基于互联网的抑郁症预防干预招募:来自情绪备忘录研究的教训

简介

在卫生研究领域，特别是干预措施试验领域，很难实现招聘目标。许多研究未能招募到目标数量的参与者，或在招募参与者方面经历了延迟[1]。为提高招聘率，已提出若干策略[2]。其中，基于互联网的招聘越来越受欢迎，特别是在健康调查研究方面[3.]以及改善身体健康的干预措施，如戒烟干预措施[4，5]。鉴于发达国家的互联网普及率较高，这种做法越来越可行[6]。基于互联网的招聘有几个优势，比如容易接触到来自广泛地理区域的人，包括远离研究人员的地方。匿名参与是可行的，这对高度敏感的议题，例如非法药物使用，非常有用。[3.]和性[7]。它也可以更容易地以经济有效的方式招募大样本[4]。

大多数关于网上招聘成本的研究都发表在药物使用和戒烟领域[4，5，8-11]。由于不同的在线广告类型(如Facebook、谷歌搜索和横幅广告)、点击广告的合格参与者的百分比以及参与激励的使用等原因，这些研究中每个完成调查或注册参与者的成本各不相同。拉莫等[5评估了在美国招募年轻成年吸烟者，通过社交网络和生活方式网站上的文字广告和横幅广告完成一项关于药物使用的在线调查的成本，以及一项使用Facebook广告的单独研究[11]。每次完成调查的文字和横幅广告平均成本为43美元，但Facebook广告(针对社会人口特征和用户资料中的实质关键词)平均成本为4.28美元。通过谷歌广告进行招募对一些戒烟干预措施也具有成本效益，包括2项随机对照试验[4，8，9]。谷歌QuitNet的搜索广告费用为每位注册用户平均5至8美元[4]。这比在广受欢迎的网站上做横幅广告要便宜得多，后者每个参与者的费用高达476美元，而且注册人数较少。同样，Gordon等人[9]发现，通过谷歌广告，每位参与者的平均成本为6.7美元，比媒体活动(92美元)和报纸广告(115美元)便宜得多。布勒等[8]发现谷歌广告的人均成本较高(41美元)，但在他们的研究中，这是最便宜的广告类型，相比之下，印刷宣传材料的分发为56美元，戒烟热线电话筛选为134美元。

尽管以互联网为基础的心理健康问题干预措施日益增多，例如电脑认知行为疗法[12]，通过互联网招募心理健康研究人员的情况并不多见[13，14]。对这些干预措施的评估往往使用传统的线下招聘方法，如传单、报纸广告和从卫生服务用户中寻找参与者。招募问题在预防医学领域被放大，在预防医学领域，招募参与者参加针对高危人群而非已确诊患者(他们可能已经与卫生专业人员有过接触)的预防性试验尤其困难。此外，这些研究通常需要大样本量。不从卫生服务部门招募参与者的试验通常使用媒体发布来宣传研究或通过邮件调查筛选公众成员，以确定他们是否符合研究资格标准[15]。

超过四分之一的互联网用户在网上搜索有关抑郁、焦虑、压力或心理健康问题的信息。16];抗抑郁药是WebMD网站上搜索次数第二多的治疗药物[17]。因此，针对使用互联网寻求心理健康问题信息或支持的个人，可能是招募参与者参与基于互联网的心理健康干预的有用方法。然而，很少有招聘经验的详细描述来指导心理健康研究人员。这些信息对试验计划至关重要，因为招募成功与否将决定研究的可行性，而传统和互联网招募方法都可能消耗试验预算的很大一部分。

我们最近开发了一种基于互联网的干预(情绪备忘录)来改善成年人的抑郁症状。最初的“情绪备忘录”试验针对的是症状轻微、有抑郁障碍风险的人。因此，我们没有地理或服务定义的人口样本(例如，心理健康诊所)。因此，我们决定调查仅通过互联网资源招募参与者的潜力。基于互联网的招聘是可行的，因为干预完全基于网络和自动化，基于网络的问卷用于评估资格。这意味着那些在网上寻求抑郁症信息或支持的人可以无缝地注册参加这项研究，并立即开始接受干预。此外，基于互联网的招聘比限制在我们的地理位置(澳大利亚墨尔本)招聘更能接触到更多的潜在参与者。这一点很重要，因为该研究需要大样本量来检测与低强度预防性干预相关的预测小效应量。我们探索了各种基于互联网的招聘技巧。在本文中，我们记录了我们的经验与基于互联网的招聘心理健康干预和我们学到的教训。

方法

情绪备忘录研究是一项随机对照试验(ACTRN12609000925246)，测试抑郁症的自助行为是否可以通过电子邮件的促销信息得到改善[18，19]。参与者在六周的时间内收到了一系列自动的情绪备忘录电子邮件，鼓励他们使用专家认可的有效自助策略。研究发现，与只提供信息的对照邮件相比，这些电子邮件可以减轻抑郁症状和心理压力[18]。该研究是一项指示性预防试验，需要至少800名参与者有足够的能力来检测预测的小效应量。考虑到退出的情况，我们将招募人数的目标定为1200人。

该研究在2010年2月至2011年3月期间开放招募。参与者通过访问Mood Memos网站[20.，并接受阈下抑郁症筛查。没有给予参与的奖励。该网站是为了招募研究人员而建立的，仅包括筛选问卷、研究信息和其他来源的即时帮助链接。患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9) [21用来筛查抑郁症。它可以作为抑郁症严重程度的连续测量，也可以使用诊断算法对重度抑郁症进行可能的诊断。重度抑郁发作的9个标准A症状在过去2周内出现的频率精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)采用李克特4分制进行评估(0=完全没有;3=几乎每天)。总分从0到27分，其中5分、10分、15分和20分分别代表轻度、中度、中度和重度抑郁症状[22]。因为我们的目标是阈下抑郁症状(临床相关抑郁症状的水平不符合重度抑郁症的标准)的参与者，而不是使用分值，我们纳入了有2至4种抑郁症状的参与者[23大部分时间都持续了2周或更长时间，这影响了工作、家庭或社会功能。其他入选标准为18岁或以上;没有从健康专业人员那里接受抑郁症治疗(不包括6个月或以上的维持性抗抑郁药物);澳大利亚、新西兰、英国、爱尔兰、加拿大或美国的居民;并且至少每周都能上网。一旦参与者经过筛选并被发现符合条件，他们就会提供姓名和电子邮件地址。然后将基线问卷包的超链接发送到此电子邮件地址。基线评估完成后，参与者被随机分组，并立即发送12封情绪备忘录邮件中的第一封。该试验得到了墨尔本大学人类研究伦理委员会(HREC 0931313)的批准。

我们的目的是从各种在线资源中招募参与者，尽管我们最初指定了一些招聘来源，但我们在探索新的在线招聘机会方面很灵活。我们尝试了一系列招聘技术，包括搜索引擎广告、Facebook广告、向个人和专业网络发送电子邮件、在论坛和在线公告栏上发帖、将网站提交到网站目录、发布在线新闻稿以及通过相关网站进行推广。广告费用以澳元(AUD)报告;在广告期间，1澳元在0.98美元至1.02美元之间波动[24]。

结果

概述

根据谷歌Analytics的报告，在14个月的招聘期间，共有94,808名独立访问者访问了Mood memo网站101,113次，访问来源为703个(例如，网站或直接统一资源定位器[URL]条目)。访问该网站的国家有118个，其中英国(55.8%)、加拿大(15.0%)、澳大利亚(14.7%)和美国(6.6%)的访问人数最多。抑郁症问卷调查了80105人;1699人签署了这项研究，1326人完成了所有基线评估并完全注册。绝大多数网站访问者来自谷歌广告，网站访问者超过8.7万人次。来自谷歌、Bing和Yahoo!等搜索引擎的非付费访问者。(即有机搜索流量)占936次访问。来自其他非付费网站的访问有5236次，其中大部分来自“网上心理研究”网站[25]、加拿大情绪障碍学会[26]， StumbleUpon [27]、电子健康论坛[28]，及Balance NZ [29]。直接流量(例如输入网站URL)占7415次访问。随后将更详细地描述从选定的尝试中促进在线研究的结果，并概述了它们的优点和缺点，显示在表1．由于技术上的疏忽，无法提供关于每个参加者的征聘来源的数据;通过电子邮件(如电子邮件通讯)链接招募的参与者被记录为直接访问者。未来的招聘活动可以通过使用谷歌的URL生成器工具来避免这一限制，该工具允许将营销活动的详细信息添加到URL中，然后由谷歌Analytics跟踪。尽管如此，我们可以概述每种招聘技术的成功，以及我们对所遇到的挑战的解决方案。

谷歌广告

搜索引擎广告已经在谷歌，Yahoo!，一个nd Bing between October 2010 and March 2011 (Bing and Yahoo! merged their advertising services during the trial). Resources were directed toward Google advertising because it proved more effective than either Yahoo! or Bing. Search engine advertising services display a short advertisement when a user searches for certain keywords, which are preselected by the advertiser. Advertisers competitively bid on specific keywords to get their ads shown. The number of times an ad is displayed is dependent on the budget of the advertiser, competition from other advertisers for the chosen keywords, and the quality of the ad. Google provides advice on how to improve ad quality, and there are numerous books and websites that offer similar advice.

广告商可以选择在每次显示广告或每次点击广告时付费(按点击付费)。我们之所以选择按点击付费，是因为对于那些主要目的是引导观众访问网站而不是推广品牌的广告来说，这种方式更具成本效益。有各种各样的广告设置可以调整和试验，包括每日预算、目标位置、每天或每周的广告安排，以及关键字搜索词的精度。我们尝试了许多不同的关键词和广告，发现最成功的组合是针对那些寻求抑郁症测试或症状信息的人的广告，因为他们认为自己可能患有抑郁症图1例如研究中使用的谷歌广告)。抑郁测试广告和关键字组合吸引了大量搜索，广告每次显示的点击率合理(平均点击率为6.0%)[30.]，但价格仍然低廉(每点击0.08澳元)。使用该关键字注册的每个参与者的平均成本为9.86澳元。虽然这个广告的每一次点击都很便宜，但只有不到1%的点击导致参与者报名参加我们的研究。这种低转换率并不出乎意料，因为参与者仅限于那些有狭窄范围抑郁症状的人，而且谷歌的用户不一定要访问Mood memo网站来注册这项研究，而是要了解他们是否患有抑郁症。事实上，大多数通过谷歌广告访问网站的人返回的筛查结果是可能的重度抑郁症(5种或5种以上抑郁症状)，而不是阈下抑郁症(分别为63.7%和20.7%)。图2显示了通过谷歌广告筛选的人在PHQ-9上的得分分布。与谷歌广告相比，其他招聘渠道可能出现重度抑郁症的比例较低(49.4%)。

与自救或应对抑郁症相关的关键词和广告也被使用(例如，应对抑郁症，抑郁症自救，以及如何应对抑郁症)。然而，尽管他们更具体的研究，他们吸引较少的搜索，较低的点击率，因此较少的参与者。要么是我们没有找到合适的关键字，要么是我们的广告对使用这些关键字搜索的用户没有吸引力。

关键字竞价一开始比较贵，但随着更多的人点击我们的广告，我们的质量评分提高，价格下降了。质量评分是谷歌根据对广告及其导向网页的相关性和有用性的估计计算出来的一个指数。[31]。在我们的案例中，“抑郁测试”关键字最初的每次点击成本为2.74澳元，但在10天内就降至0.14澳元。每次点击的成本将随着目标地理位置的变化而变化，因为它取决于有多少其他广告商也在该位置定位特定的关键字。尽管我们在这6个国家都一视同仁，但我们的广告在美国的显示频率较低，在英国的显示频率较高。这是因为我们选择了关键词自动竞价，这意味着由于我们的关键词在美国的竞争更加激烈，有时我们的竞价会被其他广告商击败，或者我们的广告排名不够高，无法显示在搜索结果的第一页。

总的来说，我们的广告在谷歌关键字搜索中显示了1,251,262次，获得了75225次点击。平均点击率为6.01%，平均每次点击成本为0.09澳元，点击广告的人的平均注册率为0.80%。这导致602人报名参加这项研究，平均每人花费10.75美元。

利用谷歌上的展示网络广告。这显示了网站上的广告(文本和其他媒体)，这些广告已签约显示来自谷歌的广告。可以针对特定的网站，或者谷歌可以根据广告主选择的关键词选择合适的网站。谷歌显示网络广告被选为热门网站上的横幅广告的替代品，这是非常昂贵的。我们的广告显示了4,759,393次，获得了16,883次点击。大部分点击来自About.com32]及NetDoctor [33]。其他研究人员发现，我们的点击率低于关键字搜索广告(0.35%)[3.]。它也比搜索引擎广告略贵，在整个活动周期中，每次点击的平均成本为0.13澳元，但与搜索引擎广告(0.80%)相比，它的参与者注册率(0.91%)略高。显示网络广告导致153人报名参加了这项研究，平均每位报名费用为14.71澳元。

总体而言，谷歌上的广告是一个有效的招聘来源。在最初报名参加这项研究的1699名参与者中，755人(44.44%)是通过谷歌广告招募的。这些参与者在6个月的时间内被招募，平均每位参与者的成本为11.55澳元。

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脸谱网

我们在Facebook上测试了广告，但发现它不如谷歌上的广告划算，所以我们没有坚持下去。Facebook上的广告与搜索引擎广告不同，因为广告是针对特定的人口统计数据(如年龄、性别、位置、关系状态和教育程度)和用户兴趣，而不是搜索关键字。这对于情绪备忘录研究来说用处不大，因为该研究的目标人群不是狭义的人口亚群体，而是来自6个符合条件的国家(澳大利亚、新西兰、英国、爱尔兰、加拿大或美国)的18岁或以上的成年人。然而，我们尝试将我们的广告定位于那些人口统计数据或喜好/兴趣表明他们患抑郁症风险较高的人(例如，女性，“抑郁”，“孤独”和“失业”)。我们的广告显示了2,051,216次，获得了1115次点击(点击率0.05%)，平均每次点击花费0.62澳元。Facebook广告招募了35名参与者，平均每位参与者19.89美元。图1展示了研究中使用的Facebook广告的例子。其他关注参与者人口统计数据的研究在通过Facebook招募参与者方面取得了更大的成功。34]。

论坛

网上抑郁症论坛(或互联网互助小组)非常普遍，许多都有数万名成员。35]。我们认为心理健康论坛将是一个很好的招募抑郁症患者的渠道，这些人有兴趣参与这项研究。一些论坛也有专门的研究板块，寻找参与者。我们在谷歌和必应上进行搜索，以确定要发布的论坛，以及关注其他网站的链接。但是，这个招聘来源的用处比预期的要小得多。我们接触了58个与抑郁症和其他相关问题有关的论坛，但只有25个论坛回应了我们的研究。许多较大的论坛都有明确的政策，不允许发布研究报告。虽然一些较小的论坛允许发帖，但这通常是一个耗时的过程，包括注册论坛并创建一个用户帐户，然后确定论坛主持人或管理员并联系他们以获得发帖的权限，最后提交帖子并监控响应。我们发现网上论坛的招聘功能有限，可能是因为这些论坛的许多用户都没有资格参加，因为他们已经太抑郁了，或者正在接受专业治疗。此外，其他通过在线论坛成功招聘的研究都是针对横断面问卷，而不是纵向干预[36]。也许对我们的论坛招聘活动缺乏回应，部分原因可能是参与纵向试验所需的额外义务。

网站链接

研究人员联系了许多心理健康网站，告知他们关于“情绪备忘录”的研究，并要求他们在自己的网站上或通过电子邮件简报进行宣传。许多网站只有在Mood memo网站上有相应的链接时才会同意。为了满足这一要求，创建了一个新的支持者页面。该页面感谢了每个帮助向参与者宣传这项研究的组织或网站。有些网站很慷慨，在主页上提供链接和简介;其他人则将该网站列在包含其他有趣网站链接的部分中。“心情备忘录”网站也被列入了一些促进参与一般或特别心理学研究的网站。通过其他心理健康网站推广这项研究的好处是，这些可靠的、完善的网站提供了广泛的情绪备忘录网站，这些网站每天有成百上千的访问者。

在线社区公告栏

我们探索了在作为在线社区公告栏的网站上发布参与研究邀请的有效性(如Craigslist [37]和Gumtree [38])。在这些网站上发布分类广告是免费的，其他基于调查的研究发现它们是一个有效的招聘来源。5]。然而，尽管这些网站是免费的，但它们的目的是只为当地居民提供产品和服务。不允许同时在多个类别或地点(如墨尔本和悉尼)发布广告，美国和加拿大的Craigslist网站要求当地的手机号码来确认广告，防止外国人发布广告。在Craigslist上，我们在4个城市(墨尔本、悉尼、伦敦和伯明翰)以不同的类别(志愿者和治疗服务)发布了研究公告，但只有29次访问，3名参与者报名参加了这项研究。同样地，我们与Gumtree在澳大利亚、英国、美国和爱尔兰的4个城市发布了关于这项研究的信息，但只有1名参与者通过这些广告注册。我们在墨尔本大学(研究人员所在的地方)的在线学生公告栏上发布了一则通知，取得了更大的成功。该网站是墨尔本大学学生官方服务(如学科时间表)的门户网站，但也允许发布学生可能感兴趣的通知。在招募期间，我们发布了4次学习通知，并观察到每次发布的访问和注册人数都有显著增加。这一成功可能是因为该通告针对的是抑郁症高危人群(即大学生[39)，也因为学生可能相信这项研究，因为它是由他们大学的工作人员进行的。

电子邮件组或列表

我们也试着联系各种电子邮件组或列表的成员。雅虎和谷歌提供免费服务，有共同兴趣的个人可以加入在线群组并分享消息和信息。这些消息被发送到电子邮件帐户或可以在Web浏览器中查看。与精神健康状况或风险因素相关的团体有数百个，但其中许多团体成员很少，或者被垃圾邮件淹没。我们联系了103个成员数量合理的相关团体宣传这项研究，32个团体给予了许可。同样，这是一个耗时的过程，因为群组通常必须先加入群组，然后才能联系群组的所有者以获得向群组其他成员发布内容的许可。其他在招募参与者方面更成功的电子邮件列表并不是Yahoo!或谷歌组，而是精神卫生组织的电子邮件列表，如beyondblue(澳大利亚国家抑郁症倡议)[40]和精神健康急救[41]。通过这些组织的网络推广，情绪备忘录网站的访问者和参与研究的人数显著增加。

讨论

情绪备忘录的研究表明，仅通过基于互联网的资源，就可以招募大量样本进行心理健康干预的随机对照试验。我们在只比计划稍长的时间内完成了雄心勃勃的招聘目标。参与者主要是通过谷歌广告和心理健康组织和网站的在线网络的促销相结合来招募的。招募随机对照试验的参与者是非常困难的，许多试验没有达到目标样本量[2]。与媒体广告等传统招聘方式相比，在线招聘可以更经济有效地接触到更广泛的潜在参与者。然而，在网上推广这项研究并非没有困难。谷歌广告涉及一个陡峭的学习曲线和许多试验和错误，以确定广告和关键字的最佳组合，与其他广告商竞争良好，负担得起，搜索次数足够频繁，值得。使用谷歌的研究人员应该意识到，建立一个活动对成功是不够的，在招募期间监测表现是至关重要的。在招聘活动的过程中，几乎肯定需要改变和改进。与谷歌相比，许多其他招聘技术虽然免费，但耗时且效果较差。

尽管招募了大量样本，但招募受到许多因素的限制，包括干预的性质、试验设计和资格标准。例如，一些推荐的网站推广技术，如搜索引擎优化，在Mood Memos网站上应用有限。搜索引擎优化包括设计网站，以便用户可以通过谷歌等搜索引擎轻松找到它们。谷歌经常更新其算法，以确定网站在搜索结果中的排名。该领域专家目前的建议是提供高质量的内容，而不是依赖其他网站的许多传入链接[42]。因为“情绪备忘录”网站的内容被设计得很少(只有抑郁症筛查问卷、研究信息和更多帮助的资源链接)，所以其他接触互联网用户的技术是必不可少的。对照干预的选择可能也增加了招募参与者的难度。为了让参与者不知道哪种情况是对照，研究的推广不能只关注自助或应对抑郁，尽管这可能会引起潜在参与者的更多兴趣。使用等待名单控制可能会使招募更容易，因为这项研究本可以被推广为一种学习应对抑郁症状的技巧的方式。相反，这项研究被笼统地宣传为一种获取抑郁症专家信息和建议的方式。此外，针对有重度抑郁症风险的人群也很困难。荷兰的经验表明，即使只花很少的钱或不花任何钱就能得到指示的预防性干预措施，也很少有人采纳[43]。部分原因可能是个人可能缺乏自我意识或心理健康素养不足，无法理解他们的痛苦可能是抑郁症的早期迹象。在寻求抑郁症专业帮助方面的延误很大程度上是由于缺乏对问题的认识[44]。从致力于精神健康问题的网站、论坛和电子邮件群中招募情绪备忘录研究参与者的困难可能是因为这些用户已经确定他们患有抑郁症，但他们的症状太严重了，不符合准入标准。这可能就是为什么谷歌广告针对那些认为自己可能抑郁的人是一种更好的招募参与者的方法。不幸的是，谷歌广告并不是免费的，但它的一个优势是可以在后台播放;一旦正确建立，它需要最少的关注。

我们的经验也强调了对网站注册过程进行正式可用性测试的重要性。虽然我们进行了非正式的测试，但在启动网站后，我们发现一些参与者找不到注册按钮，因为它位于简单语言声明的下方。我们的经验表明，在Web可用性的最佳实践和通过向参与者提供长而详细的基于文本的信息表来获得知情同意的当前实践之间可能存在紧张关系。多年来，印刷信息表的长度有所增加，变得更加全面，以满足道德要求。然而，这种完整性的增加牺牲了理解，因为较长的表单不太可能被阅读和理解。45]。当信息表在线呈现时，这些问题会更加复杂，因为在线阅读的文本比打印的要少，如果用户不得不向下滚动查看，他们可能会错过有关如何参与的信息或说明。46]。这些问题值得考虑，以避免浪费精力吸引访问者到你的网站，只在注册过程中失去他们。

基于互联网的招聘也有局限性。它特别适合我们的研究，因为我们在研究过程中不需要对参与者进行任何面对面的评估。这对于许多心理健康干预评估来说可能是不可行的，即使是基于互联网的，因为诊断性精神病学访谈通常比自我报告评估更受欢迎。然而，其他研究人员在他们的研究中将基于互联网的招聘与面对面的评估相结合[34]。基于互联网的招聘也可能导致不太可能使用互联网的群体的低参与率，如老年人、受教育程度较低的人群和低收入人群[47]。然而，这并不一定是必要的，因为通过Facebook的人口统计目标可以获得更有代表性的样本[34]。此外，某些类型的互联网广告可能导致不太可能通过传统招聘技术参与的群体(如男性和少数民族)更多地参与[4]。

将基于互联网的招聘与基于互联网的评估相结合，对研究的完整性提出了挑战，包括可能出现多次虚假招生。如果有参与的动机，这可能会有问题[48]。虽然我们发现基于互联网的招聘在接触到想要改善心理健康的阈下抑郁症患者方面是有效的，但其他人发现它未能实现其承诺。49]而且往往比最初预期的更具挑战性[7，50]。关于哪些因素有助于成功的基于互联网的招聘，目前所知有限，但使用技术来建立融洽关系并获得潜在参与者的信任，并在广泛曝光与适当的定向和定制招聘信息之间取得平衡，这可能很重要。3.]。如果直接的融洽关系不可行，那么衍生的融洽关系可能就足够了。这可以通过可信任的人或与潜在参与者有现有联系的组织招募参与者来实现。在我们的研究中，通过墨尔本大学、beyondblue和MHFA进行招聘的有效性可能表明了这一因素的重要性。

互联网招聘正成为越来越重要的招聘模式;然而，指导研究人员制定最佳招聘策略的数据有限。我们的研究表明，包括谷歌广告在内的几种技术成功地招募了参与者进行在线抑郁症干预。我们的研究结果表明，基于互联网的心理健康干预招聘是可行的，而且可以相对负担得起。