男男性行为者对暴露前预防的认识和接受以及针对性化学性和艾滋病毒检测的必要性:横断面调查

介绍

在全球范围内，艾滋病毒在男男性行为者(MSM)中的流行持续增长。在香港，自2004年以来，被诊断感染爱滋病病毒的男同性恋者人数显著增加[1]，占2017年所有新报告病例的63% [2]。虽然使用避孕套是预防艾滋病毒感染的最重要措施，但其比率并不理想，与各种类型的伴侣进行最后一次肛交的比例在60%至80%之间[3.]。无安全套性行为与持续使用安全套的自我效能感较低，对使用安全套的感知障碍较高有关[4]，以及其他情境和环境现象，如饮酒、在海外发生性行为和不在国内[5]。尽管避孕套对预防艾滋病毒有很高的效果，但使用避孕套的障碍普遍存在。在没有避孕套或由于各种原因不使用避孕套的情况下，需要采取其他预防艾滋病毒感染的措施。来到2030年终结艾滋病，联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署提出，除其他外，到2020年，90%的人应能获得一揽子预防方案，后者指的是多种措施，包括接触前预防(PrEP) [6]。

美国食品和药物管理局于2012年首次批准PrEP用于预防艾滋病毒，随后世界卫生组织于2014年提出建议[7]。从那时起，示范项目在世界范围内迅速发展，尽管接受速度缓慢[8]。在社区推广PrEP之前，重要的是评估男同性恋者的意识和接受程度，以及他们与人口统计学、性行为和网络行为的关系。在亚洲和太平洋地区，男同性恋者社区对预防措施的认识迄今仍很低(缅甸为5% [9]，中国占11% [10]，台湾为40% [11]，马来西亚为44% [12])，而接受PrEP的人数各不相同(马来西亚39% [12]，台湾为56% [13]，缅甸为62% [9]，在中国占68% [10])。对PrEP的认识和接受是两种不同但又相互关联的背景。研究表明，艾滋病毒检测历史、人口特征、网络模式以及对艾滋病毒感染者的感知歧视与对PrEP的认识程度有关[14，15]。相反，接受PrEP与风险行为相关，如性伴侣数量较多和不一致的避孕套使用，性行为使用精神药物(chemsex)，以及对自身艾滋病毒风险和PrEP疗效的认识[9-12，16]。此外，对PrEP的认识和接受之间的关系的报道也不一致。马来西亚的男同性恋者中有显著的相关性[12]及台湾[11]，在中国观察到边际效应[10]但在英国没有发现两者之间的关系[14]。

随着预防措施在世界范围内的日益普及，预计男男性行为者对预防措施的认识将会提高。确定与认识和接受PrEP相关的因素非常重要，以便通过解决社区的特定健康需求和性行为来实现最大的健康效益。本研究旨在评估香港的男同性恋群体对预防措施的认识和接受程度，以及他们之间相互关系的相关因素，香港是一个尚未普遍提供预防措施的亚太城市。这项研究涉及对从男同性恋者艾滋病毒检测行为的横断面研究中收集的数据进行事后分析。这项研究的结果将有助于为宣传和干预策略提供信息，并加强对潜在PrEP使用者健康需求的了解。

方法

参与者

这项研究是基于一项针对居住在香港的男同性恋者的艾滋病毒预防研究收集的数据的事后分析。调查管理和初步分析的细节已在前面描述[17]。简而言之，2016年8月至9月期间，通过在线论坛和基于位置的社交网络(LBSN)移动应用程序招募了男同性恋者，其目标受众是男同性恋者。参加者须为男性，曾与其他男性发生性行为，年龄为18岁或以上，通常居于香港，并能听懂中文。问卷完成后，获赠25港元咖啡代金券(1美元= 7.8港元)。研究中所有参与者均知情同意。这项研究已获香港中文大学调查及行为研究伦理委员会批准。

措施

社会人口学和风险概况

收集的社会人口学项目包括年龄、身高、体重、种族、籍贯、居住和工作地区、教育程度、就业状况、月收入、自我感知的身体形象类型、性取向和角色、首次性行为的年龄、化学性别史和当前习惯、性传播感染史(包括梅毒、淋病、衣原体、生殖器疣、疱疹和阴部虱子)、艾滋病毒检测史和近期、艾滋病毒状况、以及使用PrEP和暴露后预防。

与最近认识的男性性伴侣的性行为

收集了认识最近认识的男性性伴侣的时间、地点和渠道，并将伴侣的特征列在上述小节中。关于性行为，询问了相应的地点、地点、避孕套和药物的使用情况。

网络行为

调查对象在过去3个月内使用互联网渠道或实体场地的情况。互联网渠道包括在线论坛和网站，以及在Line、WhatsApp和Telegram等移动通信应用程序中针对MSM和社交群体的LBSN。物理场所类型为桑拿、酒吧、海滩、公共厕所、健身房、按摩中心和社交场所。

选择男性性伴侣时考虑的因素

在选择男性性伴侣时，研究人员询问了一些因素。如果一个因素被认为是重要的，则询问相应的预期标准，包括年龄、身高、体重、性角色、身体形象类型、性取向、籍贯、种族、教育程度、就业状况、婚姻状况、化学性习惯、艾滋病毒检测习惯、艾滋病毒状况、性传播感染史、避孕套使用情况、发生性行为的地点。

对接触前预防的认识

以下是PrEP的简介(多媒体附件1)、对PrEP的认识和接受度作为本研究的2个关键结局指标进行评估。意识是通过一个三分问题来评估的，可以翻译为“在回答这个问卷之前，你对PrEP了解多少?”可以从以下3个选项中选择一个:从没听说过，知道但知道的不多,对．后两种反应被视为对PrEP有认识，而第一个选项被视为没有认识。接受度通过对PrEP首选方式(每日、事件驱动、时间驱动或注射)的回答进行评估。回答以外的问题会不会考虑采取预防措施被认为愿意使用PrEP。

统计分析

自我报告为hiv阳性的参与者被排除在分析之外。所有纳入分析的变量均被一分为二，并分别采用卡方检验评估其与PrEP意识和接受的关系。如果一个细胞的期望计数小于5，则使用Fisher精确检验。一个P在所有分析中小于0.05被认为是显著的的值。为预测MSM对PrEP的认知和接受程度，将显著因素输入多因素logistic回归模型，并根据似然比进行逆向淘汰，直至变化水平低于.10。如果没有观察到意识和接受之间的直接关系，则首先通过显著的phi系数确定与意识和接受直接相关的因素，从而探索它们的间接关系。如果没有特定的因素与意识和接受程度相关，则测试与意识和接受程度显著相关的因素之间的成对相关性，只保留显著相关的因素，从而创建二部图，其中一组节点表示与意识程度显著相关的变量，另一组节点表示与接受程度显著相关的变量。连接两个集合之间节点的链接(边)表示显著关联。变量的网络特征通过归一化度中心性来衡量，即连接到特定节点的边的比例。

结果

在收集到的459份完整回复中(在收集到的647份非重复回复中，完成率=71%)，6名自我报告hiv阳性的MSM被排除在外。其余453名参与者的数据可供分析。参与者特征如图所示表1．其中249人(55.0%)年龄在25岁或以下;270名(59.6%)每月入息少于港币15,000元;全职工人和学生分别为249名(55.0%)和131名(28.9%);79人(17.4%)受中学或以下教育;359人(79.2%)是同性恋。其中约三分之二(293/453,64.6%)的人曾接受过艾滋病毒检测。总共有56名(12.4%)和51名(11.3%)参与者分别被诊断为性传播感染和化学性行为。其中四分之三(346/453,76.4%)在过去三个月内曾寻求过性伴侣。

总体而言，225名(49.7%，N=453)男同性恋者听说过PrEP。男同性恋者对PrEP的认识与其人口统计学特征无关(表2）.HIV检测史、性传播感染诊断史和化学性史也与意识无关。近期(优势比[OR] 2.64, 95% CI 1.01-6.94;P=.04)和电流(OR 2.91, 95% CI 1.20-7.07;P=.01)参与化学性爱均与较高的PrEP意识几率相关。男同性恋者对PrEP的意识和他们的社交行为之间的关系是不同的。在过去3个月内曾在香港以外地区寻找伴侣的男同性恋者对性取向的认识较强(OR 1.55, 95% CI 1.02-2.34;P=.04)，而使用在线论坛的人则更低(OR 0.68, 95% CI 0.46-0.99;P=.04)。在当地实体场所寻找伴侣的男同性恋者认知度较低，差异不显著(33% vs 28%)。了解PrEP的男同性恋者更有可能期望其伴侣有定期的艾滋病毒检测习惯(OR 1.90, 95% CI 1.23-2.92;P= .003)。伴侣的健康状况，包括艾滋病毒检测习惯和状况，以及性传播感染史与他们的意识无关。在这些因素中，近期的化学性别习惯(调整优势比[aOR] 3.28, 95% CI 1.32-8.14;P=.01)，通过在线论坛寻找合作伙伴(aOR 0.63, 95% CI 0.43-0.94;P=.02)及香港以外地区(aOR 1.66, 95% CI 1.08-2.54;P=.02)，并期望伴侣定期检测(aOR 1.97, 95% CI 1.26-3.06;P=.003)是MSM对PrEP意识的显著预测因子。

超过四分之三(78.4%，355/453)的参与者回应说，他们将考虑在未来采取PrEP。接受率与全职工作或学习相关(or 2.19, 95% CI 1.27-3.78;P=.004)，但与其他人口统计学变量(表2）.曾检测过HIV的男同性恋者(OR 1.68, 95% CI 1.06-2.65;P(OR 1.68, 95% CI 1.04-2.69;P=.03)更有可能接受PrEP。那些在过去一年中唯一的伴侣是情感依恋者的接受度较低(OR 0.32, 95% CI 0.16-0.62;P<措施)。MSM使用互联网渠道(OR 1.61, 95% CI 1.00-2.60;P=.049)，尤其是移动应用(OR 1.60, 95% CI 1.01-2.51;P接受PrEP的男同性恋者考虑了其伴侣的健康状况，包括艾滋病毒检测习惯(OR 1.99, 95% CI 1.13-3.52;P=.02)， HIV状况(OR 3.03, 95% CI 1.49-6.17;P=.002)， STI病史(OR 2.13, 95% CI 1.16-3.91;P避孕套使用习惯(OR 3.88, 95% CI 2.10-7.17;P<.001)，在寻找合作伙伴时很重要。他们还考虑了伴侣的教育水平(OR 1.66, 95% CI 1.05-2.62;P= 03)重要。虽然他们被认为是重要的，但对伴侣定期检测习惯和持续使用避孕套的期望与接受PrEP无关。在多元回归模型中，全职工作或学习(aOR 2.36, 95% CI 1.33-4.22;P=.004)，已进行HIV检测(aOR 1.58, 95% CI 0.98-2.56;P=.06)，前一年唯一的性伴侣是有情感依恋的伴侣(aOR 0.27, 95% CI 0.13-0.56;P<.001)，认为伴侣使用避孕套的习惯很重要(aOR 4.08, 95% CI 2.15-7.75;P<.001)是PrEP接受度的预测因子。

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总体而言，81%听说过PrEP的男男性伴侣表示会考虑服用PrEP。在之前不知道PrEP的男男性伴侣中，76%的人表示在简要介绍PrEP后会考虑服用PrEP。PrEP意识与接受程度之间的相关性不显著(OR 1.35, 95% CI 0.86-2.11;P = .20)。由于对PrEP的认识与其接受度没有直接关系，也没有一个变量与这两个变量显著相关，因此测试了分别与认识度和接受度相关的因素之间的相关性(图1）.与PrEP意识和接受度相关的因子分别为3个和8个，共构成15条边。意识与电流正相关(phi=0.096;P=.04)和最近(phi=0.116;P= 0.01)性行为和期望伴侣定期检测艾滋病毒(phi=0.138;P= .003)。2个化学性相关变量的归一化度中心性为。267。两者均与群体性史呈正相关(phi=0.157;P=。001和=0.103;P=.03)，并与性伴侣持续使用避孕套的期望负相关(phi=−0.099;P=。04和= - .102;P=.03)，并担心性伴侣的艾滋病毒状况(phi=−0.093;P=。047, phi= - 0.106;P=.02)和STI病史(phi=−0.175;P<措施一个nd phi=−0.141;P= .003)。后3个变量与伴侣的定期测试习惯期望呈正相关(phi=0.238，P<措施;φ= 0.304,P<措施;φ= 0.231,P<.001)，具有最高的归一化度中心性(.467)。这也与伴侣的教育水平呈正相关(phi=0.125;P=.008)，避孕套使用习惯(phi=0.333;P<.001)和HIV检测习惯(phi=0.710;P<.001)，以及HIV检测史(phi=0.244;P<措施)。

讨论

主要研究结果

在香港，预防措施尚未正式推行，社区中只有一半的男同性恋者知道预防措施，但有很高比例(78%)表示愿意接受预防措施。本港的知晓率为中等水平，与台湾及马来西亚的知晓率相似，后者分别为40%及44% [11，12]。然而，接受度较高与中国内地相当[10]，巴西[18]，以及肯尼亚[19]。尽管意识和接受是让男同性恋者参与预防艾滋病的两个重要属性，但它们的预测因素是不同的。我们的研究结果表明，对PrEP的认识与一个人的网络行为和风险状况有关。那些了解PrEP的人更有可能在网上活跃，并在海外寻找合作伙伴。

在过去数年，香港流行的LBSN移动应用程序，如Hornet，已在每个用户的个人资料中加入了显示艾滋病毒状况的功能[20.]。可以选择艾滋病毒阴性、艾滋病毒阳性、检测不到病毒水平和进行PrEP等状态。使用PrEP的早期采用者很可能在PrEP还不容易获得的时候与海外的男同性恋者联系在一起。他们中的一些人可能会公开他们的PrEP状态，并在他们的个人资料中披露。在一些邻近国家，如澳大利亚和泰国，有关PrEP及其实施的信息也可能更为丰富。[21后者实际上使外国人在旅行时能够获得PrEP。先前的研究已证实，互联网是PrEP信息的主要来源[22]。我们的研究结果还强调了通过不同的基于web的渠道的信息流的独特模式。论坛访问者的认知度较低(33%)，而移动应用用户的认知度较高(68%)。

相反，男同性恋者使用在线论坛的预防意识特别低。我们注意到那些从事高危性活动的人，特别是化学性行为的人，有更高的几率了解PrEP。化学性行为与更高的艾滋病毒感染风险相关[23]。从事化学性交的男同性恋者通常不期望他们的伴侣一直使用避孕套。这种行为，连同其他风险行为，如群体性行为，可能会增加一个人的艾滋病毒感染风险，从而有助于他们探索艾滋病毒预防的替代手段。换句话说，低风险认知的男同性恋者可能认为他们的预防措施已经足够[24]。

一般来说，愿意使用PrEP与自我保护免受艾滋病毒感染的倾向有关。她们不仅更了解自己的艾滋病毒状况，还关心伴侣的健康状况和行为，如艾滋病毒状况、性传播感染史、安全套使用和艾滋病毒检测习惯。然而，高危行为本身与接受PrEP无关。这意味着对PrEP感兴趣的男同性恋者可能是那些关心自己健康的人，但不一定是那些实际风险较高的人[25]。那些只与恋人发生性关系的人可能会有较低的感知风险[26不稳定的生活方式模式可能意味着不稳定的收入来源，这可能成为他们获得包括PrEP在内的卫生保健服务的障碍。除了成本之外，服务提供者的类型可能在促进PrEP的提供和影响男同性恋者对PrEP的接受程度方面发挥作用，特别是对那些轮班工作的人。另一项研究指出，如果由当地公共卫生机构免费提供，接受度较低(45%)[27]。进一步调查MSM对服务提供商的偏好是有必要的。

由于意识和接受并没有直接的联系，理解将它们联系起来的途径是至关重要的。在我们的研究中，在这些途径上的两种特定形式的活动，即化学性和艾滋病毒检测，被发现特别重要。参与化学性交的男同性恋者很少关注他们伴侣的健康状况或避孕套的使用。由于他们容易感染艾滋病毒，在从事化学行为的男同性恋者中扩大PrEP吸收的努力更有可能取得成功，因为他们有更高的意识。第二项重要活动是艾滋病毒检测。那些接受过测试的人也希望从他们的伴侣那里得到同样的结果。他们相对更关心自己的健康，也更愿意接受PrEP是一种有效的预防方法。研究表明，了解PrEP的自愿咨询和测试(VCT)客户更愿意开始使用它[11]。这些服务不仅可以促进，而且还可以提供肾功能和乙型肝炎感染以及艾滋病毒的预备筛查，以便有效地与PrEP挂钩[12]。

限制

这项研究有几个局限性，因此对其结果的推断是谨慎的。首先，一些网络和行为问题涉及到前3个月发生的事情，因此可能存在回忆偏差。其次，性行为和吸毒等敏感问题可能导致社会可取性偏见。由于我们的问卷是在网上自行填写的，因此偏差应该被最小化。相反，网络调查的管理可能会导致自我选择偏差，因为只有倾向于回答基于网络的问题的MSM才会参与这项研究。第三，研究的主要重点是HIV检测行为，而PrEP作为一种新的预防干预形式，通过一个相对简单的三分题来评估其意识。它对推断PrEP意识的解释可能不足以得出明确的结论。最后，由于当时没有通过公共服务或实施研究提供PrEP，因此受访者表示是否愿意使用PrEP仍是一种推测。

结论

综上所述，网络渠道对于影响男同性恋者在社区中的预防意识至关重要。他们的认识不高，因此必须具体发展社区教育，不仅是为了提供信息，而且也为了在有渠道时与获取渠道的联系。在未来，当PrEP研究试点时，将需要与VCT服务合作，受试者的性健康需求，特别是由化学性交和无避孕套性行为引起的性传播感染，应该得到很好的解决。尽管VCT服务可能是一个方便的起点，但针对从事化学性行为的MSM的推广活动将是吸引冒险的个人使用PrEP的好机会。这种高风险网络确实可以成为制定艾滋病毒预防干预措施的有效平台。认识和接受预防措施之间的联系突出表明，采取有针对性的办法确定高危人群以获得预防措施对公共卫生具有重要意义。