基于网络的抑郁、焦虑和压力症状自助干预的有效性:随机对照试验

介绍

有令人信服的证据表明，自助疗法在减少心理健康问题方面是有效的。1-5］．自助疗法可以定义为一种标准化的心理治疗，患者可以在家中独立进行治疗[6］．它通常以书籍的形式进行，在这种情况下，它被称为“阅读疗法”。然而，治疗也可以通过其他媒体，如cd - rom，电视节目，或录像带。近年来，越来越多的人透过互联网提供自助服务[5，7，8］．基于网络的自助可能是一种有效而廉价的替代传统疗法的方法，特别是因为在一般人群中，大多数患有精神健康障碍的人(估计有65%)没有从任何专业的精神健康服务机构获得帮助[9，10］．

目前可用的自助疗法都是为患有特定疾病的患者开发的，如抑郁症、恐慌症、社交恐惧症、一般焦虑症或创伤后应激障碍，大多数都是基于认知行为疗法。解决问题疗法是一种简短的心理疗法，患者可以在其中找出他们最直接的问题和重新控制这些问题的方法，它不局限于一种特定的障碍，可能在几个问题领域都有效。面对面解决问题的疗法已被证明对抑郁症有效。11，12]和其他一些精神健康问题[13-15］．我们知道，至少有一种基于网络的认知行为疗法包含解决问题的模块(MoodGYM) [16，17，但据我们所知，还没有一种基于网络的治疗以解决问题为核心元素。因此，我们决定开发一种新的、以问题为中心的、通用的自助方法，用于多种心理健康问题，可以通过互联网应用。

作为干预的一般框架，我们使用了鲍曼及其同事开发的模型，该模型基于问题解决疗法[18，19］．这种被称为自我检查疗法的干预的总体思想是，参与者学会通过以下方法重新控制他们的问题和生活:(1)确定对他们来说真正重要的是什么，(2)只在与重要的事情相关的问题上投入精力，(3)对不相关的问题少想一些消极的问题，(4)接受那些无法改变的情况。这种方法在美国的几项研究中被发现是有效的[14，19，20.］．我们使用自我检查疗法作为干预的框架，但将其翻译成荷兰语，详细阐述，并添加信息和练习。我们为此建立了一个网站，并开发了一个电子邮件支持系统。

本研究的目的是确定这种基于网络的通用治疗方法对抑郁、焦虑和工作压力的参与者的有效性。

方法

参与者招募

我们通过在当地和全国性报纸上刊登的关于抑郁症、焦虑和工作压力症状的网络自助治疗的广告来招募参与者。我们的目标是包括200名参与者，以便能够证明适度的影响d= 0.40，同时使用80%的幂(1−β)和0.05的alpha。299人通过电子邮件联系了我们(图1)．这299名潜在参与者通过邮寄方式收到了一本信息手册和一份知情同意书，并通过互联网收到了一份基线问卷。所有提交知情同意书和基线问卷的213名受试者均被纳入研究。没有纳入或排除标准，因为干预是针对一般人群。注册时间为2005年11月30日至12月20日。这项研究得到了荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心医学伦理委员会的批准。

‎ 查看此图

干预

干预是基于网络的(见多媒体附录截图)。为参与者提供了访问该网站的用户名和密码。每周都会自动发送电子邮件给参与者，解释下周的内容和练习。所有的信息以及练习表格也可以从网站上下载，以防参与者更喜欢阅读纸质信息。由作者(PC, AvS)培训和监督的硕士水平心理学学生，对完成的练习提供反馈。这种反馈不是治疗性的，而是为了掌握所提出的解决问题的策略。对于完成课程的参与者，心理学学生花在反馈上的总时间约为45分钟。课程为期4周。

干预包括三个步骤:

1. 参与者描述对他们来说真正重要的事情。
2. 参与者写下他们目前的担忧和问题，并将它们分为三种类型:(a)不重要的问题(与他们重要的事情无关的问题)，(b)可以解决的问题，(c)无法解决的问题(例如，失去亲人)。
3. 参与者为未来制定计划，描述他们将如何努力完成对他们来说最重要的事情。

第二步是最重要的干预。对于这三种类型的问题(即a、b和c)中的每一种，都提出了不同的策略来处理它。对于可解决的问题(即b)，我们提出以下步骤:(1)写出问题的明确定义，(2)生成问题的多个解决方案，(3)选择最佳解决方案，(4)为该解决方案制定系统计划，(5)实施解决方案，以及(6)评估该解决方案是否已解决问题。

设计

所有参与者都被随机分配到自助课程或等待名单上。问卷在课程开始前和5周后，在干预组结束后发送。之后，等待名单组的参与者可以完成课程。

随机化

随机分组在干预开始前1周进行。我们使用了10个块的随机分组。随机化方案由计算机推导并由独立研究人员执行。所有参与者通过电子邮件被告知随机化结果。

措施

采用流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)测量抑郁症状[21]和严重抑郁量表[22］．CES-D是一份关于抑郁感受的20项自我报告问卷;它的总分从0(完全没有抑郁症状)到60(有很多抑郁症状)。MDI包含12个项目，用于计算抑郁症的10个ICD-10(国际疾病和相关健康问题统计分类，第十版)症状的得分。10种症状中的每一种都从0(从不)到5(一直)进行评分。总分是通过将所有项目相加来计算的，因此范围从0到50。根据症状评分，也可以根据DSM-IV(精神疾病诊断和统计手册，第4版)的标准来确定是否存在重度抑郁症。

用医院焦虑抑郁量表(HADS)中的7个焦虑问题来测量焦虑症状[23]和症状检查表(SCL-A)的焦虑部分[24］．HADS的总分从0(无焦虑主诉)到21(有很多焦虑主诉)不等。SCL-A由10个问题组成，总分从10(没有焦虑的抱怨)到50(许多焦虑的抱怨)不等。

工作压力采用荷兰版马斯拉奇倦怠量表(MBI) [25]，包含三个分量表:(1)情绪耗竭(MBI-EE)， 5个条目;(2)人格解体(MBI-DP)， 4项;(3)个人修养(MBI-PA)， 6项。每个项目的评分范围从0到6，子量表得分的计算方法是将项目得分相加，然后将该子量表总分除以项目数。对于MBI-EE和MBI-DP，得分越高表明工作压力越大，而MBI-PA得分越高表明工作压力越小。当个体报告高MBI-EE(≥2.2)，同时高MBI-DP(≥2.0)或低MBI-PA(≤3.66)时，可被认为是倦怠[26］．

使用EuroQoL问卷(EQ-5D)评估生活质量[27］．EQ-5D由5个项目组成(行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁)，每个项目都被评为“没有问题”、“有些问题”或“极端问题”。因此EQ-5D可以描述486种独特的健康状态。这些健康状态中的每一个都在0(糟糕的健康状况)和1(完美的健康状况)之间进行了经验评估。我们的受访者的分数与这些值加权，以得出一个单一的总结指数得分。

分析

缺失值

所有分析均在意向治疗样本上进行。所有参与者均可获得测试前数据。测试后无应答者的缺失值(17%，36/213)采用多重imputation程序NORM处理[28在本程序中，缺失的数据通过回归分析来估算，这些回归分析使用了来自应答者和无应答者的可用基线数据(人口统计数据以及基线严重程度数据)。这意味着并不是每个非应答者都收到了相同的测试后得分，但测试后得分依赖于基线所定义的特定特征(如性别、年龄)。然后重复进行5次回归分析。然后对五个结果数据文件中的每一个进行有效性分析，并使用Rubin[的多重imputation推理规则]将五个估计值合并为单个总体估计值[29］．这就产生了适当的结果P估计的值和置信区间。所有报告P值是双尾的。

有效性

有效性的计算方法有三种:(1)分析平均改善分数，(2)计算显著改善的参与者比例，(3)计算恢复的参与者比例。下面将更详细地描述每一个。

平均进步分数

干预效果的大小(科恩的d)通过减去对照组的后测平均分(M_c干预组的测试后平均得分(M_我)，并将结果除以合并的标准偏差(SD_集成电路)．科恩的d0.5表示干预组的均值比对照组的均值大半个标准差。的值d0.56 ~ 1.2为较大值，0.33 ~ 0.55为中等值，0 ~ 0.32为较小值[30.］．我们计算了科恩的d对于所有参与者，完成干预的参与者和基线症状严重的参与者。

显著的改善

我们计算了Jacobson和Truax [31］．我们用测试前的分数减去测试后的分数，然后用差值除以标准误差。所有低于1.96(或高于MBI-PA和EQ-5D)的参与者都被认为有显著改善，因为这种变化不太可能偶然发生(P< . 05)。干预组与对照组的改善率差异用二元逻辑回归计算，并以优势比(or)及其95%置信区间(95% ci)表示。

复苏

对于不同类型的结果，使用了不同的恢复定义。定义如下:(1)抑郁症——根据MDI没有DSM-IV诊断重度抑郁症，(2)焦虑——HADS评分低于8分(评分≥8分表示患有一般焦虑障碍[32和(3)与工作相关的压力，不符合MBI的倦怠标准。这只计算了那些在基线时满足这些标准的参与者。干预组与对照组的康复率差异也采用二元逻辑回归计算，并以优势比及其95%置信区间表示。

结果

响应率

在213名注册参与者中，177人填写了测试后问卷(回复率83.1%)。对照组的反应明显更高(91%;N = 96)高于干预组(76%，N = 81;P= 04)。此外，受教育程度较高的受访者的反应较高(94.9%;N = 111)高于受教育程度较低的参与者(69%，N = 66;P< .001)，在无酒精问题的参与者中(87.1%，n = 121)高于有酒精问题的参与者(76%，n = 56;P= .04点)。

应答者和无应答者在结果测量上的所有基线差异都朝着同一个方向:无应答者在基线时报告的健康状况比应答者差。然而，差异非常小，在统计上并不显著(表1)．

基线变量的描述性分析

如表2，本研究的大多数参与者为女性(71.4%;n = 152)，出生在荷兰(91.5%;N = 195)，受过高等教育(54.9%;N = 117)，并有有薪工作(64.8%;N = 138)。干预组的参与者大多已婚(59.8%;N = 64)高于对照组(44.3%;N = 47;P= .02点)。干预组和对照组在基线抑郁、焦虑、压力或生活质量评分方面没有差异(表3)．

坚持和流失

在干预组的107名参与者中，9% (n = 10)在课程开始前退出。第一次任务(第1周)由剩下的91% (n = 97)完成。然后又有17%的人(n = 18)退出，第二次作业(第2周)74%的人(n = 79)完成。另有8% (n = 9)退出，第三次作业(第3周)完成率为65% (n = 70)。最后，又有10% (n = 11)人退出，剩下55% (n = 59)人完成了整个课程。已婚参与者完成课程的比例更高(66%;N = 42)比未婚参与者(40%，N = 17;P= .008)。完成或未完成课程的参与者之间没有其他显著的人口统计学或基线差异。

平均改善分数:抑郁，焦虑，压力和生活质量

总的来说，干预对抑郁、焦虑和生活质量有显著影响，但对与工作有关的压力没有影响(表3)．对所有参与者的分析显示，CES-D的影响最为深远(d= 0.50)和sc - a (d= 0.42)。一般来说，完全完成干预的参与者的效应量最大(n = 59)。对于这些患者，干预对抑郁症最有效(CES-D:d= 0.67;MDI:d= 0.56)，但焦虑的结果(SCL-A:d= 0.51;有:d= 0.48)和生活质量(EQ-5D:d= 0.44)。

在子集分析中，我们只选择基线时问题最严重的参与者，并计算他们在每个测量中的改进(表4)．与所有参与者相比(参见表3)，那些在基线时问题最严重的人改善得更多，这由更高的效应量证明，除了SCL-A量表的得分，其效应量从0.42下降到0.37。效应量的改善在与工作有关的压力中最为显著:所有参与者的MBI-EE子量表的总体效应量为0.28，但在基线时实际经历过倦怠的参与者的整体效应量提高到0.65。

显著的改善

比较两组中有显著改进的参与者的比例(他们的变化如此之大，不太可能是偶然发生的，参见“方法”下的定义)表5．结果表明，干预对抑郁(CES-D和MDI)和焦虑(SCL-A和HADS)均有显著效果。MBI-PA量表的改善也具有统计学意义。干预组和对照组在其余结果上的差异都有利于干预组(OR在1.6到2.2之间)，但这些结果在统计学上没有显著性。

复苏

根据基线MDI，在所有81名患有重度抑郁症的参与者中，两组中共有52人(64.4%)在测试后恢复(表6)．干预组(72.7%)的康复率高于对照组(54.6%，OR = 2.2)，但这种效果没有统计学意义(95% CI 0.8-6.0)。与对照组相比，干预组从焦虑和倦怠中恢复的情况也更多。然而，关于焦虑的结果没有统计学意义(OR = 2.0;95% CI 0.9 ~ 4.2)，而倦怠的95% CI为(OR = 4.0;95% ci 1.2-13.5)。

讨论

主要结果

在一项随机试验中，我们对213名有抑郁、焦虑或工作压力症状的参与者进行了一项简短的、通用的、基于网络的、自助干预心理健康问题的效果研究。我们在统计学和临床上证明了对抑郁和焦虑症状的显著影响。这些影响在基线问题更严重的参与者和完全完成课程的参与者中更为明显。对工作压力和生活质量的影响则不太清楚。

限制

这项研究有几个局限性。第一个与对照组的选择有关。我们本可以选择一个照旧的比较(即不给对照组任何干预);然而，这可能限制了我们结果的广泛性，因为在这种情况下，只有愿意被随机分配到非治疗方案的患者才会参与。这些病人很可能与那些确实想要(需要)治疗的病人不同。我们也可以选择一个注意力安慰剂对照组或与另一种干预进行比较。众所周知，注意力安慰剂对照试验的效果通常小于等待名单对照试验。然而，通过我们的干预，我们特别打算帮助那些根本没有接受任何治疗的人。33]，在这种情况下，我们认为与等待名单对照组进行比较是合理的。我们强调，在某种程度上，所证明的效果可能是由常见的治疗因素引起的，而不是由我们研究的特定干预造成的(例如，通过电子邮件支持对干预组的关注可能导致了影响，无论反馈或干预的内容如何)。然而，由于我们打算在荷兰实施课程(包括支持)，这种效果是我们想要衡量的。

第二个限制与响应率有关。虽然总体缓解率令人满意(83%)，但干预组的缓解率(76%)明显低于对照组(91%)。我们没有发现选择偏差的迹象，因为我们无法证明应答者和无应答者之间的明确基线差异(婚姻状况除外)。仍然可能引入的偏倚是通过输入所有缺失的数据(多次输入)和执行意向治疗分析来解释的。然而，将24%的数据归因可能会导致不可靠的估计。

另一个限制是，只有掌握计算机技能并能上网的参与者才能被纳入研究。因此，本研究的参与者受教育程度高于一般人群，本研究的结果是否可以推广到受教育程度较低的人群尚不确定。

具体的结果

针对不同类型目标问题的阅读疗法的元分析显示，效应值在0.53至0.96之间[3.］．对于抑郁和焦虑，最近一项基于网络的、认知行为的、自助干预的元分析显示了平均效应值(Cohen’sd)，分别为0.32及0.96 [5］．因此，我们关于抑郁和焦虑症状的结果似乎很符合报道的范围。值得注意的是，我们的结果获得的时间(4周)比通常基于网络的焦虑或抑郁干预(通常6周或更长时间)更短。此外，我们的结果也与面对面解决问题治疗的元分析结果几乎相同(d= 0.42) [34］．所有这些都表明，我们的干预可能是其他更密集或更昂贵的治疗方案的一个有价值的替代方案，特别是因为它可以用于患有焦虑和抑郁共病症状的参与者。然而，需要更长的随访研究来确定较长时间内的治疗效果。

关于工作压力的结果就不那么一致了。当只考虑那些在研究开始时就感到倦怠的参与者时，结果是有希望的。干预组参与者从倦怠中恢复的可能性是对照组参与者的四倍(95% CI 1.2-13.5)，他们在MBI的情感表达分量表(Cohen’s)方面有了实质性的改善d= 0.65)。当考虑到所有参与者(或所有完成干预的参与者)时，这些影响消失了。这可能可以解释为，在研究开始时，相对较小比例的参与者确实经历了与工作有关的压力:只有77名参与者(36%)可以被描述为精疲力竭。此外，必须指出的是，一般来说，干预工作压力的效果似乎不太明显。元分析报告了不同类型面对面干预的效应值在0.35至0.68之间[35］．

结论

据我们所知，这是第一个针对不同类型(共病)情绪问题的参与者进行的基于网络的短时间解决问题的干预试验。结果似乎与其他更长时间、针对特定疾病的文献疗法一样好。需要纵向研究来研究长期影响。