数字优先咨询对全科工作负荷的影响:建模研究

简介

越来越多的初级保健咨询是在数字优先模式下提供的，在这种模式下，咨询是通过电话、视频、电子邮件或在线“电子咨询”系统进行的，只有在必要时才向患者提供面对面的咨询。例如，美国的Doctor On Demand，日本的Curon，中国的平安好医生，以及在几个欧洲国家开展业务的KRY。在英格兰，国家卫生服务(NHS)政策大力提倡使用在线咨询[1而诸如Babylon GP at Hand、LIVI和Push Doctor等公司正在迅速扩张，这些公司为NHS的患者提供免费视频咨询。[2］．合同改革框架将加快在英格兰引入这些新的获取途径，该框架要求所有常规诊所在2021年4月之前提供在线和视频咨询，并允许NHS 111(国家电话热线)在当地直接预订面对面的预约[3.］．英国国民医疗服务体系最近发布了详细的指南，以支持引入在线咨询[4］．

这些变化有两个主要理由[1-5］．首先，它们旨在促进患者快速便捷地获得护理，与消费者获得除医疗保健外几乎所有其他服务的方式发生的类似变化保持一致。其次，有人认为，引入“在线优先”或“电话优先”的访问模式将有助于管理全科医生(gp)的工作量压力。然而，旨在改善患者就医机会和管理全科医生工作压力的双重目标可能会出现紧张。数字优先的护理模式是否会减少或增加全科医生的工作量，取决于初始数字咨询的持续时间以及这些咨询导致患者需要后续面对面咨询的比例等因素。对全科工作量的影响亦取决于对会诊的需求是固定的，还是与可达性有关[6］．目前，许多人难以获得全科医生会诊，因此有些人可能会向别处寻求帮助或没有获得任何专业意见[7］．如果更快、更容易获得医疗意味着更多人接触普通医疗，那么这种与供应相关的需求需要与任何效率提高一起考虑。

因此，在一般实践中对工作量的总体影响取决于几个变量之间的关系。我们开发了一个模型来估计替代获取途径对全科实践工作量的影响，并使用初级保健数字咨询研究的系统回顾来填充模型。本研究的目的是为讨论在何种程度上以及在何种情况下，数字优先初级保健咨询可能会减少或增加全科工作工作量提供信息。

方法

概述

我们制定了一份流程图，以描述从患者首次寻求全科会诊到获得最终评估和护理的获取途径(图1)．考虑到卫生保健系统的相互联系，任何这样的模型都是一种简化，必须有一个确定的范围。我们的流程图开始于一个病人有健康问题，并考虑要求全科医生会诊。他们通常会寻求建议，这些建议可能来自家人、药剂师，也可能是通过网络搜索、自动症状检查应用程序或患者论坛寻求建议。7］．我们的模型从这一点开始，当病人主动联系全科医生要求咨询时。因此，它排除了传统上由接待员处理的行政问题(例如，重复处方)，通常由护士管理的咨询(例如，接种疫苗)，以及完成在线申请但不寻求与全科医生联系的患者。该模式包括了前一步直接需要的咨询(例如，由在线咨询产生的面对面咨询)，但忽略了后续咨询。该模式仅限于对全科医生的影响，尽管我们认识到，在获得全科医生方面的变化可能对行政和护理人员以及对保健服务其他部分的需求产生影响。

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我们使用来自3个场景的系统回顾数据填充工作负载模型，代表以下3种访问路径:

• 在在线(或电子咨询)模式中，患者使用电子表格描述他们的问题，可能涉及自动算法或不太结构化的表格。行政请求由接待员处理(不包括在我们的模型中)。全科医生会通过留言、处方、电话、视频或面对面的预约来回复你的医疗咨询请求。
• 在电话优先模式中，如果可能的话，全科医生试图通过电话解决问题，如果不行，就邀请患者进行面对面的咨询。
• 视频优先模式遵循类似的模式，但可能会有变量的差异，如咨询的长度和需要后续面对面咨询的联系比例。

模型

该模型的结果是使用数字方法的全科医生工作量与使用传统方法的全科医生工作量相比的百分比变化，在传统方法中，大多数患者进行面对面咨询，但一小部分患者进行电话咨询。我们创建了一个动态电子表格模型，使我们能够计算全科医生工作量如何根据流程图中的关键变量值变化(例如数字咨询的持续时间，或与供应相关的需求变化)。我们模型的结果以百分比表示，因此10%的结果意味着比传统护理多10%的工作小时数。

对传统方法的估计来自于对英格兰全科医生咨询的一项大规模而严格的研究[8］．研究显示，86%的咨询是面对面进行的，14%是通过电话进行的，平均时间分别为9分钟和5分钟。对新的数字方法的估计来自一项系统审查，如下所述。该模型的结果说明了基于我们系统综述的最佳现有证据的中心基本情况估计的影响。对于模型中的每个变量，我们还考虑了基于综述中的离群值研究或在缺乏证据的情况下我们自己的知情意见的合理上限和下限估计。我们已在网上提供动态模型，以便读者可以测试他们自己的假设和估计的效果[9］．

系统综述

为了在模型中纳入基于证据的估计，我们进行了系统综述，以确定任何提供初级保健数字咨询定量数据的设计研究，包括通过电话、电子邮件、电子咨询系统或视频进行的咨询。感兴趣的定量变量是数字化管理的咨询比例、完成率(完成数字咨询而不需要后续全科医生咨询)、在线咨询后通过电话而不是面对面管理的后续咨询比例、不同类型咨询的持续时间，以及引入数字优先模式后需求或工作量变化的任何指标。

在获得机会改善之后，保健请求数量的变化通常被称为供应引起的需求[6]，这意味着服务的变化导致了需求的增加。然而，在这项研究中，我们使用了更中性的术语“与供给相关的需求”，因为它同样可以代表潜在需求，只有在获得改善时才会显现出来。我们试图根据(每月)引入数字咨询后所有类型的联系人数减去引入数字咨询前的联系人数，减去患者直接通过数字咨询进行面对面咨询的重复咨询人数，除以数字咨询数量，来估计代表新的与供应相关的需求的数字咨询比例。

我们的重点是针对患者和全科医生之间没有区别的问题进行咨询;因此，我们排除了卫生专业人员之间交流的研究(例如，全科医生咨询专家)、工作后咨询、专家或二级保健咨询、非全科医生进行的咨询、仅限于特定类型健康问题的研究、定性研究、患者或全科医生意见的研究，以及除了已经纳入的论文之外没有提供任何新的定量分析的系统回顾。我们的搜索策略包括全科医生、家庭医生或初级保健的术语，或主要初级保健期刊上发表的论文，以及与电话、在线、数字或视频咨询相关的广泛术语。我们纳入了通过其他论文的参考书目确定的论文。多媒体附件1显示了在MEDLINE中进行的搜索策略。我们将搜索限制在2000年1月1日以来发表的英语论文和发达国家的论文，重点关注当前与英国和其他类似的医疗保健系统相关的论文。我们没有试图对研究的质量进行分级或评估偏倚风险。搜索更新到2019年9月30日。CS和PD独立审查了论文的标题和摘要，保留了任何可能相关的论文。然后，他们独立地审查了这些论文的全文，以确定那些符合纳入标准的论文。CS提取了有关感兴趣变量的定量数据，并由PD检查。审稿人之间的分歧通过第三作者MM的讨论解决。

结果

该系统综述确定了1246篇论文，其中90篇根据其标题和摘要被判断为具有潜在相关性(多媒体附件2)．其中，29篇论文提供了与本研究相关的数据(多媒体) [8，10-37］．表1显示工作负载模型中包含的变量的估计值。

根据我们的工作负载模型，最后一行表1使用我们对每种场景的中心估计来显示一般实践中的工作量，与主要基于面对面咨询的传统途径进行比较。

动态模型可以通过图形化地显示同时更改任意2个变量(x轴和图例)对工作负载的影响(y轴)来测试模型对不同假设的敏感性。在图2而且3.，我们展示了2个不同的场景作为例子;读者可以使用该模型来测试自己的场景[9］．图2研究表明，如果一个电话的平均持续时间为5分钟，如果至少55%的电话咨询已经完成，而不需要后续的面对面咨询，假设与供应相关的需求没有增加，电话优先的方法就有可能减少工作量。图3表明在线优先的方法只有在需求增长最小的情况下(<4%的在线联系人代表新的需求)才能减少全科医生的工作量，并且大约50%的请求都是在一个在线联系人中解决的，但是如果有任何与供应相关的需求增加，它有可能大幅增加工作量。然而，英国最近的两项研究表明，只有约30%的在线咨询请求是完全在线解决的[13，17]，而多项研究显示，需求可能会大幅膨胀[14，16，26，31］．

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讨论

主要结果

目前通过数字优先方法改善获取和减少全科医生工作量的举措可能对患者和全科医生有利，也可能产生完全相反的效果。根据目前的证据，这些方法至少有可能增加和减少一般实践的工作量压力。有可能减少全科医生的工作量，但只有在严格的条件下，即初始评估时间很短，并且在不需要后续面对面审查的情况下管理了很大比例的接触。在几乎所有的情况下，与改善可访问性相关的需求的适度增加都会导致工作量的增加。

与之前工作的比较

用于填充该模型的估计是基于现有的最佳公开证据。提供数字优先咨询系统的公司声称，使用其系统的一般实践在访问和减少工作量方面取得了显著的改善[38，39]，而一些早期采用者实践的轶事报告表明，这些好处是可以实现的[4，40］．然而，涉及大量实践的研究表明，这并不一定是可概括的。12，29]，英国的医疗服务机构已经采用了数字优先的方法，据报道，这些方法似乎并没有节省全科医生的时间[13，41-43］．此外，有两项研究表明，电话优先办法导致当天咨询人数减少，但在接下来的28天内咨询人数增加，以弥补这方面的不足[11，28］．来自其他国家的证据涉及咨询费率或费用，而不是工作量，并提供了相互矛盾的结果，一些研究报告称，提供数字咨询会导致增加(包括在线咨询本身)[14，16，26，30.，31]，而其他研究报告显示[18，22，37］．这意味着理解数字优先的方法如何以及为什么在某些情况下成功，而在其他情况下不成功，这很重要。这项研究有助于为这场辩论提供信息。

优势与局限

为了确保不同获取途径之间的可比性，我们模型的基准是决定向全科医生寻求咨询的患者，而不是所有使用自动症状检查器或分诊应用程序的患者。约有三分之一的人在传统咨询系统中在线寻找有关其症状的信息[7)，所以使用症状检查应用程序可能在一定程度上取代了这种用法，而不是取代了咨询。在线症状检查器或分诊应用程序的可用性可能会减少或增加与全科医生联系的请求数量，在我们的模型中使用与供应相关的需求参数。尽管一些在线咨询服务提供商报告称，有很大比例的联系人可以完全在线管理[38，39]，重要的是要考虑分母，因为其中一些接触可能根本没有，或不会导致在传统护理下的会诊。这些影响可以通过将在线、电话和面对面接触的总数与以前常规方法下的咨询数量进行比较来考虑(见方法部分“系统评价”中的公式)。

该模型中使用的一些估计可能会受到挑战，因为它们取决于引入访问途径的上下文。例如，模型中的一些估计值来自ESTEEM试验，即对当日咨询请求进行电话分诊，而不是对所有咨询进行分诊[11，12］．其次，一些临床医生建议，在事先进行在线或电话评估后，面对面咨询的持续时间可能比传统护理更短[19](尽管有证据表明事实并非如此)[23，29］．第三，如果患者可以选择以这种方式进行咨询，而不是在所有患者都必须通过这一步骤才能获得面对面咨询的系统中，那么在线或通过电话成功完成咨询的比例可能会更高。这项研究的一个优点是，通过免费提供我们的模型，任何人都可以探索在不同假设下工作量是如何变化的。

需要限制工作负载模型的范围意味着它不考虑对其他服务的影响。如果数字会诊减少了医院急诊科的会诊，那么它的可用性可能是有效的，但迄今为止的证据几乎没有支持这一假设[12，29，34，44］．使用数字优先的方法可以将需要面对面护理的患者指导给其他初级保健专业人员，如护士和药剂师，从而减少全科医生的工作量。然而，我们无法在模型中包括这一点，因为缺乏证据表明这种委托发生了多少(与传统预约系统下接待员将患者引向这些专业人员的程度相比)，以及在护士或药剂师咨询后需要转回全科医生的患者比例。随着角色和职责的演变，考虑对一般实践中非医疗工作量的影响将越来越重要。需要注意的是，虽然将全科医生委派给其他工作人员可能会减少全科医生的工作量，但这并不一定会提高整体医疗服务的效率[45］．

最后，我们认识到本研究是从英国NHS的角度设计的，其他国家的常规护理是不同的。然而，通过免费提供工作量模型，包括允许更改评估，例如在常规护理下面对面咨询的持续时间，我们希望我们的模型将在各种情况下有用。

对临床医生和政策制定者的启示

如果改善医疗服务的举措确实会增加全科医生的工作量，这并不一定是反对他们的理由。确保良好获得卫生保健是初级保健的核心目的，额外的咨询可能是对以前未满足的需求的一种回应。然而，这些举措应该基于对患者的好处而不是声称减少了全科医生的工作量[46］．与大多数医疗干预一样，关键问题是，与任何额外的成本相比，额外的收益是否合理。此外，我们的分析表明，关于效率节约的假设可能是错误的，一般实践可能需要更多的资源来实施数字优先的途径。

重要的是要考虑人口的不同阶层如何感受到不同获取途径的好处。数字咨询主要由20-44岁年龄组的患者使用[17，34]，这一群体的卫生保健需求通常较少。如果改善他们的接入需要更多的全科医生时间，这将减少而不是增加患有更复杂问题的患者的可用时间，以及减少那些没有互联网接入的患者的接入时间。为了减少卫生不平等恶化的可能性，必须优先利用技术改善对卫生保健需求最大的患者群体(如老年人、护理人员和残疾人)的获取机会。

数字优先的访问模式可能有其他潜在的优点和缺点。改善获取途径有助于扭转公众对NHS全科实践满意度的下降[47]，并有助于避免不适当地使用昂贵的医院护理[3.］．分诊系统可以让全科医生对自己的工作日有更强的控制感[4］．允许全科医生在家工作的技术可以释放无法在传统环境中固定时间工作的医生的潜在贡献，从而扩大劳动力。34］．另一方面，工作模式的转变，即大量时间花在网上或电话咨询上，可能会导致更多全科医生离开工作岗位，而不是加入工作。

除了对工作量的影响之外，关于面对面咨询的替代品的质量和安全性，以及不同患者群体对这些途径的可接受性，还有非常重要的未知因素[2］．这些问题应该是研究的重点。

结论

这项研究强调，使用数字优先访问路径的效率收益或损失得到了很好的平衡，对工作负载的主要影响将取决于这些路径是否会改变需求。数字优先服务可以通过改善供应或使以前未满足的需求浮出水面来增加需求，也可以通过鼓励患者自我保健或使用其他服务来减少需求。因此，这是一个至关重要的问题，但我们目前掌握的证据最少。这些影响可能需要几年时间才能显现出来。鉴于在提高预期和需求后将很难降低这些期望和需求，这表明需要谨慎和分阶段的实施，同时进行评估，而不是像目前英国政策所倡导的那样，尽快普遍实施数字优先的访问途径[3.］．