基于网络的多种定制戒烟计划的有效性:荷兰成年吸烟者的随机对照试验

介绍

在世界范围内，吸烟是导致疾病和过早死亡的最可预防的原因[1]。因此，已经开发了许多旨在帮助吸烟者戒烟的干预措施。有一种策略在改变吸烟行为方面显示出短期和长期的效果，那就是电脑定制。2-7]。计算机定制干预的内容是根据特定个体的具体特征进行调整的。这已被证明能吸引并保持一个人的注意力[8，9]，从而更彻底地处理信息[10]。一种量身定制的反馈信息已被证明在促进戒烟方面是有效的[11]，但当在多个场合提供量身定制的信息时，干预的影响可能会进一步增加[2，12]。此外，最近的一项荟萃分析发现，动态定制的干预措施(即迭代评估和反馈)比静态定制的干预措施在健康行为方面产生更大的变化[13]。因为这种效应不能仅仅用动态剪裁所必需的整体接触数量的增加来解释[13]，一种计算机定制的方法可能是有保证的，它不仅包括多个反馈时刻，还包括迭代的反馈信息:在干预期间，被调查者后来收到的反馈不仅应该关注被调查者的现状，还应该参考被调查者自参加该计划以来所做的改变。

一般而言，互联网已被发现是提供健康行为改变干预措施的一种流行途径[14]以及特别针对电脑的戒烟干预措施[15，16]。使用互联网来提供这样的节目对提供者和接受者都有几个好处:它是高度可访问的[17，18，它有可能以最小的成本接触到大量的受众，参与者可以在他们最方便的任何时间参加。此外，在计算机定制程序中给出的行为反馈仍然是高度个性化和个性化的[19]。此外，吸烟者第一次尝试戒烟时可能不会成功。20.]，而在网上以相对匿名的方式寻求帮助，可以防止他们产生失败和尴尬的感觉，而这些负面情绪被证明与吸烟的更高诱惑有关[21和较差的禁欲结果[22]。

尽管计算机定制的一个关键要素是干预材料适应特定的应答者特征，但某些吸烟者可能比其他人从特定的戒烟干预中受益更多。例如，先前曾有人建议，尼古丁依赖程度可调节戒烟干预措施的效果[23]。此外，一项针对尼古丁贴片使用者的研究发现了几个参与者的特征，这些特征减缓了基于网络的计算机定制干预的有效性[24]。因此，有人建议，特别是使用互联网等新媒体技术进行计算机定制干预时，应调查参与者的哪些特征与效果有关[4]。

由于在科学研究之外，基于网络的多种量身定制的戒烟反馈尚未提供给荷兰普通公众，我们的研究小组开发了一种基于网络的多种计算机量身定制的戒烟计划，并为荷兰成年吸烟者提供了参与该计划的机会。本研究调查了该计划在6周和6个月后报告的戒烟结果的有效性。为了模拟不参加戒烟计划的吸烟者不接受干预的自然情况，对照组不接受任何干预的组成部分。然而，在研究期间，干预组和对照组都可以自由使用其他戒烟辅助工具。此外，我们还调查了干预对特定吸烟者亚组的影响是否不同，以及我们是否可以在最后一次随访时检测到收到的反馈信息数量与戒烟之间的剂量-反应关系。

方法

干预

基于网络的多种计算机定制戒烟计划是基于先前开发的有效的单一计算机定制干预[6]，而I-Change模型则作为理论框架[25]。在填写在线基线问卷时，所有受访者都被要求在接下来的四周内设定一个戒烟日期。两个干预组的受访者在设定戒烟日期后2天、6周和6个月后，通过电子邮件填写了一份在线随访问卷。通过点击本电子邮件中提供的链接，受访者可以通过登录系统立即开始填写下一个后续调查问卷。每次发送一封电子邮件提醒，在收到第一次邀请一周后，受访者仍然没有填写他或她被邀请完成的特定问卷。对照组的被调查者只填写问题，而干预组的被调查者则直接在问题之后进行相关的在线反馈，以保持被调查者的注意力，提高保留率。迭代和基于项目的反馈信息是根据几个受访者的特征量身定制的[25:性别、认知变量(态度、社会影响、自我效能)、戒烟意向、目标和预防复吸策略(行动和应对计划)、吸烟行为。当问卷完成后，反馈信息被合并成一封个性化的反馈信。除了可以在电脑屏幕上阅读反馈信外，受访者还可以通过电子邮件发送反馈信，这样信件就可以打印出来。受访者在基线和6周后收到的4至5页的反馈信由七个部分组成:(1)介绍，包括对被调查者吸烟行为和戒烟意图的具体反馈，(2)对被调查者对吸烟和戒烟的态度(感知到的优点[赞成]和缺点[反对])的反馈，(3)对被调查者感知到的社会影响(不吸烟)的反馈，(4)对被调查者报告的在特定情况下不吸烟的自我效能的反馈，包括如何应对这些情况的建议;(5)受访者在准备戒烟时计划采取具体行动(行动计划)的程度的反馈;(6)如何应对某些困难情况(应对计划)的反馈，包括以“如果-那么”陈述的形式制定个人计划[26]，(7)结束。由于我们想要减少刚刚戒烟的吸烟者填写问卷的负担，在设定的戒烟日期2天后，受访者收到的反馈信只有1页，反馈了他们的吸烟(戒烟)行为和预防复发的策略。图1展示了一个关于戒烟优点的示范项目的例子。图2显示一个定制反馈消息的示例。

实验条件下的所有应答者都至少收到一封定制的反馈信(即基线)。在6周的随访中，受访者最多可以收到两封量身定制的反馈信(即基线和设定戒烟日期后2天)，在6个月的随访中，他们最多可以收到三封量身定制的反馈信(即基线、设定戒烟日期后2天和6周的随访)。

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招聘及程序

本研究已获得马斯特里赫特大学医学伦理委员会和马斯特里赫特大学医院(MEC 08-3-037;NL22692.068.08)，并在荷兰试验登记处(NTR1351)注册。有关研究方案的详细说明载于[27]。

从2009年12月到2010年6月，我们通过在大众媒体和互联网上宣传我们的研究招募了成年吸烟者。我们给荷兰的地方报纸发了几篇新闻稿。这些报纸中的大多数随后在他们的网站上提到了我们的研究，在他们的报纸的印刷版上包括了关于这个项目的项目，或者在他们当地的广播电台或电视频道上提到了我们的研究，或者两者兼而有之。我们还使用荷兰在线社交网站(Hyves)和几个在线戒烟论坛来传播我们的招聘文本。此外，我们在一份免费的全国性报纸上刊登了我们的研究广告，这些报纸可以在荷兰所有的火车站和其他公共场所获得。

12个月后，我们预期控制组的戒断率为10%。根据以前项目的结果，我们预计多重定制方案将导致20%的普遍戒断率。为了能够显著地发现这种差异(alpha = 5%， beta = 10%)，根据双尾Fisher精确检验，在试验结束时，每组需要281名应答者(总共562名应答者)[28]。考虑到试验期间50%的人员流失率，基线需要包括1124名受访者。

有兴趣的吸烟者可以在研究网站(http://www.persoonlijkstopadvies.nl)上注册参加这项研究，如果他们年满18岁或以上，有动机在6个月内戒烟，并且可以上网，就有资格参加这项研究。在研究网站上，参与者被告知这项研究由荷兰癌症协会资助，由马斯特里赫特大学的研究人员与荷兰烟草控制专家中心(STIVORO)合作进行。此外，该网站还提供了有关研究目标、随机分配程序和受访者完成所有问卷时提供的奖励(即10欧元代金券)的信息。受访者可以选择自己的用户名和密码，并被告知，除了研究团队之外，没有人能够检索这些密码。由于受访者在注册研究时必须报告他们的电子邮件地址，我们可以很容易地标记具有多个身份的受访者，并将其从进一步的分析中删除。在提供在线知情同意后，通过计算机软件随机化设备将参与者随机分配到干预组或对照组，每组分配约50%的所有受访者。不可能对受访者进行盲目调查，因为他们必须注意自己是否得到了量身定制的反馈。

测量

本研究中使用的所有问卷都是以前在荷兰吸烟的成年人中使用和测试的，并且是在线自行填写的[6，28，29]。

基线测量

我们测量了6个人口统计变量:年龄、性别(1 =男性，2 =女性)、教育水平(1 =低:小学/基础职业学校，2 =中:中等职业学校/高中学历，3 =高:高等职业学校/学院学历/大学学历)、国籍(1 =荷兰人，2 =非荷兰人)以及心血管和呼吸系统疾病的发生(1 =否，2 =是)。

排除标准基于当前吸烟行为和戒烟动机:当前吸烟行为通过询问被调查者在过去7天内是否吸烟(1 =否，2 =是)的1项来衡量。戒烟的动机是用一种改进版的变化阶段算法来衡量的[30.]。我们要求受访者陈述他们打算在什么时间内戒烟(1 =不在6个月内，2 =在6个月内，3 =在1个月内，4 =我已经戒烟，但不超过6个月，5 =我戒烟超过6个月)。表示在过去7天内没有吸烟、6个月内不愿意戒烟或已经戒烟的受访者被排除在进一步参与之外。

我们使用五个开放式问题来衡量总体烟草消费，这些问题涉及每天吸烟的香烟、手卷香烟、雪茄、小雪茄和烟斗的数量。随后，这五个问题的答案会被转换成烟草消费的综合得分(以香烟数目表示)，即1支手卷香烟或小雪茄等于1支香烟，而1支雪茄等于4支香烟[31]。由于没有具体的指导方针，我们保守地认为1烟斗等于1支香烟。

我们通过缩略的Fagerström尼古丁依赖测试来测量成瘾程度(0 =不成瘾，10 =高度成瘾)[32]。

我们用一个项目来评估过去尝试戒烟的次数，询问受访者过去尝试戒烟的频率。

后续测量

在6周和6个月的随访中，我们通过询问受访者自上次测量以来是否戒烟来评估长期戒烟情况(1 =否，2 =是)。在6周的随访中，长期戒断是指受访者在设定戒断日期后2天收到问卷后的戒断(即至少2周的戒断)。在6个月的随访中，该指标指的是6周随访后的禁欲(即4.5个月的禁欲)。此外，在两次随访中，我们评估了24小时和7天的点流行戒烟情况，每一项询问受访者在过去24小时或7天内是否戒烟(1 =否，2 =是)。

统计分析

首先，我们进行了描述性分析，以确定样本的特征。为了检查干预组和对照组之间的差异，我们进行了双侧试验t检验和卡方检验。此外，为了确定是否发生了选择性退出，我们使用双侧法比较了6周和6个月后仍留在研究中的患者与失去随访的患者t检验和卡方检验。

其次，我们进行了逻辑回归分析，以确定干预是否对随访6周和6个月后评估的结局指标有影响。一个负面的场景被用来替换缺失的值。也就是说，失去随访的受访者被认为仍在吸烟。为了检验结果的稳健性，这些分析也只在完整的案例中进行。

第三，为了确定干预对特定吸烟者亚组的影响是否不同，我们研究了是否可以使用logistic回归分析确定研究条件与基线人口统计学或行为测量之间的相互作用。

数据分析采用SPSS 17.0 (IBM Corporation, Somers, NY, USA)。使用的显著性水平为P< . 05。

结果

样本特征

图3显示调查对象从参与研究到分配到实验和控制条件，保留，以及他们是否被纳入分析的流程。在1257名被评估为合格的受访者中，33名(3%)拒绝参与，32名(3%)在基线时不吸烟，69名(6%)在6个月内没有戒烟的动机。最终，1123名(89.34%)受访者被随机分为实验组(n = 552)和对照组(n = 571)，并完成基线问卷。在纳入的1123名受访者中，449名(40.0%)完成了6周的随访问卷，291名(25.9%)完成了6个月的随访问卷。

分析对象的平均年龄为49.5岁;男性535例(47.6%);513人(45.7%)受教育程度为中等。实验组与对照组的受教育程度差异有统计学意义(χ²₂= 6.11,P= .047)。因此，在随后的分析中，教育水平被作为一个潜在的混杂因素。由于没有任何受访者的教育水平数据缺失，我们将所有1123人纳入进一步分析。表1显示总体样本的基线特征，以及实验组和对照组的基线特征。

作为表2结果表明，在6周后随访的受访者和失去随访的受访者之间，基线特征没有差异。然而，6个月后，失去随访的受访者明显更年轻(P= .02)，且成瘾程度(P= 0.01)。

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干预对戒断的影响

在干预组的552名受访者中，91人(17%)报告他们在过去24小时内没有吸烟，74人(13%)报告他们在过去7天内没有吸烟，60人(11%)报告他们在戒烟日期后2天内没有吸烟。对照组(n = 571)分别为55例(10%)、38例(7%)和33例(6%)。干预对所有结果测量都有显著影响，即使在控制干预组和对照组之间关于教育水平的基线差异(表3)。与对照组相比，干预组的受访者在过去24小时、过去7天或自上次测量以来都有明显的戒断行为。完整病例分析的结果相似(多媒体附录1)。

6个月后，干预组共有51人(9%)报告在过去24小时内没有吸烟，45人(8%)报告在过去7天内没有吸烟，23人(4%)报告自上次测量以来没有吸烟。在对照组中，这些数字分别为36(6%)，34(6%)和19(3%)。表4在6个月的随访中，没有发现明显的干预效果。完整的案例分析得出了类似的结果，尽管他们在24小时点流行禁欲方面稍微积极一些。多媒体附录1)。

我们调查了条件和基线人口统计或行为测量之间的相互作用，尽管这些结果对6周或6个月后报告的任何戒断措施都没有显著影响(数据未报告)。

讨论

主要发现

在本研究中，我们调查了通过互联网提供的多种电脑定制戒烟计划的效果。结果表明，干预对短期戒断有显著的影响:在6周的随访中，接受干预的受访者比没有接受干预的受访者更有可能报告在过去24小时，过去7天，以及自上次测量以来(即戒烟日期后2天)戒酒。然而，尽管纳入了目标和复发预防策略(行动和应对计划)，我们发现干预对6个月后评估的戒断措施没有效果。

没有发现任何干预对长期戒断的影响的潜在解释可能是，超过70%的主要结果测量值必须被替换，因为我们的研究有相对较高的损失率，正如许多先前开发的基于网络的干预一样[16，33-37]。符合罗素标准[37]，我们选择了一个消极的场景来代替缺失的值(即，我们认为受访者在随访中失败仍然吸烟)。虽然这是在处理辍学时的推荐分析方法[37]，替换超过70%的主要结果测量值可能会增加发生第二类错误的机会[34，38]。这可能导致那些继续使用干预措施的人低估了干预措施的有效性[34]。另一方面，仅对完整病例进行分析可能会增加I型错误的机会，这将导致支持所研究的干预措施的不合理结论。虽然在我们的研究中，两种分析的结果彼此一致，但在解释所呈现的结果时，应牢记错误的可能性。为了首先防止这些问题的发生，确定确保持续使用基于网络的干预措施的战略至关重要。之前，已经提出了一些防止损耗的建议，例如确保高水平的戒烟动机，提供提示或提醒，防止自我控制的消耗，例如，通过让受访者形成实施意图[36]并提供至少10欧元的奖励[39]。此外，最近的一项综述表明，结合上述几种策略的干预措施在促进网络干预方面最为有效[40]。虽然我们考虑了上述所有策略，但本研究中的流失率仍然很高。显然，需要更多的研究来确定防止吸烟者退出基于网络的行为改变干预的策略。对失去随访的受访者进行定性研究可能会进一步阐明这些受访者停止基于网络的干预的主要原因。在最近对问题饮酒者进行的一项研究中，不完成基于网络的干预的最常见原因是与基于网络的干预无关的个人原因，其次是对干预的不满和对其状况改善的满意[41]。在确定中断原因的基础上，需要开发和测试防止人员流失的新策略。此外，需要更多的研究来确定处理由于高流失率而丢失的数据的策略。最近的一项研究比较了六种不同的缺失数据处理方法，得出的结论是，多次代入可能产生最有效的结果[33]。然而，由于认为戒烟者仍在吸烟的假设已经确立，并且在戒烟研究中仍被推荐为一种策略[37]，在本研究中，我们选择了这一策略。

对长期戒烟缺乏干预效果的另一个可能的解释可能是，基于网络的戒烟计划没有充分地定制和适应最近戒烟者的长期愿望，以防止再次吸烟。被调查者只在固定的时间点收到反馈;在吸烟者最需要的时候，不可能获得额外的个人反馈或支持。整合生态瞬时评估，比如通过掌上电脑、个人数字助理或电子日记收集实时数据，可能很有前景。使用掌上电脑进行的研究表明，自我效能感的下降、对吸烟积极结果的预期的增加以及对消极影响的增加预示着第二天吸烟的发生[42，43]。将生态瞬时评估纳入基于网络的干预可能使我们能够监测自我效能和负面影响等因素的波动，从而使我们能够根据最近戒烟者的需要调整干预材料，并最终防止失效和复发。此外，研究发现，那些失去随访的人比那些留在研究中的人对尼古丁上瘾的程度要高得多，这支持了人们对处理戒断症状关注不足的观点。虽然根据现行的指引[44，我们建议每天吸烟超过10支的吸烟者使用戒烟药物，我们没有评估这些吸烟者在戒烟过程中是否确实使用了这种药物。尽管基于网络的干预提供了身体戒断症状以及如何处理这些症状的信息，但所有反馈信息都是针对认知的。因此，仅仅阅读这些信息可能不会减少身体上的戒断症状。由于成瘾已被证明是戒烟尝试成功的最重要的预测因素[45，46，当基于网络的戒烟干预措施与旨在减少身体戒断症状的戒烟药物相结合时，可能获得更高的成功率。例如，Varenicline已被证明可以减轻身体上的戒断症状并防止重新吸烟[47，48]。

我们没有发现对特定吸烟者亚群的不同干预效果的支持。基于这些结果，我们可以认为干预对所有参与该计划的吸烟者都同样有效。然而，与继续参与研究的人相比，退出研究的受访者相对更容易上瘾，也相对更年轻，这与之前的研究结果一致[49，50]。一种可能的解释可能是，年轻人还没有经历过任何与吸烟有关的健康影响，与更经常面临慢性疾病的老年人相比，他们在健康行为改变干预措施上投入时间的内在动机更少[51]。

研究优势与局限

本研究的主要优势在于开始参与戒烟计划的吸烟者的大样本和相对较长的随访期。然而，如前所述，该研究的辍学率相对较高。在本研究中，我们采用了先前建议的几种策略来防止磨损[36，39]:以戒烟动机作为纳入标准，每一份随访问卷发送两封提醒邮件，鼓励受访者以实施意图的形式制定应对计划，并为完成所有随访问卷的受访者提供€10代金券。然而，尽管采取了行动，流失率仍然很高。第二个限制是我们不能进行适当的剂量-反应分析。收到一封、两封或三封信件的参与者以及提供6个月随访数据的参与者数据不足。在提供6个月随访数据的干预组应答者中(n = 144)，几乎80% (n = 115)接受了三个反馈信的最高剂量，这导致所接受剂量的变化不足以进行本分析。如前所述，我们发现反馈时刻的数量与戒烟之间存在显著的剂量-反应关系[13]。因此，我们建议未来的研究进行剂量-反应分析，以确定这种效应是否可以重复。最后，我们无法使用持续戒烟作为结果衡量标准，因为所有受访者都被要求在填写基线问卷后4周内设定戒烟日期，并且没有义务立即戒烟。然而，根据罗素标准，持续的禁欲可能会因为其严格的标准而将太多的成功归为失败[37]。当我们使用长时间的禁欲代替时，我们仍然能够评估长时间的禁欲(即至少4.5个月)。

结论

这个基于网络的电脑定制的戒烟计划在6周的随访期后对戒烟有显著的效果。然而，6个月后，这种效果完全消失了。为了防止复发，未来的研究应侧重于应用生态瞬时评估或将目前基于网络的干预与使用戒烟药物相结合的可能性。此外，进一步的研究应旨在确定防止吸烟者退出基于网络的戒烟干预措施的策略。由于完整案例分析和使用负面场景替换缺失值都有其局限性，因此应确定和测试替代策略。