基于短信的减肥干预:随机对照试验

介绍

超重百分比(身体质量指数，或BMI, 25.0-29.9 kg/m)²肥胖(BMI≥30 kg/m)²在美国，成年人的比例从1960年的43.3%上升到2003-04年的66.3% [1]。肥胖会增加患心血管疾病的风险[2]和总死亡率[3.]。适度减肥5%至10%可显著提高患高血压等几种慢性疾病的风险[4]、糖尿病和胰岛素抵抗[5]和某些癌症[6]。30多年来，人们已经知道，体重减少10%相当于冠心病发病率减少约20%，而体重增加10%则与发病率增加30%有关[7]。因此，专家们一致认为，促进适度持续减肥的生活方式干预可能会带来实质性的健康益处，而不是要求大幅度减肥。8]。

临床和商业减肥计划可以产生短期的体重减轻，但大多数成年人在第一年内恢复了大约40%的体重，并继续恢复。9]。单纯的饮食限制与成功控制体重并无关联[10]。研究减肥的有效方法可能有助于确定应该促进哪些行为技巧来减肥和保持减肥效果。其中，自我监测已经成为肥胖管理的一项关键技能，因为那些每天或每周监测体重的人在实现减肥目标方面更成功。11，12]。自我监控提高了对食物和热量摄入的意识，增强了自我效能，并允许监测进展和变化。13]。然而，详细的自我监测对参与者来说是劳动密集型的，并且依从性相对较低。一项减肥研究发现，虽然自我监控食物摄入量被认为是减肥的有效策略，但只有30%的参与者在研究结束后继续这种行为[14]。压力、缺乏社会支持和录音时的不适等障碍会影响对自我监控的坚持[13]。

移动电话可以提供一个机会来改善行为，如自我监控，特别是通过使用短信服务(SMS)，或文本信息。例如，向手机发送短信提高了大学生戒烟干预的有效性[15]。另一项针对新西兰年轻人的研究显示，与对照组相比，收到短信的参与者更有可能在6周后戒烟[16]。在一项针对青少年1型糖尿病患者的项目中17研究表明，每天发短信有助于疾病自我管理，提高自我效能，提高治疗依从性，并在参与者中获得了很高的满意度。在一项针对超重成年人的基于互联网和手机的体育活动干预的随机对照试验中，包括通过手机发送锻炼提醒，实验参与者每周的体育活动比那些没有网络的人多2小时。18]。在一项对韩国成年人的非对照研究中，每周发关于饮食、锻炼和行为矫正的短信被证明对12周后的减肥效果很好。19]。到目前为止，据我们所知，还没有关于使用每天通过手机发送短信作为干预措施来解决成年人超重问题的研究。因此，我们试图确定短信是否是一种有用和有效的策略，可以帮助成年人自我监控体重并改善体重结果。我们假设，与接受标准体重控制建议的超重成年人相比，那些参加了一个为期4个月的项目的人，每天使用短信作为行为提示、支持和自我监控的手段，他们的减肥目标会更成功。

方法

造型的研究

该研究评估了一款基于手机的应用程序，该应用程序被设计为一种评估和干预工具，用于改善饮食行为和减轻体重。系统的设计始于对超重男性和女性的形成性研究，以征求关于饮食行为的反馈，当前的手机和短信和图片信息习惯，有助于减肥的短信和图片信息的类型和频率，以及减肥计划中应包括的营养相关主题领域。焦点小组参与者还通过接收和回应样本文本和图片信息来测试该系统的原型。虽然男性和女性对每天发送多少条信息的偏好有所不同，但两组人都认为与激励、减肥进展、提示和提示有关的信息是受欢迎的。

干预

该系统的开发既适合个人定制，又具有互动性。通过在每天接收消息的数量和时间上提供灵活性，实现了个性化定制。例如，用户可以在一天中选择不同的时间接收消息——通常是早上一个，晚上一个，当用户认为提醒会有帮助时，还会有一到三条额外的消息。建立了超过3000个SMS文本和多媒体信息服务(MMS)的数据库;(基本上是小图片)信息和1500条规则，这些规则根据一周中的哪一天、一天中的时间、参与者的饮食行为和之前的回复以及其他参数来决定发送什么信息。大约一半的消息要求回复，其余的则提供提示、建议和积极的强化或鼓励改进的行为。为了尽量减少烦恼，系统的设计是这样的，如果用户选择不回复消息，它会减少请求回复的消息的数量，直到提供响应。此外，在获得使用系统的经验后，用户有机会更改消息的时间和频率。

干预是根据受试者在干预过程中每周改变的主题来组织的。每周的主题包括已知的对体重控制有积极影响的行为和饮食策略，包括目标设定和自我监控，了解卡路里，分量控制，计步器和身体活动，减肥和克服障碍的个人策略，体积(食用健康的食物并使人感到“饱”)，替代和替代，日常身体活动，组织和用餐计划，外出就餐策略，创造健康食物和运动环境的策略，力量训练，情绪化饮食，管理艰难的社交场合，身体形象，并坚持下去。除了每周的主题外，每周的参与者还被要求称体重，填写工作表列出他们的食物和运动目标，并根据相应的每周主题提供的策略设定每天减少500卡路里的目标。例如，在第三周，参与者学习了份量控制。同样在第三周，参与者被指示选择他们将使用的份量控制策略，以减少他们每天的卡路里摄入量。为了支持自我监测，参与者使用手机每周报告一次体重。研究人员还每周向参与者发送一份体重变化图表。

为了保持短信的新颖和不重复，一周内发送的短信的类型和内容每天都在变化(表1)，在整个研究过程中，参与者从未得到过完全相同的信息。例如，一个人每天请求两条消息，一条在早上，另一条在晚上，可能会收到以下内容:

• 一个主题在周一、周三、周四和周六发布信息，比如“控制你的分量，把大的零食包放在小袋子里，或者买100卡路里的零食包!”
• 一个问题每天要求参与者回答，比如“你多久吃一次饭?”A)每天;D) Every now and then;G)。(选择A、D和G键是为了简化对键盘的使用，因为它们只需要一次触摸，因为手机通常在每个按钮上聚集三个字母，例如ABC、DEF、GHI。)
• 提示或问题在周二、周五和周日，根据参与者的饮食习惯量身定制

例如，一个被认为吃水果和蔬菜有困难的参与者可能会收到一条短信提示:“赶时间吗?购买预先切好的蔬菜，比如胡萝卜、芹菜和蘑菇，这是一种快速、简单、低热量的零食!或者“这周你在杂货店买新鲜的生蔬菜当零食了吗?”(y / n)”。如果参与者回复的短信是一个问题，他或她总是会根据提供的答案得到回复。对于上面的问题(“这周你在杂货店买了新鲜的生蔬菜当零食吗?”)，如果参与者回答“没有”，他或她会看到这样的回答:“一定要把你最喜欢的生蔬菜，比如胡萝卜、红辣椒和蘑菇加到你的购物清单上。”

整个系统由四个部分组成:(1)一个基于web的应用程序，用于登记参与者和设置用户偏好;(2)数据库，用于存储参与者的记录、规则和发送和接收的消息;(3)申请确定适当的发送时间和信息，并处理收到的答复;(4)短信发送/接收平台。该系统还具有能够持续进行技术监控的工具，以识别异常情况，例如数据库中缺少的消息和规则、逻辑错误或参与者的意外响应，这些都表明个人可能在系统中遇到困难。这些工具提醒了案例经理，他们可以通过电话或电子邮件联系参与者，以防止用户受挫，提高依从性和满意度。

基线饮食评估[20.]用于确定可能导致热量摄入增加的独特饮食行为挑战(例如，零食行为、消费节奏和食物摄入的自我监控)。服务器处理这些数据，根据专家系统的特定逻辑规则创建目标。然后，这些目标通过文本或彩信呈现给用户，作为食物选择和行为改进的提示。在干预开始时，参与者获得了一份印有营养主题和行为策略的活页夹，以补充基于电话的信息，并获得了一份食物和锻炼日记，以支持自我监控。他们每月也会接到一个简短的电话(5-15分钟)，电话是由一个训练有素的健康顾问打来的，以鼓励他们继续参与这个项目，并解决他们在干预过程中可能遇到的任何技术问题。在咨询电话中，健康咨询师按照设计的脚本来评估减肥的进展和障碍。此外，健康咨询师还会询问以下问题:每周的话题(哪些话题对你有帮助?你学到了什么?是否遗漏了什么信息?);短信(有用吗?) current physical activity and eating plan (What is your current physical activity plan? How are you cutting calories?); social support (Have you been getting social support from the people around you?); or environment (Have you made any changes to your environment?). The health counselor would then provide feedback on what was discussed during the phone call and offer solutions to overcoming barriers.

对照组

常规护理对照组接受了与干预组相同的基线饮食评估，每月邮寄一到两页的打印材料，持续4个月。打印材料与干预组收到的活页夹不同。印刷材料包括营养和减肥的信息和提示，步行基础，水果和蔬菜基础，以及如何使体育锻炼成为一种习惯。一些主题和内容与干预组的活页夹和短信中提供的信息重叠。对照组没有接到电话或短信/彩信。

研究设计

该系统的评估是在一项随机对照试验中完成的，参与者被随机分为干预组或常规护理组(图1)。在基线、2个月和4个月完成评估。这项研究得到了加州大学圣地亚哥分校机构审查委员会的批准。

措施

主要结果是以公斤为单位的体重，在研究办公室使用校准秤测量。

参与者及招聘

参与者是在2007年通过报纸广告、传单和craigslist上的公告从社区中招募的。有意者可拨打招聘材料上提供的电话号码。招募人员接听电话并筛选符合以下纳入标准的潜在参与者:25至55岁，超重(BMI≥25-39.9)，未服用已知会导致体重增加的药物，目前使用手机发送和接收短信或愿意学习。符合条件并对研究感兴趣的个人被转移到研究人员那里，他们安排了一次基线访问。在计划过程中，通过计算机生成的简单随机化过程，将个体分配到比较组或干预组。在这个过程中，参与者没有被告知他们的小组分配状态。在基线测量之后，研究人员和参与者都不知道参与者的分配情况。由于之前没有发表过使用短信控制体重的研究，因此我们没有指导研究的样本量，因此我们根据可能效果的最佳估计来确定登记人数。

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统计分析

最初的描述性分析检查了样本特征、参与者的随机化和变量的分布。一项混合模型重复测量分析比较了干预组和对照组在4个月的干预期间对体重状况的影响。混合模型分析允许包含所有可用的数据，假设丢失值是随机丢失的。Singer和Willett概述的模型构建方法[21都被跟踪了。首先评估基线权重的无条件均值模型，然后系统地评估包括受试者内时间因子(0，基线;1、2个月;2、4个月)，治疗组的受试者间因素(1、干预组;0，对照组)，并按时间相互作用治疗。进一步的模型计划包括性别、种族(白人与非白人)、种族(西班牙裔与非西班牙裔)和年龄(以均值为中心)。种族和民族都没有独立影响初始体重状况或体重变化率，因此被从模型中删除。所有模型都指定了一个异构一阶自回归误差协方差结构。采用偏差统计量、赤池信息准则和施瓦茨贝叶斯准则对模型拟合进行了比较。此外，协方差分析(ANCOVA)模型检查了基线和基线体重、性别和年龄调整后4个月的体重变化。 We handled missing for the ANCOVA analyses in two ways: (1) a completer analysis included participants with complete baseline and 4-month data only, and (2) an analysis using imputation (last observation carried forward [LOCF]) for participants missing 4-month data. All analyses were conducted using SPSS statistical software, version 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). All reportedP值为双侧检验，在P< . 05。

结果

共65名参与者(平均年龄44.9岁，平均体重89 kg，平均BMI 33.2 kg/m)²)完成基线测量并被纳入分析;其中80%为女性，75%为白人，17%为非洲裔美国人(表2)。除了平均年龄外，干预组与对照组之间的样本特征没有差异(干预组比对照组大5岁)。P= .007)。

研究过程中体重状况的样本均值显示在表3。干预组和对照组的基线体重没有显著差异。在基线时，对照组平均体重为88公斤，并且在基线和第2个月和第4个月之间没有体重减轻。干预组在基线时平均体重为90公斤，到第2个月和第4个月时，体重分别为86公斤和85公斤。

表4显示混合模型重复测量分析的结果，假设任何丢失的数据都是随机丢失的。调整后的初始体重状态各组间无差异。性别和年龄在调整后的初始体重状态上存在差异;男性比女性重15 kg，年龄(平均居中)与体重呈负相关(- 0.54 kg /年)。4个月后，干预组体重减轻幅度大于对照组(1.97 kg;P= .02)，在调整时间、性别和平均年龄后。对比参与者调整后的体重减轻为0.91公斤。干预参与者调整后的平均减重为2.88 kg。这相当于对照组和干预组分别减轻了1.01%和3.16%的体重。

表5显示了仅具有完整数据的参与者和使用LOCF代入替代缺失数据的参与者在4个月时调整后的平均体重变化。对于两种缺失数据的方法，ANCOVA模型显示，在调整基线体重、性别和年龄后，干预组的体重减轻幅度明显大于对照组。在检查数据完整的参与者时，干预组比对照组多减掉1.99公斤(P= .04点)。当输入缺失值时，干预组比对照组多减掉1.70 kg (P= 03)。

依从性被计算为请求回复的消息引起实际响应的百分比。在第一周，参与者回复了所有请求回复的消息。到第16周，参与者回复了大约三分之二的信息。总体而言，对干预的满意度极高，24名参与者中有22名(92%)表示他们会向朋友和家人推荐干预。在一个关于用户最喜欢什么的开放式问题上，回复如下:“这些信息很好地提醒了我要注意我吃的东西。”“我发现每周发短信告诉我的体重非常有帮助。”“让我集中注意力。”“我错过了早上6点的信息!”

讨论

在这项初步研究中，我们发现，在一组超重和肥胖的成年人中，主要基于使用定制短信的干预措施在4个月内有效地促进了体重减轻。据我们所知，这是第一个随机对照试验，以检查每天使用短信的目的。而干预组的体重减轻幅度不大(2.88公斤;3.16%)，当通过不同的分析和处理丢失数据的方法进行检查时，损失是稳健的，并且它可能是有意义的，特别是在人口水平上。在糖尿病预防项目中，体重每减轻1公斤，患糖尿病的风险就会降低13% [22]。这些结果与eDiets.com的评估结果相比是有利的，eDiets.com是一个基于互联网的商业减肥计划，显示在16周时使初始体重减轻0.9% [23]。在一项研究中，他们还将网络治疗组的结果与网络+行为电子咨询组的结果进行了比较，结果显示，在12个月时，被随机分配到网络治疗组的患者体重减轻了2.2%，而电子咨询组的患者体重减轻了4.8%。24]。最后，一项研究比较了在管理医疗环境中超重成年人的邮件、电话和常规减肥护理，发现6个月时平均体重分别减轻1.93公斤、2.38公斤和1.47公斤，结果与当前研究的结果大致相当[25]。

虽然干预有几个组成部分(每日短信、每月纸质材料和简短的电话)，但部署成本相对较低，因为裁剪过程是自动化的，无论是在项目开始时还是在后续使用中。因此，可以以较低的每用户成本向这样的系统添加额外的用户。

这项研究有几个局限性。由于样本量小，用户年龄范围相对较窄，因此通用性有限。4个月的研究时间很短，不足以确定是否可以达到更重要的临床阈值5%或10%的体重减轻。由于干预措施包括了补充短信的其他组成部分，例如每月的印刷材料和每月简短的电话，因此每日短信系统的具体影响无法被梳理出来，可能会限制人口的覆盖范围。然而，我们对简短的电话和印刷材料的经验表明，这些成分不足以产生所观察到的重量变化幅度。用户已经熟悉使用短信，因此可能比许多从减肥计划中受益的人具有更高的文化水平和社会经济地位。关于参与者是否习惯了短信，或者3%的体重变化是否会持续一段时间，也无法从这项研究中得出结论。另一方面，体重的改善，加上几乎所有用户对该应用的良好印象，表明有必要继续探索使用日常短信干预体重控制和体重相关行为的价值。

移动电话在许多与健康有关的用途方面具有前景[26，27]，而短信则脱颖而出，因为它是唯一一种基本上可以在所有类型的手机上使用的通信形式，并且可以与所有商业电话公司进行通信。此外，该功能在移动用户中越来越受欢迎[28]。因此，使用这种相对简单的沟通模式，向个人提供健康行为提示和指导，在部署干预措施方面几乎没有障碍。