一种新的基于互联网的新生儿出院后家庭护理监测工具的成本效益

介绍

西方国家的经济政策越来越倾向于降低医疗保健费用，特别是通过避免计划外的医院服务。在这种情况下，远程医疗由于能够提供高效的远程服务，正逐渐成为一种提供护理服务的宝贵技术，特别是在病人家中，得到越来越广泛的应用。远程医疗除了降低成本和与患者需要前往医疗机构相关的问题外，还提高了患者对自身护理的参与，并加强了护士与患者的关系[1]。

一个护理领域，远程医疗的应用仍然很少看到是新生儿。在新生儿出生后的最初几周进行监测对于评估是否适当喂养和体重增加以及识别诸如高胆红素血症等变化至关重要[2]。由于近年来产后住院时间逐渐缩短，新生儿的父母/照顾者更有可能没有意识到需要干预的情况，如黄疸、脱水、心脏病变和严重感染[qh]3.-5]。此外，住院时间的缩短使传统上在婴儿出生后进行的父母教育和培训的时间减少了[2]。出院后随访不一致或安排不当可能会加重这一问题。事实上，最近的一些数据表明，新生儿出院后的护理实际上可能已经恶化[6，7]。这种情况的一个主要后果是意外使用医疗保健服务，包括急诊室(ED)访问和医院再入院。

因此，如果有一种辅助工具，能够在新生儿回家后的最初几周内提供持续的护理，将是非常有用的。8]。这种工具可方便父母与专科护士联络及分享资料，从而增强父母的信心及参与照顾婴儿的工作[9，10]。它也将具有成本效益，因为它将减轻因计划外的医院护理对卫生保健系统造成的压力。

本研究的目的是实施和评估一种创新的新生儿出院后监测策略，该策略涉及一种新的基于互联网的支持系统。这种远程医疗工具(称为“家里的婴儿”)包括一个网络应用程序，为新生儿父母提供有关新生儿护理的教育信息，以及通过父母定期填写的问卷和电子邮件服务来监测婴儿，电子邮件服务使父母和护士之间容易沟通。

为了评估这种新型新生儿远程医疗服务的有效性和财务可行性，通过将该工具与传统的基于医院的出院后随访进行成本效益分析。我们假设，一个基于互联网的支持系统可以监测新生儿出院后的护理，为家长所接受，并减少计划外的医疗保健，特别是急诊科就诊。

方法

“家里的婴儿”网络监控系统(见图1和多媒体附录1巴塞罗那圣克鲁圣保罗医院(HSP)新生儿护理科与巴塞罗那大学生物物理和生物工程部门合作设计、投入临床服务并对其进行评估。2011年7月开始临床使用[11]。

‎ 查看此图

研究人群

我们对2011年1月1日至2012年1月19日在HSP产房出生的新生儿患者进行回顾性队列研究。研究纳入的患者为连续的低风险新生儿，具体为:(1)妊娠35 - 37周出生的晚期早产新生儿，(2)体重在2200g - 2500g之间的婴儿，(3)体重在2500g - 3000g之间的第一胎婴儿，仅接受母乳喂养，(4)体重超过3000g的第一胎婴儿和/或仅接受母乳喂养，出生后体重减轻超过7%。(5)家离医院超过40公里的婴儿。不能用西班牙语或加泰罗尼亚语进行书面交流或家中没有互联网接入的父母被排除在研究之外。

我们的研究基于前后设计，其中包括一组患者在实施基于互联网的随访之前和另一组患者在实施之后。2011年1月1日至6月30日出生的一组婴儿(对照组)接受标准的出院后医院随访，其中包括新生儿出院后48小时内的医院访问。另一组(干预组)出生于2011年7月19日至2012年1月19日之间，通过新的基于互联网的工具进行监测。

基于互联网的“家中宝宝”监控系统

我们在Linux/Apache服务器上基于PHP语言和MySQL数据库开发了基于互联网的监测工具“家里的宝宝”作为一个动态的服务器端网站。所有的开发阶段，从结构设计到内容制定，都是在与医疗/护理人员的密切合作下发展起来的。该应用程序包括三个主要领域:

1. 免费访问区:开放平台，所有父母都可以在这里找到大量关于婴儿护理的高质量信息，以及母乳喂养和新生儿护理协会网站的有用链接(见多媒体附录2）.
2. 家长区:只有注册家长通过认证后才能进入的受限区域多媒体附录3）.他们被要求每周两次回答新生儿护士关于婴儿状况的问卷(体重、喂养、睡眠、体温、肤色等)，从而涵盖护士在医院就诊时通常评估的基本主题。所有数据都被发送到存储在医院服务器安全环境中的MySQL关系数据库中。父母可以看到他们的孩子的体重趋势，并根据定期问卷的答案绘制并不断更新。另一个重要的功能是可以选择与护士交换电子邮件信息，从而可以提出疑问并回答有关婴儿护理的问题。
3. 员工区:新生儿护士和儿科医生通过登录，可以进入他们的特殊区域，在那里他们可以监控父母对从数据库中检索到的问卷的回答，这些问卷以动态Flash图表显示(见多媒体附录4）.在评估完宝宝的数据后，护士可以直接在网站上给父母写一条信息，对新生儿的护理提供建议和评论。

一旦确定了患者的资格，参与研究的儿童的父母签署了一份知情同意书，其中包括一份隐私保护声明，该声明是由医院监管部门批准的。在离开医院之前，后者被教导如何使用该网站，并获得有关婴儿护理的适当信息，包括一般和具体信息，还向他们保证有能力和承诺在家照顾婴儿。新生儿护理人员通过定期检查父母对在线问卷的回答，负责对婴儿进行初步培训和监测。如果任何参数有任何差异，护士可以通过电子邮件或电话与家庭联系，检查新生儿的情况，并以适当的方式解决任何可能出现的问题。家长也可以通过电子邮件直接与护理人员联系，提出问题并澄清对新生儿护理的任何疑问。继续监测婴儿的状况，直到他们达到适当的体重和状况。在监测期结束时，家长们被邀请回答一份最后的在线调查，以评估他们对网络服务的满意度(见多媒体附录5）.该调查包括9个关于网站内容和功能有用性的陈述，可能的答案按李克特量表从0(“我非常不同意”)到5(“我非常同意”)进行分配。

结果

我们评估研究的主要目的是评估新的出院后基于互联网的监测工具的有效性，根据研究人群在出院后第一个月、实施基于互联网的随访之前和之后使用的ED服务进行评估。为此，我们要求家长在需要急诊时优先使用我院的急诊科，并报告到其他急诊科就诊。因此，我们从社会角度进行了成本效益分析。我们的主要结果测量是(1)每位患者的随访成本，(2)出生后第一个月不需要急诊科就诊的新生儿比率，因为他们不需要急诊科就诊，或者因为通过基于互联网的监测获得的护理支持允许他们避免急诊科就诊，以及(3)与常规护理相比，基于互联网的随访的增量成本-效果比(ICER)。另一个令人感兴趣的结果是急诊科就诊率。ICER常用于卫生经济学，是成本效益分析的标准措施[12]。它代表了每单位健康收益的额外成本，在我们的案例中，这是新生儿在生命的第一个月内需要的一次急诊室就诊。ICER的计算公式如下_如果- c_高频) / (E_如果- e_高频)， where C_如果基于互联网的后续策略的成本，C_高频以医院为基础的随访策略的成本是多少_如果以互联网为基础的跟进策略和E_高频是以医院为基础的后续策略的有效性。有效性值是根据避免以医院为基础的护理服务来衡量的。

成本的测量

在进行成本效益分析时，我们考虑了直接和间接成本(表1）.非物质成本没有考虑在内。直接医疗成本与卫生保健资源的使用相关，分为急诊科就诊、医院就诊和与网络监测相关的护理人员费用。医院的行政部门(该部门参与了加泰罗尼亚公共卫生服务)提供了有关急诊室和医院就诊费用以及护士时薪的信息。通过对负责的护理人员进行访谈，确定了在新生儿家庭出院前进行培训(每个家庭10分钟)和使用基于互联网的工具进行监测(每个婴儿每天5分钟)所花费的平均时间。直接非健康费用对应新生儿家庭去医院急诊科或医院就诊的差旅费。我们还考虑了间接成本，如父母因这些探访而错过工作时间的机会成本。我们认为只有一位家长带着孩子来医院。父母来市中心医院就诊的最常见交通方式是开车或出租车。考虑到研究对象居住在巴塞罗那地区，估计了平均交通费用。 These travel costs were calculated as an average between the taxi fare paid by a family living near the hospital (5-10€ approximately) and one paid ride from the city surroundings (45-50€ approximately). The cost of work time missed by the parents due to ED or hospital visits was calculated considering the average annual wage in Spain [13每周的固定工作时间为40小时。考虑到等待、就诊和旅行时间的总和，我们估计门诊就诊平均损失3小时，急诊科就诊平均损失5小时。

统计分析

使用Fisher精确检验比较了接受基于互联网的系统监测的患者和接受基于医院的标准随访的患者的急诊科就诊率。

结果

学习小组

2011年1月1日至2012年1月19日，931名新生儿出院。其中，230人符合纳入研究的标准。研究人群分为两组:(1)114名新生儿出院后随访，包括2011年1月1日至6月31日出院后48小时内的医院就诊(对照组);(2)116名婴儿出院后随访，2011年7月19日至2012年1月19日使用基于互联网的“在家婴儿”系统(干预组)。在参与该项目的116个家庭中，90个(77.6%)家庭积极参与到新生儿监测期结束，并被考虑纳入研究。对照组的每个新生儿都接受了标准的基于医院的随访，而在干预组中，有32名婴儿因新生儿或产妇病理或负责基于互联网的监测的护理人员认为适当而需要去医院就诊。

基于互联网的监控系统与家长满意度

护理人员收到了382份在线问卷(平均每位患者4.7份)和90封来自家长的电子邮件咨询(平均每位患者1封)。在最后的满意度调查中，有48%(43名)的家长回答了问题。在全球范围内，他们对网络服务表示普遍满意，与第一次满意度调查的一致程度为4.3±0.9(平均±标准差)，相当于对“在家照顾宝宝”网站(表2）.

ED访问

根据给家长的指示，我们的急诊科是研究期间唯一被访问的科室。114名接受以医院为基础的标准随访的新生儿中，18名(15.8%)在出生后第一个月内回到医院急诊科，而以互联网为基础的工具监测的组中有5名(5.6%)。P= .026)。

成本效益分析

考虑到出院后第一个月，接受网络随访的患者中有94.4%没有去急诊室，而对照组的这一比例为84.2%。我们的分析显示，每位患者基于互联网的随访费用为86.1欧元，而每位患者基于医院的随访费用为182.1欧元。表3）.因此，基于互联网的后续策略被认为是主要的，因为它既便宜又有效。与标准医院就诊相比，基于互联网的随访策略的ICER为-941.2欧元，这意味着社会将为每多一名出生后第一个月没有急诊室就诊的婴儿节省941.2欧元。

基于互联网的工具的编程成本相当于1.5人/月，即程序员的工资为7500欧元，包括所有税款。由于医院已经拥有所需的计算机和通信设备，包括一台安全的服务器，我们只考虑了程序员开发工具的工资成本。每个患者随访节省了96.0欧元，基于互联网的工具编程在79名患者随访后收回了成本-这是在实施新的监测策略后6个月内达到的数字。

对急诊科就诊成本、医院就诊成本、护士小时工资、家庭前往医院的费用和父母误工时间的单向敏感性分析显示，在合理的选择范围内(±75%)，基于互联网的随访仍然优于标准的基于医院的随访。龙卷风图图2为各成本参数对ICER的影响。

在两种不同的成本情况下同时改变成本值，与标准策略相比，基于互联网的策略仍然占主导地位(表4）.

‎ 查看此图

讨论

主要结果

据我们所知，这项研究是新生儿出院后家庭护理领域远程医疗干预的第一个财务可行性评估。成本效益评估的结果为将远程医疗服务引入常规临床实践提供支持[14]。具体来说，使用基于互联网的随访系统监测出生后第一个月的低风险新生儿，比通常的以医院为基础的随访成本更低，也更有效。这种新的监测方法大大减少了出院后对医院资源的后续使用，例如急诊室就诊，并提高了家长对服务的满意度。急诊科就诊次数的减少不仅可以明显降低医疗保健提供者的成本，而且还可以改善新生儿早期出院后的临床结果[15]。

除了为父母提供高质量的新生儿护理教育内容外，“在家的婴儿”还为护理人员提供了一个有价值的、简单的新生儿在家监护程序，以及与家庭的快速远程沟通。交互式网站是一种非常方便的方法，因为互联网连接设备在医疗保健消费者中广泛可用，特别是在年轻家庭的家中。此外，由于可用性和结构简单性对应用程序的开发至关重要，因此护士和家长所需的培训很少。安全性和数据保密性方面的担忧已经降到最低，因为该应用程序很容易被纳入医院服务器的安全环境，符合所有适用的法律法规。

其他结果

我们的分析侧重于评估新生儿出生后第一个月基于互联网的监测方法的临床效果。将评估期延长至出生后2个月，即产后阶段，我们发现接受标准医院随访的29名婴儿(25.4%)有急诊科就诊，而接受新的基于互联网的系统监测的婴儿中有7名(7.8%)有急诊科就诊。P= .0014)。由于基于互联网的监测期通常不超过1个月，我们可以得出结论，我们的方法对家庭的教育和对婴儿日常护理的授权也有积极的影响，这转化为ED使用的更明显的减少。

此外，父母教育的加强也对母乳喂养的继续产生了积极影响，这对婴儿的健康和成长至关重要[16]。广泛的研究表明，在婴儿出院后的第一个月内，母乳喂养率一般会下降10-20% [17，18]。值得注意的是，参加“在家婴儿”计划的母亲在1个月后的母乳喂养率与出院时保持相同(60%)，根本没有减少。这一成功避免了母乳喂养减少的情况，可归因于母亲能够获得网站上提供的信息和教育项目，以及在监测期间与护士进行液体接触。

与以往研究比较

在过去的十年中，远程医疗的概念已经扩展到护理，因为它能够提供有效的远程卫生保健。大多数护士认识到信息和通信技术，特别是互联网，对他们的实践和病人对他们自己的健康和护理的理解所做的贡献[19]。在文献中有几个远程护理应用的例子。基于互联网的慢性疾病管理工具，如COPD患者的呼吸困难[20.]，用于教育干预，例如网络辅助烟草控制[21]，或支持护士主导的分诊[22]，是最近使用网络的成功远程护理应用程序的例子。

在新生儿护理领域，以前已经开发了一些远程医疗应用程序，特别是在没有内部培训专家的情况下为新生儿设施提供实时诊断。其中包括早产儿筛查中视网膜病变数字图像的远程评估[23，24]，对失聪或听障婴儿的干预措施[25]，超声心动图的远距离解读[26]，以及新生儿远程会诊[27]。

然而，很少有研究人员开发了基于互联网的工具来支持家庭在新生儿出生的最初几天照顾他们。一项研究描述了一个程序，其中护士在互联网上向新生儿重症监护病房(NICU)患者的家庭成员提供最新信息[28]。作者报告了新生儿重症监护室对极低出生体重婴儿的住院护理的家庭满意度的显著改善，并指出需要将这种服务扩展到出院后时期。在另一项研究中，父母通过互联网浏览器或3G手机观看住院新生儿的实时视频图像。29]。虽然在新生儿住院时间方面没有发现显著的影响，但这种虚拟访问被家庭所接受，这表明评估其在改善出院后过渡护理方面的作用是可取的。

其他潜在的临床应用

由于其简单和多功能性，我们基于互联网的新生儿监测系统可以很容易地适应更广泛的应用。首先，它在发展中国家的应用可能是有用的，在这些国家，偏远和贫穷的地方需要简单和廉价的技术干预措施，以便向最需要的人提供有益的保健服务[30.]。此外，我们的工具可以有效地整合到新生儿出院后家庭援助项目中，该项目在婴儿出院后提供临床护理专家的家庭支持[31但由于临床和地理条件的限制，许多原本可以从中受益的家庭无法获得这项服务。一种基于互联网的监控工具可以有效地克服这些限制，让更多的家庭能够接触到这些项目。

限制

这是一项回顾性研究。我们实施了基于互联网的后续系统，这可能是一种更有效和更便宜的监测策略。我们的新制度从一开始就明显提高了效率。用有效的系统治疗一些患者，同时将其他患者随机分配到低效的系统，排除了任何随机对照试验。此外，在医院的指导方针和政策范围内，同时运行两个出院后系统在后勤上是不可能的。

需要指出的是，对照组和干预组是在一年中的两个不同时期进行分析的。然而，考虑到两个时间窗口(1月至7月和8月至1月)的冬季月份数量相同，急诊科就诊率不应受到任何季节偏差的影响。实际上，1个月以下婴儿急诊科就诊和住院的主要季节相关原因是病毒感染，如呼吸道合胞体和流感[32]，它们表现出一种众所周知的分布在冬季的发病率[33]。

我们研究的一个优点是使用了关于ED使用的临床成本和有效性的真实数据。值得注意的是，尽管这些成本值是为西班牙大城市巴塞罗那的一家公立大学医院测量的，但考虑到在不同成本情景下确认新的远程医疗策略的成本效益的敏感性分析结果，本研究中获得的积极结果可以很容易地转化为提供产后护理的其他公共或私人卫生系统。

未来的发展方向

“家里的宝宝”可以逐步扩大和优化。为了便于评估一些临床参数，如新生儿的肤色、肚脐护理和正确的母乳喂养，该网络工具可并入家长-护士视频会议通信系统。此外，该工具可以完全集成到医院的EHR系统中，因此负责网络监控的护理人员可以轻松访问患者的记录，并自动更新远程监控期间评估的主要临床事件和问题。

结论

结合急诊科就诊率和社会成本，网络随访的成本明显低于传统医院随访的成本。此外，使用基于互联网的监测系统后，患者出生后第一个月的急诊科就诊次数减少。这种远程医疗随访策略被证明比基于医院就诊的标准随访具有绝对优势(临床效果更好，成本更低)。