所的发展[9］．提供精神卫生服务的在线方法包括通过互联网提供治疗[11]、互联网支援团体[12]，以及特定的心理健康网站，其中一些网站得到技术人员或治疗师的支持[13］．研究证实了一些独立网站的功效[14，15]，一些人认为，用这些在线精神卫生资源补充传统的精神卫生服务，可能有效地克服农村社区的就医问题[10，13］．在本文中，当使用“在线心理健康资源”一词时，我们特别关注这些心理健康网站。

最近的研究评估了提供在线精神卫生资源的不同方法，包括基于社区的模式[16]，加强初级卫生保健[17]，以及在教育环境中推广[18］．人们认识到，在临床环境中实施在线精神卫生资源取决于临床医生对资源的态度[17，19］．可接受性，定义为“患者、临床医生或其他人对某项服务感到舒适或放心，并愿意使用它的程度”(第259页[20.])，被认为是使用在线心理健康资源意愿的重要决定因素。虽然许多研究表明，消费者通常认为在线心理健康资源是可以接受的[20.-23]，很少有研究调查临床医生对在线精神卫生资源可接受性的看法，或明确说明临床医生将客户转介到在线精神卫生资源的情况是“可接受的”。挪威的一项研究发现，心理学家对临床医生通过互联网提供的治疗表现出积极的态度，尽管大多数人认为这只能作为面对面交流的补充。19］．一项针对英国认知行为治疗师的调查发现，临床医生对计算机化认知行为疗法(cCBT)的认识较低，态度也比较矛盾[24］．对cCBT使用障碍的系统回顾发现，临床医生比客户表达了更多的消极态度[25］．类似的发现也出现在在线心理健康资源领域的早期工作中。澳大利亚的一项调查发现，与普通公众相比，卫生专业人员对在线心理健康资源的态度不那么积极，未来使用这些资源的意愿也不那么强烈[20.］．

虽然有些人认为网上精神卫生资源可能对农村提供精神卫生服务作出重大贡献[10]，在农村地区收集的经验数据很少[11，15］．如果这些资源要被广泛实施，了解农村临床医生对在农村环境中使用在线精神卫生资源的态度将是重要的。本研究采用定性方法，探讨农村临床医生对在线精神卫生资源的看法，以及他们在农村背景下对客户转介这些资源的态度。

本研究以符号互动论为理论框架。符号互动主义认为，人类根据赋予这些行为的象征意义来做出有关行动的决定，这些象征意义是通过社会互动和从他人的想象角度对自我的反思来学习的[26］．通过这种方式，临床医生关于转诊在线心理健康资源的决定可以被认为是一种象征性的行为，其意义是基于他或她的感知和与他人的互动而定义的。这种观点使研究人员对临床决策发生的背景和社会互动的重要性敏感，这些社交互动告知临床医生对在线精神卫生资源可接受性的看法。

方法

本研究采用定性描述方法[27，28]以促进临床医生对在线精神卫生资源的看法的彻底探索。采用常数比较的方法收集和分析数据[29］．招聘分两个确定的阶段进行，数据分析与数据收集同时进行。共有21名农村临床医生参加了单独访谈(n=17)或小组讨论(n=4)，访谈方式为面对面(n=19)或电话(n=2)，平均持续时间为51.6分钟(SD 15.6)。在访谈前进行了一份简要的人口统计学问卷调查，参与者特征的摘要提供于表1．

第一阶段

抽样

在第一阶段，通过向以社区为基础的农村精神卫生组织发出正式邀请，并对农村精神卫生专家(心理学家、精神病学家和临床社会工作者)和全科医生进行便利抽样。其中两名作者，一名农村卫生研究员(CS)和一名经验丰富的农村精神病学家(GR)，在参考现有文献的基础上制定了初步的讨论指南多媒体附件1)．采用开放式问题来探讨参与者对在线精神卫生资源的认识和看法，以及他们在农村背景下向在线精神卫生资源推荐客户的典型模式。

“快速指南”资源表

临床医生在研究开发和以往研究期间的轶事报告[24]表明临床医生对在线精神卫生资源的认识水平较低。向参与者提供了一份选择常用的循证在线心理健康资源的快速指南(ReachOut [30.]， MoodGym [31]，及BluePages [32])，以及一个入门网站(信标[33])，均设于澳洲。快速指南有助于从业人员在访谈前对相关网站进行探索，以鼓励更丰富的回答。它还鼓励一些人参与，否则，他们可能会“自我选择”退出研究，因为缺乏之前的资源经验。通过这种方式，目前的方法在一定程度上克服了以前一项类似研究中出现的自我选择偏差，该研究通过互联网招募了卫生专业人员[20.］．

第二阶段

抽样

在第二阶段，有目的抽样招募了在偏远或非常偏远的环境中提供精神卫生服务的经验的临床医生(澳大利亚可达性偏远指数>5.92)[34］．讨论指南经过了改进，以侧重于农村和偏远地区的具体问题(见多媒体附件1)．访谈方案还采用了一组小插图，旨在促进更深入的讨论，并探讨临床医生对转诊客户到在线心理健康资源的态度。

小插曲

基于第一阶段的数据收集和分析，研究人员开发了一组小插图，描述了三种假设的、基于农村的临床场景，在这些场景中，可能会考虑将客户转介到在线心理健康资源多媒体附件2)．在访谈中，场景的临床相关方面是标准化的，但有些方面是针对每个参与者的情况进行优化的(城镇名称是针对参与者的集水区进行个性化的，“治疗”和“咨询”等术语分别用于心理健康专家和全科医生)。参与者被要求用5点李克特量表(1=高度不可信到5=高度可信)对每个场景的总体合理性进行评分，并就每种情况下转介到在线心理健康资源的可接受性给出他们的意见。在第二阶段招募的8名参与者完成了问卷调查，作为访谈协议的一部分，在第一阶段招募的7名参与者再次联系并通过电子邮件回复。每个小插图的平均可信度评分均大于4(小插图1:均值4.4,SD 1.2;小插图2:均值4.6,SD 0.6;小插图3:平均值4.7，标准差0.6)。

分析

访谈记录使用NVivo Version 10进行分析，遵循开放、集中和理论编码的迭代过程，从访谈记录中提取代码、类别和主题。关系编码用于阐明开放代码之间的关系并识别类别[35］．两名分别接受过心理学和护理培训的农村卫生研究人员(CS, KH)独立编码了前10份转录本，并讨论了任何差异，直到达成共识。这导致了一个初步编码框架的开发。在持续的数据分析期间(由CS执行)，审计跟踪记录了任何新代码的添加或编码框架的更改。研究团队中包括一位经验丰富的农村精神病学家(GR)，他们对主题的讨论确保了报告结果的临床相关性。

研究过程的严谨性体现在其可信度、可靠性、可验证性和可转移性[36］．可信度是通过在整个分析过程中涉及面试官来解决的。通过彻底的方法过程和清晰的审计跟踪，可靠性得到了增强。为了解决可验证性问题，提供了举例说明关键主题，并在阶段2中纳入了成员检查[37］．来自不同精神卫生学科和实践地点的卫生专业人员的纳入有助于建立本研究结果的可转移性。

西澳大利亚大学人类研究伦理委员会(RA/4/1/4660)和西澳大利亚国家卫生局(2012:01)批准了研究方案。

结果

概述及主要主题

临床医生用他们在农村提供精神卫生服务的经验中的例子来阐述他们的回答。从记录中提取的关键主题是“对资源的看法”、“临床医生因素”、“客户因素”和“农村和偏远环境”。与会者的回答以“与现有服务集成”为主题。

对资源的认知

临床医生通常对在线心理健康资源表示积极的看法，并认为客户使用正在增加。在线心理健康资源的有效性主要归因于提供了清晰和易于获取的心理教育，可用于早期干预，帮助客户使症状正常化，并鼓励未来寻求帮助。大多数人承认，他们从使用这些资源的客户那里得到的反馈有限，因此无法直接评论临床疗效。一些临床医生已经确定了他们自己“最喜欢的”资源，他们定期引用这些资源，并将其整合到他们的临床实践中，通常是通过为客户打印讲义。临床医生强调，提供清晰、快速获取信息的资源最适合客户:

我的意思是，我注意到的一件事是，如果你进入一个主页，有太多的选项，去这里，去那里，所有这些东西都挂着，这可能是相当压倒性的，考虑到我的客户可能处于的一些思想和情绪状态，以及这对他们来说会是什么感觉。
(心理学家)

强调“可用性”还有一个额外的好处，即使临床医生能够在其临床实践的时间要求内整合资源，允许他们指导客户通过在线资源或快速访问可打印的信息。其他人建议，可以在诊所候诊室的公共计算机上提供用户友好的在线资源，以协助心理教育，或提供与临床医生进一步讨论的材料。

临床医生的因素

临床医生倾向于在向客户推荐之前熟悉在线心理健康资源。然而，他们很难找到时间来探索可用资源的范围:

我匆匆看了一眼，脑子里想的是一个特定的客户，只是想看看那里有什么，没有足够的时间和精力去真正认真地投入到那里，让自己沉浸在那里……
(心理学家)

较年轻和最近接受培训的临床医生倾向于接受在日常实践中整合在线方法:

我们正在接受有关这些在线资源的培训和通知。我想年纪大的医生就不怎么用了。
[全科医生注册主任]

年龄较大、经验更丰富的临床医生有时会报告与计算机知识相关的障碍，以及在培训期间更普遍地缺乏接触在线心理健康资源。对于农村临床医生来说，与获得持续专业发展相关的困难使情况更加复杂。一些参与者接受了与特定在线心理健康资源相关的专业发展，然后感觉更舒服地将其融入他们的日常实践。无法获得专业发展的临床医生向他们的专业网络寻求指导，结果喜忧参半。在一个案例中，一名临床医生讲述了一些同事的批评，因为他提出了关于在线精神卫生服务提供方法的问题:

我最近问……我们小组中是否有人有使用在线心理健康资源的经验，每个人都说“没有”，并暗示说，即使考虑这一点也很荒谬。
(心理学家)

与在线心理健康资源相关的好处和担忧在不同专业群体中表现出一些变化模式。心理健康专家(心理学家、精神病学家、临床社会工作者)比全科医生更有可能认为提供心理教育和早期干预是有益的。然而，心理健康专家也强调了持续治疗关系作为病人康复机制的重要性，并担心无监督地使用在线心理健康资源可能会鼓励自我诊断和“灾难化”。

你可以让人们上网，然后在网上获取信息，如果你在上网之前很焦虑，很担心，那就等你在网上花几个小时看看你到底有多焦虑和担心，所以我认为这可能会像滚雪球一样，一些灾难可能会发生。
[临床社工]

另一方面，全科医生倾向于认为客户在自己的时间接受心理教育的能力是一种好处。两个小组都赞同在线精神卫生资源能够使更多的人获得精神卫生服务，但对缺乏跟踪客户进展的能力表示关切。

客户因素

参与者确定了一系列被认为影响转介到在线精神卫生资源的适宜性的客户因素。年轻人(尤其是青少年)被认为具有更高的计算机素养，更愿意在网上寻找信息。患有焦虑或抑郁等常见精神障碍，症状在轻度至中度范围的患者也被认为比诊断复杂或症状严重且持续的患者更适合:

任何(情况)都回避了心理教育的问题，你知道人们自己能发现什么，他们自己如何快速有效地收集知识。
[临床社工]

倾向于过度沉思或缺乏动力或注意力阅读网上信息的客户被认为不太适合。与会者还对一些农村地区的客户缺乏私人互联网接入、阅读困难或计算机水平较低表示担忧。

农村和偏远地区

临床医生一致认为，在农村和偏远地区，人们获得精神卫生服务的机会较少，对服务提供者的选择也较少。他们报告说，由于担心小社区的匿名性，许多农村客户不愿意接受专业的心理健康服务。在线精神卫生资源为农村客户提供了一个秘密获取信息的机会，临床医生赞同使用这些资源，它们可能有助于使症状正常化并鼓励未来寻求帮助。另一方面，一些临床医生认为，某些农村环境有可能成为社会隔离和沉思的良方，并认为在线心理健康资源有可能产生负面影响，特别是如果将其用作唯一的信息来源:

在某些特别偏远的环境中，这可能会加强人们对这种(在线)媒体的关注。
(心理学家)

临床医生报告说，许多农村客户缺乏可靠的互联网接入或足够的隐私，无法秘密地访问在线心理健康资源。虽然区域中心的服务相对较好，但在更偏远的地区，服务的可及性不太稳定，社区资源的缺乏使贫困人口边缘化。一位临床医生认为这构成了农村的劣势:

你知道，在线服务通常被视为那些没有真正服务的地区的巨大希望，但在那些没有足够的互联网接入的地区，你正在进一步边缘化那些生活在偏远地区的人，他们现在无法获得两种不同的服务……
(精神病)

一些对农村劣势表示担忧的临床医生担心，将投资重新分配给在线精神卫生资源可能会影响农村地区提供足够的社区精神卫生服务。

与现有服务集成

在描述他们目前的转诊实践或回应假设的小插图场景时，临床医生考虑了农村和偏远环境下临床医生、客户和资源因素的相互作用。他们的反应特点是倾向于将在线心理健康资源与现有服务整合在一起。临床医生承认，转诊带来了负面结果的风险，包括客户感觉被忽视，由于互联网接入不良或缺乏计算机素养而经历挫折，或误解在线信息。一些人预见到，这可能会导致对正在进行的关系失去信任，也许会导致脱离接触，以及症状的升级，他们觉得对此负有个人责任:

你把一个人送到一台机器里，他们会杀死自己或自己的孩子。那就很难忍受了，不是吗?
(全科医生)

对这些风险的认识促使人们倾向于将在线心理健康资源用作面对面治疗的辅助手段，而不是替代方法。临床医生管理客户对在线心理健康资源的使用，培养现实的期望，并使用在线信息作为进一步发展与客户的治疗关系的材料:

所以我想做的是，试着管理它，让他们有一个好的体验，你知道，一个积极的体验，然后他们会继续使用它，但如果他们有那种令人沮丧的不良体验，那么他们经常会过度概括，只是离开。
(心理学家)

当客户经历不愿意或严重困难获得面对面的服务时，转诊决策倾向于更加两极分化。一些临床医生担心，在这种情况下使用在线心理健康资源可能会导致客户完全脱离面对面的服务。其他人则向他们认为可能会脱离的客户建议在线心理健康资源，希望为未来的联系建立一个“桥梁”。一位临床医生认为描述“马太”的小插图(见多媒体附件2)是一种在线心理健康资源可能被用来维持与客户关系的良好情况:

如果你觉得(客户)不会再回来了，因为他不能被强迫，这不是我的决定，而是他的决定。就像(在线人格问卷)实际上对他们回来非常有用……实际上有一些材料可以让你提供更多面对面的工作。
(精神病)

在某些情况下，向客户推荐在线心理健康资源的潜力似乎改变了临床关系的性质。一些临床医生建议客户使用在线心理健康资源，作为加强治疗关系的一种手段。家庭作业的“处方”证实了客户的担忧，获得第二种意见使客户能够评估临床医生的诊断，并更好地控制自己的病情:

然后人们就被允许在自己的情况下成为一点专家。
[临床社工]

然而，并非所有临床医生都以积极的方式看待这种变化。一位全科医生提到，客户从在线心理健康资源中获取信息来咨询，以支持他们不需要药物治疗的论点:

我有几个年轻的病人，他们很明显是你想要考虑用药的人，他们实际上引用了那个网站作为证据，是的，它没有作用。
(全科医生)

讨论

主要研究结果

本文解决了以前文献中发现的一个空白[11，15]报告了农村地区临床医生对在线精神卫生资源的看法及其对这些资源的使用情况。在农村环境中获得精神卫生服务的障碍已得到充分的记录[4-7，38，39］．本研究的参与者对使用在线精神卫生资源作为克服农村精神卫生服务障碍的创新手段持乐观态度，支持以往的文献[10，13］．然而，由于担心转诊到在线精神卫生资源在某些情况下可能产生不利影响，人们倾向于将在线方法作为传统精神卫生服务提供形式的辅助手段，而不是替代手段。这一发现与之前的文献一致，即临床医生对在线心理健康资源的态度通常不如客户积极[20.，25，40］．

农村临床医生更倾向于将在线方法与现有服务相结合。例如，在线心理健康资源提供清晰、简单和快速可访问的信息的偏好是出于对客户的关注，但也出于在临床咨询的时间要求内整合这些资源的愿望。其他人建议在诊所候诊室提供公共计算机可能会有所帮助。在这两种情况下，可用性都是一个关键因素。“技术接受”模型提出，技术援助的感知可用性和感知有用性将决定其被接受和采用的程度[41］．该模型已在先前有关消费者接受在线心理健康资源的文献中被引用[42];它也可能与了解临床医生的接受和采用有关。然而，也应该注意到，对“可用性”的看法是与环境有关的，在临床医生、客户和网站开发人员之间可能有所不同[40］．

研究人员在非临床环境下的在线行为研究中使用符号互动主义，他们认为，虽然向在线媒体的过渡可能会“彻底改变”社会互动的表面特征，但人类行为和互动的潜在属性仍然稳定[43］．Robinson等人发现，在网络环境中重新定义社会规则的初始过程后，网络上部署的社会互动类型的特征是现有实践的增强，或“进化”，而不是“革命”[43］．当考虑将客户转介到在线心理健康资源时，临床医生更倾向于将其用作现有服务的辅助而不是替代。当他们向客户推荐在线心理健康资源时，通常是为了加强或丰富正在进行的临床关系。在符号互动主义的框架内，临床医生对精心管理的现有服务的扩展的偏好可以参考临床医生的社会定义角色和转诊行为的象征意义来解释。我们观察到，一些临床医生对他们的同事施加了社会压力，要求他们拒绝在线治疗，这说明当治疗与这种社会定义的角色冲突时，紧张关系是如何产生的。从这个角度来看，临床医生在应对转诊到在线心理健康资源的临床、伦理和社会影响时，结合了对可接受性的内在判断，以及伴随其社会定义的角色的期望。社会对精神卫生服务提供如何进行的既定期望(客户通过向临床医生报告症状寻求帮助，临床医生建立关系并提供面对面的治疗)可能构成与临床医生合作实施在线精神卫生资源的障碍。然而，研究已经表明，角色期望会对文化转变做出反应。一项研究发现，全科医生报告说，越来越多的病人从互联网上提供健康信息来咨询，一些人为此调整了自己的角色，从"把关人到二级保健，再到信息解释和决策的推动者"(第93页[44])。最近的一项研究表明，通过提供以患者为中心的信息，而不是依赖临床医生的推荐，当转诊方法使客户的内在动机最大化时，由临床医生转诊到在线心理健康资源会导致更高水平的参与[45］．与使用在线心理健康资源的客户进行的访谈表明，临床医生作为支持提供者和推动者，对通过在线心理健康资源获得的信息有更深入的理解，其重要的持续作用[46］．改变社会定义的临床医生的角色，以患者为导向的信息寻求和决策的促进者的角色，可能是更有效地将客户转介到在线精神卫生资源的重要前兆，从而导致更大的吸收和减少减员。

重要的是要认识到，临床医生的决定，以参考在线心理健康资源发生在已有的临床关系。对成功心理治疗机制的研究强调了临床关系或临床医生和病人之间的“治疗联盟”的重要性[47］．罗丹和贾尼斯从理论上认为，临床医生鼓励病人遵守临床建议的能力依赖于临床医生拥有的“专家”权力(拥有有价值的信息和技能)和“参考”权力(来自强大和信任的临床关系的社会影响力)[48］．临床医生承认并认可基于证据的在线心理健康资源的专家力量，以提供高质量的心理教育。然而，他们担心这些资源被用作传统面对面治疗的替代品，可能源于在线环境中缺乏参考力量，或者转介到在线心理健康资源可能对临床医生的参考力量产生负面影响。对转诊到在线精神卫生资源对临床关系的负面影响(例如，失去信任，客户感觉被忽视)的担忧可能部分解释了以前在初级卫生保健机构通过转诊实施在线精神卫生服务所经历的困难[17］．

限制

本研究中使用的方便抽样方法是有局限性的。抽样方法可能导致了一种自我选择偏差，在这种偏差中，特别反对使用在线精神卫生资源的临床医生决定不参与。来自小组讨论的数据与来自个人访谈的数据相结合，也为分析增加了进一步的复杂性。然而，我们在小组和个人访谈设置中观察到相似的主题内容。

另一个限制是征聘的公共部门(政府雇用的)精神卫生专业人员数量较少。这些专业人士通常会看到更大比例的患有严重和持续性精神疾病的客户，可能对不良后果的风险更敏感。尽管存在这种限制，但参与调查的公共部门雇员能够深入了解在这一背景下所经历的差异以及使用在线心理健康资源的影响。

使用小插图场景来构建关于转诊到在线心理健康资源的讨论，对于引出影响决策的因素是有用的，但不能对类似情况下的未来行为意图作出可靠的推断[49］．然而，参与者给出的高可信度评级表明，小插图场景为更深入地讨论在一些与农村背景相关的具体场景中影响转诊决定的具体因素提供了有用的基础。

影响

由临床医生转诊客户只是客户发现和访问在线心理健康资源的众多方式之一。澳大利亚的研究反映了整个发达国家的趋势，显示公众越来越多地使用互联网作为健康状况的信息来源[22，50］．随着卫生服务的发展以满足不断变化的社会期望，可以预期，临床医生向客户推荐在线精神卫生资源的比例也将增加。需要进一步研究，以探索其他农村和偏远地区卫生专业人员的看法，以及临床医生在使用在线资源方面的教育需求。

临床医生在决定转诊到在线心理健康资源时，讨论可接受性的内在判断和伴随其社会定义角色的期望，这一论点具有许多临床和教育意义。首先，它建议推广在线心理健康资源的努力应该以专业网络和个人临床医生为目标，使用协作的在职方法来满足教育要求并鼓励文化变革。

技术接受模型表明，感知有用性和感知可用性都将有助于技术的采用[40］．这表明，促进在线心理健康资源的“有用性”(通过交流临床试验的结果)不应该以牺牲更基本的赋能工作为代价，这是日常临床环境中“可用性”概念的基础。

结论

一些在线精神卫生服务提供方法的试验取得了令人印象深刻的结果，这促使一些评论人士呼吁采用“颠覆性创新”来改善结果[51］．目前的研究表明，在农村背景下，临床医生倾向于一种更保守的方法，其中在线方法增强传统的面对面精神卫生服务提供方法。正在进行的关于临床医生在新兴电子卫生时代的角色的谈判将是实现在线精神卫生资源广泛整合和实施的关键因素。