在肯尼亚西部以社区为基础的宫颈癌筛查妇女中手机的拥有和使用:观察性研究

简介

背景

宫颈癌对低收入和中等收入国家(LMICs)妇女的影响不成比例。它是全球第四大常见癌症[1]，其中近90%的宫颈癌相关死亡发生在中低收入国家[1-3.］．其中绝大多数死亡是可以预防的，因为筛查方法的进步，包括基于细胞学的检测，有助于降低高收入国家的宫颈癌死亡率[4，5］．尽管世界卫生组织建议为中低收入国家提供简化和低成本的筛查策略，但肯尼亚等许多国家在实施和扩大宫颈癌预防项目方面仍面临一系列挑战。这些挑战包括训练有素的卫生保健提供者数量少，缺乏物质和财力资源，筛查后勤工作复杂，社区对疾病风险和筛查机会的认识低，以及个人健康观念[6，7］．根据肯尼亚2014年的人口与健康调查(DHS)，接受调查的妇女中只有14%曾接受过宫颈癌筛查;然而，该国是东非地区宫颈癌发病率最高的国家(每10万名妇女33.8人)，也是世界上发病率最高的国家之一[1，8］．因此，需要新的和创新的方法来克服目前在筛查和与治疗联系方面的不足。

基于人乳头瘤病毒(HPV)的筛查，最近被世界卫生组织批准用于低收入和中等收入国家的筛查和治疗策略[9]，可通过自我采样收集，从而促进将护理从卫生设施分散到社区环境。此外，非医师临床医生也可以提供基于hpv的筛查。这可以提高资源匮乏环境下妇女接受检测的机会和程度。然而，为了有效，基于hpv的筛查项目必须伴随着有效的咨询和教育，以及实验室结果和患者随访的电子跟踪系统。弥合这些系统层面、提供者层面和患者层面差距的一个策略是使用移动电话技术。基于移动电话的健康(移动健康[mHealth])干预措施似乎是解决中低收入国家和非城市社区面临的许多基础设施和接入相关挑战的有希望的解决方案[10，11］．许多使用电信技术的方法，包括收集客户数据、药物依从性通知、服务提醒和知识共享活动，已在各种环境中实施[12-15］．

移动卫生干预措施的有效性部分取决于目标人群中移动电话的获得和拥有程度。移动电话网络能力的提高，移动电话拥有成本的降低，以及城市化导致撒哈拉以南非洲地区移动电话拥有量的增长[16，17］．近几十年来，肯尼亚的移动电话接入率显著提高，1997年至2017年期间，移动电话订阅率从每100人0.02上升至86.1 [16，18，19］．然而，性别、居住类型(城市或农村)、教育程度和财富在手机拥有率和使用方面的差异仍然存在。20.］．在目前手机市场尚未覆盖的人群中，女性占了一半以上，而那些较贫穷和受教育程度较低的人往往连上的机会更少。21，22］．2014年肯尼亚国土安全部对移动电话接入的分析显示，86.7%的女性报告家中有移动电话，但没有提供个人拥有情况的洞察，这对于在移动健康干预期间是否要共享潜在敏感信息来说很重要[23］．肯尼亚西部育龄妇女拥有手机的情况没有得到很好的描述，我们对其与寻求护理行为之间联系的理解也刚刚开始。了解这一人群中移动电话的获取和使用情况以及参与移动卫生干预措施的意愿对于改进和更有效地实施移动卫生战略非常重要。

最近在肯尼亚西部农村进行的一项聚类随机试验显示，在社区卫生运动(CHCs)中通过自我收集进行HPV检测是一种可接受的、参与人数众多的宫颈癌筛查策略。然而，该研究发现hpv阳性女性的治疗吸收率<50% [24］．因此，我们使用了一种增强的策略将女性与治疗联系起来，该策略使用短信向女性提供筛查结果、教育内容和治疗提醒。

研究目标

本研究的目的是(1)描述参加宫颈癌筛查的妇女的手机拥有和使用模式，(2)确定在肯尼亚使用短信引导的治疗策略链接的关键考虑因素，以及对宫颈癌筛查的其他规划影响。(3)确定是否拥有手机或结果通知方式是HPV检测呈阳性的女性接受治疗的独立预测因素。

方法

研究环境和样本

该分析嵌套在一项聚类随机试验中，该试验评估了肯尼亚西部农村地区基于hpv的宫颈癌筛查和预防的各种策略[24］．该聚类随机试验招募了符合肯尼亚卫生部指南的筛查资格的妇女(年龄25-65岁，子宫和宫颈完整)。卫生机构或健康中心的妇女通过自我取样免费接受高危人乳头瘤病毒(hrHPV)筛查。为了解决<50%的治疗吸收水平，研究人员聘请主要利益相关者制定了一项增强linkage-to-treatment策略。该战略包括分散治疗地点，增加频率，并通过手机短信为已筛查HPV的妇女提供教育内容。这项研究分析了在实施增强策略后的手机所有权数据和试验中的治疗情况，这在各个部门都是相同的。

研究设计

2018年2月至11月期间，在肯尼亚Migori县共进行了6次社区健康中心。每次CHC持续两周，在社区的不同地点进行，并在社区动员期间推广了预先确定的时间表。在自我收集和实验室处理后，研究人员通过他们喜欢的通知方式通知女性:电话、短信或家访。那些hrHPV检测呈阳性的人被转到一个根据他们的社区被认为最容易获得的治疗地点，在那里每周有5天免费向参与者提供冷冻治疗。

本分析的数据来源于筛查和治疗时进行的问卷调查(多媒体附件1而且2)．在获得知情同意后，训练有素的研究人员口头递送问卷，并使用OpenDataKit使用平板电脑以电子方式记录参与者的回答。调查问卷包括详细的人口统计数据、健康史、既往就医行为以及手机拥有和使用模式。数据隐私和存储以及样本收集和存储的方法已在其他地方描述[24］．

定量分析

在研究期间参加其中一个健康中心的妇女，同意参加，完成了预筛选问卷，并被筛选纳入本分析。使用基本描述性统计来描述研究人群的特征。其中包括人口因素的频率和百分比。此外，我们分析了在筛查和治疗策略中实施短信短信的相关因素及其与手机拥有率的关系，并使用独立性卡方检验进行比较。我们将报告自己拥有最常用手机的女性视为手机拥有者，将没有报告个人拥有但报告使用手机的女性视为手机共享者。自称从未使用过手机的女性被视为非用户。我们进行了双变量对数-二项回归，以分析自变量(包括手机拥有率和选择的结果通知方法)与主要结果变量(hrHPV筛查呈阳性后的治疗出席率)之间的相关性。我们将治疗出勤率(定义为3个月内在指定的治疗机构就诊(非自我报告))分为没有=0(未参加治疗)和是的=1(接受或尝试治疗)。无论参与者是否实际接受了治疗，这种区别都是存在的，因为一些人被认为是不适合治疗的，因为他们在表现时怀孕，月经，或怀疑宫颈癌。为控制潜在的混杂因素，年龄和所有与结果相关的变量(在临床中显著P<。10 level) in the bivariate analysis were included in the multivariable log-binomial regression analyses. We reported adjusted risk ratios and 95% CI resulting from multivariable log-binomial regression analysis and considered statistical significance at the 5% significance level (two-sidedP<.05)。所有上述分析均使用STATA/SE 17软件(STATA Corporation)进行。

伦理批准

我们从肯尼亚医学研究所的伦理审查部门(协议号2918)和杜克大学的机构审查委员会(协议号Pro00077442)获得了本研究的伦理批准。母组随机试验在ClinicalTrials.gov上注册(NCT02124252)。所有参与者在筛查时都提供了书面同意书。在所有随访中，参与者提供口头肯定。

结果

总的来说，3299名妇女参加了其中一个研究中心的HPV筛查。平均年龄38.2岁(SD 11.3岁)，25 ~ 39岁女性占60.02% (1980/3299)(表1)．绝大多数参与者(2779/ 3299,84.24%)报告有小学或更低的教育程度，极少数参与者(102/ 3299,3.09%)完成了大学学位。几乎所有接受筛查的女性(3212/ 3299,97.36%)都是已婚或丧偶的，大多数(2364/ 2521,93.77%)报告有伴侣的人与伴侣住在一起。大多数女性(1893/3299,57.38%)在外工作，总体而言，女性平均有4.9个孩子(标准差为2.9个)。很少有女性(497/3299,15.06%)之前接受过宫颈癌筛查，而几乎所有女性(3185/3299,96.54%)之前都接受过艾滋病毒检测，24.29%(773/3182)的女性自我报告自己携带艾滋病毒。尽管几乎所有女性(3252/3299,98.58%)报告性活跃，但其中不到一半(1328/3299,40.25%)报告使用现代计划生育方法。CHCs中hrHPV的总体阳性率为16.70% (551/3299;表1)．

83.21%(2745/3299)受访者曾使用过手机，85.64%(2351/2745)受访者拥有手机，14.31%(394/2745)受访者与伴侣、孩子、家人、朋友、邻居或其他个人共用一部手机。与共用或不使用手机的人相比，拥有手机的人往往受教育程度更高，更普遍地不和伴侣住在一起，在外工作的比例更高，孩子更少。此外，这些女性表现出更大的健康寻求行为，因为她们之前进行过HPV筛查，艾滋病毒检测，使用现代计划生育方法的比例高于使用手机的人和不使用手机的人。在从未使用过手机的女性中，以前进行过宫颈癌筛查、艾滋病毒检测和使用避孕药具的比例最低。与没有手机的人相比，拥有手机的人自我报告艾滋病毒阳性的情况更常见。手机拥有率与hrHPV阳性无明显差异(表1)．

近四分之三的女性会和配偶或伴侣分享手机，而很少有人会和孩子、其他家庭成员、朋友和邻居分享。尽管大多数使用过手机的女性表示她们每周7天都在使用手机，但每天使用手机的女性比例高于分享手机的女性(表2)．所有者和分享者都报告了频繁的技术问题。共有56.81%(1559/2744)的女性报告每周都会遇到使用挑战，而略高于13%(350/2744)的女性报告每天都会遇到问题。大约15%(412/2744)的参与者表示，他们在使用设备时从未遇到过挑战。近三分之二的女性觉得阅读和接收短信很舒服，而四分之一的女性说她们无法这样做。同样，大多数女性也能轻松地编写和发送短信。不出所料，非短信用户对短信的接受程度并不高。

大多数女性(1953/3277,59.60%)表示，她们可以接受通过短信接收hrHPV检测结果，其中20.48%(671/3277)表示非常舒服，39.12%(1282/3277)表示舒服。手机用户和分享者占大多数，只有约14%的非手机用户表示使用短信通知结果(表3)．然而，当在不同的通知类型中进行选择时，只有四分之一的女性(25.98%)表示会选择更喜欢如果HPV检测结果呈阳性，22.52%(743/3299)的女性更喜欢通过短信接收检测结果。在3.46%(114/3299)的参与者中，他们对短信的偏好因可能的HPV结果而改变，绝大多数人更喜欢通过电话来获得结果，而如果HPV结果呈阳性，很少有人表示更喜欢家访。根据潜在的筛查结果，短信是唯一显示出这种变化的通知方法(表3)．不管假设的HPV结果如何，对家访结果通知的偏好保持不变，而如果结果为阳性，更喜欢电话通知的女性比例略有下降。无论是否拥有手机，大多数女性都愿意通过短信接收结果，更喜欢Dholuo或英语的通知。

总体而言，一半的受访女性首选打电话询问结果，无论是积极的还是消极的，第二种最常见的方法是家访，如果是积极的，短信如果是消极的。然而，通知方式的偏好因拥有手机的不同而有显著差异。几乎所有报告个人拥有手机的女性都倾向于通过电话通知结果(2100/2351，如果hrhpv阳性，占89.32%;2171/2351，如果hrhpv阴性，占92.34%)。较低比例的手机分享者更喜欢基于手机的通知(243/394，如果hrhpv阳性，61.7%，251/394，如果hrhpv阴性，63.7%)。不出所料，很少有非用户更喜欢电话通知(hrhpv阳性68/554,12.3%，hrhpv阴性71/554,12.8%;P<。001如果否定或肯定)。

在双变量分析中，至少受过中等教育、曾旷工参加筛查以及既往宫颈癌筛查导致接受治疗的风险显著较高(粗风险比1.23,95% CI 1.02-1.50;粗风险比1.29,95% CI 1.10-1.52;粗风险比1.27,95% CI 1.05 ~ 1.55;表4)．此外，与配偶或伴侣共用手机的女性接受治疗的未调整风险显著低于拥有自己手机的女性(粗风险比0.65,95% CI 0.43-0.97;表5)．在接受结果通知短信的患者中，未经调整的接受治疗的风险最高，尽管在双变量分析中并不显著高于电话或家访(表6)．儿童数量、外出工作、使用现代计划生育方法、被家庭成员告知参加筛查以及使用手机的频率与治疗的接受没有显著相关，因此，在多变量分析中没有考虑这些因素(表4)．在多变量分析中，与配偶或伴侣共用手机的女性接受治疗的风险低于拥有手机的女性(调整后风险比0.69,95% CI 0.46-1.05);然而，差异没有统计学意义。手机用户和非手机用户接受治疗的风险没有明显差异(表5)．此外，如果考虑到至少受过中等教育、曾旷工参加筛查、以前有过宫颈癌筛查以及拥有手机，接受治疗的风险在通知类型上没有显著差异。

讨论

主要研究结果

这项研究调查了肯尼亚西部宫颈癌筛查妇女的手机拥有和使用模式。手机拥有率和报告的每日使用率很高，超过四分之三的女性曾经使用过手机，每10名女性中有7名以上拥有自己的手机。大多数女性都愿意通过手机短信接收检查结果，尽管这是最常见的方式首选通知方式为电话通知。与拥有手机的人相比，与配偶或伴侣共用手机的人接受治疗的可能性更低;然而，总的来说，女性接受筛查结果的方法对她们的治疗接受没有显著影响。

了解手机拥有率和使用舒适度对于制定移动健康干预措施至关重要。我们观察到的手机拥有率和使用率与撒哈拉以南非洲育龄妇女的类似研究一致，即埃塞俄比亚、布基纳法索和尼日利亚，报告的手机拥有率在46%至77%之间[25-27］．尽管最近肯尼亚北部的一项研究报告称，在一小部分女性样本(n=104)中，手机使用率为99%，但我们的结果似乎更符合Lee等人对手机使用率的分析[23]，她分析了肯尼亚2014年国土安全部有关避孕知识和使用的手机数据[28］．这项对31,059名女性进行的全国代表性调查报告称，手机使用率为87%，这与我们的数据一致[23］．然而，接受国土安全部调查的女性被问及的是家庭层面的使用权，而不是个人层面的所有权[23］．考虑到女性获得HPV检测结果、治疗计划和治疗后性活动指示等信息的敏感性，这种区别和相关的差异是很重要的。与伴侣或孩子共用手机的女性可能不太愿意参与这种干预，因为担心不必要的泄露或侵犯隐私。

许多研究已经确定了手机使用和求医行为之间的联系[23，26，27，29］．虽然这项研究的结果并没有显示手机拥有率和接受治疗之间的关系，但我们的数据强调了使用移动健康干预措施的许多重要考虑因素。首先，在设计基于文本的移动健康干预时，在目标人群中阅读、编写、发送和接收SMS文本消息的能力是重要的考虑因素。如本调查所示，如果人们对此类任务有很高的舒适度，则客户和提供者之间可能存在额外的沟通渠道。除了单向传递治疗或用药提醒等信息外，还可以实现双向沟通，这可能会增加客户和提供者之间的沟通，并可能减少对卫生设施的不必要访问，为卫生保健工作者腾出时间和空间。这种沟通渠道可以由现场的卫生工作者或自动聊天机器人和其他算法来维持。考虑到通过短信筛查结果的高舒适度，以及阅读、写作、发送和接收短信的舒适度，这些策略在肯尼亚西部似乎是可行的。其次，尽管移动健康在弥合类似情况下的后勤差距方面已经显示出了希望，但项目必须确保卫生设施和目标人群之间有替代的通信或联系方式，以便为具有不同程度移动连接或移动电话接入的妇女提供充分和公平的机会。在布基纳法索的工作中，Greenleaf等人[26)将这种可及性的差异称为“选择性所有权”，并认为这可能会在移动医疗干预的采用中产生“所有权偏见”，使其难以覆盖到风险最高的人群。这些陷阱会降低干预效果，疏远没有或无法使用手机的女性，根据我们的数据，这将排除受教育程度较低、寻求健康行为较差的女性，使她们面临更糟糕的健康结果的风险。“干预前评估”，由Jennings等人提出[27]在尼日利亚开展研究，可以阐明这些问题，并使卫生官员能够在干预环境中先发制人并解决妇女平等问题。

除了上述的移动健康干预考虑因素外，本研究还表明需要进一步研究与实施移动健康宫颈癌筛查相关的各种主题。需要更多的信息来理解文本通知偏好的缺乏，以及为什么偏好会根据hrHPV状态而变化。与hrhpv阴性相比，如果参与者筛查hrhpv阳性，则对短信短信结果通知的偏好下降可能是希望增加隐私的结果，这可能与耻辱感等文化因素有关。然而，我们的数据不允许我们就此得出具体的结论，因为我们没有询问影响偏好的因素，或缺乏偏好的因素。应进行进一步的研究，以调查育龄妇女，以帮助更好地了解这些障碍和促进短信的使用和隐私，以及在筛选时的短信策略，这将使短信更具吸引力。其次，研究人群在使用手机时经常遇到挑战和技术困难。这些挑战可能会限制基于SMS文本消息的系统的可行性和有效性，因为由于技术问题，检测结果和治疗提醒可能会错过或无法收到。需要进一步研究技术挑战的性质，以及它们如何影响从项目实施者那里接收SMS文本消息，以进一步调整这项活动。第三，尽管移动电话拥有率在治疗可及性方面存在差异，但即使在实施了与治疗战略加强联系之后，总体使用率仍然很低。尽管这种低水平的治疗吸收率(50.5%)较实施加强联动战略之前观察到的治疗率有所改善(吸收率在31%至39%之间)，但持续的低水平突出表明，有必要进一步探索多管齐下的方法来增加吸收率和获得保健的机会[24］．要解决宫颈癌造成的不公平和可预防的死亡，有必要查明和弥补宫颈癌预防级联中的差距。最后，考虑到潜在的健康益处和自主权的增强，有必要支持增加育龄妇女使用移动电话和移动电话网络的机会[22］．

限制

虽然我们在肯尼亚农村妇女的目标人群中实现了大样本量，但这项研究有一些局限性。首先，虽然在向诊所报告时测量了治疗的使用情况，但我们调查数据的自我报告性质限制了我们对观察到的移动电话拥有和使用模式以及它们如何影响使用的能力做出强有力的声明。此外，社会期望偏差也可能导致测量误差，因为女性不能准确地报告健康行为或手机使用情况。此外，由于确认接收或审查短信的服务将给参与者带来成本，我们没有收集这一信息，也无法报告这可能如何影响治疗的接受。虽然在我们的研究人群中，社会经济地位是相对同质的，但在调查中没有强烈的社会经济地位操作化。因此，很难断定观察到的关联是由于拥有手机还是由于经济地位的上游效应。最后，我们的数据可能缺乏普遍性，因为我们只考虑了参加CHC的女性，这是一种自我选择的行为，可能受到许多因素的影响。如果这些因素系统地抑制了来自这些地区的相当一部分妇女，本研究的结果将是有偏见的，不能推广到整个目标人群。随机的，以社区为基础的，有代表性的调查是为了评估本研究结果的有效性和普遍性。

结论

这项研究调查了肯尼亚西部育龄妇女的手机拥有率、获取率和日常使用模式。此外，我们强调了在资源有限的环境下实施移动卫生干预措施的许多关键考虑因素，特别是那些使用SMS文本消息的环境。虽然肯尼亚西部妇女的手机拥有率和使用率很高，但我们发现，个人对HPV结果和治疗信息交流的偏好各不相同，整个队列的治疗率很低，在方式(短信、电话或家访)上没有差异。需要进一步的工作来调整关于HPV结果的沟通，并支持女性在后续过程中进行导航。