全髋关节置换术后数字康复与传统康复:一项单中心、平行组试点研究

简介

全髋关节置换术(THA)的需求正在上升[1，2］．预计到2030年，与2005年相比，美国的初级全髋关节置换术将增加174%，翻修全髋关节置换术将增加137% [2]，至每年约572,000个初级修订程序及96,700个修订程序[2］．

全髋关节置换术的疗效已得到充分证明[3.-5]，康复是优化结果的关键[6，7］．此外，研究表明，更密集和早期渐进式锻炼的结果更好[8，9，提高满意度和依从性[10，11]，以及减少并发症和费用[11，12］．在一项关于全髋关节置换术后康复最佳实践的专家共识中，最大的支持是4至8周的治疗性锻炼，每周2至3次[13］．

在保健费用迅速增加的情况下，确保广泛的、具有成本效益的康复是一项优先事项，但落实这一点在后勤和费用方面都是一项挑战。

近年来，远程康复解决方案(即通过电信系统和信息技术在家中远程提供康复服务)[14])已经开发出来，可以让专业人员远程监控康复项目[15-17］．这些解决方案已证明有可能减少与监督、提供设施和运送病人有关的卫生保健费用[18-21]，但其临床结果与常规物理治疗相似，但并不优于常规物理治疗[22，23］．

使用不同的方法，几位作者比较了无监督的以家庭为基础的项目和物理治疗师领导的门诊康复项目，两种情况都显示了患者遵守他们的项目的相似结果[21，24-26］．然而，在比较有监督训练与无监督训练或完全不推荐训练的研究中，坚持率存在很大的可变性，这是治疗成功的一个公认的关键决定因素[27-29]，由23%至85% [8，27，30.，31］．

已经出现了更先进的技术解决方案，将生物反馈系统纳入其中，旨在提高患者的表现和依从性[17，32，33以使结果最大化。尽管这些方法可能很有前景，但它们通常交互性差，证据水平低，没有长期的验证研究可用。

在之前的一项研究中，我们测试了一种基于惯性运动跟踪器的新型数字生物反馈系统，该系统能够在全膝关节置换术(TKA)后，在临床团队的远程监控下实现独立的家庭物理康复[34］．本研究(N=59;NCT03047252)，我们将数字系统与传统的、面对面的、基于家庭的tka后康复进行了8周的比较。结果表明，该方案是安全的，接受度高，依从性和满意度高，最重要的是，临床结果优于传统康复[34］．这些令人鼓舞的结果促使进一步的研究，目的是在其他治疗方案中验证这种解决方案。

这项单中心、平行组试点研究的目的是评估接受THA患者的患者吸收和系统安全性，并比较使用这种数字物理治疗(PT)系统的家庭项目与传统的、面对面的、基于家庭的THA术后康复的临床结果。

方法

研究设计

这是一项单中心、平行组的试点研究。该研究旨在评估患者对数字物理治疗系统的接受和安全性，并比较使用基于家庭的数字项目与传统的、面对面的、基于家庭的THA术后康复的临床结果。

研究时间表

2016年12月19日至2018年1月16日期间，在葡萄牙波尔图da Prelada医院接受THA治疗的所有连续患者，由监督该研究的两位整形外科医生(JP和RS)在术前和术后进行筛选，以确定是否有资格进行THA治疗。6个月随访评估的完成日期为2018年7月16日。

纳入和排除标准

本研究纳入的所有患者均由两名独立医生转诊至tha术后康复。如果患者(1)年龄在18岁或以上，并且(2)根据骨科医生的评估，有(2)髋关节骨关节炎的临床和影像学(CT)证据，(3)根据患者的骨科医生的适应症，(4)能够行走(不需要辅助或使用辅助设备)，(5)是否有护理人员在术后协助患者，则纳入(1)。

排除标准:(1)接受翻修THA;(2)对侧髋关节或膝关节骨关节炎严重限制患者的活动能力和遵守康复计划的能力;(3)失语、痴呆或精神共病妨碍沟通或坚持康复过程;(4)呼吸、心脏、代谢或其他情况不适合至少30分钟的轻至中度体力活动;(五)术后发生重大并发症，致使患者术后10天内无法出院的;(六)其他妨碍患者遵守康复计划的内科、外科并发症;以及(7)失明或文盲。

病人分配

患者在葡萄牙波尔图的da Prelada医院招募。以患者地址为标准进行患者分配。居住在波尔图市行政范围以外地区的患者被分配到数字PT组，而居住在城市范围内的患者被分配到传统康复组。患者分配由一名研究人员(FDC)集中完成，只有在患者登记后才与负责的物理治疗师沟通。

基础垫层

这项研究的性质不允许对患者进行致盲。患者评估由两名研究人员(JP和RS)进行，他们对研究组不知情。采用盲法统计(LT)进行统计分析。

干预

初步评估后，所有患者接受择期THA治疗。所有患者的手术技术都是相同的-区域麻醉下直接外侧入路。

在术后第1天到出院期间，所有患者都被教授如何安全上下床，并被要求定期交替进行踝关节屈伸运动。所有患者均使用手杖进行初始步态训练。

出院后，两组患者在术后第7天至第10天开始接受为期8周的康复计划多媒体附录1)．这些设计是基于德尔菲小组关于全髋关节置换术后康复最佳实践的结果[13]和由SOFMER(法国物理与康复医学学会)出版的方案[35］．

在数字PT组中，患者最初接受了物理治疗师的访问，以评估具体需求，并教患者和护理人员如何设置和使用系统。然后，患者在物理治疗师的异步远程监控下，使用该系统独立进行锻炼多媒体附录1更多的细节)。患者被指导每周锻炼5 - 7天，每次至少30分钟，但不排除依从性较低的情况。在第2周和第6周，每位患者都接到了电话，以检查患者的适应情况，回顾项目，评估不良事件;第四周进行面对面的访问，对项目进行深入的审查;还有一个终止访问来收集系统。必要时还进行了额外的访问。

传统康复组接受由物理治疗师提供的家庭监督项目，每周三次，持续1小时(见多媒体附录1更多的细节)。患者还被要求在每周至少另外两天进行额外的治疗。这些都不是强制性的，也没有任何记录。

结果评估

总治疗时间

计算了两组患者的治疗师总时间，考虑了面对面交流、旅行和打电话的时间。对于数字干预组，也计算了每位患者在基于web的门户网站上花费的时间。

安全和不良事件

在数字PT组中，患者被要求在每次治疗结束时给疼痛和疲劳打分，评分范围从0到10。可以通过门户进行远程监视。患者还可以直接与指定的理疗师联系，报告不良事件:运动时的疼痛、跌倒和其他医疗并发症(例如，手术伤口或手术部位的炎症体征或感染;血栓性静脉炎)。

传统康复组患者在物理治疗师的指导下进行治疗，能够早期发现和报告不良事件。

主要和次要结果

对于主要结果，我们选择了一项性能测试——Timed Up and Go (TUG)测试[36]，它衡量患者的活动能力，包括从椅子上站起来、走3米、转身、走回椅子上、坐下所需的时间。该测试是最推荐的结果测量方法之一，用于常规评估或监测初次THA术后的结果[13］．它简单、实用、快速、容易管理，而且它已被证明可以预测短期- [37]及长期[38的功能。重要的是，它在择期髋关节置换术患者(N=100)中也显示出优异的评分间(类内相关性[ICC]≥0.9)和非常好的测试-重测试(ICC 0.8-0.89)信度[39]，对THA术后功能变化的敏感性高于其他常用的自我报告测量，如西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)和下肢功能量表(LEFS) [40］．此外，Podsiadlo和Richardson [36]证实了它在老年人(N=60)中的内容效度，因为它评估了日常生活中使用的一系列公认的动作。

次要结局为(1)患者报告的结局，用髋关节功能障碍和骨关节炎结局量表(HOOS)衡量[41(2)髋关节活动度(ROM)。

HOOS由五个分量表组成:(1)疼痛，(2)症状，(3)日常生活活动功能(ADL)，(4)运动和娱乐功能(sport)，(5)与髋部相关的生活质量(QoL)。根据前一周的情况，患者被要求回答这个针对疾病的问卷，每个问题都有标准化的选项(每个问题都有0-4分)。计算每个分量表的标准化得分(100表示无症状，0表示极端症状)。该量表对有或无髋关节骨关节炎的髋关节残疾患者具有较高的测试-再测试重现性，所有分量表的ICC范围在0.75至0.97之间[41］．Nilsdotter及其同事对HOOS内容效度进行了测试[42，通过要求他们对每个项目的重要性进行评级。超过67%的患者认为所有项目至少具有一定的重要性，这是纳入HOOS的理由所设定的限制。超过80%的患者认为疼痛(10/10)、生活能力(17/17)、运动(5/5)、生活质量(4/4)和大部分症状(4/5)所包含的项目至少有一定程度的重要。

两组均使用SWORD装置测量活动髋关节ROM。该装置已被认证为角度测量工具，与技术文件中的标准测角仪相比，报道的均方根误差为3.5°。在以下运动中测量活动髋关节ROM的程度:躺着和站着髋关节屈曲、躺着和站着髋关节外展、站着髋关节过伸。每次练习，患者被要求自己重复三次;记录了三者中最好的值。

分别在基线(术前)、开始康复后4周、8周计划结束、3个月和6个月随访评估时对患者进行评估。

样本量估计

根据Kennedy等人的报告，计算时考虑了主要的结果测量-拔除-并基于2.49秒的最小可检测变化[43的纵向研究，评估全髋关节和膝关节置换术后的结果。考虑到效应量为0.65，幂为80%，双侧显著性水平为0.05，需要60例患者(每组30例)才能检测到两组之间的2.49秒差异。考虑到15%的退出率，目标招募70名患者。

统计分析

为了评估分配到两个研究组的患者的临床和人口统计学变量的差异，独立样本t测试或Mann-WhitneyU定量变量采用检验。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。

结果分析采用意向治疗分析和按方案分析。采用独立样本评估干预之间的差异t测试或Mann-WhitneyU测试。对于非正态分布变量，使用Hodges-Lehman估计器评估中位数差异的大小。此外，还进行重复测量方差分析，以组别为独立因素，时间为受试者内因素。必要时进行对数变换，得到正态分布变量。在所有分析中，显著性水平为。05。采用IBM SPSS 24.0版本进行统计分析。

系统技术规范

该系统由随后描述的要素组成(图1)．

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惯性运动追踪器

每个跟踪器都包括一个陀螺仪、一个加速计和一个磁强计，以实现精确的运动量化。追踪器使用魔术贴绑带在三个特定位置放置在身体节段:(1)胸骨柄上方(红色追踪器)，(2)髋关节前表面(绿色追踪器)，(3)胫骨前嵴上方(蓝色追踪器)。

手机应用程序

该应用程序指导患者完成整个过程，在每次运动前提供视频和音频指导，并在运动过程中提供实时音频和视频生物反馈。如果患者执行了一个动作错误或假定了一个错误的姿势，则会显示一个错误消息，允许患者在接下来的尝试中纠正动作。

网络门户

该门户支持远程结果监测和临床团队的运动处方/版本。

研究伦理批准

该研究得到了国家数据保护委员会(授权号为1476/2017)和da Prelada医院当地伦理委员会(主席:Juiz Conselheiro Almeida Lopes博士)的批准。这些方法是按照批准的指导方针进行的。在纳入研究之前，所有患者和护理人员都被告知了研究目的和程序的信息，并获得了书面的知情同意。所有患者数据都是匿名的，并通过一个不包含任何个人标识符的唯一研究编号与患者关联。

数据可用性

作为本文报告结果基础的个别参与者数据将在识别后作为补充信息(多媒体附录2)。其他文件，即研究方案、试验报告综合标准(CONSORT)细节，也将在发表后立即永久提供，可以通过本文的在线版本或在ClinicalTrials.gov (UI: NCT03045549)。

结果

概述

在2016年12月19日至2018年1月16日期间，共有156名患者接受了资格评估。图2显示了研究的CONSORT图表(另见)多媒体附录3)．研究纳入率为42%(66/156)。在初步评估到患者分配期间，有90名患者拒绝参与或撤回同意，相当于所有筛查失败的58%。

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总共纳入66例患者(数字PT组35例，传统康复组31例)。数字PT组的退出率为14%(5/35):2例患者不适应系统，在第一周撤回同意，3例患者因腹股沟疼痛被排除。常规康复组退出率为6%(2/31):2例患者被排除，1例因手术伤口感染需要再入院，另1例因腹股沟疼痛。共有59例患者完成了研究(30对29)，57例患者完成了随访评估，其中2例常规康复组患者在3- 6个月评估期间失去了随访。

研究人口特征

研究参与者的人口学、共病、不良事件的危险因素以及住院和手术数据的基线特征总结在表1(按分配组划分)。在基线时，两个研究组之间没有关于任何人群特征的差异。

独立使用的

在数字PT组中，35例患者中有13例(37%)需要护理人员协助跟踪器或背带放置或导航。需要协助的患者年龄较大(平均年龄68.0，标准差7.6岁vs平均57.7，标准差6.6岁;P=措施)。

干预依从性

只有5名患者(17%)没有遵守每周5次的建议治疗频率。

病人满意度

数字PT组的患者被要求通过回答以下问题来报告他们的满意度:“在0-10的范围内(0表示不推荐，10表示强烈推荐)，你会向你的朋友或邻居推荐这个系统多少?”本组35例患者中，32例(91%)给系统打分为10,2例给系统打分为9,1例没有回答。

Therapist-Patient交互

传统康复组的患者有24次面对面的治疗，而数字PT组的患者与治疗师有3次面对面的接触，平均0.6次(0-2次)额外的技术援助接触。关于电话，除了每个协议的两个预定电话外，每个患者接到的额外电话中位数为4个(范围为0-7)，绝大多数是由于与系统交互的困难。

治疗强度

两组在意向治疗(ITT)和按方案分析(ITT:P=厚;每个协议:P= .24)。在ITT分析中，数字PT组的治疗强度为20小时(四分位数范围[IQR] 11.0，范围1.0-59.0)，在按方案分析中为21小时(IQR 10.3，范围8.0-59)，而传统PT组为24小时。

结果评估

总治疗时间

数字干预组的治疗师总时间较低(平均6.5小时，IQR 1.2小时vs平均32.1小时，IQR 5.2小时;P<措施)。

安全和不良事件

对于所有纳入研究的患者(66例)，两组之间的安全性和不良事件无显著差异(P> 0)。

数码PT组不良事件发生率为14%(5/35)。3例患者因髋关节外展时出现明显疼痛，无炎症或其他警示体征而被排除。3例患者均在2周内自行恢复。一名患者报告手术伤口有炎症迹象，另一名患者摔倒(不是在使用系统期间)，不需要医院帮助。

常规康复组不良事件发生率为23%(7/31)。1例患者因手术伤口感染需要再次住院并复查，1例患者因腹股沟疼痛被排除，2例患者报告手术伤口有炎症迹象，1例患者有血栓性静脉炎，1例患者报告单侧下肢水肿(自发恢复)，1例患者摔倒，不需要医院协助。

主要和次要结果

基线

两组患者在预后指标方面无差异，除了HOOS质量量表(P= .03点;看到表2-4)．两组间TUG评分的中位数差异为2.34秒(95% CI−0.69 ~ 5.17)，优于常规康复组。考虑到本次测试报告的最小可检测变化为2.49秒[43]，这种差异在统计学和临床上都不显著。

短期结果评估

四周的评估

数字PT组和常规组间的TUG差异:平均9.9 (SD 5.4)秒和平均15.0 (SD 8.2)秒，分别为(P(见<措施)多媒体附录4)和所有的髋部ROM练习，站立屈曲除外(P= . 05;看到多媒体附录4)．在患者报告的结果方面，两组之间没有差异多媒体附录4)．

8周的评估

数字PT组的TUG分数再次较低(P<措施;看到表2)．两组TUG评分的中位数差异为3.34秒(95% CI−5.14 ~−1.70)。

在HOOS方面，除疼痛和生活质量外，数字PT组的中位评分优于常规康复组表3)．重要的是，在症状和疼痛分量表中，8周评估的中位分数要么是两组中可以达到的最高分数(100)，要么接近该值，揭示了天花板效应，随着时间的推移持续存在(见表3)．

除了站立屈曲外，数字PT组在所有运动中髋关节ROM也更高表3)．

基线和8周评估之间的变化

两组间TUG评分变化的中位数差异为6.33秒(95% CI−8.79 ~−3.42)。最小可检测变化为2.49秒，这揭示了临床显著差异(见表2)．

基线和第8周HOOS评分的中位数变化未发现显著差异(见表3)．

对于髋关节ROM，两组均较基线有显著改善，数字PT组表现更佳表4)．

在每个方案分析中，数字PT组在基线和第8周之间的变化优于所有结果指标(见多媒体附件5)．

中期评估结果

不到评估

各组间TUG评分差异显著(P<.001)，来自SWORD组的患者经历了更好的结果(见多媒体附录4)．

对于HOOS，数字PT组的中位数得分在除疼痛(P=.10)和症状(P=。08;看到多媒体附录4)．

在所有测量运动中，数字PT组的髋关节ROM也更高(P<.001)，站立屈曲除外(P= .41点;看到多媒体附录4)．

持续评估

两组TUG评分的中位数差异为1.87秒(95% CI−3.02至−0.62)，数字PT组(P= .002;看到表2)．

对于HOOS，数字PT组的ADL中位数得分显著优于常规康复组(P= .02点)、运动(P=.01)， QoL (P= 02)分量表(见表3)．重要的是，两组的大多数患者在症状和疼痛分量表中报告了可能的最高分数，数字PT组的ADL和QoL分数几乎达到了同样的平台(见表3)．

卧外展数字PT组的Hip ROM较高(P=.048)及站立绑架(P= .02点;看到表4)．

基线与6个月评估之间的变化

ITT分析显示，数字PT组在TUG测试、HOOS运动和QoL分量表以及除站立屈曲外的所有髋关节ROM运动中均具有优势。

两组TUG变化的中位数差异为4.79秒(95% CI−7.24至−1.70)，有利于数字PT组(见表2)．

对于HOOS，中位评分变化在运动亚量表(25.0分，95% CI 7.0-37.0)和生活质量亚量表(19.0分，95% CI 6.0-25.0)的差异在统计学上和临床上都有显著意义(见表3)．

对于髋关节ROM，两组在所有的ROM练习中均检测到平均变化的显著差异，除了站立屈曲髋关节ROM (P= . 07;看到表4)．

在每方案分析中，数字PT组的优势得到了所有结果测量的验证(见多媒体附件5)．

重复的措施分析

重复测量方差分析只对正态分布的变量- tug(经过对数转换)和hip rom进行，结果汇总于表4．尽管两组在评估的各个方面都有改善，但分析显示时间的主要影响、组的主要影响(这里不包括站立髋屈曲ROM)以及时间和组之间的相互作用对所有结果测量有利(见数字PT组)表5而且图3)．

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讨论

患者拒绝和同意撤回是本研究筛查失败的主要原因(57.7%，90/156)。对这种高拒绝率的解释在于患者一方的怀疑，特别是在缺乏技术素养的老年人群中。在使用类似设备的研究中，其他作者也报告了同样的困难[44这也是这些技术需要克服的挑战之一。本研究中年龄最大的患者也害怕隐性成本，尽管研究明确且详尽地解释了参与研究并不意味着任何成本。

在数字PT组中有两名患者中途退出，并且有很高比例的患者需要护理人员的帮助来与系统交互(37%，13/35)或需要辅助电话。这可能代表了老年人在处理技术和一些需要克服的用户界面问题时所面临的挑战。特别是，每一次身体上的互动(例如，需要校准传感器和启动一个疗程所需的多次触摸)对老年患者来说都是巨大的障碍。这是类似技术面临的另一个挑战，也是仍有很大改进空间的方面。

患者满意度评分非常高，除两名患者外，所有患者对该系统的评价都是10/10。考虑到在使用该系统时需要帮助的患者比例很高，这尤其有趣。当他们被要求详细说明原因时，几乎所有人都提到了在他们方便的时候在家进行治疗的可能性。不过，必须考虑到，同意参加研究的患者更倾向于使用新技术，因此更有可能给出高分。

关于临床结果，考虑到TUG的参考价值[43,呼!45]，以及hip ROM [46]，在中短期评估中，两组患者的所有预后指标均获得临床相关改善。这与其他作者的研究结果一致，他们报告了tha术后早期运动干预的有效性[8，10，47-49］．

数字PT组观察到更大的好处，这在所有结果测量的每个方案分析中尤其明显。此外，对于TUG和hip ROM，在重复测量分析中得到了证实。这是远程辅助PT项目的一项重大成就，考虑到目前还没有证据表明tha后特定运动干预的优越性[13，50-52］．事实上，这种方法可能会改变髋关节置换术后康复计划的实施方式。通过提供一个可扩展的解决方案，不完全依赖人力资源，最大限度地利用现有资源，同时最大限度地减少患者的不适和来回奔波的需要，可以实现有效康复的普及化。

多种因素的协同作用可能解释本研究获得的结果。这些在以前的一篇论文中已经讨论过[34总结如下:(1)生物反馈和游戏化对患者投入度和表现的有益影响，即获得更高的ROM和更有效地矫正运动错误;(2)更大的患者赋权，加上对患者努力的监测效果;(3)根据客观数据进行方案变更。

在缺乏使用类似技术的研究的情况下，几乎不可能建立研究间的比较。事实上，我们发现了五份关于生物反馈系统的报告，旨在补充髋关节置换术后物理治疗师的干预[17，32，33，53，54]，其中只有两个基于惯性运动跟踪[53，54］．然而，这些研究的目的与我们的不同，并没有提出任何康复方案。此外，关于THA受者PT干预的报告显示，在时间、持续时间和强度、结果度量和评估时间线方面，方法上存在很大的差异[5，6，51，55］．因此，这项研究只能与以前的研究进行广泛的比较。

尽管它是最常使用和推荐的基于绩效的结果测量方法之一[13]， TUG测试只在四项研究中被发现[24，25，30.，56］．从这些数据中，我们比较了基线和术后9至12个月之间的变化[30.]，其他人给出了4- [56), 8 - (24]、12周及26周[25]评估或评估基线与9至12个月之间的变化[30.］．除一项外所有研究[56]报告了两组干预组在TUG测试上随时间的显著改善。总体而言，报告的TUG分数变化在0.36秒之间[56和−5.8秒[25］．本研究中传统PT组的结果大致在这些值范围内，而数字PT组的结果更高，甚至超过了之前报道的健康、社区生活的老年人的得分(平均8秒)[57，58］．此外，尽管常规组的恢复模式与其他使用常规PT的研究中发现的趋势相似[59，60]，数字PT组患者改善更快(术后4周38%)，中期改善程度更大(24周60%)。事实上，在Naylor等人的研究中[59)的研究结果表明，该研究是一项由44名THA患者(平均年龄65岁)组成的澳大利亚队列，TUG基线值与我们的研究相似(18秒)，患者术后4周恢复约为6%，24周达到平台期，为36%。此外，肯尼迪等人[60]报告了在加拿大68例患者队列(平均年龄68岁)中恢复非常缓慢，术后4周内(18秒)有78%的TUG加重，24周后较基线改善21%。然而，在后一种情况下，基线值奇怪地低(10.14秒)，掩盖了当术后TUG(30秒)设置为参考值时，24周后73%的实际恢复。

关于HOOS，两组的所有分量表得分均高于法语(N=30;37.5 - -55.3分)(45或瑞典HOOS验证研究(N=90;56.3 - -82.3分)(42分别在THA术后3个月和6个月。另一项随机对照试验(RCT;N=68)的步行技能训练项目对THA患者的效果的影响，在3到5个月之间发现了显著的改善。然而，变化比我们观察到的要小得多。此外，从基线的变化来看，数字PT和对照组从基线到术后4周均有明显改善，这比Mikkelsen等人(RCT;(N = 73)8和heberg等人(随机对照试验;(N = 68)61］．重要的是，观察到HOOS症状和疼痛亚量表存在天花板效应，两组干预组患者从8周起报告了可能的最佳评分。在瑞典HOOS验证研究中，在THR 6个月后，所有分量表也报告了天花板效应[42]，以及Mikkelsen等人的荷兰RCT [8］．考虑到使用该量表会失去一些敏感性，针对数字干预的背景进行修订和调整，如我们所提出的，在未来将非常有用。

关于髋关节ROM，所有的报道都使用测角仪作为测量髋关节ROM的手段，而我们应用高精度基于传感器的技术来评估主动髋关节ROM，从而实现了持续的远程监测[34，62，同时消除运算符错误[63］．在Davis等人的回顾性研究中(N=1383) [64]， logistic回归模型得出了术后三种水平的髋关节ROM:高(屈曲115°，外展25°)，平均(屈曲90°-114°，外展16°-24°)，或低(屈曲<90°，外展≤15°)。考虑到这些范围，我们的研究得分显示，在术后6个月，两组外展振幅都非常高，特别是在数字PT组。事实上，我们没有发现其他报告显示出比本研究中报告的更好的外展结果[31，56，61，65，66］．

另一方面，屈曲ROM值在报告的较低范围内下降，显示出一些改进的空间。尽管如此，我们的数字PT组在第6个月的结果(中位数80.7°，IQR 24.4)与另一项前瞻性研究报告的结果(N=15)相当[66)对术后12个月THA结果的影响(屈曲平均93.3°，标准差18.7°)。

Umpierres等人的另一项研究(随机对照试验，N=106) [65]也报道了THR术后髋屈伸ROM的改善，早期2周住院患者有监督干预与无监督干预比较。虽然与本研究4周评估报告的值更接近，但我们研究中数字PT组的结果优于本随机对照试验中报告的结果。其他研究发现屈伸rom比我们报道的要高[31，56，61］．然而，即使考虑到与测量方法相关的可能差异，高基线角度表明这些研究中的人群不像本研究中的人群那样残疾。

尽管在髋关节ROM方面取得了实质性的改善，但与健康个体报告的值仍有很大差距[67］．

这项研究有几个需要承认的局限性。这是一项准随机研究，根据地理位置分配患者。这意味着，即使在人口统计学、共病和不良和临床特征的危险因素(除了HOOS生活质量亚量表)上没有发现差异，许多因素(如社会经济)可能会影响结果。尽管如此，几乎所有的患者都居住在城市地区;因此，作者推测这些方面的影响很小，但仍需要在后续研究中加以控制。

考虑到较低的入选率，潜在的选择偏向于更倾向于技术的接受者。为了解决这个问题，需要临床团队(医生和护理人员)在病房中更多地参与，以克服患者自然的怀疑。

该临床环境的有限背景，是一个小容量的骨科医院，可能不能反映其他环境的现实。因此，结果的推广需要在更大的医院和多中心试验中得到证实。

研究方案描述了数字PT组和传统康复组之间的微小差异，这可能是混杂因素。第一，积极治疗总时间组间相近。然而，数字PT组的强度变化很大，传统组的无监督会话不被考虑在内。这些方面也需要在以后的研究中进行同质化和控制。第二，两组的锻炼计划相似，除了需要面对面干预才能进行的额外锻炼。从这个意义上说，尽管作者同意这些可能是混杂因素，但它们有利于传统组而不是数字干预组，因此结果不会偏向后者。

明显没有发生轻微不良事件，特别是在8周后，很可能是由于少报。在未来的研究中，除了在预先确定的时间点直接电话联系和在评估预约中询问不良事件外，还应将事件日志交给患者填写。

总之，该研究表明，使用这种新型数字生物反馈系统进行基于家庭的康复是可行和安全的，就像之前在TKA中所证明的那样，并与患者的高满意度相关，尽管在老年患者的可用性方面有改进的空间。此外，据我们所知，这是第一个证明数字康复解决方案可以减少对人力资源的依赖，同时在THA术后的中短期内确保比传统康复更好的临床结果的研究。这些有希望的结果证明了进一步的研究，并证明了通过更大规模的随机对照试验来证实这些发现的可行性。