家庭远程监护在糖尿病、哮喘、心力衰竭和高血压中的临床效果:一项系统综述

简介

目前和预期的人口趋势可能远远超过其财政资源，许多国家的卫生系统正面临严重挑战。联合国报告说，世界人口将继续老龄化，到2050年将达到90亿，而在发达国家，60岁以上的人口预计将增加近一倍，由2005年的2.45亿增至2050年的4.06亿[1］．与这一人口老龄化现象密切相关的是慢性疾病发病率的上升，如心力衰竭、高血压、慢性呼吸道疾病和糖尿病，其中一些因素促使人们需要审查如何组织护理，并需要提出新的干预措施[2］．人们普遍认为，慢性病患者更多地使用医疗、医院和急救服务。例如，加拿大卫生委员会估计，加拿大70%的住院病例与慢性疾病有关[3.］．此外，卫生专业人员短缺已成为世界各地的一个问题，这也对几乎所有国家，无论富国还是穷国，都造成了某些限制。据世界卫生组织估计，57个国家正面临卫生专业人员严重短缺[4］．保健专业人员减少的现象表明，服务需要受到限制，需要确定优先事项。

信息和通信技术是有助于减轻与人口老龄化、慢性病发病率和保健专业人员短缺有关的一些问题的解决办法之一，同时促进服务的重组[5］．例如，更多地使用远程医疗可以更容易地为偏远人口提供服务，并减轻卫生专业人员缺乏的影响[6］．

本研究的重点是家庭远程监护，是将患者家中的生理和生物数据传输到远程监护中心，对患者进行监护，解读数据，并做出临床决策的远程医疗应用[7］．家庭远程监护是一种相对较新的方法，应用越来越多，不仅在许多工业化国家，而且在一些发展中国家[8］．其基本目标是根据病例和护理管理原则组织这种“远程监护”方法，并取代传统的用于在护理期间监测患者的集成和连续监测的家庭远程监护。在世界各地的许多医疗保健系统中，家庭远程监护是更广泛的去机构化观点的一个组成部分，反映了在家中维持患者的社会取向[9］．

Paré等[8]对糖尿病、肺部疾病(哮喘、慢性阻塞性肺疾病[COPD]和肺移植)、高血压和心力衰竭患者的家庭远程监测相关的几个结果的量级进行了系统综述。该审查提供的证据证实了家庭远程监护作为这些疾病患者管理方法的可靠性和准确性。总的来说，审查所审议的项目中很少出现错误和技术问题。早期的系统综述也提出了与家庭远程监护对患者态度和行为的影响相关的一致发现。大多数患者似乎都遵守了远程监护程序，因为这种方法可以让他们积极参与护理过程，提高他们的安全感，并导致他们的赋权。最重要的是，作者报告了家庭远程监护对患者病情的积极影响的一些证据，特别是在肺部疾病和心力衰竭的情况下。鉴于任何护理方法对改善患者的医疗状况及其福祉的重要性，作者建议未来研究的目标是评估家庭远程监护的临床效果。

在这方面，本研究的主要目的是更新Paré等人进行的系统综述[8]并且，最重要的是，提供了与家庭远程监护计划相关的临床效果的更深层次的分析。我们决定重点研究四种慢性疾病:糖尿病、哮喘、心力衰竭和高血压，因为这些疾病有可用的经验证据。第二个目标是确定和讨论成功实施家庭远程监控计划的主要条件。

方法

我们的系统评价遵循PRISMA指南[10]，涵盖1966年1月至2008年12月期间发表的研究。参考了以下三个数据库:MEDLINE (PubMed接口)、Cochrane图书馆以及国际卫生技术评估机构网络(INAHTA)数据库。为了本研究的目的，纳入标准包括:(1)在同行评审期刊或会议论文集上发表的英文论文，以及(2)在临床效果方面提出结果的研究，涉及糖尿病、哮喘、心力衰竭或高血压患者。

我们使用四个关键字(家庭远程监护、家庭远程护理、远程医疗和远程家庭护理)以及以下每个术语进行搜索:糖尿病、哮喘、心力衰竭和高血压。在剔除重复研究、系统综述和元分析后，原始搜索结果为179篇文章。其中，54篇文章被认为与标题无关。其余130篇文章由2名研究人员审查，以确定它们是否适合纳入。在此过程中，审稿人依赖以下排除标准:(1)其他形式的家庭远程医疗干预(例如，涉及在门诊就诊期间或研究期结束时下载数据的研究，包括护理提供者定期电话的研究，以及仅考虑通过视频访问提供远程会诊的研究);(2)不涉及家庭远程监测实验的研究，例如，专注于对所部署技术的详细描述;(3)检查多病理组患者的研究;(四)社论或总论。在130篇文章中，有68篇基于这些标准被排除在外(多媒体附件1列出被排除的研究)。因此，最终纳入本综述的文章数量为62篇。图1给出了流程图，详细说明了研究选择的过程，所包括的研究的特征和主要发现都在多媒体附件2．重要的是，使用相同的检索策略，在截止日期(即2008年12月31日)之后发表的研究被确定，其发现被视为补充材料，因此，仅在讨论部分进行描述。

为了达到我们的主要目标，第一作者为这些文章开发了一个编码方案。通过随机选取8篇研究(即样本的13%)，然后由前2位作者独立编码来检验编码表的完整性和可靠性。结果是92%的人同意。分歧经协商一致而和解。在此预测试之后，对编码方案进行了一些小的调整。

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这些研究的分析顺序如下:糖尿病(n = 24)、哮喘(n = 8)、心力衰竭(n = 17)和高血压(n = 13)。每项研究的证据强度都是使用Jovell和Navarro-Rubio绘制的分类系统来判断的。11]，其中研究设计按强度降序划分为9个级别之一(见表1)．每一个层次都有科学严谨的研究条件。我们将每种慢性疾病下的试验分为三组，并分别对每组进行分析。第一组包括提供最佳证据的研究，也就是说，它们对应于分类系统的第2级。第二组，对应于第3级，包括小样本的随机对照试验(每组100名或更少受试者)。最后，第三组对应于4至9级，主要代表非随机试验、队列研究和描述性研究。

结果

数据表2提供我们62项研究样本的概况。数据显示，家庭远程监控程序最近才出现。尽管关于这一主题的第一个研究发表于1987年，但文献中描述的大多数早期项目开始出现在20世纪90年代初。1991年至1995年间发表的研究占总样本的6%。在这十年的后五年(1996年至1999年)，发表的研究数量有所增长，占样本的15%。这个数字随后显著增加:样本中超过四分之三的研究是在2000年之后发表的。数据还显示，45%的研究在美国进行，约三分之一在欧洲进行，6%在亚洲和加拿大进行。最后，我们样本中近四分之三的研究是随机对照试验，无论大小。

以下小节介绍并说明与家庭远程监护计划相关的临床效果的性质和范围。如上所述，这些影响将在当前分析中包括的慢性疾病的特定背景下进行讨论:糖尿病、哮喘、心力衰竭和高血压。鉴于大型随机对照试验提供了更高水平的证据，我们在分析中强调了这些发现。

糖尿病

在我们样本中两项大型随机对照试验的第一项中，加州一个县的两家全科诊所对患者进行了随访[12］．被诊断为糖尿病的退伍军人或有有效的降糖药处方的退伍军人被确定。排除了年龄超过75岁的患者、诊断为精神障碍、致残性感觉障碍或预期寿命不足12个月的患者。患者被随机分配到常规护理组，或接受由一系列自动电话组成的干预，旨在确定有健康和自我护理问题的患者，并提供有针对性和量身定制的自我护理教育信息。这些电话由分层结构的信息组成，由语句和用人声记录的查询组成。在每次评估中，患者被要求报告自我监测的血糖读数、感知的血糖控制、血糖控制不良的症状、足部问题、胸痛和呼吸问题。在每次评估结束时，患者可以选择听随机循环的糖尿病“健康提示”，也可以参加以饮食和体重控制为重点的交互式自我保健教育模块。每周，自动系统会根据所报告问题的紧急程度生成报告，护士会使用这些报告来确定与患者接触的优先顺序。在随访电话中，护士不仅解决了评估中报告的问题，而且提供了更一般的自我护理教育。被分配到常规护理对照组的患者在门诊就诊之间没有系统的监测，也没有收到即将进行的门诊预约的提醒。

在12个月时收集89%患者(n = 248)的临床疗效。干预组(n = 124)的患者报告血糖控制更好(P= .01)和较少的糖尿病症状(P< .001)，低于接受常规治疗的对照组患者。虽然远程监测患者的糖化血红蛋白水平最低(0.3%，P= .1)，与对照组相比，干预组HbA1c水平正常的患者比例增加了9% (17% vs 8%，P= .04)，而这些患者的血糖水平与基线相比降低了41 mg/dL (180 vs 221 mg/dL，P= .005)。基于这些发现，Piette等人[12]得出结论，自动呼叫是改善血糖控制和控制糖尿病易感患者症状的有效策略。

在第二个大型随机对照试验中，Shea等[13]进行了一项研究，对1665名年龄在55岁或以上、居住在纽约州联邦指定的医疗服务不足地区的糖尿病医疗保险接受者进行了家庭远程监护和常规护理的比较。排除有中度或重度认知、视觉或身体损伤或有严重共病的患者。随机分配到干预组的参与者(n = 844)接受了家庭远程医疗单元(HTU)。HTU由一台能上网的计算机组成，它通过调制解调器连接到现有的电话线。HTU提供了四个主要功能:(1)通过普通的老式电话服务(POTS)连接进行视频会议，允许患者与护士病例管理人员互动;(2)远程监测血糖和血压;(3)拨号互联网服务提供商接入，并与护士病例经理进行安全的基于web的信息传递;(4)访问美国糖尿病协会为该项目创建的教育网站。常规护理组的患者(n = 821)仍由其初级保健提供者护理。

在干预组，研究发现，在一年内，平均糖化血红蛋白从7.35%改善到6.97%。在基线HbA1c大于或等于7%的亚组中，HbA1c从8.35%改善到7.42% (n = 353)。在常规护理组，一年内平均糖化血红蛋白从7.42%改善到7.17%。有利于干预的调整后净降低如下:糖化血红蛋白，0.18% (P= . 01);收缩压和舒张压，3.4 mmHg (P= .001)及1.9毫米汞柱(P<措施);低密度脂蛋白胆固醇，9.5毫克/分升(P<。001)。基于这些结果，远程家庭护理计划在一年的随访后改善了患者的血糖控制、血压水平以及总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。

一共有19个小型随机对照试验检查了家庭远程监护程序对患者结局的影响。如多媒体附件2，其中10项家庭远程监测组患者的HbA1c显著降低[14-23］．例如，Welch等人[20.]报道了干预组(n = 26)的平均糖化血红蛋白变化评分在6个月时具有统计学意义(P= .001)及在12个月时(P<。001)，而常规护理组(n = 26)在6个月或12个月时表现出不显著的小改善。这些结果表明，以血糖控制和胰岛素调节为重点的干预措施在降低HbA1c方面具有临床意义。另一个例子是，Lavery等人[17]的报告显示，使用手持红外皮肤体温计的一组糖尿病足并发症的数量显著下降(P=。01)。

然而，这些发现与9项小型随机对照试验报告的结果不一致，这些研究发现电子传输血糖水平与标准或常规门诊管理一样有效[24-32］．例如，Chase等人[24在他们的青少年糖尿病患者样本中没有发现糖尿病并发症(如低血糖)的显著差异。他们观察到，与目前的标准护理相比，每两周电子传输血糖水平和其他糖尿病数据——而不是去诊所——导致了相似水平的血糖控制和急性糖尿病并发症的发生率。另一个例子是Ladyzynski和Wojcicki [32]观察到家庭远程监护组患者血糖控制的变异性较小。这表明家庭远程监护系统有助于患者更好地遵守医生的建议以维持血糖控制。然而，两组代谢控制的平均水平和胰岛素剂量调整模式非常相似，尽管干预组血糖水平的报告频率要高得多。

最后，三项非随机研究[33-35]也报告了使用家庭远程监护后血糖控制更好。

哮喘

数据表2我们的样本包括8项与哮喘相关的研究，包括一项大型随机对照试验。RCT由Rasmussen等人进行[36他们随机抽取了300名丹麦成年人作为样本，分为三组:(1)通过互联网进行家庭远程监护(干预组)，(2)由专家进行监护，(3)由全科医生进行监护。6个月后，作者发现干预组患者报告的哮喘症状少于专家监测的两组(P= .002)或由全科医生监察的组别(P=措施)。与专家和全科医生监测的组相比，干预组也报告了更好的生活质量(P= .03和P= .04)以及更好的肺功能(P= .002和P= 001)。总之，这项大型随机对照试验表明，当医生和患者使用交互式工具在互联网上监测哮喘时，患者的哮喘得到了更好的控制。

上述报道的阳性结果在5个纳入哮喘患者的小型rct中有4个得到证实[37-40］．例如，Jan等人[37]评估了一个基于互联网的交互式哮喘教育和监测项目的有效性。在为期3个月的试验结束时，与常规哮喘治疗组(n = 76)相比，互联网组(n = 88)夜间症状更少(P= .03)和日间症状(P= . 01);改善早晨呼气峰值流量(PEF) (P=。02)及晚上(P= . 01);以及生活质量的提高(P= . 05)。在另一个例子中，Guendelman等人[38]观察到在90天的试验中出现任何活动限制的几率显著降低(P= 0.03)的随机分组儿童(n = 66)，而对照组儿童(n = 68)。干预组的PEF读数显示哮喘严重加重或儿童哮喘未得到充分控制且需要额外药物治疗的可能性显著降低(P= . 01)。在干预组中，紧急呼叫医院的可能性也显著降低(P= . 05)。

只有一项小型随机对照试验未产生显著结果。事实上，Willems等人[41研究发现实验组(n = 55)和对照组(n = 54)在哮喘症状和生活质量方面无显著差异。根据作者的说法，这些发现有两个主要原因:不频繁的数据传输(每月一次)和参与者哮喘的轻度到中度严重程度。

最后，在一项小型非随机试验中观察到与家庭远程监护相关的积极和显著的临床结果[42]，在一项队列研究中[43］．

心脏衰竭

大多数涉及心力衰竭患者家庭远程监测的研究都考虑了患者结局(如死亡率和生活质量)或反映护理提供效率的质量指标(如医院再入院率、急诊室就诊次数和住院时间)或两者兼而有之。我们将首先强调大型随机对照试验的结果，然后介绍小型随机对照试验和非随机研究的主要趋势。

在第一个大型随机对照试验中，来自美国16个心力衰竭中心的280名患者被随机分配到干预组或对照组。干预组的138名参与者配备了家庭监测系统，对照组的142名参与者接受了标准护理[44］．家庭监测系统包括放置在患者家中的电子秤和通过标准电话线连接的个性化症状响应系统。患者被要求称体重，并每天两次回答关于心脏相关症状的是/否问题。在6个月的随访期间，对照组有26例(18.4%)死亡，干预组有11例(8.0%)死亡，死亡率差异为56.2% (P< . 01)。然而，在死亡时间或首次再入院时间方面，两组之间没有发现显著差异(P= 16)。此外，两组患者在基线和6个月随访时的生活质量评分均有所改善。虽然没有统计学意义上的差异，但干预组倾向于改善所有生活质量指标。最后，干预组和对照组在第一次急诊科就诊的时间、急诊科总就诊次数或心血管住院总次数方面没有观察到显著差异。

在Benatar等人进行的第二项研究中[45]， 216例心力衰竭患者在出院后被随机分配到两种家庭保健服务方式中的一种，为期3个月。护理是通过家庭护士访问或护士远程管理方法提供的。护士远程管理组(干预组)的患者使用电话连接的家庭监测设备来测量他们的体重、血压、心率和氧饱和度。这些数据每天都被转移到一个安全的互联网站点。当病人的生理数据超过预先设定的限制时，警报将自动传输到由高级实习护士携带的字母数字寻呼机上。研究结果显示，两组患者的生活质量都得到了显著改善。然而，研究人员观察到，与对照组相比，护士远程管理组的生活质量有更大的改善趋势。更具体地说，在干预组，生活质量问卷的平均得分从77.9下降到51.6(得分越低，生活质量越好)。P< .01)，而对照组则从77.2下降到57.7 (P< . 01)。重要的是，干预组的患者因心力衰竭再入院的次数较少(P< .001)和较短的住院时间(P< .001)。

第三，Cleland等人[46]旨在确定对于住院或死亡风险较高的心衰患者，与护士电话支持(对照组1)和常规护理(对照组2)相比，分配到家庭远程监护组(干预组)的患者是否能提供更好的结果。近期因心力衰竭入院且左室射血分数低于40%的患者按2:2:1的比例被随机分配到干预组、对照组1或对照组2。干预组(n = 106)使用自动化设备每天两次向心脏中心发送体重、血压、心率和心律的自我测量数据。对照组1由专科护士通过电话提供服务的患者组成(n = 110)。对照组2由初级保健医生提供常规护理的患者组成(n=55)。在8个月的随访中，被分配接受常规护理的患者死亡率高于被分配接受护士电话服务或家庭远程监护的患者(P= 03)。在服务利用措施方面，控制组1和远程监护组患者的再入院次数相似，但对于再入院患者，家庭远程监护组的平均住院时间比控制组1的再入院患者的平均住院时间短6天(noP值报告)。

第四，心力衰竭家庭护理试验是一项多中心随机对照试验，对符合医疗保险资格的女性和/或少数族裔患者进行强化与常规心力衰竭监测[47］．纳入标准包括但不限于年龄大于65岁的医疗保险受益人，在随机分组后6个月内出院，主要或次要诊断为心力衰竭。共有315名患者被随机分为两组:160名患者接受家庭监测系统，对照组由155名患者组成，接受标准护理。干预组的患者被要求每天称体重，并回答有关心力衰竭症状的问题。被监测组将他们的信息传输到远程监测中心。当病人的体重超过预先设定的限制时，护士会联系病人并通知主治医生。所有参与者都获得了有关何时应该寻求药物治疗的教育材料和信息。患者体重和心衰症状电子数据传输相关的依从率非常高，达到97%。主要结局、6个月心脏死亡率或心力衰竭再入院的发生率在对照组和干预组之间没有统计学差异(P=酒精含量)。急救室就诊在两组中都很常见，各组间急救室就诊数量相当(P=点)。简而言之，与传统的家庭护理模式相比，这项研究在6个月的时间内未能发现家庭远程监护的好处。

第五项也是最后一项评估心力衰竭患者家庭远程监护对健康影响的大型随机对照试验由Dansky等人进行[48在美国同一州的10家家庭护理机构中。患者样本包括10个机构中的2个实验组和一个对照组。第一组被分配到家庭远程监测(试验组1)，由患者组成，他们每个人都有一个终端，每天将他们的血压、体重和心率传输到他们的家庭护理机构。第二个家庭远程监护组(实验2组)由患者组成，他们被给予与第一组相同类型的终端，除了一个摄像机，每周使用2或3次与护士进行远程会诊。共284例患者参与研究，对照组112例，实验1组127例，实验2组45例。值得关注的结果是与心力衰竭和死亡率相关症状的控制。在120天的随访期间，对照组和实验1组的死亡率相似(P= .11)，对照组与实验2组(P=)。然而，与其他两组相比，实验1组患者的症状减轻更为明显，这两组患者的症状都与饮食有关(P= .04)及与使用药物有关(P=措施)。家庭远程监护组的患者在60天和120天两个时间点的住院次数也有减少的趋势;然而，只有在60天，差异才有统计学意义(P= . 01)。最后，两个家庭远程监护组的患者比对照组的患者急诊次数更少。在第60天，大约30%的对照组有过急诊室就诊，相比之下，实验组1为24%，实验组2为18% (P= . 01)。在120天的时候，差异不那么明显，但遵循相同的模式。

我们发现了7个小型随机对照试验和3个非随机研究P已报告数值[49-58］．我们观察到，其中9项研究测量了家庭远程监护对患者生活质量或症状的影响。除两项研究外，其他研究[53，56]发现在家庭远程监护之后的患者干预过程中，生活质量有所改善或症状有所减轻。的P这些研究中给出的数值从0.002到0.05不等。然而，两项以死亡率为研究结果的研究无法证明家庭远程监护组在统计学上有显著差异[52-53］．小型随机对照试验[59]和一项非随机研究[60没有报告P值。

除大型随机对照试验外，还有3项小型随机对照试验和2项队列研究考察了家庭远程监测对卫生服务利用的影响。所有3个小型随机对照试验[51，52，55]报告了远程监测干预组与接受常规护理的对照组之间在再入院次数或住院时间上无显著差异。另一方面，两个队列研究参与者中慢性心力衰竭的再入院次数和住院天数[57-58]在12个月的研究期间显著减少(P<。001)。

高血压

我们发现了3个大型随机对照试验来检查高血压患者群体。首先，弗里德曼等人[61]评估了自动电话患者监测和咨询对患者坚持抗高血压药物治疗和血压控制的影响。这项随机试验在大波士顿地区的29个社区进行。研究对象是从社区招募的年龄在60岁以上、服用降压药、收缩压(SBP)大于160 mmHg和/或舒张压(DBP)大于90 mmHg的267例患者。如果病人患有危及生命的疾病，不会说英语，没有电话，或者不能使用电话，他们就会被排除在外。该研究比较了在6个月内接受常规医疗护理的受试者(n = 134)和在常规医疗护理之外使用计算机控制电话系统的受试者(n = 133)。每周，干预组的受试者报告自测血压、抗高血压药物治疗方案的知识和依从性，以及药物副作用。这些信息被发送给他们的医生。结果显示，干预组抗高血压药物依从性平均提高17.7%，对照组提高11.7% (P= 03)。此外，干预组的平均DBP下降5.2 mmHg，而对照组的平均下降0.8 mmHg (P= .02点)。在干预组中，改善药物治疗依从性的参与者的平均DBP下降更多(P= 03)。

在第二个RCT中，Artinian等人[62]验证了这一假设，即从基线到12个月随访，参与常规护理加血压远程监测的个体(干预组)比只接受常规护理的个体(对照组)的血压降低幅度更大。采用两组试验性纵向设计，分组分层随机化。通过社区提供的免费血压筛查，招募了患有高血压的非裔美国人。在基线、3个月、6个月和12个月的随访中收集数据。结果表明，干预组(n = 167)的收缩压(13.0 mmHg)比对照组(7.5 mmHg;P= .04)从基线到12个月随访。虽然干预组的舒张压降低(6.3 mmHg)比对照组(4.1 mmHg)更大，但差异无统计学意义(P=点)。

第三个RCT由Madsen等人进行[63］．全科医生招募的高血压患者参与了研究。干预组参与者(n = 105)的血压在患者家中远程监测。在对照组(n = 118)，患者接受常规护理，并到办公室监测血压。6个月后，参与者填写了简短的表格-36健康调查，以评估生活质量。远程监测组患者在身体疼痛领域的平均分高于对照组患者，表明远程监测患者的疼痛和活动干扰更少(P= 03)。在两组中，收缩压从基线到随访均显著降低。干预组下降-11.9 mmHg，对照组下降-9.6 mmHg(平均差值为-2.3，P= 23)。因此，作者得出结论，基于家庭血压远程监测的抗高血压治疗在降低血压方面与通常的办公室血压监测一样有效。

我们样本中的两个小型随机对照试验[64-65证实了家庭远程监护在高血压患者中的积极结果。例如，在罗杰斯等人的研究[63]，干预组60例，对照组61例。结果表明，远程监测患者的血压下降了2.8 mmHg，常规护理患者的血压上升了1.3 mmHg (P组间差异= .01)。实验组患者平均舒张压下降2.0 mmHg，对照组患者平均舒张压上升2.1 mmHg (P组间差异= .01)。此外，家庭远程监护组的平均收缩压下降4.9 mmHg，而常规护理组的平均收缩压下降0.1 mmHg (P= . 05)。

最后，8项非随机研究[66-73]也评估了家庭远程监护对高血压患者的临床效果，其中7篇报道P值。所有这些研究的结果表明，家庭远程监护似乎有益处，正如所测量的临床效果所显示的那样。

讨论

本节总结和讨论了我们的主要发现。首先，来自24项糖尿病研究的结果表明了更好的血糖控制趋势。在大型RCT和其他13项研究(包括10项小型RCT研究)中均观察到阳性结果。另有9项研究得出结论，家庭远程监测在血糖控制方面与传统的家庭随访方法一样有效。总的来说，我们的发现与最近关于家庭远程监护糖尿病管理的系统综述和荟萃分析一致，例如，Paré等人的综述[8]和Polinesa等人[74］．如多媒体附件2在美国，本综述中纳入的大多数研究都包括胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者，因此，结果可能无法推广到其他类型的糖尿病。此外，从这24项研究的结果来看，尚不清楚患者临床状况的改善是使用该技术本身的结果还是其他因素的结果。例如，Shea等人在研究中观察到的积极结果[13]也可能与加强提供者咨询和/或增加获得教育材料的机会有关。同样，Stone等人[75]发现，由执业护士进行积极药物管理，并辅以家庭远程监测，3个月和6个月后HbA1c水平下降。因此，未来的研究应评估其他潜在中介变量或条件对所观察到的临床结果的相对影响。

其次，对于哮喘，本系统综述纳入的6项rct中有5项显示PEF显著改善，与该疾病相关的症状显著减轻，感知生活质量显著改善。总的来说，我们的发现与最近一项关于家庭远程监护和呼吸疾病的系统综述一致[76］．虽然这些结果可能令人鼓舞，但尚不清楚技术的使用是否促进了症状的解决，使患者能够自我管理病情，或两者兼而有之。我们同意史密斯等人的意见。77他们认为需要研究病人监测技术的使用如何导致自我管理。

第三，家庭远程监护也能比传统的家庭随访模式更好地控制血压。5个随机对照试验中的4个和8个控制血压策略的非随机研究中的7个的结果表明，家庭远程监测在改善高血压患者的健康状况方面比其他方法更好。值得注意的是，在大多数情况下，研究发现在远程监测的前3个月血压显著下降。虽然我们的发现与其他地方报道的一致，例如Paré等人的评论[8]和Jaana et al [78]，很少有研究显示与家庭远程监护相关的药物治疗方案依从性和生活质量的变化。Parati等人最近进行的一项试验[79]也证实了本综述中观察到的积极结果。在该研究中，329名高血压患者被随机分为基于办公室血压的常规护理组(对照组，n = 113)和基于远程传输家庭血压的综合护理组(n = 216)，观察时间长达6个月。结果表明，在研究期间，远程传输血压读数的组中白天血压读数在正常范围内的百分比高于对照组(P< . 05)。然而，在医生开出的治疗方案的变化率方面，组间没有发现显著差异。干预组的生活质量也较高，但差异无统计学意义。关于高血压患者家庭监测研究的最后一点，必须谨慎解释所观察到的积极结果，因为大多数试验是非随机的，一些研究的样本量较小。

所报告的对糖尿病、哮喘和高血压的积极影响主要与以下事实有关:远程监测就其本质而言，可以更频繁地随访患者，因此可以更早地发现患者健康状况恶化的警告信号[8］．然而，许多关于心力衰竭的研究未能显示死亡率或住院率的降低，尽管一些试验报告了住院时间缩短的趋势，例如Benatar等人的研究[45]和克莱兰等人[46］．这些发现与Paré等报道的一致[8]以及最近两项随机对照试验的结果。在Home-HF研究中[80]， 182名最近因心力衰竭住院的患者被随机分配到日常远程监测组或接受全套强化常规专家护理的对照组。虽然研究没有发现两组患者在生存(天数)或出院天数方面有显著差异，但结果证实，家庭远程监护可以早期发现症状恶化(P< . 01)。类似于以前的随机对照试验，例如Goldberg等人的研究[44]和Benatar等[45]，但该研究未能显示对生活质量的影响。在最近的另一项研究中，心力衰竭家庭或医院试验[81]，前一年因心力衰竭住院的患者被随机分配到常规治疗组(n = 160)或家庭远程监护组(n = 301)。两组患者的死亡率和住院时间均较低，且无显著差异。

关键成功因素

鉴于在这一领域的知识状态，它变得相关和重要的检查一个成功的家庭远程监控程序的主要条件。这些情况与(1)远程监护干预所针对的患者，(2)所使用的技术设备，(3)远程监护计划和工作组织的特点有关。满足下面描述的条件可能会增加积极和统计学上显著的临床效果的可能性。

首先，对于家庭远程监护计划所针对的患者，需要确定家庭远程监护是否适合每个人。根据我们样本中的研究，情况似乎并非如此。在这些研究中使用了几种排除标准。如果患者有中度或严重的认知、视觉或身体残疾，他们通常会被排除在外。通常被排除在外的还有那些没有手机或预期寿命以月而非年计算的患者。在确定资格标准时，不可否认的是，一些患者似乎比其他患者受益更多。一些研究表明，对健康状况的有益影响主要在健康状况被认为严重的患者中观察到(例如，Kwon等人的研究[23]和Trappenberg等人[82]);希望在疾病管理中发挥积极作用的患者(例如，Madsen等人的研究[63]、瑞克比及伍德沃德[83， DelliFraine和Dansky [84]，以及Hopp等[85]);以及对使用这种技术设备感兴趣的患者(例如，Vähätalo等人的研究[27]，以及Madsen等[63])。

在技术方面，安装在家中的设备的用户友好性及其对患者生活的非侵入性，尤其是对年轻患者，似乎是重要的接受标准。考虑到家庭远程监护应用所针对的慢性病患者并不都具有相同的技术技能水平、相同的教育水平、相同的专业限制或相同的生活方式，并且有些人可能有轻微的视觉或运动缺陷，应用提供商最好确保患者拥有最适合其特定需求的技术设备。对一些人来说，安全的Web链接是最好的解决方案，而对另一些人来说，移动电话将是最合适的技术。此外，电子测量仪器的使用正变得越来越普遍。这些工具不仅简化了数据输入和传输，还提供了更可靠的数据。正如Dansky等人提出的[48]，比较各种技术(例如基于互联网和基于电话)的实证研究将为推进慢性疾病管理提供重要信息。

最后，某些问题似乎与远程家庭护理添加到家庭护理服务时所产生的紧张关系有关。一些研究的作者(如戈麦斯等人的研究[16]， Montori等[21]， Biermann等[29)建议远程家庭护理计划的实施需要对工作组织进行审查，以确保对技术警报的快速响应，以及对围绕标准干预措施计划的工作组织进行审查。因此，重要的是计划并分配一个或多个护理资源(取决于跟踪的患者数量)，以监测每天收到的临床数据并采取必要的行动，例如Ahring等人的研究[13]和诺克斯等人[86］．此外，在设计和实施家庭远程监护应用程序时，必须认识到它是一种补充干预措施，而不是取代初级保健的解决方案[12］．此外，远程监测通过允许基于患者需求的连续护理来完成和巩固医疗保健系统。许多产生结论性临床结果的远程监测项目通过电话或在医院对患者进行随访，例如在Shae等人的研究中[12]，舒尔茨等[17]，以及Jan等[36］．还保持定期到诊所就诊和护士上门检查，但其频率可根据病人健康状况的变化进行调整。其理念是，这种技术设备不能替代卫生专业人员对慢性病患者的随访，而是将这种设备用作提高专业人员工作效率和质量的杠杆。

限制

尽管我们使用了一个彻底的搜索策略，一些关于家庭远程监护干预的实证研究可能没有在这篇综述中被确定。具体来说，我们没有研究关于这个主题的灰色文献(未发表的文件和报告);相反，我们关注的是通过同行评审过程发表的数据。重要的是，由于报告的研究中各种数据收集方法和结果，不可能进行荟萃分析。同样，在本文所检查的研究中，患者临床状况的改善是否是使用技术本身或其他机制(如加强提供者咨询或更多地获得教育材料)的结果也不清楚。未来的研究应评估其他潜在中介变量或条件对观察到的临床结果的影响。

尽管存在这些局限性，但据我们所知，这是第一个系统的综述，专门检查了各种慢性疾病的家庭远程监测项目的临床结果，并解决了与此类干预措施相关的关键成功因素。本文有组织地介绍了这一新兴干预措施的临床结果以及使其更有效的可能方法，并在此系统综述的基础上建议了该领域未来的研究方向。

结论

我们认为，保健组织和专业人员必须采用信息技术，以便为日益增加的慢性病家庭护理服务提供适当的支持，并使相关利益最大化。需要患者积极参与的家庭远程监护就是一个很好的例子。这种干预模式可以更密切地监测每个病人的病情，并及早发现病人健康恶化的警告信号。到目前为止，实证研究的结果令人鼓舞。绝大多数研究的结果表明血糖控制更好，哮喘和血压控制更好。然而，由于目前关于家庭远程监护在心力衰竭患者中的临床效果的研究结果尚不明确，需要进行更大规模的试验来确认该技术对这些患者的益处。