通过基于kiosk的电子筛查和常规初级卫生保健的简短干预改善身体活动:患者主动与工作人员推荐

简介

缺乏体育活动被认为是全球死亡的第四大风险因素[1］．在瑞典，据估计身体活动不足导致3.5%的疾病负担[2］．因此，需要有效的干预方法来促进人们积极的生活方式。

初级卫生保健已被公认为生活方式行为干预的战略环境，这从过去十年在这一领域的研究数量迅速增加可以看出[3.-6］．有证据表明，短期[3.-5]及长期[6]在初级卫生保健机构提供咨询后增加身体活动。然而，这些研究中的大多数都不是作为常规护理的一部分进行的，而且它们通常涉及到通常可用的人员和/或患者接触。文献中讨论了在常规护理中实施生活方式行为干预的几个障碍，如时间不足、成本高、缺乏财务报销、患者对干预的依从性差、对提供生活方式行为咨询的信心有限、对体育活动益处的知识不足，以及缺乏适当的评估和规定体育活动的工具[7］．

鉴于这些实施挑战，研究人员建议使用交互式行为改变技术(如计算机程序、互联网网站和移动电话)可以促进在初级卫生保健中实施生活方式行为干预[3.，8］．这样的技术至少可以解决面对面的生活方式行为干预的一些障碍，如干预成本高、缺乏时间和缺乏知识。虽然有许多研究调查了基于计算机和基于网络的干预的有效性，但它们很少作为日常护理的一部分进行[9，10］．

据报告，初级卫生保健病人对以电脑为基础的干预措施的接受程度很高[11，12]，而在经工作人员转介进行干预的人士中，人数最多[11]他的医生检查了结果[12］．因此，实施以计算机为基础的干预作为患者咨询的一个组成部分，可以促进这种干预在生活方式行为改变中的使用。另一方面，初级卫生保健人员参与基于计算机的干预会增加干预成本，这很重要，因为这些技术背后的概念之一是以低成本为生活方式行为改变提供自动化、独立的支持。因此，我们感兴趣的是，在常规初级卫生保健中，基于计算机的干预作为独立干预方法是否有效。

瑞典Linköping大学的一个研究小组开发了一种电子筛查和短暂干预(e-SBI)系统。该系统包括一份收集生活方式数据的筛查问卷和一个即时反馈系统，该系统报告患者的风险水平，并为改变生活方式行为提供量身定制的建议。e-SBI可在初级卫生保健中作为普通患者咨询的一部分进行，也可在没有工作人员转诊的情况下作为带触摸屏的独立计算机站进行。自2006年秋季开始以来，e-SBI已陆续在瑞典Östergötland县的初级卫生保健中实施。描述实施阶段不同方面的结果以前已经报道过[11，13-15］．我们已开始评估e-SBI的有效性。我们首先关注患者发起的e- sbi和工作人员推荐的e- sbi之间的差异。这项关于酒精摄入行为改变的评估的初步结果最近已发表[16］．他们表明，e-SBI对酒精消费有积极的影响，无论它是患者主动的还是工作人员推荐的。在本研究中，我们探讨了e-SBI的身体活动模块的有效性，以及主动进行e-SBI的患者与由初级卫生保健人员转诊的患者之间是否存在差异。

方法

研究地点与患者

这项研究是在瑞典Östergötland县进行的，在研究期间(2007-2009年)，该县约有42万居民。研究进行时，该县有42个初级保健单位。这些单位在列出的18岁及以上患者数量(平均9500人，范围4200至16500人)和全科医生(gp)、护士和其他工作人员的数量方面存在差异。

在研究期间，为患者提供e-SBI的初级卫生保健单位的数量从2007年的10个单位增加到2009年的28个单位。所包括的单位位于城市和农村地区。e-SBI是匿名进行的，作为常规保健的一部分。在2007年9月至2009年8月的两年时间内进行e-SBI的患者，根据体育活动筛查的结果(见下面的体育活动部分)被认为没有足够的体育活动，被纳入研究。患者被进一步分为两组。第一组由主动进行e-SBI的患者组成，以下称为e-SBIpatient-initiated组。在第二组中，下文简称为staff-referred组，患者在与初级卫生保健人员预约后被邀请进行e-SBI。转诊由全科医生、护士、物理治疗师或其他负责咨询生活方式行为的工作人员进行。允许每个初级保健单位决定由谁转诊。

电子筛检及简短干预概念

根据参与研究的患者人数，为参与研究的初级卫生保健单位提供了一到两套计算机、显示器和打印机;所有这些都包括在独立的触屏信息技术(IT)亭(图1)．患者发起的测试和工作人员推荐的测试都使用了相同的设备。它被放置在一个等候室里或靠近等候室的地方，等候室里张贴着提供考试信息的海报。e-SBI概念是基于先前在学生医疗保健和急诊科使用e-SBI的发现[17-21］．e-SBI包括有关饮酒、体育活动、改变的动机和对进行测试的态度等健康相关问题。研究人员收到了个性化的书面反馈，包括当前身体活动水平的总结，并在患者完成测试后在信息亭打印出来。在本研究中，只提出了与体育活动相关的数据。e-SBI中包含了一个问题，涉及患者是由工作人员推荐进行测试还是主动进行测试。

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体育活动

e-SBI概念中的身体活动测量包括两个独立的问题，基于美国运动医学学院/美国心脏协会2007年的建议[22］．该建议说，成年人应该达到5天30分钟的适度运动，3天20分钟的剧烈运动，或两者兼而有之(例如，每周有两天快走30分钟，另外两天慢跑20分钟)。因此，e-SBI中的第一个问题要求参与者在通常一周中进行至少30分钟(每次至少10分钟)的适度体育活动的天数，第二个问题要求参与者在通常一周中进行至少20分钟的剧烈体育活动的天数。体育活动评分是通过进行所需的中等或高强度体育活动的天数总和来计算的。在中等强度和高强度体育活动天数组合的情况下，计算体育活动得分时，中等强度体育活动天数加权为1，高强度体育活动加权为1.7(5天/3天= 1.7)。体育活动评分的值可以在0到18.9之间，充分体育活动的临界值设置为5(符合美国运动医学学院/美国心脏协会的建议)。

3个月随访

在完成电子sbi后，但在收到个性化打印输出之前，每个患者都被邀请参加3个月后可选的后续邮件调查。接受邀请的人被要求在测试结束时登记他们的身份证号码，并在3个月后通过邮件收到一份调查问卷。邮件地址是从瑞典人口登记册中检索出来的。邮寄的问卷包括与基线时相同的关于中度和剧烈体育活动的问题。随访问卷结束2周后，未回复问卷者将收到提醒。

根据患者对参与后续邮件调查邀请的回应和后续问卷的完成情况，将患者进一步分为三组:未参加者完成电子问卷调查，但不同意参与跟进调查，没有n急救员完成e-SBI并同意参与随访调查，但未回复随访问卷急救员提供基线和随访资料。

道德

由于数据收集是作为日常保健的一部分进行的，数据仅包括对知情同意的患者所提供的书面问卷的答复，因此根据瑞典法律，开始收集数据时无需获得正式的伦理批准。然而，从那时起——2008年6月——由于不确定如何区分常规数据收集和研究数据收集，法规被改变了。对于涉及类似数据收集方法的新研究，现在需要伦理批准。

统计数据

比较非参与者、无应答者和应答者的基线数据，以确定随访参与者(应答者)的代表性。采用皮尔逊卡方检验分析社会人口学特征的差异。此外，还比较了平均(95%置信区间[CI])和中位数(四分位范围[IQR])体育活动评分(表1)．

在应答者中，比较了主动进行e-SBI的患者和由初级卫生保健人员转诊的患者在基线和3个月随访时的身体活动评分和身体活动评分类别。创建了四个体育活动评分类别:0、1到2、3到4和大于或等于5。Pearson卡方检验用于分析基线和3个月随访时体育活动得分类别的差异，以及体育活动得分的平均值(95% CI)和中位数(IQR)的比较(表3)．与基线相比，e-SBI对体育活动的改善从体育活动评分和体育活动评分类别进行评估。所有统计分析均使用SPSS 18.0 (SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行。

结果

参与

在两年的抽样期间，共有7863例患者完成了e-SBI (图2)．其中，2509人被归类为身体活动不足(身体活动得分< 5)，并被纳入研究。在纳入的患者中，主动进行e- sbi的患者(1602/2509或64%)多于由初级卫生保健人员推荐的患者(907/2509或36%)。然而，同意参与随访的患者比例在工作人员转诊组比患者主动组大，分别为34%(305/907)和13%(208/1602)。在工作人员推荐组和患者主动组中，完成随访的患者(应答者)的最终比例分别为20%和8%。

在患者发起的组中，有应答者中老年患者在基线时的比例明显高于无应答者和非参与者。然而，三组之间在性别分布或体育活动评分上没有显著差异(表1)．

在工作人员推荐的组中，与其他组相比，无反应的男性比例明显更高(表2)．此外，与非参与者相比，应答者中老年患者的比例明显更高。然而，三组之间的体育活动得分没有差异。

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改善身体活动(仅针对应答者)

在基线时或3个月随访时，患者主动组和工作人员转诊组在体力活动评分或体力活动评分类别上没有统计学上的显著差异(表3)．对于所有应答者，在3个月随访时，平均体力活动评分(4.2,95% CI 3.8-4.6)明显高于基线(2.2,95% CI 2.0-2.3)。中位数(IQR)分数仅略有增加，从2.5(1-3)增加到3(1-6)。然而，44%(136/311)的患者在3个月的随访中成功地获得了足够的体力活动。

表4根据基线时的体育活动评分类别，显示从基线到随访期间体育活动评分类别变化的描述性数据。在基线时身体活动评分为0的患者中，29%(16/55)在3个月随访时身体活动足够。在基线时身体活动得分为1 - 2和3 - 4的人的相应比例分别为40%(40/101)和52%(81/155)。

讨论

在这项研究中，先前在初级卫生保健中久坐不动的患者在进行电子筛查和短暂干预(e-SBI) 3个月后改善了他们的身体活动。总体而言，44%的患者进行了足够的体力活动，当e-SBI由患者发起或由工作人员推荐时，体力活动的改善相似。

这些结果表明，e-SBI是促进初级卫生保健患者身体活动短期增加的有效方法。e-SBI可作为常规护理的一部分，但要使实施有效，还需要考虑几个因素。这些因素包括员工的期望、对推行创新措施的预期需要、与现有程序的相容性，以及推行策略[11，13-15］．e-SBI可作为生活方式行为咨询的一个组成部分，可促进患者更大的接受度[11，12以及对干预的坚持。在初级卫生保健中心就诊期间，患者可由其医生、护士或物理治疗师转介实施e-SBI。然后，他们可以一起检查结果，作为咨询的一部分，为体育活动推荐提供背景信息。或者，患者也可以选择把打印出来的反馈带回家供自己使用或参考。

e-SBI也可以作为一项独立的技术用于促进生活方式行为的改变，因为它在没有初级卫生保健人员参与的情况下也能产生类似的结果。可以在候诊室张贴通知患者电子sbi的海报。这将是初级卫生保健的一个有吸引力的低成本选择。患者发起的和工作人员推荐的e- sbi都可能是普通面对面干预的经济有效的补充，并可能为那些对这种技术接受程度较高的患者提供足够的支持。这可以为需要面对面干预的患者腾出时间。尽管实施e-SBI的初始成本可能很高，但包括技术支持在内的运行成本将远远低于面对面的咨询。因此，从长远来看，e-SBI将节省成本。此外，面对面干预的实施成本，包括人员培训，也可能很高。

在本研究中，与患者主动组相比，工作人员转诊组的随访流失率较低。工作人员推荐的小组所经历的额外关注/支持可能促进了继续参与研究。然而，这并不意味着工作人员转诊组的所有患者都有足够的动力自行改善他们的身体活动。在患者主动组中，留在研究中的患者可能是那些行为改变的内在动机更高的人。因此，提供给工作人员推荐组的额外关注/支持与患者发起组中其余参与者的动机特征相比，可以解释两组之间在改善身体活动方面的相似性。e-SBI(患者发起或工作人员推荐)可以进行调整，以满足个别患者的支持需求。

本研究结果可与我们先前关于Östergötland县常规初级卫生保健中体育活动转诊效果的研究结果进行比较[23］．典型的体育活动转诊是由医生、护士或物理治疗师进行面对面的咨询，并开出体育活动处方。3个月后，通过电话采访、邮寄问卷或正常回访来跟踪身体活动。参与者被要求给出每周至少进行30分钟中等强度的身体活动的天数[23］．在本研究中，随访时44%的患者有足够的体力活动。基线时每周0天、1 - 2天和3 - 4天进行体力活动的患者比例分别为29%、40%和52%。在我们之前的研究中，所有患者的相应比例分别为29%，基线时每周0天、1 - 2天和3 - 4天进行身体活动的患者的相应比例分别为26%、25%和40% [23］．两项研究之间的比例差异可能部分由所使用的不同问题所解释，尽管两种问题格式都旨在区分那些达到推荐活动水平的人与那些没有达到推荐活动水平的人。在本研究中，通过两个独立的问题评估了中等强度和高强度体育活动的天数，与之前的研究相比，这可能促进了体育活动天数的报告，在之前的研究中，只使用了一个问题[23］．此外，在Leijon等人的研究中，所有患者都被纳入随访[23］．在本研究中，随访是可选的，这可能由于纳入了更积极的患者而导致了选择偏倚。考虑到这些方法上的差异，人们可以得出结论，e-SBI促进了体育活动的短期改善，类似于体育活动转诊。一项直接比较e-SBI和体育活动转诊的研究将提供关于它们在常规初级卫生保健中的补充作用的有价值的信息。

我们不知道有任何类似的e-SBI体育活动研究。Carroll等人对初级卫生保健中基于理论的计算机化身体活动干预进行了随机对照试验[24］．然而，在他们的研究中，通过邮寄问卷调查了身体活动和心理社会中介，研究人员将参与者的回答输入到计算机程序中。一份量身定制的报告，旨在激励和支持行为改变，然后邮寄回参与者。在6个月的随访后，干预组(139分钟/周)和对照组(109分钟/周)之间的中等至高强度体育活动没有显著差异。作者推断，进行多次调查可能会引起对研究方案的反应，从而增强身体活动。众所周知，评估反应性可以影响干预结果。例如，Maisto等人在一项酒精使用和酒精相关后果的研究中表明，较低频率和较不全面的评估会产生较低的评估反应性[25］．

在评估e-SBI在促进改善身体活动行为(本研究)和饮酒方面的有效性的第一阶段[16]，我们比较了患者主动和工作人员推荐的e-SBI的结果。研究设计中不包括代表常规护理的对照组。因此，这两项研究的局限性在于，我们无法就e-SBI补充常规护理的效果得出任何结论。在常规初级卫生保健中，应用随机对照试验设计并不总是可行的。然而，这可能是对我们研究结果的必要补充，并可能证实e-SBI在促进常规初级卫生保健中的行为改变方面的有效性。也有必要纳入更长的随访期，以确定e-SBI的长期效果。

在本研究中，使用身体活动的自我报告测量方法来评估干预后身体活动的变化，因为它是e-SBI的一部分，可能是评估常规初级卫生保健中身体活动的最可行方法。然而，自我报告方法存在报告偏差，包括反应性、回忆偏差和社会可取性[26］．据报道，用自我报告方法评估身体活动水平要比用加速度计客观评估高得多[27］．客观的方法被认为是提供一个更准确的测量体力活动。因此，本研究中身体活动的改善可能被高估了。在未来的研究中纳入体育活动的客观测量可能会提高我们确定e-SBI有效性的能力。

本研究随访中存在较大的流失率，尽管参与随访的患者在执行e-SBI的所有患者中具有相当的代表性，降低了选择偏倚的风险，否则可能会影响干预结果。

总之，在常规初级卫生保健中实施的电子筛查和短暂干预(e-SBI)改善了约一半同意参与随访的久坐患者的身体活动。当e-SBI由患者发起或由工作人员推荐时，也得到了类似的结果。e-SBI可能是常规初级卫生保健中生活方式行为干预措施的低成本补充，可以作为一项独立技术工作，不涉及初级卫生保健工作人员。