加拿大周末选择性儿科手术计划以减少与COVID-19相关的积压:COVID-19封锁结束后手术室增加-额外清单(ORRACLE-Xtra)实施研究

简介

由SARS-COV-2病毒引起的COVID-19大流行给卫生保健系统带来了前所未有的挑战。2020年3月，加拿大安大略省卫生部(MoH)颁布了一项在全省范围内减少手术服务以保持医院能力的指示[1］．然而，该指令导致安大略省成人和儿科中心的时间敏感的预定(选择性)手术大量积压，对患者和家庭产生了影响，与其他司法管辖区的报告类似[2-5］．在儿童中，手术延迟是严重发病率的一个来源，因为三个关键问题:手术时机对儿童的生长和发育有关键影响;可治疗的情况可能随着时间的推移而恶化，因为生长的影响;过度的手术等待时间可能导致需要进行比最初计划更复杂的手术，导致可避免的并发症增加[5-9］．

由于手术活动的强制减少，到2020年12月底，我们机构的手术等待名单从3799例(2019年12月)增加到4915例，增加了29%。尽管自2020年7月以来手术活动成功增加，但这一增长还是有所增加。加拿大儿科手术准入目标(P-CATS)使用基于诊断的类别来定义完成预定儿科手术的基于时间的目标(窗口)[10］．在2019冠状病毒病大流行期间，2020年3月至12月期间，pcats定义的手术等候名单上病例的窗口外率从已经很高的44%增加到58%。使用新颖的机器学习算法，我们证明了即使在恢复正常的手术活动水平时，如果没有大量的资源增加，手术等待名单也不会减少。在资源有限的环境中，更紧急的医疗程序可能会优先进入手术室(OR)，这导致了一个虚拟的两层等待名单系统，其中较低的急性日病例程序将进一步增加等待时间。到2020年12月，日间手术的窗口外率超过60%，并且增长速度快于复杂性较高的手术。

在恢复预定护理后，卫生部提供了3个月(2021年1月至3月)的额外定向资金，以解决手术积压问题。在我们的机构，尽管有额外的资金，但有限的卫生人力资源和手术室房地产阻止了我们在典型的周一至周五工作日增加预定的手术活动时间。此外，我们计算出，任何试图在工作日日程中增加日间手术活动比例的尝试都会使有限的麻醉后护理单元(PACU)不堪重负，造成瓶颈。这些瓶颈将减少对医疗紧急和复杂病例的手术室治疗。因此，我们认识到需要一个创新的计划来增加手术活动，超过历史标准，特别针对低敏锐度的日间手术，并最终减少手术积压。为了响应卫生部的资助倡议，并尊重我们的人力卫生资源和物理能力限制，我们设计并实施了一项新的周末试点手术计划，名为COVID封锁结束后手术室增强-额外清单(ORRACLE-Xtra)。

这一QI试点项目旨在评估通过将选择性手术安排在周末有效减少手术等候名单上患者数量的可行性，参与手术的父母和提供者对此都有很高的满意度。

方法

目标及宗旨

我们的目标是通过将选择性手术安排在周末来有效地减少手术等候名单上的患者。通过在2021年1月9日至3月28日的12个周末中每个周末开放6个专门的手术室用于预定手术，我们的目标是根据之前的建模，使用机器学习预测麻醉和手术时间以及护理人员的可用性，减少5%的手术积压(250名儿童)。此外，整个周末的手术计划被认为完全独立于同一手术室内并行运行的常规紧急手术服务。

第二个目标是评估我们定义为项目成功和长期建立不可或缺的过程和结果度量。鉴于我们的机构之前没有进行过周末手术，这个项目也为我们提供了一个试点新流程的机会，这些流程可能会在典型的工作日计划中提高手术效率。我们的目的是比较流程指标，包括计划完成的病例数量、当天取消的比率、麻醉前禁食违反的比率、准时开始的比例(上午8点和上午8点15分)、手术块使用和房间更换时间。最后，我们旨在评估参与周末计划的照顾者满意度和提供者满意度。

该项目采用精益QI的DMAIC(定义、测量、分析、改进、控制)方法进行设计。DMAIC方法是一个六西格玛数据驱动的改进周期，旨在识别和解决过程中的低效率，改进过程结果，并使这些改进随着时间的推移更可预测[11-13］．我们选择了这种技术，因为它允许我们在12周的试验阶段快速迭代地改进我们的流程。

伦理批准

本次质量改进项目获得儿童医院机构批准(QIP-2021-01-08)。

oracle - xtra的治理和原则

ORRACLE-Xtra指导委员会成立，由外科、麻醉和OR护理领导组成，他们为周末计划确定了一系列指导原则(文本框1)及病人选择准则(多媒体附件1而且2)．

指导委员会每周开会，并使用DMAIC流程，审查了操作案例，操作指标，后勤挑战，以及上个周末的改进机会(多媒体)．由于疫情对面对面会议的限制，我们使用在线会议和电子邮件相结合的方式进行讨论、数据分析和决策(多媒体附件4)．

经过讨论和共识，我们确定了oracle - xtra计划的过程和结果度量(多媒体)．为了按照DMAIC提供数据驱动的方法，我们设计并实现了实时汇总结果度量的仪表板。我们将仪表板集成到我们的电子健康记录系统Epic和Power BI(微软公司)中。Epic仪表板描述了与患者记录、程序和手术日期相关联的患者健康信息(图1而且多媒体)．PowerBI仪表板不断地说明操作效率指标，如手术室开始时间、房间周转时间、手术病例长度、麻醉前禁食违规，并跟踪手术等待名单的变化(图1)．我们使用大流行前时期的数据确定基线。为了收集护理人员和提供者对该计划的经验和满意度，我们在手术后24至48小时内通过电子邮件进行了基于redcap的在线调查[14］．

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人员资格

通过常规的科室沟通渠道，我们向麻醉师、护士、外科医生、手术室服务人员、入院职员和设备处理人员发送志愿者电话，并支持周末安排的手术清单。结果，我们每个周末都要开六次ORs(周六三次，周日三次)。一旦我们确定了每个手术名单所需的工作人员，我们就确定了符合特定病例选择标准的患者。所有工作人员都得到了报酬。

病人的资格

根据指导委员会制定的明确选择标准，从现有的手术等候名单中确定适合周末项目的患者(多媒体附件2)．所使用的首要原则是确定需要低复杂性短期手术的病情稳定的患者。这些患者可以从PACU出院回家，而不需要住院病床。此外，这些患者应该有较长的手术等待时间(根据P-CATS和省级窗口外状态定义)。病例选择标准被分发到每个外科服务，以协助患者选择。

数据分析

使用加拿大儿科围手术期预后国家数据词典，从Epic中提取数据并导入Excel(微软公司)进行分析。我们用描述性统计来总结数据。连续变量被描述为平均值(SD)，分类变量被描述为数字(比例)。本质量改进项目根据SQUIRE 2.0(卓越质量改进报告修订标准)核对表进行报告[15］．

结果

人口统计资料

在ORRACLE-Xtra试验期间，共有247名患者接受了手术，导致我们的手术等待名单上的患者总数减少了5% (表1)．247例患者中，94例(38.1%)为女性。平均年龄5.9岁(标准差4.6岁)。患者最常见的是美国麻醉医师学会1级(n= 209,84.6%)和P-CATS IV级(n= 147,59.5%)，每个省级目标的38.1% (n=94)为窗外。患者来自全省各地(图2)．整形外科、泌尿科、牙科、眼科及耳鼻喉科(表2) -完成超过37项手术(表3)．手术时间228小时，麻醉时间245.4小时。共有133名员工自愿在这些额外的周末工作。这些班次的工作人员分布情况见多媒体附件6．

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结果测量

几乎所有病例均达到或超过结果测量(表4)．超过98%(247/250)的计划病例已完成。麻醉前禁食违规的发生率仅为1.2%(目标<15%)，低于同期每月3.5%的发生率。超过95.1%(235/247)的病例在100分钟内完成手术(目标>90%)。超过63%的区块提前结束(目标5%)。此外，66.7%(165/247)的手术病例按时开始(目标为85%)。平均房间周转时间为23.1分钟(目标为31分钟)。家长整体满意度为95.8%(110/121名家长/监护人受访者;图3)．从父母调查中发现的术前领域的挑战导致了在多媒体．在接受调查的81名员工中，64人(79%)表示对周末工作感到满意。所有的员工都提到了周末工作可能会让他们精疲力竭的担忧。

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讨论

我们已经证明，在三级护理儿科医院建立一个高效的周末手术日托模式是可能的，它可以与常规的周末急诊服务一起运行而不中断。ORRACLE-Xtra达到或超过所有手术目标，取消率低或麻醉前禁食违规[16］．此外，我们发现每个列表的案例吞吐量和操作效率都优于工作日。因此，我们相信，这一试点项目有利于成为未来医疗保健服务的可持续模式。

较短的手术时间和随后的快速周转时间在一周内比可比名单更快。然而，这一看似积极的发现却导致了意想不到的后果。每个手术清单的术前流程大致基于工作日手术的典型时间。然而，由于周末经历了更快的OR周转，OR比计划更早地呼叫了每个名单上的后续患者，但由于不完整的术前检查和禁食状态而没有准备好。使用DMAIC，我们能够在项目早期发现这个问题，并通过使用术前流量协调器来解决这个问题，以确保及时检查患者，特别是在一天的早期充血最严重的时候。因此，预测的手术预约时间与实际时间相一致，并且每个列表安排了更多病例。标准麻醉前禁食时间也被延长，以考虑更快的手术病例周转。

此外，由于意外的快速OR吞吐量，PACU被术后患者填满。有时，PACU无法接受已经完成手术的后续患者，导致名单上后续手术的进一步延误。我们通过改变PACU人员配置模式来解决这个问题，以确保在一天的早些时候有更多的护理可用性，以便于一次接收更多的孩子。

在整个试点项目中，随着操作效率的提高，许多手术清单在计划结束前很好地完成了，外科和护理团队可以提前离开(与我们典型的工作日工作流程形成对比，将团队重新分配到其他领域)。正如我们的提供者满意度调查所报告的那样，这有提高团队士气的效果。我们认为这是一个重要的发现，特别是所有员工都是自愿加入的，因此，我们相信这有助于刺激更多的人注册未来的周末名单。此外，采用类似的人员配置和调度方法，也可以在工作日实现类似的效率。

我们还发现，我们无法按照计划安排那么多的窗外病例(只有38%的窗外病例)。这意味着，考虑到试点规模小，以及带这些孩子来做手术的困难，我们整个等候名单上的窗口外率并没有明显变化。许多家庭已经为手术等待了很长时间，现在在大流行期间不愿接受手术，并选择推迟到大流行结束。另外，我们发现那些在大流行期间参加过初步评估并被列入手术(窗口内)的儿童更愿意接受手术日期[2］．这在一定程度上可以解释为，在这段前所未有的时间内，计划护理的风险承受能力不同。需要作出进一步努力，以确保为那些已经经历过漫长手术等待时间的儿童提供护理的公平机会。

超过95%的家长对周末提供的护理感到满意，所有手术服务都保持一致。作为一个三级机构，我们的病人集水区分布在整个安大略省，因此是一个相当大的地理区域。然而，周末手术似乎并没有成为周末手术的障碍，因为来自6- 8小时车程的地区的患者提出了周末手术。事实上，从大多伦多地区以外旅行的家庭评论说，周末医院更容易到达，因为交通时间减少了，护理人员需要从工作中抽出时间的需求也减少了。超过79%的员工表示对周末工作感到满意。周末在这个项目中工作，通过帮助处理积压的手术，给了团队一种成就感和社区感。然而，护理人员报告了一些对工作量和幸福感的负面影响，特别是考虑到周末工作是在正常工作时间表之外的，因此影响了工作与生活的平衡。管理人员需要仔细考虑从有限的卫生保健提供者中增加服务的整体影响，重点是福祉。

使用DMAIC流程来运行一个定义明确的试点计划周末手术项目的另一个好处是，我们能够确定在服务交付方面的几个关键改进。这些改进可以在正常工作日实施，从而更大幅度地减少手术积压:

• 固定护理团队使用指定的麻醉师、外科医生、OR护理、PACU护理通道和每个房间的支持人员，改善了房间的流量、效率和吞吐量。
• 整个团队在完成清单后可以自由地完成他们的轮班，这是一个激励有效的案件周转的概念。
• 在周末进行更多的日间手术可以增加在工作日进行更复杂的手术病例的机会，从而使所有外科部门和围手术期服务所照顾的患者受益。
• 当提供更多的人力资源时，将有可能在周末利用空置的手术室和未使用的住院能力。这使我们能够扩大计划，提供更大的手术活动范围和数量，以更快地减少手术等待名单和积压。

总之，通过ORRACLE-Xtra试点项目，我们已经证明，受COVID-19影响的医院可以利用有针对性的卫生部资金，通过使用创新的服务提供模式，减少与COVID-19大流行相关的手术积压。此外，持续的机构资助以扩大围手术期劳动力，对于实现更有意义的长期减少预定手术的等待时间至关重要。我们的机构和其他儿科机构可能会发现这里的信息有助于日常工作和未来的大流行。