患者可访问电子健康记录:探索成功实施策略的建议

简介

人们对利用电子健康记录(EHRs)的力量而不仅仅是提供医疗服务的兴趣和需求越来越大。这种需求部分来自于医疗保健领域的消费主义趋势。患者和公众不再满足于现状，公众和患者的期望越来越高[1-6］．卫生保健组织也意识到在许多不同层面上需要患者可访问健康记录(PAEHRs)，包括改善患者体验、支持慢性疾病患者、提高透明度、提高转诊率以及确保医院外护理的连续性。此外，全球越来越多的趋势是通过立法，确保患者能够查阅、查阅和修改其病历[7-18］．这些社会和专业趋势与提供无处不在的卫生信息的新技术相结合，为改变保健服务的提供提供了巨大的机会。

美国医学信息协会的一份白皮书概述了采用个人健康记录(PHRs)的潜在障碍和好处，这不仅适用于患者，也适用于医疗机构。有许多障碍需要克服，包括隐私和安全问题，变更管理问题，以及缺乏基本的基础设施，如电子病历[19］．与此同时，对患者的潜在好处包括更好地获取健康信息，提高自我管理慢性健康状况的能力，增加药物跟踪和更安全的处方续期等，并改善患者和提供者之间的联系[19，20.］．组织和卫生专业人员的潜在好处包括提高患者满意度、护理连续性和提高护理标准化，因为组织简化了流程和信息，以应对临床实践中的这一变化[19，20.］．

认识到潜在的好处，已制定了许多战略和办法来记录电子卫生和医疗信息，并允许以电子方式，最常见的是通过因特网来获取这些信息[21-25]以及诸如唯读光碟、流动电话和USB设备等便携式解决方案[26］．此外，几项初步研究表明，如果向患者提供医疗记录，许多患者会持续审查并与之互动[2,5,6,16,27]。许多研究人员和卫生保健组织已经开始实施试点项目，以测试PAEHRs的概念，但是，除了一些显著的例外[2]，很少有人能够克服与临床实践整合的所有操作障碍[21］．一些组织，如马克尔基金会，已经开始制定患者使用电子病历的基本原则[28，29]，但对于信息技术和临床应用PAEHRs的标准、指南和路线图都非常少[20.］．

因此，政策和程序形式的机制对于确保成功实现支持大规模使用PAEHRs的系统是必要的。为了满足这一需求，加拿大患者可访问电子健康记录委员会(CCPAEHR)开展了一个分为两部分的项目，目的是(1)在全国范围内进行扫描，以确定医院是否为实施和使用paehr做好了准备[30.以及(2)召集电子健康档案和电子健康档案领域的主要利益攸关方参加PAEHR研讨会。CCPAEHR是一个由加拿大研究人员、临床医生、信息专家和教育工作者组成的小组，共同努力促进患者获得和参与电子健康记录。本文介绍了PAEHR研讨会的发现。全国调查的结果已单独发表[31］．

方法

PAEHR车间

针对围绕实施患者可访问电子健康记录提出建议的需求，2006年10月在加拿大多伦多举行了一次PAEHR讲习班，由国内和国际知名专家参加。本次研讨会旨在探讨与提供患者获取电子病历和管理必要的制度变革相关的问题。目标是制定建议草案，以帮助卫生保健组织以有意义的、负责任的和响应性的方式向患者提供电子病历。

PAEHR研讨会包括以下步骤:(1)由专家机构CCPAEHRs组成的工作组成立;(2)进行了全国调查;(3)根据已发表的文献及调查结果[2，5，32]，制定了患者获取框架;(4)确定了四个学科领域;(5)专题摘要由工作组专家编写;(6)然后将简报提供给整个CCPAEHR小组进行内容验证;(7)通过文献综述和专业网络确定国内和国际专家，并邀请他们参加;(8)向受邀专家发送主题摘要副本，供他们审查和输入;(9)简报在研讨会前分发，要求与会者审阅材料并确定其专业领域;(10)由每个领域的专家发表演讲，然后与会者分成由受邀专家和CCPAEHR成员共同推动的工作组，在各自领域提出建议(每届会议由两名抄写员记录会议进程);(11)将建议提交给更大的小组并进行讨论;(12) CCPAEHR工作组对讨论进行分析和总结，并起草初步报告; (13) the report was sent to all participants for content validation; (14) two members of the research team then analyzed the recommendations and workshop notes for emergent themes.

术语和定义

为了研讨会的目的，术语的定义旨在尽可能广泛和包容，同时保持对访问电子病历的患者的关注。EHR被定义为“一个人的健康和/或病史的计算机记录。这种记录可包含一个人的完整健康和医疗记录，或可用于某些记录，如实验室结果，与更传统的纸质病人图表结合使用" [19］．

PAEHR的概念与个人健康记录的概念部分重叠，尽管有一些重要的区别。虽然PHR还没有被普遍接受的定义，但重要的是要描绘出概念的重叠和分歧。PHR的定义本身就存在争议。在某些概念中，PHR包括患者到医疗保健提供者的EHR的接口，而在另一些概念中，PHR被认为是任何消费者/患者管理的健康记录。国家生命与健康统计委员会的一份报告指出，“缺乏共识使合作、协调和政策制定变得困难。现在，人们很可能谈论PHRs，而没有意识到他们各自的概念可能是完全不同的" [33］．

的连接健康由马克尔基金会赞助的个人健康工作组对PHRs的定义如下:

个人健康记录(PHR)是一套基于互联网的工具，它允许人们访问和协调他们一生的健康信息，并将其中适当的部分提供给需要的人。PHRs提供综合和全面的健康信息，包括人们自己产生的信息，如症状和药物使用，医生提供的信息，如诊断和测试结果，以及来自他们的药房和保险公司的信息[29］．

美国健康信息管理协会(AHIMA)提出的定义与此类似，但它强调PHR不仅仅是患者对EHR数据的看法:

个人健康记录(PHR)是一种电子的、普遍可用的、终身的健康信息资源，供个人作出健康决定时使用。个人拥有和管理PHR中的信息，这些信息来自卫生保健提供者和个人。PHR在安全和私密的环境中维护，由个人决定访问权限。PHR与提供者的法律记录是分开的，并不取代提供者的法律记录[34］．

Tang和同事们对个人健康记录的定义更广泛:

一种电子应用程序，个人可通过该电子应用程序在私密、安全和保密的环境中访问、管理和分享自己的健康信息以及获得授权的其他人的健康信息[19］．

在同一篇文章中，作者区分了“系住的”PHR(绑定到某个组织)、“独立的”PHR和理想的“相互连接的”PHR。

根据许多定义，PHRs不必直接或间接地与EHRs等临床系统联系或集成(它们可以是“独立的”PHRs)，这就是PAEHR概念与PHR概念的不同之处。

为了PAEHR研讨会的目的，PAEHR的定义被缩小到关注患者对提供者持有的电子记录(全部或部分)的访问，而不管用于提供访问的应用程序类型如何。因此，paehr与一些PHR定义部分重叠(特别是Tang及其同事定义的“系系”PHR [19])。

研讨会的参与者

与PAEHRs相关的问题涉及许多专业领域。出于这个原因，PAEHRs的一小部分专家，以及其他领域的专家，如临床实践、隐私、医疗保健管理和政策、研究、电子卫生、信息技术、消费主义和患者倡导，应邀参加了研讨会。从尽可能多的省份寻找与会者，并邀请了若干国际与会者，以便对广泛的问题提出不同的观点。为方便邀请国际专家，研讨会作为医学互联网国际会议(Mednet 2006)的附属活动举行。专家通过出版的文献确定，并通过CCPAEHR委员会提名。专家的甄选依据包括他们在不同领域的经验、他们对主题领域的知识、他们参与相关国家和国际活动的情况以及他们的出版记录(表1)．尽管试图在研讨会参与者中实现地理、学术和临床的多样性，但许多确定的专家来自国内正在开展该领域积极工作的少数地区和组织。此外，许多被确定的临床专家都在肿瘤学领域工作。会议试图扩大医学学科的代表性，并确定并邀请了国际专家，以确保各学科和专业有更广泛的代表性。

公众成员没有参加PAEHR研讨会，因为该研讨会的目的是作为确定问题和潜在建议的第一步。获得患者参与和公众参与被确定为这一正在进行的倡议的后续阶段的一部分。

四个学科领域

通过文献回顾和与CCPAEHR委员会的讨论，工作组确定了PAEHR的四个主要主题领域:(1)提供患者对EHR的访问，(2)维护与PAEHR相关的隐私和机密性，(3)患者对PAEHR的教育和导航，以及(4)管理制度变革的策略。对于每个主题领域，基于Leonard所阐述的问题创建了一个简要说明耐心的处方:改善我们医疗保健系统的指南［35］．每个简报都包含一个概要，一个感兴趣的主题列表，一个参考列表，以及每个主题领域的建议草案(多媒体附录1:简报文件)。

结果

来自美国、加拿大、西班牙、冰岛和荷兰的45名知名专家参加了PAEHR研讨会。与会者通过主持的分组讨论和讨论会议为制订建议作出了贡献。每个主题领域的讨论，由研究团队总结，并由参与者自己验证，如下:

患者访问电子病历

大多数嘉宾都同意，使用电子病历是病人的基本权利，不应拖延推行电子病历。然而，在如何提供准入的问题上，各方几乎没有达成一致。出现了两种大致但相互对立的方法。第一个是只提供对电子病历中“相关”内容的访问。理想情况下，这些临床信息应该与量身定制的教育材料相结合，以帮助人们满足他们的信息需求。然而，也有一些参与者认为，只有在经过医生审查后，或只有在卫生保健专业人员在场的情况下，才能向患者提供这些结果，作为一种管理因获得被视为“坏消息”的结果而可能产生的焦虑的方法。第二种方法是提供对EHR中包含的所有信息的开放访问，并允许患者或其代理人破译他们认为相关的信息。在这种方法中，教育信息也可以与完全可获得的PAEHR联系起来;但是，在广泛公布结果的同时编制资料被认为是采用这一办法的一个巨大障碍。

关于电子病历，与会者普遍同意，查阅资料应包括在电子病历中作记录的能力。患者应该是信息的接受者和贡献者。允许这种类型的患者注释可能会导致患者有一种“所有权”的感觉。然而，有人担心谁将负责审查或监控患者输入的数据，以及如果患者输入的数据没有及时处理，可能会承担专业责任。

隐私和保密

与会者一致认为，有必要就电子病历及其内容的所有权和/或保管采取和支持一项标准。传统上，患者记录是在提供者或治疗机构/组织的控制下存在的。随着患者获得医疗服务的机会不断增加，这最终将导致与健康信息控制相关的文化转变。需要建立机制，帮助管理领土主义造成的潜在冲突，并保护卫生信息提供者免受与其客户共享信息所有权的风险。从短期来看，供应商可能不愿意放弃传统上存在于他们领域的东西。

患者定期和持续地访问EHR要求制定与记录管理相关的政策和程序。应定期审计患者记录，以确保记录的准确性、完整性和质量，特别是在允许患者记录并将其纳入记录的情况下。此外，需要制定有关保留信息的政策。患者门户的出现和自定义患者视图的能力可能会带来一系列独特的挑战。此外，以机构为基础的EHR在哪里结束，患者门户在哪里开始的明确声明将需要明确。

患者教育与导航

关于EHR和PAEHRs，与会者一致认为，患者教育可以被理解为一种教育患者如何更好地理解和使用EHR数据的手段，也可以被理解为教育人们了解什么是EHR、它包含什么、关于EHR的个人权利以及访问EHR的潜在好处的必要信息。与会者一致认为，《电子卫生条例》中提供的教育不应取代保健提供者提供的信息，而应作为补充来源。

在提供使用电子病历的途径时，应向所有人提供教育支持，但应使不需要资源的个人不会被资源淹没。这可以通过嵌入可靠的教育网站链接来实现。与会者同意，应采用与电子健康记录要素有关的标准化教育材料。

变革的机构策略

为了成功地大规模采用和实施PAEHRs，需要建立系统，以帮助卫生保健提供者(主要是临床医生)减少引进这种新技术带来的威胁。创新的好处需要通过研究和基于证据的协议的制定来证明。

接受变更的成本被强调为迈向成功的变更管理的另一个步骤。除非机构愿意承担与采用这些新技术相关的财务成本，否则它们不太可能成功。必须承认短期内工作量可能会增加。需要不断地在组织上保证，增加的负担将不会长期持续下去，并将提供支助。

制度变革的成功还取决于具体的变革驱动因素。医生冠军的重要性显而易见。然而，我们需要转变文化，认识到查看医疗记录是每个病人的基本权利。在一个致力于以患者为中心的护理机构中，让患者成为变革的驱动力可能有助于确保成功。与其他行业的客户不同，传统上，患者在医疗保健中经历了权力的不平衡。现在，患者的权力越来越大，卫生保健系统需要开发满足消费者需求的手段——提供PAEHRs将是重要的第一步。

PAEHR实施建议

每个讲习班小组根据讨论和简报拟订了一套建议草案。这些建议被提交给小组讨论和批准，然后在最终报告完成后进行第二次审查。这些建议概述了每个学科领域的优先领域(多媒体附录2:学科领域建议)。虽然建议是针对每个学科领域制定的，但事实上，有大量的重叠，研究团队确定了几个超越领域的重要主题:

1. 国家基础设施有必要制定国家标准和指导方针，以确保在全国范围内提供以患者为中心的护理。基础设施不仅包括所需的IT网络，还包括支持政策、程序、安全协议和教育标准的开发和传播的基础设施。此外，基础设施应吸引公众参与，提高认识，促进知识共享和患者倡导。
2. 安全性和保密性:必须根据国家标准保护安全性和保密性，但同时，需要进行范式转变，以便医疗保健组织创建一种监护患者数据的文化，而不是所有权。这一转变将通过在卫生保健专业人员、患者和公众之间创建共享控制模式来实现。卫生保健组织需要有信心，他们能够管理与用户共享电子患者信息所带来的额外风险。患者应该能够控制其临床数据的流动，并授权对数据的访问。
3. 灵活、可互操作的解决方案:没有一种解决方案适合所有不同的医疗保健环境;因此，PAEHRs实施的各个层面都需要灵活性，包括:(1)不同临床实践的灵活性;(2)适应不同组织文化和临床护理方法的灵活性;(3)针对不同患者群体的灵活性;(4)灵活地适应患者的选择，促进以患者为中心的护理模式;(5)可互操作的解决方案，确保个人健康信息的持续流动。
4. 教育:各级教育都是必需的。教育材料应通过以患者为中心的护理模式所需的范式转变和文化变革来支持临床医生。需要进行公共教育，以提高人们对获得健康数据的基本权利的认识。还需要对患者进行教育，以帮助患者了解健康记录本身的性质，包括报告结果和检查的方法，同时，还需要对患者进行教育，以帮助患者了解他们的临床数据对他们意味着什么，以及他们如何管理他们的护理，以确保获得尽可能好的健康结果。卫生保健管理人员需要接受教育，了解如何交付和管理PAEHR系统以及与此类实践相关的成本。
5. 研究及循证实践:人们对PAEHRs的潜在风险和益处知之甚少。研究应是实施PAEHRs的基本组成部分，不仅应侧重于评估研究，以确保建立尽可能最好的系统，还应侧重于结果研究，以衡量健康效益，以确定真正的风险和真正的效益。

讨论

PAEHR讲习班的与会者确实支持病人获得电子健康记录的概念;但是，他们表达了许多重要的问题和关切。本次PAEHR研讨会的主题在较高水平上与PHRs所阐述的主题相似:重点关注需要为信息交换提供可互操作的解决方案，以避免建立“信息孤岛”[19]，以及各级教育的需要[19]，需要进行研究，并需要建立能够满足不同需求的受众的系统，以消除患者使用的障碍[36］．然而，在患者访问电子病历的特定背景下，出现了一些关于国家基础设施和安全、隐私和机密性的重点和担忧的重要转变。本次PAEHR研讨会还为制定由22项具体而实际的建议组成的框架草案作出了重大贡献。尽管在从许多不同的角度(包括患者和公众的角度)验证这些建议方面还有大量工作要做，但本次研讨会代表了向广泛实施PAEHRs迈出的重要一步。

PAEHR研讨会清楚地表明，围绕PAEHR的许多问题仍然没有达成多少共识或存在很大的不确定性。在诸如应提供多少电子卫生条例等基本问题上缺乏一致意见。许多与会者认为患者不需要获得某些结果，尽管多项研究表明患者希望完全获得其电子病历的所有内容[6］．在加拿大，最高法院1992年对McInerney诉MacDonald案的裁决指出，虽然不是一项绝对权利，但除少数情况外，根据病人和医生的信托关系，病人在所有情况下都有权获得其个人健康信息[37］．在其他国家，如英国，基于信托关系的患者访问的论点没有得到支持，但已经制定了法律，以确保患者有适当的访问权限[37］．即使在加拿大境内，在提供个人健康信息的做法方面也很少有标准[31］．McInerney vs MacDonald的裁决是在电子病历广泛使用之前做出的，因此法院并没有澄清许多由于使用新技术而变得相关的问题。PAEHR讲习班的讨论反映了问题的复杂性以及为患者提供其个人健康信息的不同方法和态度。

还有一个重要的讨论和辩论是关于什么时候应该实时提供结果，在医生批准后，还是在指定的时间延迟后。必须在及时向患者提供支持自我管理护理的信息和患者安全之间取得平衡，以便患者不会因复杂和模糊的信息而过度紧张。然而，很明显，卫生保健界目前在这个问题上存在分歧。

从本次研讨会提出的建议可以清楚地看出，需要灵活的解决方案来满足不同的组织结构和患者群体。此外，迫切需要扩展到交付系统评估之外的研究，以提供支持未来发展的一些基石。PAEHRs的各个领域都需要研究。虽然在测试这个想法的有效性和某些应用程序的可用性方面已经完成了大量工作[2，16，24，38]，很少有研究表明电子病历的好处或潜在风险。

如果PAEHRs要成功地在卫生保健系统中实施，就需要基础设施。尽管PHRs可以是患者输入的数据和从现有临床系统中提取的数据的组合，但PAEHRs必须纳入包括EHRs开发在内的临床路线图中。然而，IT基础设施只是采用的一个障碍。对支持PAEHRs的政策、程序和临床基础设施的需求是显而易见的。此外，可能需要改变临床实践，以充分发挥PAEHRs的潜力。正如已经指出的，实施一项“颠覆性”技术需要时间[20.]，而技术采用模型清楚地预测了在新技术的效益实现之前资源利用率的增加[35］．

最后，从这次研讨会中可以清楚地看到，需要就PAEHRs的相对风险和潜在好处进行一场全国性的——也许是嵌入到国际上的——辩论。引进PAEHRs将需要资源分配和临床实践的重大变化。与此同时，还有一些尚未被充分理解的潜在风险。必须管理隐私、保密和安全问题。例如，安全级别可能变得非常严格，以至于PAEHRs可能实际上无法使用，因此必须确定可接受风险与潜在收益的比率。需要进行公众教育，提高患者在改变医疗模式中的权利和责任意识。公众和消费者对PAEHRs的需求将是临床医生和卫生保健组织如何应对的主要决定因素[4)，如果没有患者的倡导和临床医生的支持，许多采用的障碍可能会继续阻碍广泛采用。

在车间的设计中有一些关键的限制。虽然许多发现都与关键原则有关，但讨论主要集中在加拿大医疗保健系统的现实，特别是一些专注于开发患者可访问的电子健康记录的组织。这并不意外，因为加拿大最近的一项调查显示，很少有组织准备提供电子病历的在线访问。[31］．此外，虽然表达了患者的主张观点，但患者的观点并没有很好地代表这一共识建立过程的一部分。因此，本次研讨会提出的意见主要来自卫生保健部门和学术界的代表。由于在这种情况下，开发患者可访问的电子病历仍然是相当新的，因此制定建议是PAEHR研讨会的一个雄心勃勃的目标。框架和初步建议的制定虽然是向前迈出的重要一步，但仍需要在多个实践环境中进行测试，并通过公众和患者参与过程进行验证。

结论

患者获得电子病历是患者的一项基本权利，卫生保健专业人员和组织必须以响应和负责任的方式采取行动，提供这种权利。有许多问题需要解决，在缺乏研究和可推广的证据的情况下，组织将面临一系列困难和复杂的运营问题。有针对性的研究至关重要，与此同时，需要协调一致的国家努力，为PAEHRs提供必要的基础设施。灵活、标准化和可互操作的解决方案对于确保PAEHRs支持综合、全面的护理至关重要。提供电子病历是激活患者护理和大规模改善卫生系统的重要下一步。组织、政策制定者、临床医生和患者仍然面临着应对这一需求并将这些建议付诸实践的挑战。