全膝关节置换术后数字康复与传统家庭康复的中期结果:前瞻性、平行组可行性研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

全膝关节置换术(TKA)是美国第三大最常见的手术，每年有超过70万例手术[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．根据医疗保险和医疗补助服务中心的数据，TKA手术、住院和康复的平均医疗保险支出在16,500美元到33,000美元之间[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．由于人口老龄化，TKA的发病率预计将增加，导致成本呈指数级增长[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．因此，降低护理成本是一项优先事项，目前已有多项举措，例如实施捆绑支付方案和联合置换综合护理模式[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．这些都是更广泛的倾向于从医院出院回家的趋势的例子，而不是更昂贵的以设施为基础的护理[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

身体康复，循证的[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba标准的护理，正在越来越多地提供给在家接受TKA的患者。事实上，目前的证据表明，以家庭为基础的护理是一种比传统门诊康复更可行、更划算的选择[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在家庭环境中，远程康复，包括物理治疗师的持续监测，已被患者很好地接受[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，结果与常规门诊物理治疗相当[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]或面对面的家居康复[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．除了降低医疗成本，远程康复提高了治疗的接受程度，同时允许专业人员远程调整康复方案。近年来，出现了更先进的技术解决方案，进一步增强了患者的自主性，最大限度地减少了人工实时监督。这些解决方案结合了生物反馈系统，旨在提高患者的表现和依从性[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管有初步证据表明这类技术的好处[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，它们通常交互性差，包括复杂的机制，证据水平仍然很低，目前还没有长期的验证[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．另外，智能便携式生物反馈系统与运动跟踪传感器相结合是一种具有吸引力的复杂解决方案，在即将到来的人工智能引导治疗时代具有很大的前景[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．尽管这些可能很有前景，但我们发现只有一项随机对照试验(n=142)测试了TKA后基于惯性运动跟踪器的交互式远程康复解决方案[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba];然而，在该研究中，干预时间太短(2周)，无法得出明确的结论，两组的结果相似(系统对抗常规康复)[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在之前的一项研究中，我们测试了一个人工智能驱动的数字系统，用于基于家庭的物理康复，该系统使用惯性运动跟踪器，以便将患者的运动数字化，并通过移动应用程序提供实时的性能反馈。该系统还包括一个基于web的平台，允许临床团队监控每个患者的进展，并在机器学习算法的帮助下远程调整程序。在这个单中心、平行组的可行性研究中(试验注册:Clinicaltrial.gov NCT03047252;n=59)，在为期8周的项目中，我们比较了TKA后数字干预与传统的面对面家庭康复，以测试患者的接受度、参与度和依从性，并评估其临床影响。数字干预的接受度普遍很高，依从性和满意度都很高，从基线到项目结束的变化来看，数字干预的临床结果优于传统康复组[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．在本研究中，我们评估了两种康复方案的中期结果(tka后3和6个月)。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

关于这些方法的完整描述可以在Correia等人之前发表的论文中找到[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．这里有一个节略版。gydF4y2Ba

样本量估计gydF4y2Ba

基于Mizner等人的研究，考虑到主要结局指标Timed Up and Go (TUG)测试得分，进行样本量估计。gydF4y2Ba21gydF4y2Ba](基线TUG SD 2.4秒)，患者执行的康复方案与本研究中使用的方案大致相当。基于Yuksel等人发表的研究，我们考虑了2.27秒的最小临床重要差异(MCID)变化[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．考虑到90%的幂值，双侧显著性水平为.05，退出率为15%，需要55例患者才能检测到两组之间2.27秒的差异。鉴于不同作者报告的TUG的SD差异很大——从0.5秒开始[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]至6.3秒[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba] -我们决定将样本量增加到70例，以解释比Mizner等人报道的更大的差异gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

合格标准gydF4y2Ba

2016年12月19日至2018年1月16日期间，在葡萄牙波尔图da Prelada医院接受初级TKA治疗的所有连续患者都接受了资格筛选。如果受试者年龄≥18岁，且有髋关节或膝关节骨关节炎的临床和影像学证据，根据患者的骨科医生，TKA指征，行走能力(独立或使用辅助设备)，以及术后有可帮助患者的护理人员，则纳入研究对象。gydF4y2Ba

排除标准gydF4y2Ba

排除标准如下:纳入修订TKA;对侧膝关节骨关节炎严重限制患者的活动能力和遵守康复计划的能力;失语症、痴呆或干扰沟通或康复过程依从性的精神病共病;呼吸、心脏、代谢或其他情况不适合至少30分钟的轻至中度体力活动;术后发生重大并发症，导致患者术后10天内无法出院;妨碍患者遵守康复计划的其他内科或外科并发症;失明或文盲的存在。gydF4y2Ba

分配gydF4y2Ba

术前对患者进行评估，随后安排择期TKA。出院时，以患者地址为标准，将患者分为两组。居住在波尔图市行政限制以外地区的受试者被分配到数字干预组。相反，居住在城市行政区域内的患者被分配到常规康复组。gydF4y2Ba

基础垫层gydF4y2Ba

这项研究的性质不允许对病人致盲。患者评估由一名训练有素的调查员(JT)进行，他对研究组不知情。采用盲法统计(LT)进行统计分析。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

两组患者均于出院当日(术后7 ~ 10天)开始接受8周的康复治疗。常规康复组接受由物理治疗师提供的基于家庭的监督治疗，每周3次，1小时(共24小时的积极治疗时间)。gydF4y2Ba

数字干预组由指定的物理治疗师进行初步入组访问，物理治疗师培训患者或护理人员使用该系统，然后对患者进行监督治疗，确保患者能够独立地与系统进行交互，或在护理人员的帮助下进行交互。从那时起，患者完全通过使用生物反馈系统进行康复计划，在物理治疗师的远程监控下。患者被要求每周至少进行5次独立治疗，时长至少为30分钟(理想情况下，共20小时的积极治疗时间)，但不排除强度较低的情况。gydF4y2Ba

研究伦理批准gydF4y2Ba

该研究得到了国家数据保护委员会(授权号为1476/2017)和da Prelada医院当地伦理委员会的批准。这些方法是按照批准的指导方针进行的。所有患者和护理人员都被告知了研究的目的和程序;他们在纳入前提供书面知情同意。所有患者数据都是匿名的，并通过一个不包含任何个人标识符的唯一研究编号与患者关联。gydF4y2Ba

结果评估gydF4y2Ba

在我们之前的报告中，对康复计划开始4周和康复计划结束(第8周)时的结果进行了测量[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．在本研究中，患者在术后3个月和6个月(±10个工作日)通过面对面随访进行重新评估。gydF4y2Ba

一些研究表明，测量结果不应只根据运动范围(ROM) [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，但也使用了患者报告的结果和基于性能的测试[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

主要结果为TUG评分[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba)，它衡量的是一个人从椅子上站起来、走3米、转身、走回椅子，然后坐下所需要的时间。之所以选择这种测试方法，是因为它简单实用，具有较高的信度[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，并已被证明可以预测短- [gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]及长期[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]的功能。gydF4y2Ba

次要结局是患者报告的结局，用膝关节骨关节炎结局量表(KOOS)和膝关节ROM的度数来衡量。KOOS量表[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]被Alviar等人验证用于接受TKA的患者[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．KOOS由5个分量表组成:(1)疼痛，(2)其他症状，(3)日常生活功能(日常生活活动[ADL])，(4)运动和娱乐功能，(5)与膝关节相关的生活质量(QoL)。给出了标准化选项(5个李克特框)，每个问题都被分配了从0到4的分数。计算每个分量表的标准化得分(100表示无症状，0表示极端症状)。gydF4y2Ba

关于膝关节ROM，由于本研究中使用的系统是一种经过验证的关节角度测量医疗设备，与技术文件中的标准测角仪相比，报道的均方根误差为3.5º，因此由该系统自动测量膝关节ROM。在以下动作中测量活动活动度:躺着、坐着、站着膝盖屈曲和坐着膝盖伸展。对于每个练习，病人被要求重复做三次，并记录三次中最好的值。gydF4y2Ba

作为本文报告结果基础的个别患者数据作为补充信息提交(gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)，可透过本论文的网上版本查阅。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

结果分析采用单方案分析。评估干预措施对主要和次要结果的影响，同时考虑基线和3、6个月之间的变化。两个研究组之间的差异是使用独立样本进行的gydF4y2BatgydF4y2Ba测试或Mann-WhitneygydF4y2BaUgydF4y2Ba测试。使用Hodges-Lehman估计器确定95% ci。由于在三个不同时间点(基线、3个月和6个月)测量结果，采用3 × 2方差分析，以组为独立因素，时间为受试者内因素，进行重复测量分析。必要时，进行对数或平方根变换以获得正态分布变量。所有分析均考虑0.05的显著性水平。gydF4y2Ba

系统技术规范gydF4y2Ba

该系统由以下组件组成(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

惯性运动追踪器gydF4y2Ba

每个跟踪器包括陀螺仪、加速度计和磁力计，允许三维运动量化。追踪器通过低能量蓝牙与平板电脑进行通信。追踪器是用尼龙搭扣带在特定位置放置在身体部位的。gydF4y2Ba

手机应用程序gydF4y2Ba

在每次运动前，医生会向病人播放视频演示(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)并附上音频解释。在执行过程中，通过专用接口(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．在每次重复练习中，患者被要求填满一个进度条，如果他/她超过了目标活动范围，他/她最多可以获得3颗星。要做到这一点，患者必须保持预先规定的动作和姿势限制(例如，不允许在直腿抬高时过度外展)。如果患者出现动作错误或姿势错误，则会显示错误信息，并包含具体错误的音频和视频信息，从而允许在接下来的尝试中进行纠正。gydF4y2Ba

网络门户gydF4y2Ba

该门户允许临床团队开药、监视结果和编辑处方(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把这个图gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

共有59例患者完成了之前8周的干预研究[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba](数字干预组30例，常规康复组29例)，本研究无随访损失。CONSORT(试验报告综合标准)图表见gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

基线样本特征gydF4y2Ba

研究参与者的人口学、共病、不良事件的危险因素以及住院和手术的数据的基线特征显示在gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．两个研究组在上述特征方面无差异。在主要和次要结果方面，两个研究组间关于TUG和膝关节ROM无差异(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．在KOOS方面，数字干预组在各分量表得分较低[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把这个图gydF4y2Ba

数字干预组的可用性、满意度和依从性分析gydF4y2Ba

7名患者在研究的第一周撤回了同意书，因为他们无法与系统交互。在剩下的30名患者中，18名(60%)患者在放置运动追踪器或与应用程序交互时需要护理人员的帮助。自主患者和需要帮助的患者之间没有年龄差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .19)。gydF4y2Ba

只有4名患者(13%)没有遵守每周5次的建议治疗频率。gydF4y2Ba

数字干预组的主动治疗总时间优于对照组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.005)，中位数为31.5小时(四分位差18.0小时;范围10.8 - -69.1小时)。gydF4y2Ba

患者与治疗师进行了三次面对面的接触(一次部署会议，一次在4周时接触，一次在8周计划结束时接触)，平均0.4 (SD 0.7;范围0-2)额外的面对面接触以及中位数2.5个额外电话(四分位数范围3.0;Range 1-12)提供技术援助。gydF4y2Ba

27例患者满意度为10/10,1例为9/10,2例为8/10。gydF4y2Ba

临床结果gydF4y2Ba

TUG分数较好(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)的数字干预组(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)进行为期3个月及6个月的评估。gydF4y2Ba

在TKA术后3、6个月，数字干预组的KOOS评分均高于常规康复组(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

膝关节ROM在坐姿膝关节屈曲时较高(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.046)、伸膝(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.002)、站立曲膝(gydF4y2BaPgydF4y2Ba在3个月时，数字干预组与常规组相比均<.001)。在6个月的评估中，只有站立膝关节屈曲活动度ROM仍然显著高(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01;gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

基线与3个月和6个月评估之间的变化gydF4y2Ba

在3个月时，数字干预组的所有结果指标的变化都优于数字干预组，在6个月时，主要结果(TUG)、KOOS评分和站立时膝关节屈曲(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

基于文献中报道的TUG的MCID(2.27秒)[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，两组在术后3个月和6个月时均有显著的临床改善，数字干预组和对照组在术后6个月时完成测试的时间分别减少58%和33%。gydF4y2Ba

两组中位数变化的差异具有临床意义，数字干预组的MCID(3个月时为4.48秒，6个月时为4.87秒)增加了一倍以上。gydF4y2Ba

关于KOOS评分，两组中注意到的改善优于TKA后康复受试者的KOOS评分报告的最小重要变化[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba)(症状:10.7分;疼痛:16.7分;ADL: 18.4分;体育:12.5分;QoL: 15.6分)，表示与基线、TKA术后3个月和6个月相比的临床相关变化(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．两组中位数变化的差异在所有分量表中也具有统计学和临床意义，再次有利于数字干预组，但在3个月评估时，运动分量表除外，两组之间的差异低于该分量表的最小重要变化(10.0分;95%可信区间10.9 - -15.0)。gydF4y2Ba

对于接受TKA的患者的膝关节ROM，到目前为止还没有证实有微小的重要改变。Stratford及其合作者的一项研究报告了唯一可比较的指标[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba该研究报告了TKA术后患者的膝关节屈曲90% CI为9.6º，膝关节伸直为6.3º时的最小可检测变化。因此，在3个月时，与基线评估相比，只有数字干预组的膝关节ROM出现了临床相关改善;然而，TKA后6个月，两组均是如此。gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．中位变化的差异显示3个月时数字干预优于常规康复。在6个月时，只有站立屈曲膝ROM的平均变化显著高于数字干预组(14.6º;95%置信区间:5.5—-23.6)。gydF4y2Ba

重复的措施分析gydF4y2Ba

本分析仅对变换后的正态分布变量TUG和ROM进行分析。研究结果总结在gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

对于TUG，重复测量分析揭示了时间的主要影响(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{2.2,124.5gydF4y2Ba}= 76.406,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，组的主要效果(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 57gydF4y2Ba}= 9.346,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.003)，以及时间与群体之间的相互作用(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{2.2,124.5gydF4y2Ba}= 7.807,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)支持数字干预组(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

关于膝关节ROM，重复测量分析显示，在测量的4个膝关节ROM中，时间的主要影响以及时间和组之间的相互作用，再次有利于数字干预组(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

不良事件gydF4y2Ba

从积极治疗阶段结束到6个月评估期间，所有研究组均未报告不良事件。特别的是，在任何组中都没有跌倒，没有因任何原因再次住院，也没有TKA修订。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把这个图gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

可行性研究旨在评估患者对TKA术后康复的新型数字化干预的接受度、参与度和满意度，并与传统的面对面康复相比，评估该干预的临床影响。gydF4y2Ba

在患者接受方面，本研究的入组率很低(29%)，患者拒绝或同意退出对应超过一半的筛查失败。考虑到研究参与者相对较高的平均年龄(68.5岁;SD 7.0年)，是该领域的一个常见问题[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，可能代表了患者对新技术解决方案的怀疑，以及对可能的隐性成本的怀疑。这一限制可以通过确保更好的培训和临床团队(医生和护士)更广泛的参与来克服。gydF4y2Ba

在最初分配到数字干预的患者中，第一周的辍学率为18%，剩下的患者中有60%需要护理人员的帮助。即使为技术援助而增加的面对面接触的次数很低，为此而增加的电话数量却相对较高。这代表了这些新技术在老年人群中面临的重要可用性问题，并表明还有改进的空间，即在方便跟踪器设置和消除与平板电脑的物理交互方面。尽管如此，在完成8周计划的患者中，用户对计划的依从性非常高，只有4名患者每周使用系统少于5天。患者满意度也非常高。就用户粘性而言，这些都是非常有前景的结果，也验证了游戏化策略的有效性。gydF4y2Ba

关于临床结果，本研究显示两组在TKA术后3和6个月的所有结果指标均有临床相关改善。我们推测，两组患者获得的良好结果可能与早期强化的康复计划有关。gydF4y2Ba

当比较两组获得的结果时，需要注意的是，该研究有足够的能力检测两组之间有临床意义的变化，事后分析显示统计能力为95%。gydF4y2Ba

总体而言，本研究表明，在8周评估期结束时，数字干预组观察到的所有结果指标的更大益处保持在3个月和6个月的主要结果(TUG)和oos评分，在膝关节ROM(站立膝关节屈曲除外)方面趋同。我们推测，最大化短期结果可能也会最大化中期(可能还有长期)结果。此外，我们推测，一个特殊的因素——患者对康复过程的赋权——在独立的家庭项目中得到了最大化，可能导致更积极的生活方式和项目中包括的一些锻炼的维持。反过来，这可能使结果最大化。这些方面值得在未来的研究中进一步研究。gydF4y2Ba

关于TUG，数字干预组参与者在术后6个月的TUG测试中经历了10.47秒的中位数变化(与基线相比变化58%)，而对照组经历了5.08秒的中位数变化(与基线相比变化33%)。gydF4y2Ba

然而，必须注意的是，本研究中的基线TUG值远高于其他作者报道的值，术前值在8 - 12秒之间，这反过来又导致基线到干预时间的变化较差(大约8%-30%的改善)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba-gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．我们只能找到一个随机对照试验(n=142) [gydF4y2Ba16gydF4y2Ba与TUG的基线值相比较(对照组:22.8秒;SD 11.33秒，实验:18.9秒;SD 7.34秒)。本研究还将用于TKA术后康复的交互式虚拟康复系统与传统康复进行了比较。然而，在本研究中，常规康复组从基线到3个月的差异更大(10.86秒，SD 8.72秒;大约48%的变化)比数字干预组(7秒，SD 6.31秒;大约37%的变化)。gydF4y2Ba

同样值得注意的是，数字干预组6个月随访评估中报告的TUG平均值(6.9秒，标准差1.6秒)与Bade等人报告的健康老年人(50-85岁)的TUG平均值(5.6秒，标准差1.0秒)相似，但远低于同一作者报告的TKA后6个月接受常规物理治疗的患者的TUG平均值(9.1秒，标准差2.4秒)[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．在常规组中，6个月评估的结果与Bade等人的报告一致。gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

总之，TUG分析表明，两个研究组都获得了重要的益处;常规组的结果与其他作者报道的结果一致，数字干预组的结果优于文献报道的结果。gydF4y2Ba

关于KOOS, Stevens-Lapsley等[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]发表了一项关于TKA术后膝关节恢复的自我报告和基于性能的评估的回顾性队列评估。本研究中获得的两组得分都超过了这些作者在所有时间点上报告的KOOS亚量表症状、疼痛和ADL的得分，但在KOOS运动亚量表上没有。这可以解释为，在这项研究中，运动分量表的基线分数要低得多。在生活质量分量表方面，传统康复组的运动分量表得分略低于Stevens-Lapsley等[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba](3个月:56.0 [SD 25] vs 63.3 [SD 2.98];6个月:63.0 [SD 37.5] vs 66.96 [SD 3.01])，而数字干预组的得分要高得多(3个月:81 [SD 14.5];6个月:94.0[12.0])。gydF4y2Ba

总的来说，KOOS亚量表评分结果表明，对于对照组而言，临床改善与其他作者发表的结果一致，数字干预组的结果远高于其他作者报道的结果。gydF4y2Ba

关于膝关节ROM的结果，两组患者6个月时膝关节屈曲的结果与其他研究报告的结果(97º至116º)相当[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，而主动膝关节伸展值远低于文献中发现的值[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．后一种差异可能是测量膝关节伸展的姿势要求更高的结果——坐着比仰卧——这最终阻碍了结果的直接比较。gydF4y2Ba

总的来说，干预组之间的差异并不是很明显，在6个月评估时，所有练习的结果都趋于一致，进入一个典型的平台期，除了站立屈曲，数字干预组显示出更高的振幅。然而，重要的是，短期评估(8周和3个月)显示数字干预组的改善要快得多，有可能减少TKA手术后的康复时间。gydF4y2Ba

这项研究有几个需要承认的局限性。首先，这是一项准随机研究，患者分配使用地理标准。因此，一些没有得到控制或处理的因素(即社会经济因素)可能影响了结果。尽管如此，两组在基线特征方面是相似的，除了kos分数，数字干预组的kos分数较低。可以认为，这种差异可能与两组人对健康的看法不同有关，但原因尚不清楚。未来的研究应该考虑纯随机化可以更好地控制这些方面。gydF4y2Ba

第二，本研究为单中心研究，在一家小容量骨科医院进行，所有患者均为择期手术，可能不能反映其他医院的实际情况。此外，平均住院时间(即6天)比其他研究报告的时间要长[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，可能是因为TKA的快速通道协议不存在。因此，在推广之前，本文报道的结果需要在较大医院的多中心试验中得到证实。gydF4y2Ba

第三，低纳入率可能代表了对更倾向于技术的患者/护理人员的选择偏见，这需要在未来的试验中适当解决。gydF4y2Ba

第四，数字干预组治疗强度更高，可能增强了该组的临床效果。尽管如此，即使是这样，值得注意的是，在3个月和6个月的评估中保持了优势。gydF4y2Ba

第五，即使在6个月评估之前没有报告严重的不良事件，没有轻微的不良事件更难以解释，很可能是由于对这些事件的漏报。在未来的研究中，除了在评估预约中直接电话联系和具体询问不良事件外，还应向患者提供事件日志，以避免少报。gydF4y2Ba

综上所述，本研究表明这种新型的数字化干预在TKA术后康复中是可行的，且患者的依从性和满意度较高。和其他新的技术方法一样，它仍然受到一些老年患者的怀疑，而且它的可用性仍然需要改进，以确保用户有更大的独立性。该研究还表明，与传统康复相比，数字干预可以最大化短期和中期结果。由于这种方法在人力资源方面的要求要低得多，这可能是向人工智能辅助的个性化电子康复模式转变的第一步。这些有希望的结果保证了更大的多中心随机对照研究，以解决研究的局限性，以确保这种新方法的广泛验证。gydF4y2Ba