精神疾病家长网上小组课程:发展及初步研究

简介

养育子女是一项复杂的社交技能，精神疾病会严重削弱这种技能。1］．父母的精神疾病是一个普遍的现象。四到五分之一的成年人在人生的某个阶段经历过心理健康问题[2，3.]，其中相当一部分人正在抚养孩子。根据《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)的标准，荷兰每年有86.4万父母患有精神病理，22岁以下的儿童加起来有160万[4，5］．父母患有精神疾病的儿童本身也有发展为精神障碍的风险，如抑郁、焦虑、酒精或药物依赖[5］．与其他儿童相比，他们更有可能存在较差的沟通技巧和人际关系或亲密关系问题。6-11］．风险是巨大的:父母有精神问题的孩子在生活中的某个时刻患精神障碍的可能性是没有这种父母的孩子的1.5倍(50%对30%)，如果父母双方都有精神疾病，则多达66%会患精神障碍[4，5］．尽管存在这种风险，但相当多的孩子并没有出现障碍，这表明父母的精神病理学本身并不能解释这个问题。儿童产生心理健康问题的确切机制仍不清楚，但一般认为是遗传、生物、社会和心理风险和保护因素的结合造成的。12］．

风险因素

父母患有精神疾病的儿童存在危险因素，与发生重大健康问题的可能性增加，以及这些问题的严重程度更大或持续时间更长有关[13］．了解危险因素对疾病预防计划至关重要，因为一些因素可以减轻或消除。预防性干预不能直接影响的众所周知的危险因素是儿童在父母出现疾病时的年龄[13]、遗传因素[14，15]，以及父母患病的严重程度和持续时间[16］．然而，医学文献也提请人们注意可以通过预防性干预来减轻的几种风险因素。这些将在下面描述。

亲子互动功能失调

患有精神疾病的父母与孩子的互动方式与其他父母不同。例如，患有单相抑郁症的母亲，其养育方式的特点可能是情感更平淡，身体接触更少，表达赞同或自发的程度较低，以及更频繁的愤怒[9，17，18］．焦虑的父母对孩子表现出高度的控制、反对和过度保护。14，19］．依赖酒精的父母经常表现出忽视和不可预测的行为[6，20.］．更严重的危险是，患有精神疾病的父母虐待儿童的风险增加[20.，21］．父母可能会把不适合孩子年龄的责任加在孩子身上，导致“亲子化”[22-24］．除了源于精神疾病的行为和症状外，父母还会感到羞耻，害怕失去孩子的监护权;这些亦可能对亲子互动产生负面影响，并可能阻碍家长寻求帮助[25，26］．

父母矛盾

除了父母的个人问题外，父母之间也可能存在与问题相关的冲突，例如，关于父母酗酒的冲突。父母的压力和冲突与对孩子施加的不适当压力和不赞成有关[27］．冲突和压力会对孩子产生负面影响。11］．

伴侣与单身父母

父母一方的精神障碍会给另一方带来越来越大的压力。如果伴侣能够应对挑战，对家庭和孩子的影响可能仍然有限[28］．在单亲家庭长大本身就是儿童患精神障碍的一个相当大的风险因素，再加上父母的精神健康问题，会增加儿童的体重[29］．

保护性因素

从精神疾病预防的角度来看，保护因素至少与危险因素同等重要。保护性因素是指提高个人对危险因素和疾病的抵抗力的条件;它们被定义为“那些改变、改善或改变一个人对某些环境危害的反应的因素，这些环境危害易导致适应不良的结果”[13］．尽管基于保护因素的证据仍然有限[6]，在文献中发现了以下因素:

• 如果父母与孩子的关系良好，尽管父母有障碍，孩子的预后会显著改善[23，24］．
• 未受影响的父母对孩子的大力支持可以弥补受影响的父母对孩子支持的不足。从更广泛的角度来说，与父母中至少一方的良好关系是一个强有力的保护因素:这样孩子就可以应对相当大的困难，而不一定会发展成精神病理学。来自未受影响的父母、兄弟姐妹、支持网络或家庭外值得信任的人的社会支持有助于保护孩子。情感和实际的支持都很重要。23，30.-32］．
• 对孩子来说，现实的自我评价是至关重要的。30.，33，34］．
• 清楚地了解父母的问题会很有帮助。4，23］．

育儿支援计划

根据古德曼和布鲁姆利的一项研究[35相比抑郁症患者(n = 25)、精神分裂症患者(n = 53)和健康母亲(n = 23)，教养方式是影响孩子结果的决定性因素。研究表明，母亲的疾病对孩子的影响主要是通过她养育孩子的质量来调节的。情感参与和父母的回应对孩子的社会功能尤其重要。

父母的养育方式可以通过养育支持项目来改善。许多研究显示，预防性育儿支持对父母的技能、父母的能力感以及孩子的幸福都有积极的影响[36-41］．一个著名的育儿计划是三重P积极育儿计划。如果孩子在各种环境中有多种行为问题，并且在养育技能方面有明显的缺陷，则表明该程序为4级。一项检验第4级三重P效果的荟萃分析显示，对育儿量表(总体效应量)有中等影响d= 0.51)，对父母教养能力感量表有较大的影响(总体效应量d= 0.67)。这些都是经过验证的量表，用来衡量功能失调的管教方式和父母对自己作为父母的能力的看法。［40］．此外，通过Eyberg儿童行为量表(总体效应大小)测量，在行为问题量表上发现了适度的积极影响d= 0.42) [41］．

为患有精神疾病的父母提供的养育支持项目

针对有精神障碍的父母的循证育儿项目并不常见[12，42］．此外，在心理健康治疗领域，父母的角色仍然是一个未充分暴露的问题[43尽管它构成了父母身份的基本组成部分。有迹象表明，加强父母的角色可以促进父母从精神疾病中康复[44］．

根据弗雷泽及其同事的一项研究[12]，美国的预防性家庭干预计划(FPI)是为数不多被充分研究过的、对患有精神疾病的父母有效的计划之一[45，这是一个密集的项目，包括对患有情绪障碍的父母及其家人进行家访。它的目的是改善关于这种疾病及其对儿童的后果的沟通，并加强儿童的适应力。一项研究[45其中36个家庭的孩子年龄在8到15岁之间，没有抑郁，父母有情感障碍，他们被随机分配到FPI干预组或讲座讨论组。FPI组的孩子明显更了解父母的情感障碍。此外，儿童和父母在疾病相关行为和态度的变化方面有明显更好的适应功能(例如，增加与儿童的沟通和理解)。荷兰也实施了这种干预。

较低强度的养育支持项目很容易获得，可以在养育问题和孩子问题的早期阶段帮助到父母，但对于患有精神疾病的父母来说还没有。预防性干预KopOpOuders (Chin Up, Parents)是一个在线小组课程，旨在填补这一空白。对这个目标群体来说，在线小组干预的优势在于它是匿名的(这很重要，因为参与者可能会感到羞耻或害怕失去孩子的监护权)，不需要旅行时间或保姆，并且可以与其他处于类似情况的父母联系。KopOpOuders还可以帮助那些没有接触精神卫生服务的父母。

KopOpOuders干预在几个方面都是一种创新干预。在整个电子支持领域，在线小组课程还很少见。据报道，全球只有两项在线研究[46，47］．其中包括针对有内化问题的青少年的聊天室课程，并且使用前测-后测设计与良好的效果相关联。在为数不多的在线育儿支持研究之一中，泰勒和同事[48报告称，结合家访和电话指导的计算机课程与积极的结果有关。在90名参与者设定的128个目标中，有68个目标实现了100%。坚持该计划，这已被标记为电子干预的潜在缺点[46，47，49，三分之二的参与者完成了所有项目。最后，在精神疾病父母的干预领域，KopOpOuders是创新的，因为它基于风险和保护因素的系统证据以及养育支持理论。

客观的

本文描述了在线小组课程KopOpOuders的设计和方法，并报告了评估育儿技能、父母能力感、儿童福祉和课程满意度的试点研究结果。

方法

育儿支持课程KopOpOuders.nl

KopOpOuders对患有精神疾病的父母进行干预的目的是提高其子女的心理健康，并通过提高其父母的技能来保护儿童不出现精神健康问题。我们将KopOpOuders基于公认的与父母支持相关的理论-社会学习理论[50]、发育性精神病理学理论[51]，以及语境理论[52并且我们将课程组成部分与已识别的风险和保护因素联系起来。这与弗雷泽的[12呼吁为这一目标群体制定基于理论的干预措施。由于我们的重点是向父母提供育儿支持可能会影响儿童的风险和保护因素，因此我们选择了以下重点进行预防干预[4，22-24，34]：

• 加强亲子互动
• 支持未受影响的父母
• 确保每个孩子都有一个支持网络或值得信赖的人
• 加强孩子的应对能力和社交能力
• 向孩子解释父母的精神疾病。

文本框1展示了我们如何操作地定义这些焦点。

KopOpOuders课程基于三个相互支持的原则。首先，它通过强调和解决父母对疾病的羞耻和内疚，促进了他们的学习潜力。其次，它教授了一些为人父母的一般原则，以及在父母和孩子发现自己的独特情况下所需的更具体的技能。第三，参与者练习和巩固这些知识。提供聊天会话、视频和家庭练习，以支持参与者实践育儿技巧，如与孩子谈论心理或成瘾问题，倾听孩子的意见，并设置限制。通过让参与者记录他们在“行动计划”中所学到的知识，并每天填写“育儿氛围表”，有助于巩固知识。

在线课程包括每周8次90分钟的课程，在一个安全的聊天室进行，由来自四个荷兰心理健康组织的一到两名训练有素的健康促进工作者提供帮助。(如果主持人经验丰富，一个人就足够了。)每个课程组最多有6名患有精神疾病的参与者。课间，家长们做家庭作业，在有组织的家庭练习中练习育儿技巧。参与者被鼓励邀请他们的伙伴阅读屏幕上的会话记录，并帮助完成家庭作业。课程重点列于文本框1在八届会议上系统地讨论了问题。会议主题如下:(1)了解和讨论家庭情况;(2)“足够好的教养”;(3)与孩子沟通;(4)儿童发展和“亲子教育”;(5)照顾孩子;(6)限制和处理冲突;(7)社交网络和应急预案;(8)保所得，永别。

提供课程的聊天室是公共网站www.kopopouders.nl的一部分，该网站提供关于精神疾病和育儿的书面信息和视频，用户论坛和电子邮件服务，用户可以通过该服务获得健康促进专业人员的个人支持。安全的聊天室屏幕分为两部分:左边的部分是聊天，右边的部分是主持人可以发布短视频来提高识别度或其他信息，如会议议程或大纲或图表。聊天室的屏幕上有一些表情符号，参与者可以使用这些表情符号来给消息添加一种感觉。要报名参加课程，参与者需要完成在线问卷调查。被接受后，参与者会收到一个登录码。注册是匿名的，但参与者被要求提供一个手机号码，以便在每周会议前半小时自动发送短信提醒。

样本

从2008年3月3日到2009年5月13日，有94名患有精神疾病的父母参加了KopOpOuders项目，其中88%是女性。父母平均年龄37岁，范围25 ~ 52岁(SD 6.8)，子女平均年龄7.7岁，范围1 ~ 21岁(SD 4.8)。接受干预的有精神疾病的父母85人;另有6人在完成初步问卷后没有进一步回复，3人因孩子长期寄养在外、父母没有心理问题或孩子年龄超过21岁而被排除在外。在接受的家长中，有26人在课程开始前就退出了，理由包括家庭情况不稳定(离婚、搬迁、开始康复、培训或重返社会计划)、推迟参加或没有理由。最终，59名患有精神疾病的父母开始了干预，其中48人知情同意参加初步研究。11名父母未提供同意的原因未知，但这些父母均为女性，8人(73%)生活在单亲家庭，11人(73%)受过中低职业教育，大多数人报告患有情绪障碍或边缘型人格障碍。

在知情同意组(n = 48)中，41名(85%)参与者为女性，平均年龄为37岁(SD 6.8);子女平均年龄为6.7岁(标准差为5.3岁)。报告了以下精神健康问题:抑郁症或双相情感障碍(41%)、人格障碍(38%)、创伤后应激障碍(19%)、注意力缺陷/多动障碍(8%)、焦虑症(6%)、精神病(6%)、饮食障碍(4%)、酒精成瘾(4%)和自闭症(2%)。共病发生率为33%(16/48)。在48名参与者中，28人(58%)生活在双亲家庭或再婚家庭，40人(83%)有一个或两个孩子，27人(56%)已婚，43人(90%)是荷兰族裔(其他是比利时人、土耳其人和丹麦人)，20人(42%)受过中等职业教育，13人(27%)受过高等职业教育，25人(52%)有工作或参加过重返社会计划，45人(93%)接受过精神健康服务的专业心理帮助。患有精神疾病的父母的伴侣没有参与这项研究。

招聘及筛选

有心理健康问题的父母通过网站www.kopopouders.nl或通过四个心理健康执行机构在内部和向其区域的其他心理健康服务机构分发的招聘材料进行招募。其中包括荷兰四个农村和城市地区的全科医生、社会服务和家庭护理服务。家长们通过网站填写有关育儿情况和问题性质的问卷，申请参加该课程。接受该课程的家长也被要求同意参与这项研究。接受课程的排除标准是长期将儿童安置在家庭之外，儿童有严重的性格或行为问题，存在严重的危机情况，以及对荷兰语不熟练。

措施与设计

在课程开始时(在测试前)，家长们完成了关于育儿实践、儿童行为和社会人口背景的问卷调查。该课程包括8节1.5小时的课程。在第八阶段(后测)结束时，参与者完成了关于课程满意度、育儿实践和儿童行为的问卷调查。

做父母的技能

为了评估父母的教养方式，我们使用了荷兰版教养量表(PS)中的松弛性(Laxness)和过度反应(overreaction)分量表中的12个问题[53-55］．这些量表以7分制来衡量过去两个月的育儿方式。“宽松度量表”衡量的是父母采用宽松教育方式的程度。Laxness子量表中的一个例子是:“当我说我的孩子不能做某事时，我还是让我的孩子去做。”回答选项从0，“从不或很少”到7，“我坚持我说过的话”。过度反应子量表衡量的是权威型教养方式的程度以及父母对孩子行为的适当反应。举个例子:“当我的孩子行为不端时，我就会打、扇、抓或打我的孩子。”回答选项从0，“从不或很少”到7，“大多数时候”。两个分量表均由6个项目组成。相应的分数加起来是一个总分，范围在6到42之间。 A low score means use of effective parenting skills, and a high score indicates a dysfunctional parenting style. Both subscales, Laxness and Overreactivity, tested as reliable with Cronbach alpha (Laxness .79; Overreactivity .88). The original Parenting Scale in English included an additional subscale, Verbosity, intended to measure the degree of verbalization of parenting reactions. The internal consistency of this subscale has been found to be unsatisfactory [56-59］．因此，本研究未纳入该分量表。如果不包括详细程度子量表的分数，短荷兰语PS中的总问题分数是不可靠的[54，55］．因此，总分不包括在分析中。育儿量表有可用于不良育儿的临床评估的截止分数。对于松弛，临床分值为2.8及以上，对于过度反应，临床分值为3.0及以上[54，55］．分数在问卷临床范围内的家长百分比在“结果”部分报告。

父母的能力

父母能力感的测量采用荷兰量表评估父母对养育的看法:Ouderlijke Opvattingen over opvoading问卷(OOO)。OOO共有11个问题，可分为两个分量表:无能感(6项)和胜任感(5项)。答案分为6个等级，从1，“完全不同意”到6，“完全同意”。OOO的6项“无能量表”取自奈梅亨育儿压力指数(简称奈梅亨育儿压力指数)[60］．这个分量表的得分范围从6到36;分数越高，父母就越觉得自己无能。举个例子:“养育孩子比我想象的要困难得多。”家庭教育目标的5项能力量表取自育儿自我代理量表[61］．得分范围从6到30;分数越高，父母就越有能力。举个例子:“作为父母，我对自己的角色很有信心。”两个OOO分量表都是可靠的(无能，alpha = .79;能力，alpha = .74)。本问卷没有临床分值。

孩子的行为

荷兰官方的25项优势和困难问卷[62-65来评估孩子的行为。它有5个子量表，共25个项目，每个项目可以被评为0，“不后悔”，1，“部分正确”，或3，“正确”。子量表包括情绪问题量表、行为问题量表、多动量表、同伴问题量表和亲社会行为量表。每个子量表的得分范围为0到10分，总问题得分范围为0到40分(亲社会量表不包括在总问题得分中)。得分越高，问题行为越多，除了亲社会行为子量表，得分越高，问题行为越少。第一个分量表衡量的是孩子的情感问题。这个分量表中的一个例子是，“我的孩子经常抱怨头疼、胃痛。”临床分值为5分，即5分以上为临床问题，在这种情况下为异常情绪问题，可能需要专业干预。第二个分量表衡量孩子的行为问题。这个分量表的一个例子是，“我的孩子经常发脾气或脾气暴躁。” The clinical cutoff score for this scale is 4. The third subscale measures hyperactivity. An example item of this subscale is, “My child is restless, overactive, cannot stay still for long.” The clinical cutoff score for this scale is 7. The fourth subscale measures peer problems. An example item of this subscale is, “My child has at least one good friend.” The clinical cutoff score is 7. The final subscale measures pro social behavior. An example item of this subscale is, “My child is considerate of other people's feelings.” The clinical cutoff score is 4, and in the case of this subscale, scores of 4 and below indicate that there are abnormal social behavior problems that may be an indication for professional intervention. Finally, the total problem score has a clinical cutoff score of 14, meaning that scores above 14 indicate abnormal emotional and behavior problems [66］．在本研究中，情绪问题和多动两个分量表和总问题得分是可靠的。这些量表的Cronbach alpha值分别为0.86、0.72和0.79。行为问题、同伴问题和亲社会行为子量表的Cronbach alpha值分别为0.33、0.43和0.55，被认为不可靠，因此在进一步分析中被省略。SDQ具有上文所示的荷兰临床分界点，在问卷的临床范围内的得分百分比在“结果”部分报告。

家庭背景

一份社会人口学问卷收集了参与者的背景数据，如家庭特征、社会经济地位、工作状况、子女数量、家庭内部问题以及参加课程的动机。一个例子是，“你的家庭是什么样的?”选择:(1)普通家庭，即父母双方都是亲生父母或养父母;(二)继家庭，即父母二人，其中一人为继父母;(3)单亲家庭;(4)其他。

课程的满意度

参与者对干预措施的总体满意度在测试后使用定制设计的评估问卷以10分制进行测量，其中10分制表示高度满意，1分制表示高度不满意。满意度也通过有关课程技术、组织和内容的问题进行评估。例如，“使用聊天室时遇到过技术问题吗?”“你对第一次、第二次会话的内容有多满意?”每个项目评分从1到10。

统计分析

KopOpOuders是一种创新的电子育儿支持干预，专为特定的父母群体设计。虽然阴性结果并不是预期的，但双面配对样本t试验是出于保守的原因进行的。这些结果来自完成者(即完成课程的参与者)的完成者分析表1．我们还根据意向-治疗原则进行了分析，使用保守的“最后观察结转”方法，将后测的缺失值替换为前测的值，此外还使用回归imputation进行分析，其中所有缺失值都被输入。后者在Stata 9.4版本中实现[67］．效应量按科恩效应量计算d即前测均值减去随访均值除以前测标准差(SD)。的值d小于0.32被解释为小效应值，0.33至0.55为中等效应值，0.56至1.20为大效应值[68，69］．使用测试前的SD来划分计算出的前后平均分的差值比使用前后平均SD更为保守。描述性统计被用来确定参与者对课程内容和设计的满意程度。对评估表格上开放式问题的回答被编码为定量数据。

结果

反应率

样本包括48名患有精神疾病的父母，他们同意参与研究，并参加了一个或多个课程。前测回复率为100%(48/48)，后测回复率为58%(28/48)。以后测落差为因变量进行逻辑回归分析。完成课程的参与者与退出研究的参与者在任何测量变量上没有显著差异。

对父母行为的影响

表1总结了纯补片分析的结果。在干预过程中，父母的松弛和过度反应评分显著下降;效应量适中(d= 0.52和d =0.48)。荷兰育儿量表定义了临床分值;在临床范围内得分的父母中，松懈的比例从75%下降到43%，过度反应的比例从64%下降到39%。从测试前到测试后，父母不称职的感觉也显著减少，反映出很大的影响(d =0.61)。能力感增长，并显示出适度的效应量(d =0.46)。消极的t测试值与父母能力提高的预测一致。OOO量表的临床范围尚未明确。两项意向-治疗分析(根据“最后一次观察结转”和“回归imputation”方法计算缺失值)证实了报道的仅完成者分析的结果。

对儿童行为的影响

补全剂分析的结果载于表1．父母的报告显示了一些影响孩子行为的趋势。多动和总体问题下降，但不显著(P< 10);效应量很小(d= 0.30和d= 0.23)。在情感问题上没有发现显著的效果。意向治疗分析的结果是一致的。略超过三分之一的儿童在预测时在每个SDQ分量表的临床范围内得分，在后测时保持不变，除了多动分量表上没有显著下降。

课程的满意度

干预结束时，27名家长填写了课程满意度问卷。他们的总体平均满意度为7.8(满分10分)。评分最高的课程主题是“给予孩子更多关注”(平均得分8.0)。大多数家长表示，干预很好地满足了他们的期望。最符合预期的是“学会更好地处理羞耻、内疚和无能的感觉”，这是100%(14/14)，其次是“通过分享经历来获得同情和认可”，73%(11/15)的父母提到了这一点。对课程主持人的满意度很高:78%(21/27)的家长认为主持人参与和支持。绝大多数家长(20/27)认为在线干预是比面对面干预更好的获得专业帮助的方式。大多数家长，70%(19/27)回答说他们肯定会向其他家长推荐这种干预。学员们还对课程的匿名性、足不出户参与课程的机会以及不需要儿童看护的事实表示满意。大多数家长(78%(21/27))对辅导时间满意，89%(24/27)对辅导间隔满意; 52% (14/27), were satisfied with the number of sessions, but 44% (12/27) would have preferred more sessions. The course homework, including the practicing of parenting skills, was deemed fairly relevant to relevant by 100% (27/27) of the parents. Points for improvement were also suggested, with 41% (11/27) desiring more personal email contact with facilitators and a few participants wanting telephone or face-to-face contact. Some 30% (8/27) of parents expressed dissatisfaction with the number of dropouts from the course; others valued the greater personal attention in the smaller stay-behind groups.

课程坚持

在开始课程的59名家长中，42%(25/59)参加了少于4次的课程，57%(34/59)参加了4次或以上的课程;37%(22/59)参加了7或8次会议，20%(12/59)参加了所有8次会议。据报道，在课程中辍学的原因各不相同，但通常与不稳定的家庭状况有关(例如，关系问题和离婚、搬迁或开始重新融入社会计划)。如上所述，在任何测量变量上，完成者与退出研究的参与者没有显著差异，这表明失访是随机的。

讨论

主要结果

在研究开始时，许多父母在育儿技能方面的得分都在临床范围内，这表明他们面临着严重的育儿问题。在课程结束时，很大一部分家长已经离开了临床范围;在测试前，处于松弛和过度反应的临床范围的父母的百分比(75%和64%)在测试后分别下降到43%和39%。

管教不严及过度反应的技巧(d= 0.52和d= 0.48)，父母的能力感(d= 0.61)增加，而无能感(d= 0.46)下降，表明父母对孩子行为反应过度或反应不足的可能性更小，父母对行为的严重程度做出了适当的反应，父母在养育孩子时感觉更有权力，因此不太可能产生不安全的依恋类型和对孩子的不良结果[70］．对养育技能和能力感的影响大小与在养育计划三重P的第4级研究中所看到的相当。

在儿童问题方面，试点结果显示SDQ分数有所下降，但并不显著。这与Triple P level 4项目对行为问题的显著发现形成了鲜明对比，该项目对Eyberg儿童行为量表(总体效应大小)显示出显著而适度的影响d= 0.42) [41］．结果的差异可能是由以下事实解释的:在Triple P研究中，儿童的基线问题属于临床范围，而在我们的研究中，这些问题大部分属于非临床范围。

事实是，基本的养育问题在很大程度上是在临床范围内，而孩子的问题在非临床范围内，这表明父母在养育困难的早期阶段就得到了帮助。课程满意度较高，平均得分为7.8(10分制)。对课程的坚持似乎是一个有待改进和进一步研究的点;57%(34/59)的家长完成了一半以上的随访，只有20%(12/59)的家长完成了全部的随访。最后，93%(45/48)的参与者接受过心理健康服务机构的专业心理帮助。这表明，与从未接触过精神保健服务的父母接触的愿望所取得的成就有限。然而，不知道这些接触是什么时候发生的;如果这是在课程出席之前很久，这种在线干预的潜在好处可能已经实现。

限制

这项研究最重要的局限性是缺乏对照组，因此无法得出结论，孩子的育儿能力显著提高是由于这门课程还是其他原因。试验的效应量很可能被夸大了，因为它们构成了自发恢复效应和非特异性效应。因此，在一个控制良好的试验中，效应量可能会小得多。这项初步研究的第二个局限性是规模相对较小。这就排除了进行特定的子分析，例如从父母和孩子的因素预测结果。第三个限制是定量育儿数据的自我报告性质。然而，根据干预的数字和匿名性质，独立观察是不可可行的。有关儿童行为的数据是基于父母的报告，而不是独立的评级机构，可能存在偏见。最后一个限制是缺乏干预后时期的数据，因此不知道观察到的改善在较长时期内是否持续、加强或减弱。

对未来研究方向的启示

未来关于KopOpOuders的研究将包括一项对照试验，以衡量干预措施的效果，包括对养育子女和儿童福祉的长期影响。将进行成本效益分析。在线课程在辅导员时间方面的成本与面对面课程的成本大致相同，但与个人或家庭咨询的成本相比，这些成本较低。从短期和长期来看，在线育儿课程的好处在于降低了与旷工有关的成本，以及最终对父母和孩子的治疗或照顾。

因为样本包含了一组混合诊断的父母，进一步的分析将检查诊断、症状和其他预测结果的变量。未来的研究还应该瞄准另一个伴侣或好伴侣的角色，并衡量幸福。最后，另一个需要探索的领域是如何更好地触及目标群体。

研究发现，坚持课程与一系列心理健康项目的成功有关[71]，然而，很少有研究来分析这些计划的依从性或可以提高依从性的因素[49］．在本研究中，我们监测了课程的依从性，但很少有其他关于在线育儿支持的材料可供比较。泰勒及其同事的研究[48]报告了一项基于电脑的育儿课程，结合了五次家访和电话辅导。课程依从性如下:66%(59/89)完成了所有课程要素，76%(68/89)完成了一半以上的课程。这些结果比我们的研究结果更有利，在我们的研究中，20%(12/59)的父母跟踪了所有的课程，57%(34/59)的父母跟踪了一半或更多的课程。在Taylor等人的研究中，较高的课程依从性可能是由不同的因素解释的。首先，在Taylor等人的研究中，参与者不是匿名的，该项目可能比KopOpOuders干预的元素更少。此外，父母较好的精神状况也可能是一个解释因素。在我们的研究中，父母经常把他们不稳定的家庭状况(通常与他们的精神疾病有关)作为戒烟的动机。同样，荷兰为患有精神疾病的父母提供面对面课程的经验表明，家庭不稳定的情况往往会促使参与者退出。在Taylor等人的研究中，另一个可能导致更好的课程依从性的解释因素是通过家访和电话指导与辅导员的个人接触。这与我们在KopOpOuders的满意度调查相对应，该调查显示，家长希望通过电子邮件与辅导员进行更多的个人联系，这可能会加强参与者对课程的承诺。 Future research should focus on factors that could improve course adherence and on the impact of adherence on the outcome.

对政策和实践的影响

鉴于现时受照顾的儿童数目不断增加[72]，为受影响人士提供早期预防措施，以防止养育子女的问题进一步恶化。KopOpOuders。Nl应该很好地适应低门槛的疾病预防计划。如果该课程证明有效，可以通过提供更多课程和加强招聘工作来大大扩大其影响范围。提高执行能力的一个先决条件是为COPMI干预措施建立一个明确的资金结构，荷兰目前正在制定这种结构。可以通过在相关网站和其他媒体上做广告，以及在连续的青年服务中嵌入这样的干预措施来改善招聘工作，从而建立有效的干预措施转诊途径。

这门课程的匿名性受到了家长们的重视。然而，这种匿名不符合许多健康保险公司的既定程序，这些程序要求父母的身份。荷兰提出了一种新的在线服务资助结构，以保持匿名性。在线干预措施的供资结构现已提请荷兰卫生部下属的若干利益攸关方注意。我们认为匿名可能很重要。这种匿名可能会降低寻求帮助的障碍，并可能有助于降低儿童虐待的风险。根据荷兰7076名荷兰人的心理健康调查和发病率研究[21，父母患有精神疾病的孩子遭受虐待的风险是其他孩子的两到三倍。这包括所有形式的虐待:身体虐待、心理虐待、性虐待和情感忽视。鉴于虐待儿童与父母精神疾病之间的明显联系[20.，21]，鉴于这些父母感到羞耻，并担心失去孩子的监护权[25，26，在线育儿支持的匿名性可能会打破他们寻求帮助的障碍。另一方面，如果课程主持人怀疑虐待儿童正在发生，他们应该采取什么行动?KopOpOuders的开发人员正在起草一份协议来解决这个重要问题;将提交相关专业部门和荷兰卫生保健监察局批准。

结论

我们的初步研究给出了谨慎乐观的理由，在一个大的风险群体中预防心理健康问题——父母患有精神疾病的孩子(COPMI)。这项名为“KopOpOuders”的在线干预活动的目标似乎已经接近实现:在精神病父母育儿困难的早期阶段帮助他们，并通过提高父母的育儿能力来提高他们孩子的幸福感。

未来的研究，采用随机对照设计，应该检查这种干预对养育、儿童福祉和父母福祉的短期和长期有效性。未来的研究还应关注干预的成本效益，以及对课程的坚持和可以改善它的因素。