提高电子健康技术的吸收和影响的整体框架

介绍

电子卫生技术的影响有时受到质疑，因为假设的好处与实际结果之间存在不匹配。关于电子卫生技术对健康和医疗保健的明显影响，显然缺乏证据[1-4]。医疗保健专业人员通常持怀疑态度，对电子健康几乎没有支持，因为技术似乎对他们或他们的病人没有好处。5]。因此，电子健康技术经常面临采用问题。

如何解释这种不匹配呢?我们从研究和文献中知道[1，2，4不充分的补偿和立法可能会减缓创新的步伐。投资者在为电子医疗项目融资之前需要有信任[2]。除了经济上的信任外，复杂的创新还需要协调和沟通[6]，特别是在涉及各种利益攸关方的慢性病管理方面。将电子卫生技术引入卫生保健系统需要卫生保健专业人员、患者、非正式护理人员、最终用户和其他人之间的仔细协调和沟通。这正是在实践中似乎很难实现的。项目管理也是如此;电子卫生技术的范围和目标的精确定义、参与者的选拔以及及时分配明确界定的权力(例如追索权和意见领袖)和责任往往事先没有得到很好的界定。在日常的医疗保健实践中，这些组成部分通常只在表面上存在，或者根本不存在。在这种情况下，缺乏协调和管理严重影响了电子卫生技术研究的成果。相反，事后分析不能或不能解释由于这些重要因素造成的可能影响的模糊。

电子健康技术影响低的另一个原因是用户处于外围位置。电子健康技术的开发往往只有(最终)用户的边际参与水平。这种以人为中心的缺乏解释了可用性问题的发生率[7-9]或高流失率[10-18]。人们只是停止使用与他们的日常生活、习惯或仪式不相符的技术。最后，新技术的使用对所有相关人员来说似乎都是耗时和令人沮丧的。通过这种方式，技术驱动的方法产生了“低影响的高科技”电子卫生技术[19-22]。

所有这些令人困惑的因素并非都与技术有着千丝万缕的联系。相反，避免它们将揭示电子健康技术的真正影响。设计技术以改善医疗保健的方式需要重新思考。目前用于开发电子卫生技术的方法还不足以创造出有意义、可管理和可持续的技术。

电子健康技术的发展不仅仅是设计产品或服务，也不仅仅是采购独立的医疗设备。我们认识到电子卫生技术的社会动态和重要性及其在改善卫生保健方面的潜力。创造一项新技术常常迫使我们澄清卫生保健服务的实际运行过程——例如，谁是关键的利益相关者，支付是如何组织的。它还说明了技术、人、社会文化环境和卫生保健基础设施组织之间的相互依赖关系。理想情况下，所有利益相关者都应该意识到这些复杂的关系[23]。

继健康2.0和医学2.0倡议之后[24，25]，越来越多的研究强调了参与性发展过程的重要性，包括(最终)用户和其他利益相关者，如付款人、决策者、保险公司和政府官员，以增加电子卫生技术的吸收[24]。然而，在目前关于健康的观点和定义2.0中[25]，利益相关者的作用往往没有得到解决，电子卫生技术为更好、更便宜和更容易获得的卫生保健服务创造基础设施的潜力也没有得到发挥。

只要在技术、人类和环境因素之间创造更好的契合的需求继续得不到解决，电子卫生技术的吸收和影响将至少是贫乏的，充其量是悬而未决的[4，26-28]。因此，我们认为a整体方法是必要的。整体性意味着我们强调整体的重要性及其各部分的相互依赖性，避免对其各部分进行单独分析。这种方法将在设计、实施和评估电子卫生技术时考虑到财务、管理和技术问题。它通过整合有说服力的、以人为中心的设计原则和商业建模，构建了一个富有成效的契合。人们已经认识到，迫切需要从整体的角度来克服阻碍采用电子保健技术的障碍[6，28]。

这篇观点论文的目的是通过提倡整体发展方法来促进电子卫生技术的吸收和影响。为此，我们对现有电子卫生框架进行了批判性评估。首先，我们试图确定框架的组成要素:目标群体，与电子健康技术的开发、实施和评估相关的目标，理论背景，电子健康的愿景，以及增加电子健康技术的吸收和影响的策略或原则。特别地，我们评估了框架在多大程度上旨在实现人、组织和技术因素之间的契合。其次，基于综述的结果和当前电子健康技术发展的知识支持，我们提出了电子健康技术整体发展过程的工作原则。第三，我们将这些原则构建为开发人员、研究人员和决策者的整体框架。这一整体框架旨在指导电子卫生技术的发展。我们已经在感染管理、皮肤病学和糖尿病的三个案例研究中做到了这一点。该路线图代表了我们目前对电子健康技术发展的看法。它是一个动态框架，我们也将其作为wiki发布，以供协作使用(http://ehealthwiki.org)。

审查现有电子卫生框架

选拔程序

我们通过PubMed、ScienceDirect、Web of Knowledge、PiCarta和Google Scholar等电子数据库检索文献。检索了期刊索引。搜索的期刊有医学互联网研究杂志，国际医学信息学杂志，远程医疗和电子保健，远程医疗与远程医疗杂志,美国医学信息学协会杂志。使用滚雪球和交叉引用方法，我们纳入了相关的引用和相关文章。

我们根据以下纳入标准纳入了电子健康框架:

1. 论文必须发表在同行评议的期刊上。
2. 论文必须描述电子健康理论、观点、框架或模型，或包含文献综述。我们特别寻求提供一套指导原则的框架，以改进电子卫生技术的开发、吸收和影响。框架被认为是一组(1)原则:指导研究和开发的假设、结构、质量标准和想法，和/或(2)策略:辅助开发过程的实践指南、设计启发式和方法，和/或必须满足的结构或标准，以提高电子健康技术的质量(基于Kaufman等人的定义)。29])。
3. 所提议的框架必须提出电子健康技术的设计、实施和评估的质量标准，并且必须考虑到人、技术、环境或组织性质的多层次因素。
4. 期刊论文的标题必须至少包含以下检索词之一:电子健康或类似的术语，如远程医疗、远程医疗、远程保健、卫生信息系统/技术或交互式卫生通信应用;和发展和/或设计和/或实现和/或评价,框架和/或质量和/或成功(就改善或创新的医疗保健而言，指的是成本效益、健康结果、行为结果或护理组织)。

我们确定了60篇期刊论文(见多媒体附录1)，根据所使用的搜索条件。一般关注仅描述电子健康潜力的期刊论文(16篇，一般)被排除在分析之外。我们选择了44个进行全面审查。从中，我们排除了那些没有描述框架的论文，这些框架提供了动手指导，或设计、实施和评估电子健康技术的质量标准(28篇论文，非框架)。我们对使用的技术种类没有任何限制。从检索到的结果中，16个电子卫生框架(见表1，多媒体附录1，多媒体附录2,多媒体附录3)，符合纳入标准。多媒体附录1显示了纳入和排除的电子健康期刊论文。

结果

本综述的第一个目标是确定为解决电子卫生技术的吸收和影响而提出的战略。其次，我们希望知道这些策略在多大程度上利用了一个整体的方法来努力实现人、组织和技术方面之间的契合。自1999年以来，已经发布了几个电子卫生框架，描述了如何增加电子卫生技术影响的愿景。多媒体附录2介绍了框架的目标群体和目标、理论基础和支撑框架的电子健康技术的定义。多媒体附录3提出了被认为对电子卫生技术的发展至关重要的战略和原则，以及拟议的评估方法。

目标群体

这些框架将应用于谁，谁将参与执行必须完成的任务(开发、研究和就业)?从多媒体附录2(目标群体)，很明显，这些框架针对不同的目标群体。这些目标群体不同于单分组——设计者(框架见1,2)，决策者(见10)，健康规划师(见16)——至多个小组——研究人员和其他人员(第7页)、研究人员和从业人员(第3页)、研究人员和开发人员(第5页、第6页)、开发人员、卫生保健提供者、采购人员、消费者和决策者(第14页)。

这些框架通常是由专家驱动的;也就是说，它们是为设计师或研究人员等专家设计的。然而，这些目标群体很少被指定，所以属于他们的设计专业人员或研究人员的类型仍然不清楚。这一规则的一个例外是框架5和框架10，其目标是卫生服务研究人员(见第5条)，以及信息系统的决策者和行政开发人员(见第10条)。相当多的作者没有指定他们的框架(例如4、8、9、11-15)应该服务的目标群体。

六个框架(第3、5、6、7、10、14个框架)针对多个目标群体，尽管不清楚不同群体在随后的开发过程中必须执行什么样的任务。例如，这些框架提供了作为开发过程一部分的评估指南。但目前尚不清楚谁负责哪类任务。没有为(按学科)所涉及的人员提供规范生产电子健康技术和那些参与部署电子健康技术

目标

作者希望通过提议的框架实现什么目标?如图所示多媒体附录2，所有的框架都旨在改进吸收(例如，实施和采用电子健康技术)或影响(例如，电子健康技术的有效性)，或两者兼而有之。这些框架应该通过清单、指南和标准来帮助目标群体发展电子健康技术。旨在加强电子卫生技术吸收的框架(1、3-5、7、8、10、13-16)可用于形成性的(过程驱动的)评估目的评估用户对电子卫生技术的接受程度和满意度、广泛采用或实施情况(如基础设施和资源)。旨在增强影响的框架(1 - 3,5 - 8,12,14)可用于总结性(绩效驱动)评估目的评估电子卫生技术在提高卫生保健质量、福利、绩效和有效性(例如卫生成果和成本降低)方面的潜力。两个框架(第8和12页)旨在加强成功电子健康技术作者们以不同的方式使用了“成功”这个词。Van der Meijden等[30.](见8)参考DeLone和McLean定义的成功的六个维度[31，32:系统、服务和信息质量，致用户验收，个人和组织的影响。赫伯特(33(前12)指多纳伯迪安的[34护理质量测量:结构、过程和结果。旨在增加吸收和影响的框架(见1、3、5、7、8、14)更有可能在人员、组织和技术因素之间创造完美的契合。值得注意的是，只有两个框架通过科学证据指导决策过程(见2、10)，而一个框架引导电子卫生技术的投资(见12)。有些框架(如9、11)没有明确说明任何目标。

基金会

哪些理论或模型支撑着这些框架?这是基于什么经验证据?这些框架是基于模型、理论和文献综述研究(见1 - 5、8、10-13、15、16)的组合，其中一些得到了专家的验证(见1)或通过实证研究进行了验证(见3、9、12)。框架的作者认为，电子卫生技术的发展应以多学科理论为基础，如行为和社会认知理论以及与创新和传播有关的理论。两个框架基于法规(《健康保险流通与责任法案》[6]，第7页)和使健康交流项目发挥作用的制度法规(国家癌症研究所[35]，前14)。

当前框架的理论基础源于人类技术的交互基于软件工程原理和行为理论的模型;医疗服务保健质量模式;和创新扩散模型(多媒体附录2:基础)。鉴于医疗保健的复杂性，一些作者认为需要更多的偶发驱动模型来解决影响电子卫生技术吸收的组织和环境方面:社会技术和上下文方面(见2)，it -组织契合模型(见3)，扩散理论(见4)，卫生服务评估方法(见5、10、12)，以及行为模型的跨理论整合(见16)。

的人类技术的交互模型(1-6、8、11、16)旨在实现以用户为中心的电子健康技术，这被认为是在实践中接受电子健康技术的先决条件。例如软件设计模型[36-38]、资讯系统成功模式[31]和技术接受模型[39-41]。这些模型关注影响可用性、接受度或采用电子健康技术的因素。框架1是human-media交互基于媒介丰富性理论的框架来支持患者-护理者互动(基于Miller [42])。

框架12和13是基于容易满足服务质量比如Donabedian的[34护理质量措施。卫生技术评估(见12)被用作评估电子卫生技术在实践中的价值和世界卫生组织(见14)卫生保健系统(重新)设计战略的一种方法。

这些框架强调了在卫生保健环境中对电子卫生技术的集成和操作很重要的上下文方面创新扩散如先行-进行模型(第16页)、社会认知理论、创新扩散理论(第15页、第16页)、it -组织契合模型(第3页)和法案/立法，如《健康保险流通与责任法案》(第7页、第10页)。

通过文献综述，我们确定了影响电子健康技术成功的方面(见第8,13页)和在电子健康技术开发过程中对评估至关重要的方面(见第2 - 6,10,12,16页)。这些结果被用于制定开发方法(从构思到推出的阶段)或制定评估与电子卫生技术开发相关的研究活动的标准。框架的经验证据来自评估框架相关性的专家验证(见1)或来自实践中的试点测试(见3、9、12)，以评估框架的效用。

电子健康定义和技术焦点

电子保健的哪些定义被用作框架的基础?这些框架关注哪些技术?一些作者使用他们自己对电子健康的定义(见1、5、8、15;看到多媒体附录2）.框架1使用了远程医疗的定义，指的是在临床环境中使用信息和通信技术交换医疗信息，目标是一种特定技术，即远程咨询。框架5将医学信息学和卫生服务研究作为电子健康的同义词，与卫生技术评估和卫生系统研究相关。框架8的定义是指卫生信息系统:医院设置的一般患者护理信息系统或特殊护理信息设置(重症监护病房)。框架15将电子卫生定义为利用电子信息和通信技术促进健康或改善卫生保健。作者(见第15页)明确提到，电子健康计划的基础设施由三个组成部分组成:人力、技术和医疗。

其他定义来自电子健康领域的研究人员。这些定义在某种程度上与框架所关注的技术相关。例如，医学研究所的定义被用于按领域对卫生信息系统和远程医疗的定义进行分类。43]和里德[44]用于描述在农村地区或在社会或文化障碍将参与者隔离的情况下使用技术(见第12页)。4个框架(见第2、4、7和14条)侧重更广泛，涉及组织和提供保健服务和信息的多种技术和方式。架构二[23]使用了艾森巴赫的定义[45)(见多媒体附录2）.框架2的作者认为“……电子卫生的定义应包括信息通信技术(ict)的全部范围，同时重视它们的使用背景和它们能给社会带来的价值。" [28]的目标是通过电子保健技术更好地利用服务。它使用了加拿大健康信息学协会对电子健康的描述(定义见Oh等人[46])连接提供者、患者和政府;教育和告知卫生保健专业人员、管理人员和消费者;促进保健服务和卫生系统管理方面的创新;改善医疗保健系统。

框架7的作者扩展了电子健康的演变，从单向系统转变为无线技术和使用Web 2.0技术的在线社区。作者指出，电子健康正在彻底改变医疗保健，导致电子健康发展的新模式:

电子保健已从面向急症护理转向预防和疾病管理，从关注个人转向关注人群，从机构环境转向社区和网络空间。与此同时，医疗保健服务模式已经从医生和临床医生驱动发展到以患者为中心的基于参与式决策的护理模式[6]。

框架14使用Robinson等人的定义[47]进行互动式卫生交流，这是其框架的重点(见多媒体附录2）.他们认为，他们不专注于电子医疗技术，只专注于物流或临床数据。在某些情况下，没有报告关于电子保健的定义(见第3、6、9、11、13、16条)。

电子健康研究与发展的策略和原则

这些框架为电子卫生技术的发展提出了不同的战略和原则(见多媒体附录3）.几乎所有的框架都要求a多学科发展方法，持续和系统的评估在开发过程中，健壮的方法进行形成性和总结性评价，以实现与其用户和环境方面的需求相一致的技术。

多学科发展方法

若干框架(如2-5、7、9、10、14-16)假设a多学科发展方法(见多媒体附录3)在开发电子卫生技术时很重要。多学科方法被认为是在电子卫生技术开发中涉及不同学科，指的是指导开发的各种专家团队，或可能受电子卫生技术使用影响的各种利益相关者的参与。

一些框架提倡以用户为中心的设计方法，在开发过程中考虑到最终用户(患者和/或保健提供者)的需求(见1、4、6、8、11-13)。另一些国家提出了一种全面的总体办法，解决让不同利益攸关方(患者、临床医生、管理人员、信息技术提供者、卫生保健组织等)参与发展进程的重要性(见第2、3、7、10、14-16页)，以便记录政治、社会、组织和技术世界之间的复杂关系(见第2页);确保考虑到不同的背景和愿景(参见3、7、9、10);识别不同利益相关者的价值观和关注点(见16);或开发可持续的电子健康技术项目(见15)。

Pagliari [48](见5)和喀山涧和格林[49(前10页)认为这是一个多学科的发展专家团队，以最大限度地发挥电子医疗的潜力。这样一个团队应该由“更广泛的学科专家组成，包括社会、管理和法律科学家，他们都与该领域有利害关系”(见第5段)和“一些学科观点，结合流行病学、社会学、经济学和系统科学的理论;并将批判理论应用于卫生保健评估”(前10页)。Dansky等[6(见第7段)指出，需要一个多学科团队来组织开发过程，以确定实施电子卫生技术所需的工作人员和技能，并应确定角色和职责，以便组织研究(数据收集)和沟通(涉及利益相关者)。

的参与利益相关者它被认为是反映待开发电子卫生技术的价值、驱动因素和目标的必要条件。例如，Catwell和Sheikh [23(见2)认为设计团队需要对利益相关者的需求、关注点、价值观和信念有一个透彻的理解，并定义最终的系统将提供什么:

真实世界的丰富图景需要发展成一个概念模型，以便涉众能够批判性地反思项目的驱动因素、愿景和目标，并就这样一个变革计划是否合适和可行达成一致……重要的是，最初的启发阶段应超越功能和技术要求，并考虑例如可及性、可接受性和可负担性等问题[23]。

哈米德和萨尔马德[50(见第4条)说明应让多个利益相关者参与评估过程。他们指出，一个涉众，或者一个拥有共同视角的群体，是最需要解决的:用户。这是一种不同于其他框架的观点，因为其他框架认为需要多视角的观点，以确保电子保健技术适合其用户和其他偶然变量(文化、组织需求等)。工程等[51[参见互动交流与健康科学小组的声明，即为了提高电子卫生技术的质量，应该有四个利益相关者群体参与:消费者(患者、家庭和护理人员)、卫生保健专业人员和购买者、开发人员和决策者。他们认为，这些利益相关者应该在开发应用程序的早期阶段就参与进来，“以增加对健康和质量结果产生有利影响的可能性”。上帝保佑[52[15](见第15段)认为，需要开展多学科合作，以提高(消费者/患者和保健专业人员)对电子保健的接受程度，并"通过邀请本地或外国合作伙伴参与并在提供电子保健服务方面参股，在电子保健领域建立合资企业"。在这种方法中，重要的是“确定适当的合作伙伴以指定适当的技术并寻找资金”。应该协作的关键参与者是患者、从业人员(卫生保健专业人员)和卫生保健服务提供者(见多媒体附录3）.合作的目的是将信息技术专家、卫生专业人员、律师、行业代表和其他人员聚集在一起，确保电子卫生技术的可持续发展。

Kukafka等[26(见第16页)通过参与式设计方法促进积极参与，以确保规划者“从一开始就有一个有效吸引系统最终用户的结构”。它们指出，终端用户、管理人员和管理员都应该参与诊断问题。“这个过程使规划人员能够通过确定关键利益相关者对现有系统和程序的价值和主观关注来扩展他们对组织的了解。”作者没有具体说明应该参与哪种利益相关者来促进多学科合作。

支持多学科开发方法的框架的作者对谁应该参与开发过程以及多学科方法的实际含义有不同的看法。框架从以下方面描述了应该参与开发过程的参与者学科-临床，人类，社会，组织(环境)，行政(物流)，技术(工业)和政治-或在方面利益相关者群体-技术开发人员和卫生服务研究人员、临床医生/卫生保健提供者、付款人、购买者、政策制定者、律师和消费者/最终用户(患者、家属和护理人员)。

持续和系统的评估

多媒体附录3表明，一些框架(见第2、5、6、8、11、14页)明确促进在整个电子卫生技术发展过程中进行持续和系统的评估，以确保电子卫生技术真正为用户所知，适合上下文，具有高质量和展示价值(见第5页)过程驱动的框架描述了一种循环、迭代的研究、评估和开发方法。该过程首先确定预期用户或涉众的需求和目标，编写设计、原型和实现的需求分析。每个阶段都有自己的一套评价研究活动。例如，框架5为从概念到展开的研究提供了不同的评估阶段(形成性和总结性)。根据作者的说法，越来越多的人接受这样一种观点，即理想情况下，评估应该作为一个纵向过程，通过一系列与技术在其生命周期中的成熟度相关的重叠和迭代阶段，从最初的概念到推出。框架11也展示了从项目规划到实施的形成性和总结性评估阶段。框架14的作者Eng等人指出，评估应该贯穿于开发过程的所有阶段:概念化(形成性评估;需求驱动)，设计(原型)，产品开发的实现和传播(操作化的过程评估)，以及结果评估(改进)。评价被视为电子卫生技术发展的关键，形成性评价的研究活动与发展过程的每个阶段有关。形成性评价被认为是一项核心的反复研究活动，应该在开发的早期阶段开始，以评估各种利益相关者的问题和需求。 Van der Meijden et al [30.(见第8页)认为，评价往往旨在衡量效果(总结性)，而忽视了在开发和实施过程中形成性或过程性评价对改进技术的价值。在他们看来，应该开始进行评估之前技术的发展并没有固定的终点，因为技术会随着时间的推移而波动。评估应包括“多个选定时期的数据收集和所有利益相关者的观点”。

框架1、3、4、7-10和12-16可以考虑为质量评估框架。这些框架为电子卫生技术的设计、实施或成功(即影响)提供了质量评估标准或评估维度和因素。框架3、7、9和16的作者指出，重要的是要解决医疗保健的所有方面，这些方面可能受到使用电子卫生技术的影响，以确保技术、其用户和所有组织方面之间的契合。评价维度之间存在着时间和因果关系;这意味着适合可以从战略规划和战略一致性(根据组织需求管理技术)以及人与组织需求之间的契合以及人的需求与技术之间的一致性的角度来看待。

事实上，所有的质量评估框架都以某种方式处理上下文或环境因素。框架1提出了远程会诊的标准，具体到它的用户，患者-提供者的沟通，以及与组织环境的兼容性。框架4旨在以用户为中心，提供系统与用户之间的匹配标准，以及系统与医疗保健系统的匹配标准。框架16提出了关键的评估阶段，以确定适合技术(信息技术解决方案)和影响人类行为的因素的组织需求和目标。根据Yusof等人[28(见3)，在规划、分析、设计、实施、操作和维护的整个开发周期中，需要对人员、组织和技术方面进行评估。

稳健的评估方法

几个框架(见第2-6、8-11、14页)的作者认为，需要更严格的评估方法或方法来评估电子卫生技术的附加价值(见)多媒体附录3）.通常会提出一种混合方法，将定性方法(如观察和访谈)与定量方法(工作流抽样或问卷调查)相结合(见表2、3、5、6、8、9、11、14)。Van der Meijden等[30.](见8)认为，定性和定量数据收集方法的整合为通过三角测量提高结果的质量提供了机会，因为来自不同来源的数据可以相互补充，从而提供更完整的画面。“将定性(观察、访谈)和定量(问卷调查、工作抽样)数据收集方法相结合，使我们有机会通过三角测量法提高结果的质量”[30.]。

建议采用形成性过程评价措施(见第2、6节)和纵向过程研究(见第5节)来证明新的电子卫生技术的可接受性和实用性，以及可能影响其采用的实施条件。总结性方法被用于评估系统的有效性和有效性，如随机对照试验(rct)(见5,6)或总体影响(见9,11)。框架5和框架9的作者指出，评估电子卫生技术影响的方法不应局限于使用随机对照试验，因为人们认为随机对照试验不太适合评估电子卫生干预措施在复杂环境中的影响，也不太适合研究它们对保健提供过程的影响。在肖看来，“电子健康技术不是药物，不应该被当作药物来评估。”27(前9)。

卡特威尔和谢赫[23[见2]认为"使用电子健康技术的简单原型的形成性迭代评估在开发过程的早期阶段可能有用，有助于交流想法、建立共识、商定目标和确保利益相关者的参与。"除了可用性和原型工具(见第2、11页)，评估可用性的有声思考方法(见第5页)，以及Yusof等人提出的多种方法[28](见3)及英等[51[见14]，但没有一个框架提出适合各利益攸关方参与电子卫生技术开发的实用评估工具。

所审查的框架的潜力和局限性

势

所审查的框架为开发以用户为中心和适合上下文的电子卫生技术提供了有用的见解:它们为创建可接受、负担得起和可管理的电子卫生技术提供了过程指南和指标。框架的附加价值在于多因素方法:将支持采用和实施的因素结合起来，这些因素在研究中往往被低估(例如，第8、9、16条)。

整合不同的模型或理论是另一个附加价值，以确保电子卫生技术的可行性和可持续性。此外，一些框架(例如，第3、7、9、15条)的全面和综合方法有助于扩大电子卫生技术对创新卫生保健和减少社会问题(例如，老龄化或成本)的贡献。

大多数框架提倡多学科发展方法，涉及不同利益攸关方(例如，付款人、技术提供者、患者和卫生保健专业人员)之间的协作，以及多种方法(定量和定性)，以评估技术发展过程(形成性评价)和电子卫生技术对卫生保健的影响(总结性评价)。作者所表达的挑战之一是评估从只关注测量结果变量(通过随机对照试验)转向涉及在不同护理环境(医院或家庭护理)中使用电子健康技术的深入过程数据的评估。

限制

目标群体

从审查中我们可以得出结论，目前的框架有一定的局限性。通常不清楚这些框架是提供关于电子卫生技术发展的见解和知识的概念性思想，还是用作研究人员和其他人之间辩论的工具;或者框架是否应该作为帮助开发人员的实用指南。如果报告了目标组，那么在开发过程中这些组具有什么样的角色、任务或职责就不清楚了。另一点是，没有指定目标群体。什么样的学科或职业是研究人员、设计师和其他目标群体的代表?不同学科(如研究人员、设计人员和技术开发人员)之间的合作应该达到什么水平?谁参与了从构思到维护的各个阶段?

目标

这些框架旨在促进电子健康技术的广泛传播和采用，实施电子健康技术，或提高电子健康技术的性能和有效性。成功、效力或表现的含义往往不清楚。为了实现这些目标，提出了不同的策略和原则。考虑到框架所追求的目标，其中一个关注点是框架的优点或缺点。考虑到目标实现方面的改进所带来的更广泛的社会、政治或经济影响，目前尚不清楚这些框架对增加电子卫生技术的采用或创新卫生保健有何贡献。

基金会

这些框架的证据是基于科学研究或文献综述。一些经验性的研究已经被报道，这些研究有助于奠定框架的基础或证明框架的优点或缺点。通常不清楚支撑框架的理论或模型如何与报告的策略相匹配。总的来说，电子卫生愿景、拟议战略和研究方法(形成性和总结性)之间的关系是模糊的，这可能是由于一种相当概念性的方法，侧重于框架背后的基本原理，而不是实际指导方针。

电子健康定义和技术焦点

在大多数情况下，这些框架涉及对已经确定的技术(如远程咨询或卫生信息系统)的评价，但少数框架不特别侧重于任何具体形式的技术。关于如何追踪关于哪种技术(内容或格式)最适合利益相关者的需求和价值观以及护理环境的信息的讨论尚未开始。另一个限制是对信息系统的偏爱，而不是社会或安全技术。使用社交媒体进行共同创造超出了框架的范围。

电子健康研究与发展的策略和原则

尽管大多数框架都承认电子卫生技术开发过程中多学科方法的重要性，但只有少数作者真正致力于将其纳入其框架内的研究和开发战略。框架建议利益相关者在开发过程中参与，作为评估周期的一部分。大多数框架不提供对利益相关者身份的任何见解，这些利益相关者有时指的是最终用户，有时指的是开发人员和其他与电子卫生技术开发有利害关系的人(例如，卫生保健专业人员、提供者和政府)。参考尤索夫[28]，则不清楚谁参与(将评估哪个涉众的观点)，何时需要参与，由谁参与(在系统开发生命周期的哪个阶段)，参与的焦点是什么(评估的方面或焦点)，以及如何参与(评估的方法)。此外，开发人员和涉众之间的任务划分也不简明。在我们看来，利益相关者的参与并不局限于评估，而是延伸到整个开发过程。从商业模式的构思到验证，他们的参与都很重要。

尽管缺乏偶然性变量和对总结性评估的主要关注被报道为早期模型或框架的主要缺点之一，但当前的框架解决了上下文因素的重要性，但它们没有将这些因素系统地纳入框架的策略中。事实上，实施并没有被认为是与电子健康技术的发展交织在一起的。值得注意的是，没有提到协作开发(例如，参与式开发、共同创造或价值创造)、增量开发和可持续实现(业务建模)的模型。关键的一点是，对于不同利益相关者在开发过程的各个阶段所处的时期、角色和责任，以及对于各利益相关者参与的评估重点和参与方式，都没有给出明确的信息。

这些框架的作者主张采用更严格的评估方法，而不是使用实验设计(rct)来评估电子卫生技术的影响，因为rct不太适合评估复杂环境中电子卫生干预措施的影响。建议严格的定性研究与定量和过程评价措施相结合;然而，伴随这一过程的仪器却很少被报道。用户和利益攸关方的参与被认为是重要的，但缺乏指导这一参与性进程所需的方法和工具。框架规定了应该做什么，但没有指出实现它的工具或工具。事实上，框架的最大限制是缺乏清晰的句柄来支持开发过程;尽管作者在他们对框架的描述中假定了基本标准，但他们并没有将其转化为他们的框架。例如，开发人员和研究人员之间的协作是被推荐的，但是没有指导方针或规定的活动可用于管理这种类型的开发协作。

电子健康技术发展的整体框架

我们认为，需要对技术支持医疗保健有一个全面的看法，以确保电子医疗技术得到有效和高效的使用。也就是说，他们实现了自己的目标，并以最优的方式利用了资源(时间、金钱和人员)。我们提出了电子健康技术发展的整体方法。它基于审查框架的结果、实证研究以及通过与研究人员讨论框架(电子卫生会议)获得的渐进式见解。

整体论认为，一个复杂系统中单个元素的性质是由它们与其他元素的关系决定的[53，54]。当应用于社会理论时，这意味着“每个术语在其与其他术语的关系中都具有其含义，因此它们都或多或少紧密地相互定义，一个术语含义的变化将对所有其他术语产生影响”[55]。在其他地方，例如Dansky等人提倡对电子健康技术的整体观点[6]，尤索夫等[28]，或Kukafka等人[26]。

如果不解决所有的因素，改变行为的策略就会有无效的风险，因为它们没有认识到个人和组织因素之间的相互依赖关系[26］

对我们来说，这意味着人类特征、社会经济和文化环境以及技术被认为是紧密相连的。电子健康技术影响着人们的日常生活。人们总是带来他们的心理构成，他们的仪式和习惯，以及他们的社交技巧，这些都会影响他们的个人和职业环境。这显然影响了他们与科技互动的能力。

全面发展方针的策略和原则

我们通过对现有框架的回顾和实证研究，介绍了六项工作原则[7-9，14，21，56]。这些原则是电子卫生技术发展整体框架的基础。该框架及其相关概念在图1。

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1.电子卫生技术的发展是一个参与性的过程

电子健康技术的发展是一个共同创造的问题;持份者必须参与[25]。利益相关者的参与跨越了整个开发过程，从上下文调查开始，以总结性评估结束(参见图1）.利益相关者可以被视为在电子卫生技术的发展中具有不同作用的行为者，从构思到实施。通过他们在确定需求或指定设计和实施的关键问题方面的角色，他们帮助创造了技术[57，58]。适当的项目管理需要安排涉众的参与，并确定他们的角色、任务和责任。

2.电子健康技术的发展涉及持续的评估周期

开发是一个迭代的、灵活的、动态的过程，产生技术的概念(从构思到原型)。这些概念需要不断地被评估。评价本身是一种循环的、纵向的研究活动，与发展过程的各个阶段交织在一起，因此没有固定的终点(形成性和总结性评价;看到图1）.通过它的使用，技术被重塑。在交互式技术中，用户通过反馈对内容或系统进行反思[59]。因此，当技术演变为行动时，评估作为一个连续的、自反的过程继续进行，导致匹配人员、组织和技术因素。经检讨的若干架构[23，29，48，51，60]。这种评价是通过形成周期进行的(见图1)反思发展过程。反思对于检查是否默契很重要[61]。在此过程中，持份者(包括使用者)提供反馈及提出意见[59]。他们从他们的角度监控他们的使用情况。

3.电子健康技术的发展与实施交织在一起

实现通常被视为设计后的活动。在我们看来，必须从一开始就考虑到实现的条件(上下文查询和价值规范;看到图1) [62]。潜在的实施问题，如有限的资源(如时间、人员和金钱)或个人缺点(如技能、动机和焦虑)应该确定[63-66]。这些问题也应在随后的阶段(设计和运作;看到图1）.通过这种方式，可以避免众所周知的忽视利益相关者的陷阱。

4.电子卫生技术的发展改变了卫生保健组织

电子保健技术的发展本身可被视为为提供保健服务创造了新的流程和基础设施。它可能重塑卫生保健，因为它干预了传统的护理特征，如劳动分工，或时间和地点依赖的交付[67]。这可以在今天从以医院为基础的护理向以家庭为基础的护理的转变中观察到，这需要新的报销和计划系统。尽管目前的研究低估了这种催化作用，但这种催化作用是电子健康技术发展所固有的。

5.电子健康技术的发展应该包括说服性设计技术

越来越多的患者希望使用技术来交流和共享个人信息。他们期望自我护理技术能够表现出理解，说服他们做正确的事情，或者对适当的行为提供奖励和评价。7，22]。然而，技术作为行为改变、信息共享或自我管理的有说服力的媒介的内在能力经常被忽视。此外，电子健康技术往往不符合预期用户的需求[7-9，14，68-70]。特别是在长期护理的背景下，开发能够与最终用户建立联系的技术是很重要的。动机和社会支持是电子健康技术的功能，属于最重要的说服驱动因素[20.]。通过说服技巧，电子健康技术可以设计成匹配用户档案，并激励或激励患者参与自我管理[71-75(设计;图1）.

6.电子健康技术的发展需要先进的方法来评估影响

几位作者[1，2，4，6，62，76-87]注意到，需要从更广泛的角度来评估对保健的总体影响。必须从风险、道德、绩效、财务或遵守等方面考虑利弊。影响被理解为从技术、人和使用环境之间的相互作用演变而来。可以计划有效的相互作用，以实现过程的结果。这个过程本身可能是为了提高效率，使用相对较少的资源来实现目标。然而，这种互动的组成部分是相互依赖的，并且以一种模糊的方式相互影响:它们可能会错过目标，或者选择最艰难的道路。整体方法将这些元素结合在一起，并将动态目标指向期望的临时情况，最终比其部分更大。影响随时间和情况而波动[30.，88-90];因此，我们需要更先进的方法来评估电子医疗技术对医疗保健和社会的附加价值。我们需要明白什么电子健康技术对医疗保健的影响，为什么电子健康技术带来了这些不同为什么电子医疗技术可能不会产生预期的影响[85，86，91]。关于电子卫生技术影响的研究通常是在临床研究中进行的，主要是随机对照试验。这种“黄金标准”通常不适用于确定在实践中有效的方法。有太多的混杂因素无法控制或预测[83，92，93]。此外，组织创新方面的影响无法在随机对照试验中测量。对于随机对照试验，需要一定程度的降低。这正是影响要衡量的可持续性或有效性的因素。考虑到这些缺点，从他们的结果中进行概括是最没有问题的。一些作者[30.，48，60，80，84，85，94]表示需要使用定量和定性设计的混合方法，以便更好地衡量电子卫生技术的吸收和影响。

挑战在于使用混合方法的研究设计来整合来自多个来源的数据收集[95]。这意味着在开发过程中进行定期评估，而不是前后设计，并采用先进的方法，重点检查过程变量(电子卫生技术的使用/退出)，并采用测量结果变量(成本、健康状况或对技术和干预措施的依从性)的方法。从整体框架的方法和工具将在随后的论文中描述。

整体框架:CeHRes路线图

框架、目标组和目标

为了使我们的整体方法具体化和概要化，我们建立了一个框架，并提出了CeHRes路线图(图1）.该路线图可作为实用指南，帮助规划、协调和执行电子卫生技术的参与式开发过程。该框架适用于开发人员(如技术人员、设计人员和卫生保健专业人员)、研究人员和政策制定者，也适用于教育目的(如学生和卫生保健提供者)。它还作为电子卫生技术使用决策的分析工具。

电子健康定义和技术焦点

为了本文的目的，术语eHealth，或电子健康，是指用于支持医疗保健和促进幸福感的各种信息和通信技术。在电子健康中，使用了广泛的技术。这些技术包括互联网技术，例如资讯网站，交互式健康通信应用程序(即电子咨询、在线社区、在线健康决策支持计划和量身定制的在线健康教育计划)，在线医疗保健门户网站,电子健康记录。它还包括流动健康通讯计划，以及其他先进技术，如虚拟现实程序(例如刺激运动的严肃游戏或用于治疗焦虑症的三维应用)，家庭自动化(家用电器)自主生活和远程监控的传感器技术机器人例如，部署机器人来帮助人们做家务或做手术。

该框架不关注特定技术的开发或重新设计;它应该用于各种电子健康技术，其范围应比仅仅用于医疗目的的监测更广泛。事实上，我们的最终目标是实现5M-eHealth技术，这些技术可以支持测量(电子诊断)、监测(观察)、指导(推动)、激励(支持)和数据管理(不同数据的自动集成)。

基金会

该框架的基础是基于上述原则，电子卫生领域的评论[2，3.，22，96-99]，电子健康研究的进步见解(见多媒体附录4)，以及心理学、传播学和人机交互设计等多学科理论。

在我们看来，积分说服性技术设计，以人为中心的设计,业务建模为电子健康技术的发展、评估和实施提供理论背景。正如我们所回顾的框架的作者所指出的，电子健康技术的发展方法应该是多学科的。说服性技术是一个涵盖性的概念，指的是利用技术手段改变人们的态度和行为[71-75]。技术，特别是交互式技术，可以说服人们在正确的时间做正确的事情，这在医疗保健领域是一个相当新的概念。例如，技术可以简化或引导人们完成自我护理管理的过程，或者通过量身定制的反馈提供社会支持。在电子健康领域，我们认为有必要研究劝导式设计技术，以了解技术如何激励或激发健康的行为，技术如何适应用户的需求(以人为本的设计)[68，One hundred.-104]，以及技术如何为医疗保健服务创造新的结构。

此外，护理人员、保险公司或决策者等利益相关者的参与也会影响电子健康技术的发展。他们的需求、关注点、价值观和信念决定了最终的技术应该提供什么来实现目标。为了理解和指导价值创造过程，以开发价格合理且可与卫生保健系统互操作的电子卫生技术，需要创新模式。上帝保佑[52]指出，电子医疗项目应建立在健全的经济框架之上，为电子医疗技术的投资创造价值。电子医疗技术需要大量的财政投资[105]。电子医疗技术的商业案例取决于对投资回报的预期。尽管如此，我们不应该只关注金钱方面的价值，因为电子健康技术可能对生命有价值。业务建模起源于商业战略管理[61，106-109]，专注于与利益相关者共同创造价值。利益相关者，那些影响或被电子健康技术影响的人[57，58]，反思彼此的价值观，并从经济、行为和心理利益的角度衡量这些价值观的重要性。这就产生了实现电子健康技术的商业模型。来自业务建模的概念和技术有助于确定实现的关键因素。

研究及发展活动

图1描述发展过程和伴随的研究活动。研究和发展活动将在下面解释。

多学科项目管理

理想情况下，电子健康技术的开发过程应该从多学科项目管理开始。多学科项目管理促进了项目负责人之间的合作生产技术(如技术人员、设计人员和卫生保健专业人员)和那些参与确保电子医疗技术符合需要和价值(例如，最终用户和医疗保险公司/付款人)[110]。需要项目管理来避免设计-构建-运行-看看发生了什么。我们将开发视为构思、设计、构建和评估技术的循环过程。因此一个多学科团队的研究人员和开发人员(设计人员、技术人员、卫生保健专业人员和卫生保健研究人员)必须指导项目管理并进行规划在时间和空间上[48]。项目管理还需要对如何、何时以及出于何种目的进行后勤规划利益相关者应该参与研究和开发[57，58，110]。

背景调查

上下文查询需要从预期用户和实施技术的环境中收集信息。需要对预期用户进行实地观察和访谈，以了解用户的日常仪式和习惯，以及如何将技术与之相匹配。通过研讨会，应邀请利益相关者(包括用户)通过代表与支持技术相关的目标、任务、行动或决策的角色和场景来讨论电子健康项目的问题、需求和目标[111]。具有不同背景的利益相关者通过情景确定了他们对当前医疗保健服务的问题，并阐明了他们关于如何解决问题的想法。除此之外，它们还定义了谁是受问题和解决方案影响的相关涉众(具有既得利益的关键涉众)。重要的是要考虑到所有相关人员的意见，因为排除可能会对未来的合作产生负面影响。为了促进讨论和随后的反思，可以使用场景来呈现概念模型和多角度观点(政治、社会、临床和行为)[9，23]。

价值规范

因此,价值规范指对关键利益相关者的经济、医疗、社会或行为价值的认可和量化[58，110]。最有利的解决方案以及用户和组织的需求都是从这个过程中产生的(用户需求，价值驱动;看到图1）.价值规范过程详细阐述了上下文探究的结果。在这个循环中，关键的利益相关者决定他们的价值(经济的、社会的和行为的)，并根据为已确定的问题找到解决方案的重要性对他们进行排名。

我们使用的价值排序方法是基于多标准决策技术(如层次分析法/网络过程)，根据属性的层次对属性进行相对评分[112]。价值规范指的是设定目标，并定义实现价值的功能和组织需求。其目的是探讨可预见的保健改善情况以及实现这些价值的可能性或预期限制。涉众必须将指定的值转换为设计的功能和实现的关键因素。例如，在开发远程皮肤病学应用程序的过程中，关键利益相关者发现了测量糖尿病足感染的可能风险以及护理人员(全科医生和皮肤科医生)之间沟通不足的问题。他们制定的价值是更高的护理质量和效率，以减少错误和误解的数量。因此，该技术应具有以客观和标准的方式测量伤口状况的功能，并且测量结果应以标准化的方式传递。与此同时，开发团队获得了如何塑造业务以提供价值的见解。例如:对全科医生、专科医生和病人来说，远程皮肤科的成本和收益是什么?问题的最佳解决方案，即通过将所获得的价值与涉众进行排序而产生的解决方案，是对关键涉众最有利且最受其青睐的解决方案。

设计

接下来是设计，它指的是构建符合价值和用户需求的原型。设计周期涉及将功能需求转换为技术需求和原型，给定eHealth项目的指定值和目标。项目管理团队必须将转换可视化为模型，并牢记必须完成的价值、目标和任务。模型、故事板或纸上原型[101]是按顺序和迭代地与预期用户创建和测试的[23，26，29，48，60因此，原型机得到了改进。这些原型在现实生活中进行了测试。通过具体的场景或任务邀请目标用户进行几轮反馈，并测试原型是否符合他们的期望和心理模型(思维和工作方式)。调整格式和内容，有说服力的技巧[71，73]和卡片分类[113，114]可以用来将信息与用户的需求相匹配。例如，为了加强对医疗协议的遵守，这些文件可以通过基于网络的通信系统使用户更加友好，使用卡片分类来调整信息结构以适应他们的心理模型和信息搜索行为[21]。一般而言，可从不同层面评估设计的质素[32]：系统质量创造对用户友好、易于管理的技术，并与最终用户的资料和在医疗服务过程中的角色或任务相匹配;内容质量创建有意义(准确、易读、全面、一致和可靠)和有说服力(格式符合用户资料)的信息;和服务质量提供适当(及时、反应迅速、感同身受)和可行的电子服务，并衡量电子服务与卫生保健系统兼容的程度。

操作化

操作化涉及技术在实践中的实际引进、采用和使用。这一周期包括支持和加强各项活动，并为培训、教育和在日常实践中部署电子卫生技术调动资源。忽视这些条件可能会限制技术的有用性并延迟决策。需要一个操作计划来指导采用过程，例如，使用电子卫生技术的法规、意见领袖、触发因素和激励措施[115并为管理创新创造动力[28，116]。一个业务案例可以由几个场景、深入的财务分析、与其他组织安排的细节、角色和活动的具体计划等组成。通过填充a来讨论原型的实现商业模式画布(58，106，107]与获得的关键因素，这允许讨论如何形成业务和必须做出什么样的战略选择，以实现电子健康技术。将开发一种商业模式来引导采用过程——例如，关于使用电子健康技术的内部和外部激励(商业模型的细节将在随后的论文中解释)。

总结性评价

最后,总结性评价是指技术的实际吸收(其使用)和评估电子卫生技术在临床、组织和行为方面的影响。总结性评估衡量不同层次的结果:技术的使用和对高质量护理绩效标准的影响[28，117]。对电子保健技术的吸收和影响产生明显影响的关键因素，因此需要密切监测。如果某些关键因素在总结性评估阶段开始产生负面影响，则需要做出选择，以迭代地更改和改进当前的实现，或者完全重新设计实现。这样，电子健康技术可以保持可持续性和成本效益。

结论

在本文中，我们为电子健康技术的发展提出了一种全面的方法，该方法将有说服力的健康技术理论与管理方法(商业建模)相结合，以提高电子健康技术在实践中的吸收和影响。基于对当前电子健康框架的回顾和实证研究，我们制定了开发电子健康技术的原则。这些原则是我们在本文中介绍的整体框架的基础。该框架提供了一项全面的发展战略;有人建议，在现实世界中，时间、政策和财务方面的考虑可能会阻碍完整框架的使用。该框架是灵活的，并提供了可以部分地用于向前(开发)和向后(总结性评估)过程的策略。这些过程中的缺陷可以被识别和阐明，以确定创新的带宽。该框架可以作为一种辩论工具，以澄清否则仍未得到答复、不清楚或未知的领域。

该框架目前正在几个研究项目中得到应用。初步结果显示了整体方法的好处。技术本身不被视为工具或目的，而是创新的催化剂。在一个关于伤口护理的远程皮肤病学项目中(见多媒体附录4)，通过上下文调查，很明显利益相关者需要一个更全面的解决方案，而不仅仅是一个拍摄伤口的工具。通过创造价值，在路线图的帮助下，开发了以家庭护理取代医院护理的新基础设施。通过商业建模，项目管理团队必须考虑技术如何改善伤口护理过程，以及从社会经济和医学角度用家庭护理取代医院护理的影响。这导致了医疗保健领域远程皮肤病学的新基础设施和指导电子健康技术部署的商业模式。在电子卫生技术生产之前，就已经阐明了对报销和医疗实践的影响，因此，部署的关键因素被转化为商业模式，可以与主要利益相关者讨论，以找出最适合电子卫生技术的模式。

利益相关者的参与导致了对电子卫生技术投资的承诺、信任和积极态度(来自欧洲安全卫生网络项目的调查结果;看到多媒体附录4）.在整个开发过程中，终端用户的参与性开发可以更好地遵循技术并减少错误。此外，利益相关者的参与导致了对技术如何创新医疗保健的重新思考。标准护理往往是协议驱动的;这些协议通常不可能找到，或者不准确，或者过于死板，在实践中难以管理。在欧洲安全保健网项目中，医务人员参与了抗生素管理新方法的共同设计(以避免对感染产生耐药性)。价值创造过程导致重新考虑医学思想的价值以及技术如何与医疗实践相适应。这导致了从单纯的协议驱动思维向通过基于网络的通信和信息系统改进抗生素管理的基础设施的转变。

在本刊的配套论文中，我们详细阐述了促进电子健康技术可持续性所需的业务建模方面[118]。为了支持关于电子健康技术发展的讨论，我们创建了一个Wiki来配合我们的框架。可在http://ehealthwiki.org上获得的Wiki是开发电子健康技术的开放和协作方法。它将提供一个不断扩大和不断发展的工具和工具集合，以帮助开发人员、研究人员和政策制定者。在下面的文章中，我们将描述Wiki。