现金转移与艾滋病预防联合干预措施在减少坦桑尼亚少女和年轻妇女的高危性行为方面的有效性:聚类随机对照试验

简介

非洲东部和南部地区15-24岁的少女和年轻妇女(AGYW)的艾滋病毒感染率很高[1-4］．在坦桑尼亚，2016年AGYW和青春期男孩和年轻男性的艾滋病毒发病率分别为0.14% (95% CI 0 -0.31%)和0% (95% CI 0 -0.23%) [5］．AGYW中有针对性的艾滋病毒预防工作对于实现无艾滋病毒一代至关重要[6］．生物间的相互作用[7-9]，行为的[10-15]，以及健康的结构性决定因素[10，16]与AGYW中较高的艾滋病毒感染风险有关，与贫困有关[10，16]和性别不平等[10，17加剧了他们的脆弱性。低收入家庭的AGYW很可能参与性交易[12，15]以满足她们的日常生活需求，因而不太可能协商更安全的性行为[9，10，18］．这突出表明，有必要将结构性干预措施与生物医学和行为方法结合起来，以便在艾滋病年期间有效预防艾滋病毒[19-21］．现金转移作为一种结构性干预措施已显示出令人满意的结果，一些研究表明其对预防性传播感染和推迟结婚和生育的影响[22-25］．在撒哈拉以南非洲开展的8项以性传播感染为结果的现金转移研究中，4项报告了显著减少;向13-22岁在校AGYW及其父母提供现金转移，可使艾滋病毒流行率降低64%(95%置信区间9%-86%)，使单纯疱疹病毒2型(HSV-2)流行率降低76%(95%置信区间35%-91%)[22］．莱索托对从事安全性行为的短期财政激励使18-30岁男性和女性的艾滋病毒发病率降低了25%(95%置信区间3%-42%)[25］．同样，在斯瓦蒂尼进行安全性行为的另一项经济激励以保持性传播感染阴性为条件，与没有资格获得教育现金补助的学生相比，该激励使女学生的艾滋病毒发病率降低了23%(95%置信区间1%-40%)[23，26］．南非的一项研究[27，28]的研究结果显示，在校女生和男生的HSV-2发病率降低了30%(95%置信区间14%-43%)，但用于艾滋病毒发病率分析的新感染病例太少。其他研究[29，30.]报告现金转移对南非在校少女艾滋病毒流行率无影响(调整优势比[OR] 1.17, 95% CI 0.80-1.72) [29]以及在马拉维的男性和女性中保持艾滋病毒阴性(β=。001，稳健SE=.005) [30.］．对在校青少年孤儿的现金转移研究显示，对津巴布韦的HIV感染(OR 1.15, 95% CI 0.47-2.79)和HSV-2感染(OR 1.46, 95% CI 0.50-4.26)没有影响[31[HIV感染(校正OR 0.72, 95% CI 0.15-3.42)和HSV-2感染(OR 0.98, 95% CI 0.54-4.26)] [32］．然而，在撒哈拉以南非洲，没有一项研究是在15-23岁的辍学AGYW中进行的，以确定现金转移和联合艾滋病毒预防(CHP)服务的联合效果。

我们研究了现金转移和CHP干预在坦桑尼亚Shinyanga地区的校外AGYW中的协同效应斯瓦西里语的声音)计划为AGYW提供卫生防护措施[33］．这项研究有两个目标。首先，我们试图评估现金转移和CHP干预对HSV-2发病率的协同作用。其次，我们试图检验现金转移和CHP对AGYW性行为的影响。我们假设，与单独的CHP相比，现金转移和CHP干预将与降低高危性行为有关。选择HSV-2发病率作为艾滋病毒发病率的替代指标，因为该研究无法在坦桑尼亚等发病率相对较低的国家检测到艾滋病毒发病率的差异。与艾滋病毒和HSV-2感染等生物标志物相比，其他风情性行为的测量，如自我报告的行为指标，受到偏差和低效度的影响[34，35］．HSV-2是一种像HIV一样的性传播感染，在坦桑尼亚更为流行，在撒哈拉以南非洲地区进行的其他类似研究中，HSV-2被用作风险性行为的标志[29，36］．我们的研究结果为现金转移在坦桑尼亚AGYW中减少高风险性行为的有效性提供了证据。

方法

研究设计与设置

这项研究是一项分配比例为1:1的2组群随机对照试验，由Sauti项目在坦桑尼亚的校外AGYW中实施，该项目是坦桑尼亚DREAMS(坚定、有弹性、有能力、无艾滋病、有指导和安全)倡议下实施的基于社区的干预措施[4，33］．沙特项目与坦桑尼亚政府和民间社会组织(CSOs)合作，在坦桑尼亚选定的地区为AGYW提供基于社区的卫生防护干预措施。坦桑尼亚是东非最大的国家，在农村地区按等级细分为地区、区、区、病房和村庄，并划分为社区(mtaa)在城市环境中。本试验所用方法的描述已在以前发表过[33］．简单地说，这项研究使用了15个匹配的集群，随机分配到干预组(现金转移加CHP)或对照组(仅CHP)。我们随机分配了集群而不是个人，因为即使分配到不同的组，现金转移也可以在家庭成员之间共享(污染风险:AGYW可能会将给予干预组参与者的现金与分配到对照组的亲属共享，从而降低/稀释了研究的影响)[37，38］．此外，在集群之间保持5公里的缓冲区，以最大限度地减少干预的稀释。

伦理批准

本研究获得了约翰霍普金斯大学公共卫生学院伦理委员会(00007976)和国家医学研究所坦桑尼亚医学研究协调委员会(NIMR/HQ/R.8a/VolIX/2287)的伦理批准。本试验在ClinicalTrials.gov网站注册(NCT03597243)，并按照聚类随机试验报告综合标准(CONSORT)指南进行和报告[39］．

参与者的选择

本研究从Shinyanga地区的DREAMS潜在受益者中招募了参与者。该项目在确定的村庄对AGYW进行了家庭调查，以确定失学的AGYW，并建立了一个现金转移计划潜在受益者的库。潜在受益者随后被邀请参加10次社会和行为改变交流(SBCC)会议和其他项目干预。SBCC会议是由同行领导的小组会议，旨在讨论艾滋病毒风险、性别和生殖健康的重要决定因素。在SBCC会议期间，生成了所有接受CHP的村庄的数据，用于研究资格评估和随机化。在确定的研究组(干预组和对照组)中，潜在参与者也在SBCC小组会议期间获得了有关研究的信息。经过10个小时的SBCC会议，AGYW被告知研究注册、招募日期和地点。年龄在15-23岁之间的AGYW有资格参加这项研究;家庭调查记录的辍学(定义为从未入学或在入学时辍学至少一个月);村居民招募; had completed 10 hours of SBCC training; willing to take part in the study, including testing for HIV and receiving results; and willing to participate in the cash transfer program (applicable to the intervention arm). Each study participant provided written informed consent or assent. Consent and assent forms were administered in Kiswahili. AGYW who tested positive for HIV or HSV-2 infection at baseline were enrolled in the study to avoid inadvertent disclosure of their serostatus. However, those with a positive HSV-2 status at baseline were excluded from the main analysis.

随机化和掩蔽

如果村庄正在接受除现金转移之外的其他沙特项目干预，被确定为有可能符合现金转移计划的条件，并且有110至150名年龄在15-23岁之间的AGYW辍学，那么这些村庄就有资格参与这项研究。所有符合条件的群集根据地点(农村vs城市地区)以及是否存在艾滋病毒高危地区进行配对，形成3个层次:高风险地区的农村群集、城市群集和低风险地区的农村群集。进行匹配以最小化匹配聚类内HSV-2发病率的社区间方差。从每一对匹配的组中随机选择一组接受干预包，另一组自动分配给控制组。本研究未进行盲法。

研究实施方案

干预组的参与者在18个月内通过项目提供的手机上的移动货币获得了CHP和无条件现金转移，每季度分期支付7万坦桑尼亚先令(约合31美元)。控制组的参与者只收到项目提供的热电联产和手机。其目的是确保除了干预外，这两种方法具有可比性。干预措施在其他地方有所描述[33］．简而言之，所有研究参与者都接受了沙特的一揽子核心干预措施，包括降低风险咨询、艾滋病毒检测服务、避孕套使用技能和提供、计划生育咨询和服务提供、性传播感染筛查和治疗、基于性别的暴力干预措施(陪同转诊和为基于性别的暴力幸存者提供社会、法律和医疗服务的服务台)、结核病、酒精和药物滥用筛查，以及转介服务。其他特点是SBCC培训课程和经济赋权社区银行，也被称为妇女共同组织资源(WORTH+)干预[33］．现金转移计划仅在干预组实施。WORTH+干预包括金融素养培训，旨在培养微型企业发展技能和社区银行业务。

在基线时，在获得同意并参加研究后，AGYW完成了音频计算机辅助自我访谈(ACASI)，收集了人口统计信息、与艾滋病毒脆弱性有关的因素、计划生育、性风险行为和基于性别的暴力的数据。收集的性行为数据包括补偿性行为(为换取金钱、物质支持或其他利益而发生的性行为)和代际性行为(AGYW与年龄大于10岁的男性之间的性伙伴关系)。此外，还收集了性工作的数据，性工作被定义为协商性报酬，性交易被定义为开始性关系并期望得到金钱或礼物。在使用ACASI收集数据后，训练有素的政府卫生保健工作人员向参与者提供艾滋病毒检测前和检测后咨询。抽血进行HIV和HSV-2检测。按照国家艾滋病毒和艾滋病管理指引进行艾滋病毒检测[40］．所有研究过程都在各自社区预先确定的场所的保密环境中进行。参与者每6个月进行一次研究活动(6、12和18个月)，而Sauti项目提供CHP干预。每次研究访问包括ACASI、艾滋病毒检测前和检测后咨询以及HSV-2检测(如果上次访问时呈阴性)。采集血液标本并运送到当地卫生设施实验室进行血清分离，并在-20°C下临时储存，然后运送到国家医学研究所(姆万扎实验室)进行HSV-2检测。

根据坦桑尼亚国家艾滋病毒检测和咨询准则，利用两次艾滋病毒快速检测进行了艾滋病毒检测。艾滋病毒阳性的参与者得到陪同转介到护理和治疗中心。采用HSV-2 IgG酶联免疫吸附试验(Kalon生物有限公司)进行HSV-2检测。HSV-2检测结果呈阳性的参与者接受检测后咨询，并在需要时转介治疗。在每次随访中，护士辅导员通过积极询问研究参与者来评估社会危害事件。如果报告了社会危害，将根据沙特项目安全指南进行记录和分级，该指南定义并概述了报告和管理程序。所有社会危害都报告给了研究指导委员会，沙特项目启动了适当的调查和应对措施。预计参与研究对AGYW的任何损害将是最小的。主要结局是HSV-2发病率，次要结局包括随访、自我报告的代际性行为和自我报告的代偿性行为中的艾滋病毒流行率。在每次研究访视中测量所有次要结果。

统计分析

所有样本量的计算均采用匹配整群随机试验的方法进行[41］．在18个月结束时，14个成对组(28个组)的样本，每个组70名参与者，估计在干预组中检测到HSV-2发病率降低35%的概率超过80%。簇之间的对内变异系数假设为0.25 [42]，检验的显著性水平为.05。据估计，在基线时，15-23岁的AGYW中2型单纯疱疹病毒的患病率为20% [43]，流失率为10%，18个月的无反应率为18%。因此，样本量(每簇70 AGYW)增加到每簇104 AGYW(每组1560)，成对的簇增加到15(30簇)。2型单纯疱疹病毒发病率的估计是基于截至第18个月每群约1575人年的样本量。所有的分析都是预先指定的。主要分析是有意治疗，基于个体水平的数据，因为该研究每个组有足够数量的聚类，并且预计在随访时聚类大小有很大差异[41］．

描述性分析采用标准方法对具有少量聚类的成对匹配聚类随机试验进行分析[44］．基线数据用于评估各研究组在社会人口学和其他与结果相关的关键特征方面的平衡。由于年龄、婚姻状况、AGYW是否有情感/心理支持、AGYW在调查时是否有债务，以及AGYW在过去4周是否缺乏食物等协变量在研究组中不平衡，因此在分析中对它们进行了调整。

拟合Cox比例风险模型，在集群水平上指定随机效应(共享脆弱)，对配对和其他基线失衡进行调整，以评估现金转移对HSV-2感染发病率的影响。在验证了比例风险假设的有效性后，使用。05(双侧)值评估干预的显著性。使用对数二项模型对匹配的对数、年龄和其他组间基线不平衡的变量进行调整，并对村庄水平的聚类标准误差进行调整，对现金转移对随访时艾滋病毒流行率的影响进行二次分析。通过使用具有同一性logit、二项分布和稳健方差的广义估计方程来解释每个参与者的重复测量，在研究组之间比较了代际性、代偿性、交易性和其他行为结果。拟合广义估计方程回归模型，评价试验臂与各层(高危区农村聚类、城市聚类、低危区农村聚类)的相互作用。

结果

参与者的社会人口学特征

研究招募于2017年10月30日至2017年12月1日进行。经甄选资格的3105名参加者中(图1)， 3071名符合资格，3055名同意/同意参与研究。其中，3026人(干预组1482人，对照组1544人)完成了基线调查程序，2720人(干预组1373人，对照组1347人)参加了至少一次随访研究访问。在随访数据中，865人(干预组443人，对照组422人)在基线时感染了HSV-2，因此被排除在HSV-2纵向数据分析之外。因此，1855例(干预组930例，对照组925例)被纳入主要结果的纵向分析，贡献了2524.2个个人观察年(PYO)(干预组1293.9个PYO，对照组1230.3个PYO)，保留率为61.3% (1855/3026;干预组930/1482(62.7%)，对照组925/1544(59.9%)。基线时，参与者的中位年龄为20岁(IQR 18-22岁)，干预组和对照组的关键性行为变量、HIV流行率和HSV-2流行率相似。然而，在年龄、婚姻状况、债务和饿着肚子睡觉等社会人口学变量上存在不平衡(表1)．在冲击分析中对臂间的不平衡进行了调整。

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研究实施方案

纵向数据分析纳入干预组的1373例AGYW中，分别有465例(33.9%)、373例(27.2%)、414例(30.2%)接受过3次及以下现金转移、4次及以上现金转移，121例(8.8%)未披露接受现金转移的次数。HSV-2发病率为5.7/100 PYO(即，100年观察中有5.7名女孩HSV-2阳性/每1000年有57名血清转化)，接受3次或以下现金转移的AGYW、4次或4次以上现金转移的AGYW和接受现金转移次数信息缺失的AGYW分别为9.1/100 PYO、9.6/100 PYO和4.8/100 PYO。

干预对HSV-2发病率和其他结局的影响

研究中诊断了200例HSV-2感染(对照组98例，干预组102例)，导致PYO年发病率为7.9/100(95%置信区间6.9/100-9.1/100)。研究组之间HSV-2发病率无显著差异(校正危险比0.96,95% CI 0.67-1.38;P=点;表2)，尽管地点显著改变了现金转移对HSV-2发病率的影响(效应修正P<措施)。在艾滋病毒感染高风险的城市和农村地区，现金转移与经基线混杂因素调整后的无显著增加的危险比相关(多媒体附件1而且多媒体附件2)．然而，在艾滋病毒感染风险较低的农村地区，现金转移组发生HSV-2感染的调整风险比为0.45 (95% CI 0.29-0.71;P=措施;多媒体)．

除了与非婚性伴侣发生性交易和使用避孕套外，在随访和行为风险因素中，研究机构在艾滋病毒流行率方面没有显著差异。现金转移干预降低了AGYW报告交易性的比例(调整OR 0.84, 0.73-0.96;P=.01)，增加储蓄(调整OR 1.87, 1.69-2.08;P<.001)，并增加了对社区生物医学服务的利用(调整后的OR 2.10, 1.95-2.26;P<措施)。在过去12个月里，在报告代际性行为、性工作和不止一个性伴侣的比例方面，研究小组之间没有显著差异。然而，城市化修正了现金转移干预对储蓄的影响(效应修正)P<.001)，生物医学服务利用率(P<.001)，以及性工作(P= .02点)。在城市地区，与基线混杂因素调整后的对照组相比，现金转移与接受干预的人报告性工作的显著增加有关，尽管在艾滋病毒感染高风险和低风险的农村地区并非如此。

受访男性季度现金转移支出的5个主要项目是创业(651/1373,47.4%)、洗漱用品(221/1373,16.1%)、储蓄(211/1373,15.4%)、食品(143/1373,10.4%)、赡养家属(114/1373,8.3%)和其他用途(33/1373,2.4%)。在研究过程中，只有3个社会危害事件被报道——干预组有3个，控制组为0个——与轻微的取笑有关，即现金转移和为方便现金转移而提供的电话可能与共济会有关。

讨论

总体而言，本研究观察到，在18个月的干预后，季度现金转移对校外AGYW的HSV-2发病率没有显著影响。然而，现金转移与艾滋病毒感染风险低的农村社区的HSV-2感染发病率降低有关，但与艾滋病毒感染风险高的城乡社区无关。这种差异可能是因为城乡高危社区的一些因素可能会影响现金转移作为艾滋病毒感染结构性干预措施的有效性。这些因素可能包括与农村低风险地区相比，有地雷的城市地区和农村高风险社区的贫困程度较低、流动性较高和移民。例如，坦桑尼亚近81%的低收入人口居住在农村地区，依靠自给农业为生[45］．2015年，20.8%的农村家庭属于收入最低的四分之一，而城市家庭的这一比例为3.7% [46］．在本研究中，只有12%(11%的城市高风险村，9%的农村高风险村，15%的农村低风险村;P<.001)的老年妇女生活在坦桑尼亚社会行动基金政府支持的家庭中，该基金的目标是最低收入和弱势家庭[47］．以往的研究表明，现金转移对低收入社区的影响明显大于对高收入社区的影响[48，49］．由于农村地区的老年妇女获得工作和其他创收活动的机会较少，他们可能会通过性交易来满足基本需求[50，51］．因此，现金转移很可能与农村低风险社区中HSV-2感染发病率的降低有关，因为这些社区中有很大比例的AGYW能够通过现金转移来满足他们的基本需求，从而减少了高风险的性行为[29］．此外，参加基线调查的10.6%(107/1014)城市地区的AGYW, 10.6%(108/1021)农村高风险地区的AGYW, 6.6%(65/991)农村低风险地区的AGYW已经迁移到其他偏远地区，即使经过广泛追踪，在随后的随访中也没有发现。有证据表明，流动人口和移民往往比非移民人口更容易受到性传播感染[52，53］．矿区和矿区周边城镇吸引了大量男性矿工，从而影响了该地区的年龄性别比例[54]，改变可用性伴侣的数目[55]和性网络[54，56]，以及将青少年青少年置于一个有利于进行性交易的环境[56］．在这项研究中，现金转移干预与城市地区更高的性工作报告和更高的HSV-2发病率相关，因为更高的现金转移导致更多的暴露。

有许多小型采矿活动的城市和农村社区比农村社区拥有更好的资产所有权，这些活动使他们处于艾滋病毒感染的高风险中[46，57］．在对照组社区中，农村低危人群HSV-2发病率为13.5/100 PYO，农村高危人群为6.1/100 PYO，城市人群为3.9/100 PYO。偏远乡村的高发病率可能是由于性网络较小且紧密相连，这些网络已被证明在传播病毒性传播感染方面非常有效[58，59］．由于这些社区在基线时HSV-2的患病率很高，在农村地区选择新的性伴侣的AGYW更有可能选择HSV-2阳性的伴侣，因为这些地区地处偏远，人口规模较小[58，59与农村高风险地区和城市地区不同，这些地区存在大规模的移民和流动。最后，偏远农村的老年妇女获得医疗保健的机会也可能有限，特别是对病毒性性传播感染的管理，这可能会增加他们感染HSV-2的风险[60］．

与对照组相比，现金转移干预并没有降低干预组的艾滋病毒发病率。大多数关于现金转移对撒哈拉以南非洲AGYW艾滋病预防影响的证据已在针对青春期女学生(主要在农村地区)进行的研究中报告[22］．让年轻女孩继续上学与降低艾滋病毒感染风险有关[29］．我们的研究对象是经济上弱势的辍学老龄妇女，因此与经济上不弱势的老龄妇女相比，他们更有可能面临较高的艾滋病毒感染风险。辍学的老年妇女的经济脆弱性可能是由导致他们辍学的因素造成的，例如缺乏经济支持、失去父母、父母生病、怀孕或早婚[61］．因此，通过现金转移干预提供的现金数量可能不足以使AGYW摆脱风险行为。

本研究的基线结果显示，HSV-2患病率为32%(956/2990)，这与在类似环境下进行的早期研究报告的结果相当[43，62，63］．2型单纯疱疹病毒感染可使感染艾滋病毒的风险增加5倍[64］．HSV-2流行率的高基线可能是由于几次大规模和小规模的金矿开采活动，大量男性吸引了许多经济上脆弱的年轻女性，为性交易和性混合创造了一个有利的环境，在这种环境中，不同艾滋病毒风险状况的伴侣之间形成了伙伴关系[65］．本研究中观察到的高HSV-2流行率表明，有必要继续在AGYW中开展有针对性的预防工作，在该地区采取干预措施以减少新感染。我们的研究有助于现金转移的文献，因为它报告了现金转移作为一种社会保护计划与CHP在艾滋病毒感染率最高的失学女童中的协同效应。据我们所知，撒哈拉以南非洲地区只有肯尼亚的少女倡议研究在这一群体中实施[66］．以前的现金转移干预措施产生了好坏参半的结果，其中一些措施显示出通过推迟性活动来预防女学生中的性传播感染的影响[22，24，25］．我们的研究表明，针对农村地区低收入和高度脆弱人群的现金转移项目更有可能减少AGYW中的高危性行为。然而，需要更多的研究来评估现金转移在不同环境下对15-24岁失学AGYW的影响，以及现金转移的不同数量，因为这一亚人群的艾滋病毒感染率很高。

这项研究有几个优点。首先，我们使用ACASI收集性行为数据和其他敏感数据。比较面对面访谈与ACASI的研究显示，受访者在使用ACASI报告敏感信息时，更可能是开放和诚实的[67，68］．其次，为了评估现金转移的效果，我们的研究收集了城市和农村地区失学易感染艾滋病毒的AGYW大样本的生物医学、行为和结构干预的纵向数据。第三，在与地方领导人广泛磋商和接触后，制定了卫生防护中心干预方案;卫生、社区发展、性别、老年和儿童部;坦桑尼亚政府社会行动基金;国家艾滋病控制方案;坦桑尼亚艾滋病毒/艾滋病委员会;移动通信公司;以及为AGYW和AGYW代表以及其他利益相关者服务的公民社会组织。这些对话导致沙特项目为AGYW制定了量身定制的、优先的卫生防护系统干预方案，包括现金转移金额和支付方式。 The involvement of CSOs serving AGYW and AGYW representatives was crucial in advising on the content of the study materials and data collection techniques such as ACASI. CSOs were crucial in the recruitment of AGYW for CHP interventions alongside the recruitment of study participants and monitoring of study activities and tracing of study participants. CSOs were also involved in the dissemination of the study findings at the community and regional levels. A limitation of this study is that the clusters were selected only from the Shinyanga Region, as the prevalence of HIV in this region was higher than the national average, and thus, these findings may not be generalizable to other study regions with lower HIV prevalence in Tanzania.

总之，该试验表明，现金转移干预对坦桑尼亚AGYW中HSV-2发病率没有显著影响。虽然干预措施似乎降低了农村低风险社区AGYW中的HSV-2发病率，但在城市高风险社区未观察到这种效果。城市和农村高风险(采矿)社区的贫困率降低和资产拥有率提高等因素可能破坏了现金转移的效果。