膝骨关节炎患者理疗师电话传递锻炼后治疗联盟与结果的关联:一项随机对照试验的二次分析gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

膝关节骨关节炎(OA)在老年人中非常普遍，是导致功能限制的主要原因[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。由于骨性关节炎无法治愈，因此对这种疾病的长期自我管理旨在减少关节疼痛，改善身体功能和生活质量。目前所有的临床指南都推荐教育、运动，如果适当的话，还建议减肥[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。物理治疗师是OA患者最常见的运动管理提供者之一[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba传统上，咨询是在物理治疗诊所进行的。然而，越来越多的文献支持远程康复的安全性和有效性，其中物理治疗师和患者使用远程通信技术进行咨询，如视频会议或电话[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。因此，远程康复作为一种提供物理治疗服务的模式，在澳大利亚得到越来越多的提倡和实施[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，联合王国[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，而美国[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

卫生保健的一个重要方面是病人和卫生专业人员之间发展的关系的强度。这种关系被称为治疗联盟，被概念化为患者和临床医生之间的合作、温暖和支持感。gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，重点关注关系的三个要素:(1)在目标上达成一致;(二)任务约定;(3)个人关系。在心理治疗方面的广泛研究(例如，从精神分裂症、心理健康状况不佳、药物使用中恢复的患者)表明，患者与其治疗师之间强有力的治疗联盟可以对护理满意度、生活质量、心理健康、症状改善和治疗依从性产生积极影响。gydF4y2Ba16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。有新的证据表明，治疗联盟在肌肉骨骼康复中也很重要。最近的两项系统综述发现，慢性肌肉骨骼疼痛(如慢性腰痛)患者的治疗联盟与治疗的临床结果相关，包括疼痛和功能的改善[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。相比之下，另一项系统综述报告称，现有的少量研究未能提供治疗联合与疼痛改善之间存在密切关系的证据[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。这三篇综述中引用的研究都没有评估远程康复咨询期间的治疗联盟。此外，有证据表明，治疗联盟与更好地坚持规定的运动有关。一项针对87名肌肉骨骼损伤患者的横断面研究发现，患者与物理治疗师在面对面咨询期间的治疗联盟是坚持家庭康复训练的最强预测指标[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究的基本原理gydF4y2Ba

大多数评估治疗联盟和物理治疗结果之间关系的现有研究都集中在患者和治疗师之间的面对面咨询上。因此，尚不清楚这些研究的结果是否可以推广到电话传递的物理治疗护理模式，在这种模式中，患者和物理治疗师没有身体或视觉接触。我们的研究从定性研究中提供了一些证据，表明物理治疗师和OA患者在通过视频咨询时认为他们是一个强大的联盟[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]和电话[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。此外，我们发现患者和物理治疗师对治疗联盟的评分使用了一种有效的测量方法[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba在通过电话进行协商时，双方的意见普遍一致[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。然而，从电话提供的物理治疗护理治疗联盟和临床结果之间的关系仍未被探索。因此，本研究的目的是调查患者和物理治疗师之间的治疗联盟是否与自我报告的临床结果(包括疼痛，功能，运动恐惧，生活质量，运动依从性，治疗满意度，身体活动)在电话传递运动和膝OA患者建议后6个月和12个月有关。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

这项探索性研究使用了一项随机对照试验(RCT;澳大利亚新西兰临床试验登记处(ANZCTRN) 12616000054415)，该研究评估了将物理治疗师提供的运动建议和支持纳入护士提供的现有肌肉骨骼电话服务的有效性[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。资助者在本研究的设计、实施或报告中没有发挥任何作用。所有参与者都提供了书面知情同意书，机构伦理委员会批准了这项研究。gydF4y2Ba

病人gydF4y2Ba

该随机对照试验的干预组包括87例随机的膝关节OA患者。纳入标准为符合国家健康与护理卓越研究所OA临床标准(年龄45岁或以上，伴有活动相关关节疼痛和晨僵≤30分钟)[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，膝关节疼痛平均评分≥4分(11分制)，膝关节疼痛史至少3个月。排除标准已在其他地方公布[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。RCT的患者是从澳大利亚的农村、地区和大都市地区招募的，通过社交媒体、广播、报纸、社区组织和以前的志愿者数据库进行招募。gydF4y2Ba

物理治疗师gydF4y2Ba

在澳大利亚维多利亚州总共招募了8名物理治疗师，为试验提供干预。选择标准包括物理治疗资格，至少两年的肌肉骨骼专业经验，目前在澳大利亚注册执业。在试验开始之前，物理治疗师接受了为期2.5天的培训项目，内容是提供以人为本的护理和行为改变(由澳大利亚HealthChange提供)[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。这包括使用一组实践原则来促进有效的沟通，使用技术来识别和处理行为改变的障碍，以及使用框架来指导决策制定。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

随机对照试验的详情已刊登于[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，包括试验结果[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。试验干预组的患者最初会接到护士的电话，作为现有肌肉骨骼帮助热线的一部分，在那里他们会收到有关OA的一般信息和建议。在6个月的时间里，患者接受了8位物理治疗师中的一位的5到10次电话咨询(同一位物理治疗师为每位患者提供了所有咨询)。在最初的咨询(大约40分钟)中，物理治疗师帮助增加患者对膝关节OA和运动益处的认识和理解。他们与患者一起制定目标和行动计划，包括结构化的家庭强化锻炼计划和/或体育活动计划。在后续咨询期间(长度约20分钟;具体的咨询次数由患者和他们的理疗师协商，理疗师根据需要调整项目，同时使用以人为本的实践原则和行为改变技术提供支持，帮助患者建立对自己承担和坚持锻炼项目的能力的信心。gydF4y2Ba

为患者提供了一个研究文件夹，其中包含OA和管理信息，运动指导，并访问包含每种运动视频演示的研究网站。为患者提供三个运动阻力带用于家庭运动。gydF4y2Ba

结果测量gydF4y2Ba

次要分析中纳入的RCT结果测量(基线、6个月和12个月收集)如下:gydF4y2Ba

1. 过去一周的总体平均膝关节疼痛(用数字评分量表测量，从0表示没有疼痛到10表示可能最严重的疼痛)。gydF4y2Ba
2. 身体机能(使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数测量)[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，分值从0到68，分值越低表示功能越好)。gydF4y2Ba
3. 自我效能(使用关节炎自我效能量表测量)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，总分从3到30分不等，得分越高表明自我效能越高)。gydF4y2Ba
4. 生活质量(使用生活质量评估仪器)[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，得分范围从-0.04到1.00，得分越高表明生活质量越好)。gydF4y2Ba
5. 在6个月和12个月的整体变化(总体，疼痛和功能)通过7点量表(终端描述符)gydF4y2Ba更糟gydF4y2Ba来gydF4y2Ba更好的gydF4y2Ba)，以及身体活动的变化(描述符)gydF4y2Ba少得多gydF4y2Ba来gydF4y2Ba更gydF4y2Ba)。得分分为1(改善或增加;这些指示gydF4y2Ba适度更好gydF4y2Ba或gydF4y2Ba更多的gydF4y2Ba或gydF4y2Ba更好的gydF4y2Ba或gydF4y2Ba更多的gydF4y2Ba)和0(未改善或增加;这些指示gydF4y2Ba更糟gydF4y2Ba，gydF4y2Ba适度更糟gydF4y2Ba，gydF4y2Ba稍差gydF4y2Ba,或gydF4y2Ba没有变化gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba
6. 在6个月和12个月通过7分制(终端描述符)收集护理满意度gydF4y2Ba非常不满意gydF4y2Ba来gydF4y2Ba非常满意gydF4y2Ba)。分数被分为gydF4y2Ba1gydF4y2Ba(满足;这些指示gydF4y2Ba适度满意gydF4y2Ba或gydF4y2Ba非常满意gydF4y2Ba),gydF4y2Ba0gydF4y2Ba(不满意;这些指示gydF4y2Ba非常不满意gydF4y2Ba，gydF4y2Ba比较不满意gydF4y2Ba，gydF4y2Ba有点不满意gydF4y2Ba,或gydF4y2Ba既不满意gydF4y2Ba或gydF4y2Ba不满意gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba
7. 物理治疗师在6个月时通过11分制(终端描述符0=)对患者对家庭锻炼计划的依从性进行评分gydF4y2Ba一点也不gydF4y2Ba10 =gydF4y2Ba完全按照指示gydF4y2Ba)，只在6个月时收集。gydF4y2Ba
8. 通过11分制(终点描述符0=)对(a)规定的锻炼和(b)体育活动计划的依从性进行自评gydF4y2Ba一点也不gydF4y2Ba10 =gydF4y2Ba完全按照指示gydF4y2Ba)，适用于6个月及12个月。gydF4y2Ba

治疗联盟措施gydF4y2Ba

使用工作联盟量表-短表(WAI)测量治疗联盟[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，一种常用的有效可靠的联盟衡量标准[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，其中包含12个与治疗师和客户之间感知到的信任和协议有关的陈述(例如，“我的病人/物理治疗师和我同意他们/我在治疗中需要做的事情来帮助改善我的情况”)。陈述使用7分制进行评分，范围从gydF4y2Ba从来没有gydF4y2Ba感觉(或思考)那样，togydF4y2Ba总是gydF4y2Ba感觉(或思考)那样。WAI有三个子量表:(1)任务(对所使用的管理方法的一致意见;第1、2、8、12项);(2)纽带(赞赏和信任的感情);第3、5、7和9项)和(3)目标(关于治疗目的和目标的协议;第4、6、10和11项)，将它们加在一起得到总分从12到84(分数越高表明联盟越强)[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

按照建议[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，患者和物理治疗师在第二次咨询后(大约在干预的第4周)分别完成了WAI。虽然在6个月的干预结束时，RCT也测量了治疗联盟，但随着时间的推移，总分没有显著变化[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。因此，仅在第二次咨询后获得的分数用于本探索性研究。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

计算患者和物理治疗师特征的平均值和标准差以及治疗联盟评分。使用单独的回归模型来研究治疗联合是否与每个结果相关。对于每个连续结果，拟合6个月和12个月结果(基线变化)的线性回归模型，对每个患者进行随机效应以解释两个测量结果。基线结果测量(如果有的话)包括在模型中，患者(性别、年龄、基线时的自我效能感、治疗预期)和物理治疗师特征(经验年数、以前远程提供护理的经验)的术语也包括在模型中，这些术语可能会影响治疗联盟测量和6个月和12个月的结果。通过纳入结果测量时间点、治疗联盟评分和两者之间的相互作用来估计治疗联盟对6个月和12个月结局的影响。采用混合效应logistic回归模型对全球变化评分进行二分类和分析。单独的模型适合于联盟的患者和理疗师评级。由于物理治疗师的依从性评分仅在6个月时收集，因此拟合标准线性回归模型。使用Stata (StataCorp, 15.1版)进行分析。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

膝关节OA患者的特点gydF4y2Ba

87例患者中大部分(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)为女性(55/87,63%)，居住在澳大利亚的大都市区(48/87,55%)。患者的平均年龄为62.4岁(SD 9.1)，在基线时，他们的平均膝关节疼痛为6.0 (SD 1.5)。在试验期间，患者平均进行了6.3次(SD 1.8)电话咨询，并对他们的治疗联盟进行了平均75.3次(SD 7.4)的评分(最高84次)。gydF4y2Ba

物理治疗师的特点gydF4y2Ba

8名物理治疗师中有一半(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)为男性，63%(5/8)专门在私人物理治疗机构工作。总的来说，物理治疗师平均有13.8年(标准差8.2)的临床经验，没有人有通过电话提供护理的经验，尽管25%(2/8)有通过Skype提供护理的经验。物理治疗师平均每人咨询10.5名(SD 2.1)试验患者，并对治疗联盟的平均评分为71.0 (SD 5.5)，最高评分为84。gydF4y2Ba

患者评价的治疗联盟与结果的关联gydF4y2Ba

6个月和12个月时患者治疗联盟评分与连续和二元结果之间的关联显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba和gydF4y2Ba4gydF4y2Ba,分别。数据显示，患者评价的治疗联盟与6个月时的一些结果相关。回归系数显示，治疗联盟评分每增加一个单位与(1)通过数字评定量表测量的总体平均膝关节疼痛改善- 0.10 (95% CI - 0.16至- 0.03)单位相关;(2)移动恐惧的a - 0.13 (95% CI - 0.23至- 0.04)单位恶化;(3)自我效能提高0.16 (95% CI 0.04 ~ 0.28)个单位;(4)整体身体功能改善的几率增加(比值比[OR] 1.21, 95% CI 1.04-1.39)，(5)整体整体改善的几率增加(OR 1.26, 95% CI 1.06 - 1.51)。gydF4y2Ba

数据显示，患者评价的治疗联盟与12个月时的一些结果相关。治疗联盟评分每增加一个单位与(1)自我效能提高0.15个单位(95% CI 0.03 ~ 0.27)相关;(2)整体疼痛改善的几率增加(OR 1.14, 95% CI 1.01 ~ 1.30);(3)增加整体身体功能改善的几率(OR 1.19, 95% CI 0.03 ~ 1.37)，(4)增加整体整体改善的几率(OR 1.21, 95% CI 1.02 ~ 1.42)。gydF4y2Ba

物理治疗师评定治疗联盟与结果的协会gydF4y2Ba

6个月和12个月时物理治疗师对治疗联盟的评分与连续和二元结果之间的关联显示在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba和gydF4y2Ba4gydF4y2Ba,分别。没有证据表明物理治疗师评价的治疗联盟与6个月时的任何结果之间存在关联;12个月时只有一个结果相关。治疗联合度每增加一个单位，与健康相关生活质量的单位改善相关的回归系数为0.01 (95% CI 0.0003 ~ 0.01)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究的目的是调查电话咨询期间患者和物理治疗师之间的治疗联盟是否与膝关节OA患者运动后的结果和建议有关。研究结果表明，患者评价的治疗联盟与6个月和12个月时的一些结果弱相关，包括疼痛、自我效能、整体功能和整体改善的改善，以及运动恐惧的恶化。数据表明，物理治疗师评价的治疗联盟与结果之间的关联没有意义。观察到的关系通常很弱，因此不太可能具有临床意义。gydF4y2Ba

与早期工作的比较gydF4y2Ba

这是第一个调查电话物理治疗护理成年OA患者治疗联盟与临床结果之间关系的研究。现有的研究主要集中在对肌肉骨骼疾病患者进行传统的面对面咨询，发现患者与物理治疗师之间更强的治疗联盟与改善的结果相关，包括更好地遵守物理治疗师规定的锻炼和身体活动[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，改善整体影响(疼痛、身体机能、残疾)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，以及更高的治疗满意度[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。我们还发现了一些与全球效应改善有关的证据;然而，我们的数据并没有显示治疗联盟与运动坚持或治疗满意度之间的强烈关联。原因尚不清楚。然而，我们使用自我报告的问卷来测量依从性和满意度，并分析了有效可靠的治疗联盟测量的相关性。Babatunde等人综述中的其他研究[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba已经定性地探索了治疗联盟和依从性之间的关系，或者使用了未经验证的定制开发的联盟测量，这使得与我们的研究结果进行比较变得困难。此外，我们发现，随着时间的推移，更高的治疗联盟与自我效能的更大改善有关。据我们所知，以前没有研究调查过治疗联盟和自我效能改变之间的关系。从直觉上看，这一发现是有道理的，因为在任务和目标上更大的共识，以及与治疗师更大的联系，与对自己能力的信心和信念的提高有关。出乎意料的是，我们发现在6个月时，较高的患者感知治疗联盟与运动恐惧的恶化有关，但在12个月时，这种关联的方向不确定。在总体临床试验中，干预组和对照组的运动恐惧随着时间的推移而恶化，两组之间的变化没有差异[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。据我们所知，没有其他研究考察了治疗联盟与治疗后运动恐惧变化之间的关系;因此，需要进一步的研究来证实这一发现。gydF4y2Ba

我们的研究结果与之前的研究结果大致相似，这些研究探索了物理治疗专业以外的临床医生在远程康复咨询中的治疗联盟。一项研究对22名患有特发性关节炎的青少年(平均年龄15岁)进行了研究，这些青少年通过经过培训的非专业健康教练在12周内进行了12次电话咨询，发现治疗联盟与治疗结果的改善相关，包括疼痛的减轻[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。然而，作者只报告了相关系数，这使得与我们研究中观察到的关联程度进行比较变得困难。其他心理障碍人群(如创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、癌症压力)发现，在治疗师主导的远程交付(即通过视频或电话)认知行为治疗中，治疗联盟与5至18周的结果改善(例如，抑郁和焦虑症状减轻，依从性提高)有关[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba-gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。然而，由于缺乏证据，特别是在远程物理治疗方面，需要进一步的研究。gydF4y2Ba

虽然我们观察到治疗联合性与结果之间存在关联，但系数非常小，置信区间包含接近于零的值。因此，我们观察到的关系的临床意义尚不清楚。治疗联盟评分的一个单位增加(以12到84的量表测量，SD为7.4)对应于6个月时总体平均膝关节疼痛的非常小的0.10个单位的改善(以11分的数字评定量表测量)。这一变化幅度与Ferreira等人观察到的相似[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，他们调查了治疗联盟与临床结果之间的关系，这些患者在8周内与物理治疗师进行了12次面对面咨询，以治疗腰痛患者。这表明，与面对面咨询相比，通过电话咨询不会改变治疗联盟和结果之间的关系。Ferreira等[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba研究发现，治疗联盟评分每增加1个标准差(使用与我们研究中使用的WAI不同版本进行测量)对应于疼痛改善0.6个单位(采用11分数字评定量表进行测量)。就上下文而言，OA患者干预后疼痛的最小临床重要差异是数字评定量表上2.0个单位的绝对变化[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]，这表明联合治疗可能对疼痛没有显著的临床影响。在生活质量方面，在我们的研究中，物理治疗师评定的治疗联盟评分每增加1个sd，对应于生活质量改善0.055个单位，接近估计的最低临床重要差异0.06。gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。我们发现与治疗联合相关的其他结果测量(包括自我效能感和运动恐惧)的最小临床重要差异尚不清楚[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]，因此，与这些结果相关的临床意义尚不清楚。gydF4y2Ba

我们的患者和物理治疗师对治疗联盟的评分很高[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，较小的标准差表明得分没有显著的变化。这似乎并不是我们的样本所独有的，因为其他调查物理治疗或远程康复治疗联盟的研究也在他们的样本中观察到高分和低变异性[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。各种工具已被用于评估治疗联盟[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba];然而，没有一个被证实用于肌肉骨骼物理治疗设置。这些现有的工具可能不一定能捕捉到在物理治疗环境中重要的护理领域[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]，并显示出天花板效应[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]。因此，在肌肉骨骼物理治疗设置验证措施的发展是重要的。gydF4y2Ba

我们的研究与临床医生和研究人员有关。研究结果表明，在以运动管理为重点的电话咨询后，患者所感知的与物理治疗师的治疗联盟的强度与一些临床结果有关。因此，物理治疗师应该注意他们与患者建立的治疗联盟。为了加强治疗联盟，建议临床医生注重培养以人为本的与患者的互动，包括提供情感支持和促进患者参与决策[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba-gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]。同样重要的是要承认，然而，我们目前还不了解观察到的治疗联盟和结果之间关联的临床重要性，也不清楚哪种策略最好地增加治疗联盟。需要进一步的研究来确定护理的具体组成部分或临床医生的技能可能需要修改以增强治疗联盟，以及物理治疗师或其他临床医生在临床实践中是否适用这些技能。此外，需要进一步的研究来调查临床医生在远程提供护理方面的经验或培训是否会影响电话咨询期间的治疗联盟。研究包括治疗联合操作可能提供更多的洞察其在临床实践中的重要性。例如，Fuentes等[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]将117名慢性腰痛患者随机分为增强和限制治疗联合组，其中物理治疗师要么在干扰电流治疗期间不与患者交谈并离开房间(有限联合组)，要么积极倾听并使用移情语言和鼓励(增强联合组)。他们发现，在治疗结束后，那些被分配到强化治疗联盟组的患者在压痛阈值和疼痛方面的改善明显大于那些被分配到有限联盟组的患者。gydF4y2Ba

未来的研究应考虑在现实世界的临床实践中评估治疗联合与临床结果之间的关系，因为联合和临床结果可能比在临床试验中观察到的更加多样化。重要的是，我们发现物理治疗师对治疗联盟的评分通常与临床结果无关，这表明他们自己对联盟的看法可能不如患者的那样重要。我们的研究首次调查了成年OA患者电话提供物理治疗护理后治疗联盟与临床结果之间的关系，因此需要进一步的研究来比较远程康复和传统的面对面咨询期间的治疗联盟，以及它如何调节治疗结果。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

我们的研究有一些局限性。与任何研究一样，存在1型错误的风险。然而，根据美国统计协会的建议[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]，我们没有单独根据统计意义来解释我们的结果，而是考虑了这些发现的临床意义。在试验开始前，所有试验物理治疗师都接受了以人为本的护理和行为改变技术的培训[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]。我们的研究结果可能无法推广到社区中没有接受过此类培训的其他物理治疗师。我们的大多数物理治疗师(5/ 8,63 %)在私人医疗机构工作，在那里，患者通常需要自付服务费用。这大致反映了澳大利亚的物理治疗人员，其中超过60%的治疗师在私人机构工作[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]。因此，我们的研究结果可能不能推广到其他国家，那里的物理治疗师可能在其他医疗保健机构工作。我们使用WAI来衡量患者与物理治疗师之间的治疗联盟;然而，该工具尚未被验证用于肌肉骨骼物理治疗实践，并且已经发现类似的治疗联盟措施显示出天花板效应[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]。最后，我们研究的一个局限性是我们的因变量(临床结果)是通过参与者报告的结果测量来测量的。目前尚不清楚，如果我们使用客观测量的结果(如身体功能的表现测试)，我们的发现是否会有所不同，这是一个未来研究可能得到保证的领域。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

总之，更高的患者评分而不是更高的理疗师评分与某些临床结果的改善弱相关。尽管这些发现表明，那些认为与物理治疗师有更强联盟的患者可能会获得更好的临床结果，但观察到的关系通常很弱，不太可能具有临床意义。局限性包括治疗联盟的措施尚未被验证用于肌肉骨骼物理治疗设置。存在1型错误的风险;然而，研究结果是基于临床意义而不是统计学意义来解释的。gydF4y2Ba