使用短信项目提高2型糖尿病风险意识和促进健康行为改变(第二部分):评估参与者对疗效的看法

简介

在一个医疗改革的时代，手机和移动设备在美国人口中几乎无处不在[1]，看到移动医疗(mHealth)在提供健康信息和服务方面的迅速扩张就不足为奇了。尽管公共和私营部门都对进一步开发和使用面向消费者的移动平台健康相关应用程序充满热情，但移动健康的势头正在迅速超过记录这些努力有效性的证据基础，以及用于创建证据基础的传统研究设计[2-4］．基于短信的干预在慢性疾病背景下促进行为改变的有效性先前已在小规模背景下被记录[5-7]，但大多数现有的证据基础都集中在参与者较少、动力不足的小规模试点研究[4-6］．这一事实使许多人相信，与医疗保健行业的其他创新类似，移动医疗领域从试点阶段过渡到大规模运营是当今困扰其的一个问题。

由于大规模短信活动的支持，如广泛的覆盖面，低参与者成本，参与者的时间投资少，这些类型的项目似乎非常适合广泛的公共卫生活动。Txt4baby就是这种公共卫生方法的一个例子[8]，这在大众媒体上引起了极大的关注，许多人试图复制它的成功。Txt4health是一项短信项目，为参与者提供2型糖尿病风险评估，随后是14周的定制短信，重点关注体育活动和饮食的行为变化，这是一个这样的项目，通过Beacon社区合作协议项目的资金，在底特律、密歇根州、辛辛那提、俄亥俄州和新奥尔良、洛杉矶大都市地区进行了试点。虽然短信项目在试点阶段有很好的记录，但在美国的大规模应用，如txt4baby，在很大程度上缺乏证据基础，对参与者使用这类干预的经验知之甚少。为了更好地了解参与者在大规模的、以公共卫生为重点的、针对慢性疾病的短信项目中的体验，我们对参与txt4health的参与者进行了多模态调查。

这项由两部分组成的调查的目的是通过RE-AIM框架的镜头来评估密歇根东南部和大辛辛那提的txt4health试点研究。在本论文(第二部分)中，我们试图从参与者对项目满意度和使用的感知，以及它对行为改变的影响，来记录项目的有效性。在我们的配套论文(第一部分)中，我们试图记录程序的普及和采用。与以往大部分工作集中于移动医疗项目的小规模实施相比，[4-6]，此txt4health评估表示努力了解用户对大规模运行的项目的看法。

方法

概述

txt4health的评估分为两部分进行。在第一部分中，我们对密歇根东南部和大辛辛那提地区参与者的个人水平txt4健康系统使用数据进行了回顾性记录分析，以确定干预范围和参与者对该计划的采用情况。评价第一部分的调查结果载于配套论文中。在第二部分中，我们与通过该计划招募的东南密歇根灯塔社区(SEMBC)和大辛辛那提灯塔协作(GCBC) txt4health用户进行了多模式用户调查。本调查旨在了解参与者对项目满意度和使用情况的看法，以及对使用txt4health后行为变化的自我报告看法。Txt4health是一项自动的、个性化的、互动的、为期14周的短信服务，针对易患2型糖尿病的人群，旨在帮助人们了解他们患2型糖尿病的风险，并更多地了解他们可以采取哪些措施来降低这种风险。Txt4health在第一部分的配套论文以及Abebe等人最近的工作中得到了更广泛的描述。9］．

项目评估框架:RE-AIM

我们使用RE-AIM框架来指导对密歇根东南部和大辛辛那提地区txt4health试点的评估。如前所述，RE-AIM包括覆盖范围、功效、采用、实施和维持等维度，是一个广泛用于指导健康促进干预措施的规划、评估、报告和审查的框架[10］．在本论文中，我们严格关注RE-AIM框架的有效性维度。疗效是个人层面的衡量标准，指的是使用干预措施产生预期结果的程度[10］．在目前txt4health评估的背景下，效能是指参与者对txt4health的感知，以及对txt4health对行为影响的感知。

参与招聘

为了有资格参加这项研究，个人必须至少18岁，并参加txt4health计划至少10周。参加txt4health的Beacon员工被排除在本次调查之外。出于招募目的，我们向SEMBC和GCBC试点中所有在招募时订阅了该计划的txt4health用户发送了短信。在发送调查招募短信时，共有814名参与者在txt4health系统中活跃。在2012年9月至12月期间(大约每2周)向所有活跃参与者发送了6批招聘短信，并要求txt4health用户表明他们是否有兴趣参与调查。通过电话联系那些回答“是”的人，以协调调查的完成。直到参与者初始txt4health登记日期后至少10周，才会给潜在参与者打电话。这允许参与者在进行调查之前完成大部分项目。那些回答“不”的人将从我们的招聘名单中删除，他们再也没有收到过招聘短信。没有回复招聘短信的参与者仍然在我们的征集名单上，并继续收到招聘短信。 Up to 5 attempts were made by phone to contact all participants who expressed interest in survey participation.

一旦建立联系，潜在的参与者再次被问及是否有兴趣参加。对那些不再感兴趣的人表示感谢。所有符合条件、愿意参与的参与者都可以选择通过电话、互联网(调查由SurveyMonkey托管[11])，或美国邮政。希望通过互联网或美国邮政进行调查的个人在长达6周的时间内会收到电子邮件或电话定期提醒，或直到调查完成。所有受访者都有资格获得一张10美元的礼品卡，以完成调查。韦恩州立大学机构审查委员会批准了这项研究的用户调查部分，放弃了书面同意的文件。代替书面同意，所有完成调查的参与者都获得了与研究有关的信息，包括研究程序、风险/收益和激励措施。这些信息以电子形式分发给在线调查参与者，以硬拷贝形式分发给美国邮政参与者，并通过电话与口头同意声明分发给电话调查参与者。

措施

调查人员开发的用户调查大约花了20分钟完成，包括评估txt4health使用和感知、健康和健康行为、移动电话使用、人口统计学和患者激活测量(PAM)的激活。PAM是一个13项工具，已被验证用于评估个人管理自己健康的知识、技能和信心。PAM将人分为4个激活级别中的1个，每个级别的描述如下表1［12，13］．

数据分析

我们进行了描述性统计来描述参与者的特征、对txt4health的感知、自我报告的text4health使用情况以及自我报告的txt4health效果。连续变量用均值(SD)表示，均值用双尾未配对独立样本进行比较t测试。分类数据显示为频率和百分比，并使用卡方检验进行比较。值得注意的是，由于参与者不需要回答调查中的所有项目，因此我们许多分析的分母略有波动。采用多元回归分析来预测txt4health满意度，控制了连续变量年龄和身体质量指数(BMI)，以及分类变量性别、白人或非白人种族、收入、教育程度、PAM测量的激活水平和Beacon社区隶属关系(东南密歇根或大辛辛那提)。此外，卡方分析被用于探索隶属于密歇根东南部或大辛辛那提灯塔社区的参与者之间的潜在差异。显著性水平设置为aP值< . 05。所有统计分析均使用STATA版本11.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)进行。

结果

概述

我们对通过短信招募的密歇根东南部和大辛辛那提txt4health参与者进行了调查。在收到招聘短信的814名txt4health活跃参与者中，47.7%(388/814)最初通过短信表达了参与调查的兴趣。我们成功地通过电话联系了其中70.4%(273/388)的人，并再次询问他们是否愿意参与。总体而言，14.7%(40/273)的txt4health用户拒绝参与我们的调查，另有6人(2.2%)因是Beacon员工而被排除在参与之外。在剩余的227名仍有兴趣参与调查的合格人员中，70.9%(161/227)的参与者完成了大约20分钟的调查;64.0%(103/161)通过互联网完成，31.1%(50/161)通过电话完成，5.0%(8/161)通过美国邮政完成。指图1查看参与者流程的完整图表。

在完成用户调查的161名参与者中，样本主要是女性(73.7%，115/156)，非洲裔美国人(51.6%，81/157)或白人(44.6%，70/157)，智能手机用户(78.5%，124/158)，平均年龄为42.4岁(SD 11.6)，平均BMI为33.1 kg/m²8.6 (SD)。大多数受访者为肥胖，BMI≥30 kg/m²(53.9%， 82/152)，或BMI在25.0 ~ 29.9 kg/m之间的超重²(31.6%, 48/152)。此外，30.6%(48/157)有糖尿病史。大多数调查参与者(75.6%，121/160)自我报告健康状况良好、非常好或非常好。总体而言，该样本受过良好教育，58.6%(92/157)报告他们是大学毕业生或完成了研究生工作，另有28.0%(44/157)报告他们完成了一些大学课程。只有8.9%(14/157)报告他们是高中辍学生，或完成了高中学业。调查对象的年收入分布合理，22.2%(34/153)的家庭年收入低于2.5万美元，20.9%(32/153)的家庭年收入超过10万美元。关于激活水平，63.5%(101/159)的受访者在PAM上被归类为4级，其特征是“已经做出了大部分必要的行为改变，但随着时间的推移或在压力下可能难以保持行为”[13］．另有22.6%(36/159)被归类为PAM的第3级，其特征是“对自己的病情和治疗有基本了解，在改变行为方面有一定经验和成功，对处理自身健康的有限方面有一定信心”[13］．对于53.8%(85/158)的受访者来说，txt4health是他们使用的第一个短信程序。看到表2调查对象特征的完整分类。

‎ 查看此图

调查参与者的txt4health使用情况

调查参与者首先通过各种渠道了解txt4health，包括健康博览会(20.0%，32/160)，广播广告(14.4%，23/160)，以及直接从医疗保健提供者(13.8%，22/160)。尽管有许多受访者是通过健康博览会首次了解txt4health的，在博览会上，个人可以通过向Beacon工作人员提供电话号码和邮政编码来启动注册，但只有4.4%(7/160)的受访者通过该机制启动注册。相反，92.5%(148/160)的人自我报告通过向txt4health短代码发送“健康”一词来启动注册。关于该计划的使用，83.2%(134/161)的调查参与者报告使用txt4health来设定体育活动目标，67.5%(108/160)报告设置减肥目标。绝大多数调查参与者(82.5%，132/160)报告说，他们总是阅读他们从txt4health收到的短信，26.3%(42/160)的调查参与者报告说，他们与他们的医疗保健提供者讨论了txt4health短信。txt4health的一个组成部分是包括关于潜在感兴趣的资源的消息，如社区资源和组织的联系信息、附加健康相关信息的链接等。受访者表示从不使用这些资源(25.0%，40/160)、很少使用(30.0%，48/160)、偶尔使用(26.3%，42/160)或经常/非常频繁使用(15.0%，24/160)。

调查参与者对txt4health的看法

所有调查参与者都同意/强烈同意txt4health中包含的信息清晰易懂(100.0%，160/160)。大多数报告txt4health使他们了解自己患2型糖尿病的风险(88.1%，140/159)，该项目使他们意识到自己的饮食和体育活动习惯(88.8%，142/160)。大多数调查参与者报告说，他们同意/非常同意他们喜欢参加这个项目(88.1%，140/159)。尽管6.9%(11/159)的人表示在项目中发送的消息太多，但大多数参与者表示每周发送的消息数量刚刚好(79.9%，127/159)。看到表3查看参与者对txt4健康感知项目的完整回答。调查对象对满意度的看法非常正面，67.1%(108/161)在10分制中表示满意得分在8分或以上，10分相当于最满意(平均值8.2，标准差1.6)。使用多元回归分析，种族是满意度得分的重要预测因素(beta=.81，P=.008)，非白人参与者报告的平均满意度得分高于白人参与者(平均8.6,SD 1.5和平均7.7,SD 1.6;t₁₅₅= -3.79,P<措施)。此外，PAM水平也可预测满意度得分(beta=.33，P=.03) PAM水平为4的个体对满意度的评价高于PAM水平低于4的个体(平均8.5,SD 1.6和平均7.7,SD 1.6;t₁₅₇= -2.96,P= 04)。

自我报告归因于txt4health的行为改变

因为txt4health的目标是促进参与者的行为改变，调查受访者被要求反映txt4health如何改变他们的行为。大多数参与者同意/强烈同意在完成txt4health后，他们更倾向于用水代替含糖饮料，如果汁或苏打水(78.0%，124/159)，用一块新鲜水果代替甜点(74.2%，118/159)，外出就餐时用小沙拉代替薯条或薯条(76.1%，121/159)，在杂货店购物时购买更健康的食品(79.7%，126/158)，以及多吃烧烤、烘焙或烘烤食品而不是油炸食品(75.5%，120/159)。在txt4health范围内设定目标的个体中，大多数人报告在大多数时间或总是达到他们的身体活动目标(60.6%，80/132)，而25.7%(28/109)报告在大多数时间或总是达到体重目标。此外，大多数人(66.3%，106/160)同意/强烈同意该计划帮助他们变得更活跃，几乎一半的人报告txt4health帮助他们减肥(45.6%，73/160)。看到表3参与者对行为改变项目的反应的完整分解。

讨论

在参与用户满意度和看法调查的txt4health用户中，参与者报告了对txt4health非常积极的看法。总体而言，大多数受访者表示很喜欢这个项目，在10分制的量表上，他们的满意度为8分或更高，10分相当于最满意。除了对该计划的积极看法外，调查受访者自我报告说，由于他们的参与，他们做出了与饮食和体育活动相关的行为选择，大约一半的受访者自我报告说，txt4health帮助他们减肥。这些积极的看法在调查的开放式回答部分得到了回应，参与者有机会提供额外的意见。总体而言，这些评论的基调是积极的，受访者就如何改进项目提供了有益的建设性建议，而不是任何公开的负面反馈。考虑到我们的招聘策略是招募那些积极参与该计划的人，并排除了任何在招聘前退出的人，因此参与者对该计划的反应非常积极也就不足为奇了。毫无疑问，这种招聘策略在调查结果中引入了相当多的偏见，因为只有那些没有退出项目的人才会收到参与邀请。这一点，再加上可能倾向于txt4health的参与者出现的自我选择偏差，是潜在的问题。未来的研究应寻求采用更强的研究设计进行评估，包括对积极参与者和退出参与者进行随机抽样，以减少样本内的偏差。

尽管有这些与抽样相关的限制，但很明显，对于最初参加txt4health的个体子集，这种行为改变计划的方法得到了许多参与者的极大满意，并表明这是一种可行和可接受的方法，可以促进行为改变，使大量个体可能从参与中获得一些感知益处。似乎有一个相对离散的个体子集，他们对这类项目的反应非常好，无论是在项目使用方面(见我们的配套论文，第一部分)，还是在txt4health的整体认知方面。特别是，少数族裔参与者似乎对txt4health干预反应更积极。本调查第一部分的结果显示，非白人参与者比白人参与者在txt4health中停留的时间更长(见第一部分的同伴论文)，目前用户调查的结果显示，非白人参与者的满意度评分高于白人参与者。

因为不太可能存在一种普遍接受的行为改变项目的一刀切方法，未来的工作应该寻求了解哪种类型的人最适合不同类型的项目，并开发出识别这些人的工具。这可能会使项目更好地针对那些可能获得最大利益的个人。在我们的分析中，人口统计学特征很少预测参与者对txt4health的看法或使用情况。这表明，除了非白种人预测参与时长和满意度外，人口统计数据并不是基于短信的项目使用/接受度的驱动因素，也许更多的心理因素可能是关键。

除了受访者对txt4health的积极看法外，许多参与者还自我报告说，参与该计划导致了积极的行为改变，我们希望这最终会导致积极的健康结果。Ramachandran等人最近的工作[14]支持使用短信来获得与糖尿病相关的积极健康结果。在这项研究中，537名印度工作男性被随机分配到短信项目(类似于txt4health)和常规护理组。作者发现，在使用该程序2年后，短信程序在预防2型糖尿病方面是有效的;在试验结束时，27%的对照组参与者患上了2型糖尿病，而短信组的参与者只有18%患上了2型糖尿病。14］．最近在印度的这一发现增加了在美国人中更具体地建立这类项目有效性的愿望，并看看这些发现是否可以在美国复制。不幸的是，在目前的研究中，由于我们研究设计的局限性，我们缺乏客观的测量方法来揭示txt4health是否真的导致人们改变了他们的行为;因此，我们无法就text4health对健康结果的有效性做出判断。相反，我们的评估依赖于自我报告的调查数据，这些数据只能提供有限的关于参与者对该项目看法的见解。研究设计局限性的原因已在前面描述过[9]，但简要地包括与节目传播策略有关的问题，以及有限的时间和财政资源。虽然已有小规模试点研究表明短信项目可以有效地促进行为改变，但在美国成年人中建立这类项目有效性的有力随机对照试验在文献中基本缺失。4-6］．鉴于参与者对本研究中自我报告的行为改变的反应，未来的工作应寻求测试txt4health和类似的广泛、大规模的公共卫生短信干预的有效性，使用经过深思熟虑的实验设计和适当的控制。

尽管大量小规模试点研究证明了短信移动健康项目对慢性疾病的有效性，但在大规模运行时，美国成年人对这类项目的用户看法却鲜为人知。这项研究的结果表明，txt4health(一项针对2型糖尿病的大规模公共卫生短信项目)的参与者对该项目有积极的看法，参与导致了积极的行为改变。虽然这些结果来自于txt4health用户的一个看似有偏见的样本，他们自我选择参与用户调查，但这些发现确实表明，参与基础广泛的、以公共健康为重点的干预的很大一部分个人可能会做出相当积极的反应。