心力衰竭患者和医疗服务提供者对基于手机的远程监护的态度

简介

如果期望有限的卫生保健资源能够满足日益增长的需求，就需要有效的工具来帮助管理心力衰竭等慢性疾病[1-5］．最近的研究发现，远程监测可能是改善心力衰竭健康结果和降低成本的有效策略，通过向医疗保健提供者提供实时生理信息和增加自我护理[6-14］．基于移动电话的远程监控系统正被提出，因为移动电话具有相当大的计算能力，而与专用的远程监控硬件相比，移动电话相对便宜[15-17］．这些系统还具有便携性的额外好处，可以在任何有手机信号的地方对患者进行监控。

在实施基于手机的心衰管理远程监测系统之前，应该确定心衰患者及其医疗保健提供者使用该技术的意愿和准备程度。一些研究调查了不同患者群体对基于移动电话的远程监测的看法，如哮喘和高血压患者[18-20.］．然而，心衰远程监测还有其他挑战。心力衰竭管理需要几个不同的参数来监测，这导致了更大的复杂性，对恶化的心力衰竭状况的延迟反应可能会产生严重的后果。此外，心力衰竭患者的平均年龄通常比患有其他慢性疾病的患者大，这可能导致他们不太愿意和不能使用某些技术。

本混合方法研究的目的是评估来自某大型城市教学医院心功能门诊的心力衰竭患者及其医护人员对使用基于手机的远程监测的态度。

方法

参与者及招聘

研究参与者(患者和临床医生)从加拿大多伦多大学健康网络的心功能诊所招募。参与访谈和问卷调查的合格患者均为被诊断为心力衰竭的门诊患者。其他资格标准包括年龄在18岁以上，能够说英语和阅读英语，不在心脏移植名单上，以及预期寿命超过1年。在他们通常的心功能门诊就诊期间，所有符合纳入标准的患者都由他们的心脏病专家询问他们是否愿意与研究协调员讨论参与研究的问题。所有接受采访的患者都同意参加调查，112名患者中约有12人(11%)拒绝参加调查。看到表1用于患者参与者的人口学/临床特征。

临床参与者是与心脏功能诊所相关的医生和执业护士。研究人员向临床医生发送了一封电子邮件，询问他们是否愿意参与这项研究。所有通过电子邮件收到的临床医生都同意接受采访。临床医生包括5名心脏科医生，5名执业护士和6名临床研究员。

研究环境与设计

我们让100名心力衰竭患者完成并邮寄了一份问卷，其中包括他们对远程监控的看法以及他们使用手机和电脑的舒适度。调查问卷于2009年9月至2010年2月进行。参与者被要求使用李克特五分制对8个问题中的每一个进行评分(表2)．完成这些问题的估计时间大约是5分钟。如果患者在2周内没有归还问卷，就会打电话提醒他们归还。那些仍然没有回复问卷的人在两周后再次被召回。最终回复率为94 / 100(94%)。

我们还对20名心力衰竭患者(与调查对象不同)和16名心力衰竭临床医生进行了面对面的个人半结构化访谈，以了解他们对基于手机的远程患者监护的态度。非正式的照顾者(如患者的父母或孩子)也出现在患者访谈中，大约有五分之一的时间，并被鼓励提供他们的意见。访谈是在2008年4月至2009年2月之间进行的。这些采访被录了下来，后来被转录。每次采访持续30到60分钟。使用常规内容分析方法分析转录本[21］．两名研究人员(ES和CM)独立分析了转录本，并使用软件程序NVivo version 7 (QSR International, Doncaster, Victoria, Australia)对转录本进行编码。然后，研究人员讨论出现的主题和问题，直到达成共识。

这项研究得到了大学卫生网和多伦多大学研究伦理委员会的批准。

基于手机的远程监控系统描述

在获得任何反馈之前，向所有研究参与者提供了基于移动电话的远程监控系统的描述。患者还参观了一个原型系统，演示了他们必须采取的步骤来进行拟议的远程监测。(见多媒体附件1参阅建议的监察系统的说明及使用说明。)所描述的系统包括一个无线(蓝牙)体重秤，血压监测仪，以及自动将数据传输到移动电话的单导联心电图(ECG)记录器。患者需要每天早上量体重和血压(脉搏也包括在血压测量中)，每周记录心电图。他们还被要求每天早上通过在手机键盘上按1表示否，按2表示是来回答症状问题，来记录他们的症状。手机利用第三代(3G)技术自动将数据传输到计算机服务器进行分析。根据读数，警报信息可以生成并发送到患者的手机上。当警报产生时，还会向心脏病专家的手机发送一封包含所有相关患者信息的电子邮件。患者和临床医生都可以在一个受密码保护的安全网站上查看所有历史数据和警报。

结果

调查结果

表1总结完成并返回问卷的患者的人口学特征和临床特征。参与者的人口统计数据代表了参加大学健康网络心脏功能诊所的患者群体。

表2总结调查结果。患者表示，他们认为监测体重和血压很重要。他们使用手机比使用电脑稍微舒服一些。P< .001，双尾配对学生t测试中,t₈₉= 4.13)，但两者的舒适度都很高。大多数病人可以很容易地使用电脑。患者认为他们在手机和电脑上查找健康信息的信心同样高。患者表示，如果他们的健康信息可以通过计算机访问，他们的隐私就会得到适度的高度信任。

面试结果

心力衰竭患者和他们的医疗保健提供者意识到使用基于手机的远程监测有许多好处和障碍。表3总结了优点和表4，障碍。患者和临床医生使用基于移动电话的远程监测系统的意愿和准备情况分别如下所示，部分是由感知到的好处和障碍决定的。

愿意使用基于手机的远程监控

大多数患者认为监测他们的体重和血压对控制他们的心力衰竭状况很重要。几位接受采访的患者在没有提示的情况下自愿使用监测系统。受访患者表示，在以下条件和注意事项下，他们愿意尝试使用拟议的远程监测系统:

首先，监测系统应该是他们与心功能诊所的临床医生关系的附属品。它不应该是一个替代品。

其次，如果患者能从日常测量中感受到明显的好处，他们就会长期坚持每天进行测量。患者还表示，如果他们的心脏状况恶化，他们会更密切地监测自己的体重、血压和其他因素。

第三，系统应该尽可能地易于使用。他们还要求适当的培训，并要求在需要时获得技术支持。

第四，一些患者质疑每天监测血压的必要性。一些患者认为他们不需要每天量血压，因为他们过去的血压一直很稳定。

临床医生认为，拟议中的远程监测系统可以帮助他们管理病人的病情，及时提醒他们的健康状况恶化，并提供他们原本无法获得的关于病人的额外信息。他们还认为，监测系统可以改善患者的自我护理。所有受访临床医生都愿意在以下条件和注意事项下尝试使用监测系统:

首先，该系统不应该导致他们的工作量显著增加。这些临床医生表示，他们已经没有能力承担额外的工作，这将增加他们已经繁忙的日程。他们特别关心在非工作时间(晚上、周末和假期)管理警报。临床医生建议指派一名执业护士对警报作出初步反应，并在必要时联系心脏病专家。

需要确定使用监测系统所涉的医学-法律问题。临床医生担心，如果他们没有立即对警报作出反应，导致患者的健康状况恶化，他们将承担法律责任。临床医生建议，为了法医学目的，需要一种方法来记录他们从警报中采取的行动。

病人的警告和指示必须是适当和安全的。临床医生担心，警报算法会对患者产生不适当的警报和指示。一些人建议，医疗保健提供者应该在发送给患者之前对每个警报进行审查。

能够使用基于手机的远程监控

患者普遍认为他们能够使用提议的监测系统。他们中的许多人已经进行了某种形式的自我监测，包括早上称体重，用家里的血压计定期测量血压。所有拥有家用血压计和体重秤的患者都认为它们很容易使用。此外，一些病人可以使用电脑，许多人已经拥有了一部手机。一些不习惯这项技术的患者表示，他们将能够从家庭成员(如配偶和孩子)那里得到帮助。

接受采访的患者和临床医生都认为，年龄较大和不太懂技术的患者可能在操作手机方面存在困难。特别是，他们认为手机上的小按钮和字体可能会给一些患者带来困难。然而，受访患者中没有人认为他们自己在使用该设备时会遇到重大问题。

接受采访的临床医生对他们使用该系统的能力没有担忧，而是指出了与诊所和卫生保健系统是否准备好支持使用远程监测有关的障碍。例如，诊所将需要额外的人力资源，如执业护士，以随时响应警报。另一个令人担忧的问题是，没有办法为他们与患者的电话互动支付报酬。

讨论

愿意使用基于手机的远程监控

心力衰竭患者和他们的医疗保健提供者意识到远程监测增加自我护理和改善临床护理的巨大机会。患者认为远程监控会让他们安心。在之前的一项研究中也发现了这种安心的感觉，该研究对使用植入式心律转复除颤器进行心脏再同步治疗的患者进行远程监测[22］．然而，患者不希望远程监测导致与医疗保健提供者的沟通减少，并认为只有在这样做有明确和切实的好处时，他们才会继续远程监测。这些发现得到了一项调查2型糖尿病患者对自我监测血糖的看法的研究的支持[23］．研究发现，自我监测随着时间的推移而减少，这主要是因为患者不知道如何解读血糖读数并对其采取行动，他们认为临床医生对他们的读数缺乏兴趣。

我们的发现与调查患者和医疗保健提供者对使用基于移动电话的远程监测与其他患者群体的态度的研究结果有相似之处。一项关于基于手机的高血压患者远程监测可接受性的研究发现，患者和临床医生愿意尝试使用该技术，因为他们认为这将通过改善药物治疗和生活方式行为依从性来鼓励自我保健，并且有助于比不使用它更早地发现健康恶化。研究发现，临床医生担心工作量增加，需要立即对持续传入的血压信息作出反应[18］．对哮喘患者的研究也发现，使用基于手机的远程监测的可接受程度很高[19，20.］．其明显的好处包括迅速发现哮喘病情控制不良，减少面对面咨询的需要。患者和临床医生都提到了增加的临床工作量和实施成本。

能够使用基于手机的远程监控

调查数据显示，患者对使用手机和电脑感到舒适，并有信心学会在手机和电脑上查阅健康信息。此外，许多患者已经在使用家庭医疗设备，如体重秤和血压计。患者使用基于手机的远程监测技术的意愿与哮喘患者的研究结果形成了鲜明对比[20.］．哮喘研究的临床医生和患者的调查回复率很低，未完成的问卷回复率很高，表明缺乏感知相关性。研究人员得出结论，大多数参与者对基于移动电话的远程监控不感兴趣，只有技术的早期采用者才感兴趣。

Pinnock及其同事在2005年的研究和我们在2010年的研究之间，移动电话越来越普遍，这可能是造成这种差异的部分原因。我们的研究参与者认为使用手机比使用电脑更舒适，这一差异被发现具有统计学意义(P<措施)。一份无线市场研究报告发现，2006年，加拿大年轻人的手机拥有率远高于55岁以上的老年人，但1997年至2006年间，加拿大老年人的手机拥有率增长更快[24］．一项系统回顾了调查移动电话语音和短信干预医疗保健的研究，发现护理结果和护理过程都有所改善，并提出了“反向数字鸿沟的趋势”[25］．

毫无疑问，并不是所有心衰患者都适合使用基于手机的远程监测，这一点被受访患者和临床医生都承认。例如，手灵巧度或视力较差的患者以及那些易患高度焦虑的患者可能不适合使用这种技术。然而，所有接受采访的20名患者都认为他们自己能够使用这项拟议的技术。这与在一项对哮喘患者进行手机远程监测的试验中发现的结果类似，在该试验中，受访患者假设不太习惯使用手机的患者使用设备可能会有更大的困难，但没有一个不熟悉手机的患者实际上报告了问题[19］．对于无法使用基于手机的远程监护的患者比例的认知是否高于实际情况，未来的调查是有必要的。

影响患者成功使用基于手机的监测系统的一个因素是其设计。以用户为中心的设计过程，开发一个简单易用的系统，可以显著增加成功使用该技术的患者数量。受访患者强调了开发一个健壮且尽可能易于使用的系统的重要性，并表示将需要技术支持。研究表明，远程医疗实施中的薄弱环节在很大程度上是由于技术问题[19，26］．成功的另一个因素是非正规护理人员的帮助。许多患者表示，他们的配偶和孩子比他们更精通技术，这些亲属可以帮助患者使用监测系统。

限制

本研究的参与者来自单一的心脏功能诊所。与其他心脏功能诊所相比，这家诊所治疗重症患者的比例更高。该诊所的患者包括年轻的心力衰竭患者(如20多岁)。就诊心衰患者的平均年龄约为54岁(SD为15岁)，这与本研究参与者的年龄一致。因此，研究参与者可能比一般心力衰竭患者在使用技术时更舒服。另一个限制是，同意参与研究的患者可能对远程监测持更积极的态度。然而，参与拒绝率非常低，这表明偏差是最小的。最后，向与会者提出的基于移动电话的远程监控系统的功能超出了目前的最佳实践。对目前可用系统的功能的描述可能引起不太积极的反应。

结论

参与这项研究的心力衰竭患者对他们使用基于手机的远程监测系统的能力很有信心，这主要是因为手机在老年人中也变得越来越普遍。患者和临床医生都愿意使用基于手机的远程监测系统，因为他们看到了很多好处，包括在患者健康状况恶化的最早迹象时为他们提供即时反馈。然而，两组人都提到了他们愿意使用这种系统的几个警告。监测系统必须易于使用，使用该系统的好处必须是明显和切实的，患者信息必须是安全的，并且对患者的任何自动指示或反馈必须是可信的。临床医生对使用该系统的保留意见包括增加临床工作量和医疗法律问题。如果患者和临床医生提出的担忧首先得到解决，基于手机的远程监测可能是一种相对便宜和方便的工具，可以改善心力衰竭的管理。