远程医疗用于麻醉科疼痛科的评估:回顾性、观察性病例系列研究

介绍

背景

慢性疼痛是就医最常见的原因，在美国，局部和全身性慢性疼痛的患病率分别为50%和10%。慢性疼痛与严重的职业、功能和心理疾病有关，在美国估计每年造成610亿美元的生产力损失[1］．自COVID-19大流行以来，慢性疼痛患者难以获得疼痛护理，因为疼痛诊所关闭，获得有效慢性疼痛管理所需的亲自治疗的机会有限，如心理、医疗或物理干预。由于与大流行保持社会距离的措施导致不活动和社会隔离，许多患者的症状进一步恶化。

然而，大流行政策不鼓励直接面对面接触，迫使疼痛实践使用替代方法为慢性和介入性患者提供护理，这导致远程医疗的迅速采用。为了鼓励远程医疗的使用，各国政府放宽了监管，而联邦医疗保险[2]和其他保险公司暂时建立了与亲自访问同等的报销标准，商业保险公司效仿这一做法，以帮助推动远程医疗的采用，并帮助卫生保健提供者保持医疗连续性和避免错过医疗[3.，4］．此外，互联网接入和计算机设备的日益普及使远程医疗服务更加可行;在美国，85%的家庭订阅了互联网，92%的家庭拥有能使用电脑的设备，包括智能手机[5］．在大流行之前，远程医疗很少用于疼痛管理，通常仅限于远程环境下的军事病人的疼痛护理[6或对少数患者进行试验[7-9］．

基本原理

使用远程医疗的临床会诊与节省患者费用有关，且与亲自就诊相比，临床结果没有差异[10]，并具有卫生系统效益[10］．此外，使用远程医疗的临床会诊与患者对远程保健服务的高满意度和接受程度有关，对于患有慢性疾病的患者来说也是如此[11]和需要术后随访的[12］．尽管远程医疗在提供疼痛护理方面得到了逐渐的采用，但与亲自访问相比，帮助理解患者对远程医疗用于疼痛管理的满意度及其相关的以患者为中心的时间和经济节省的文献有限。虽然临床疼痛实践的未来继续发展，包括使用面对面和远程医疗访问的混合护理提供，但远程医疗文献有限，无法帮助告知更广泛地采用远程医疗及其相关的疼痛管理最佳实践。

具体目标

在大流行之前，我们在我们的学术医疗中心和社区实践中为介入慢性疼痛的患者启动了远程医疗疼痛诊所，以减少等待时间和缺勤率，并提高患者满意度。在大流行开始期间，加州大学洛杉矶分校(UCLA)的大多数疼痛门诊就诊迅速转向远程医疗就诊。本文重点讨论与我们疼痛科远程医疗计划相关的结构、实施、患者成本节约和满意度。我们的目标是(1)描述UCLA综合疼痛中心对综合疼痛管理的远程医疗实施;(2)估算患者使用远程医疗的旅行时间、旅行距离和基于时间的机会节省;(3)描述使用远程医疗的患者满意度。

方法

研究设计

这是一项回顾性、观察性的病例系列研究，研究对象是由加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心和社区疼痛诊所组成的城市学术医疗中心的疼痛科远程医疗使用情况。

设置

加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心是一个多学科的疼痛管理实践，位于加州圣莫尼卡。该诊所由四名主治医生、一名医师助理和一名持牌临床社会工作者组成。除了进行会诊和随访外，医生可以在没有图像指导的情况下进行手术，包括触发点注射、关节注射和神经阻滞。加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心共有10个检查室，配有检查床和通过Epic (Epic Systems Corporation)获取电子病历(EMR)和远程医疗的摄像头电脑。大部分手术都是在加州大学圣莫尼卡分校门诊手术中心进行的。典型的门诊手术包括硬膜外麻醉、神经阻滞、射频消融(即神经松解术)、关节注射、后凸成形术和椎体成形术，以及放置脊髓刺激器和鞘内疼痛泵。

加州大学洛杉矶分校社区疼痛诊所是加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心的社区延伸。目前有9名主治医生在大洛杉矶市区的6个办公地点操作。社区站点在分布在整个洛杉矶都会区的不同地理位置提供相同质量的护理。门诊手术在社区内附近的手术中心进行。患者的人口统计、诊断、程序干预和远程医疗的使用与加州大学圣莫尼卡分校综合疼痛中心的情况非常相似。

无论是圣莫尼卡加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心还是加州大学洛杉矶分校社区疼痛诊所，患者通常都是从他们的初级保健或外科医生那里转介过来的。所有疼痛管理提供者都要进行彻底的评估，包括病史和体检，并审查所有的实验室、成像和其他相关数据。治疗可能包括额外的诊断研究，药物治疗，多学科治疗和介入程序。已经在服用阿片类药物的患者占转诊患者的很大一部分。鉴于阿片类药物的流行和美国疾病控制与预防中心的阿片类药物管理指南，许多开处方的医生强调停止使用阿片类药物，特别是对服用相当于60毫克吗啡的患者。如果疼痛管理提供者同意管理患者的阿片类药物治疗方案，通常需要每4周进行定期随访。

数据源

我们从EMR中提取了2019年8月1日至2020年6月30日麻醉科疼痛科所有视频访问的人口统计数据。居住在加州的病人的远程医疗访问被纳入分析。在加州COVID-19大流行期间，政府于2020年3月18日下达了一项“在家更安全”的指令。在COVID-19时代之前，患者在“在家更安全”指令之前使用远程医疗;在新冠肺炎时代，患者根据该指令首次进行了疼痛管理远程医疗访问。

为了测量患者满意度，我们使用了在视频访问后发送给患者的患者满意度调查数据。UCLA Connected Health在完成视频访问后，用电子邮件给每位患者发送一份患者满意度调查报告。该调查共有11个问题，回答采用李克特5分制，并设有评论区。从2020年3月24日到4月22日，UCLA Connected Health将其调查平台从REDCap(研究电子数据捕获)过渡到Qualtrics;在此期间，没有分发患者满意度调查，也没有此期间的患者满意度调查数据。2019年8月1日至2020年3月23日和2020年4月23日至6月30日的所有调查回复都被纳入调查分析。

干预

加州大学洛杉矶分校综合疼痛中心于2019年7月实施了远程医疗，用于临床护理，我们报告了2019年8月1日至2020年6月30日期间的情况。加州大学洛杉矶分校疼痛科使用远程医疗进行初始咨询、药物管理和术后随访。在文本框1，我们列出了我们机构的远程医疗资格标准。

到目前为止，我们小组在远程医疗方面的临床经验是，它为患者提供了一个方便的护理传递选项，而且一般来说，在远程医疗访问期间可以进行充分的临床评估。在所有远程医疗使用案例中，面对面体检的需求都是在个案的基础上进行的。简短的体格检查记录在EMR中。如果在远程医疗访问过程中疼痛的来源或性质不清楚，临床医生可能要求患者亲自来进行评估。临床医生可能要求当面评估的其他原因包括:如果患者的保险公司要求体检以获得程序授权，尽管包括医疗保险在内的许多保险公司不要求程序授权;如果患者的磁共振成像扫描有值得关注的病变，需要更全面的身体检查;如果要求进行尿检，例如，如果怀疑有药物滥用障碍。总的来说，根据我们的经验，大约10%的远程医疗访问被转化为面对面的访问。

在最初的远程医疗咨询中，医生从患者那里询问病史，通过要求患者做某些动作并根据这些动作获得疼痛反馈，远程执行简短的身体检查。根据病史和简体检查决定进一步的治疗。如果建议进行手术，则在手术当天在术前区域进行全面的身体检查。

加州大学洛杉矶分校麻醉学疼痛科也提供远程医疗访问药物管理的选择，作为亲自访问的替代方案。在为药物管理进行远程医疗访问期间，患者向医生提供关于当前药物治疗方案的疼痛水平和功能的最新情况，并报告与药物治疗方案相关的任何不良副作用。医生可以检查相关的影像学和诊断研究，或订购额外的研究和转诊。医生还评估任何与药物相关的异常行为，并在开处方前检查cure(受控物质使用审查和评估系统)报告。处方主要是通过电子脚本发送到患者首选的药房，患者通常被开出最多30天的药物供应，并酌情补充。

我们的机构还使用远程医疗进行术后随访。根据手术的不同，患者可以选择在手术后2 - 3天到3 - 4周通过远程医疗与疼痛医生进行随访。对于寻求射频消融术的患者，大多数保险支付人要求在进行射频消融术之前完成两个诊断性内侧分支神经阻滞，并取得显著改善(即>80%的功能和疼痛评分改善)。这需要在这些分阶段程序之间进行随访评估，为此我们提供远程医疗随访访问。对于大多数其他非分期程序，程序后续也可以通过远程医疗完成。在术后随访远程医疗访问期间，临床医生将询问手术后的任何改善和与手术相关的任何不良副作用。患者将被要求对手术后的功能改善(如果有的话)作出评价。患者和医生将讨论临床管理的下一步，包括药物治疗、重复治疗的可能性、额外治疗和转诊给其他专家。

加州大学洛杉矶分校的健康使用Vidyo视频会议软件(Vidyo, Inc)进行远程医疗视频访问。远程医疗访问是在Epic内安排的，提供者从Epic诊所日程表登录到视频访问。加州大学洛杉矶分校卫生部门为在其智能手机或平板电脑上使用Epic MyChart应用程序(Epic Systems Corporation)登录myucla卫生部门患者门户的患者提供了一个移动专用选项。在登录Epic MyChart应用程序后，患者会在打开的网页顶部看到一个“开始访问”按钮。患者在虚拟的“候诊室”等待，直到提供者登录到视频界面。图1阐述了远程医疗访问的视频界面。

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结果和定义

我们评估了患者群体中与远程医疗使用相关的患者成本节约和满意度。为了计算使用远程医疗而不是亲自就诊所节省的患者成本，根据以前发表的方法，通过计算和合计开车到诊所就诊的总燃料成本、停车成本和基于时间的机会成本，估算了患者亲自就诊的总成本[12，13］．使用谷歌Maps的距离矩阵应用程序编程接口(谷歌)，使用每个患者起源地的邮政编码到其疼痛管理诊所的往返旅行时间和往返旅行距离计算。通过假设下午2点开始的远程医疗会面来估计交通的旅行时间。鉴于在大洛杉矶地区，开车比乘坐公共交通更为普遍[14]，用行驶时间来估计旅行时间。为了计算总旅行燃料成本，我们使用了本研究期间加州常规燃料成本的中位数(3.42美元/加仑)[15和燃油经济性(24.9英里/加仑)[16加利福尼亚州的车辆中。在研究期间，加州大学洛杉矶分校医疗中心西伍德、圣莫尼卡和社区实践的一天停车费用分别为13美元、20美元和0美元。为了估算面对面探访的时间机会成本，我们根据他们的邮政编码计算了患者的估计每小时收入，然后将他们的估计每小时收入乘以他们的估计往返旅行时间。为了按邮政编码估计患者每小时收入，我们使用了美国国税局收入统计(IRS SOI)项目的个人所得税统计- 2017邮政编码数据[17，这是公开的最新数据集。我们使用美国劳工统计局(BLS) 1月份消费者价格指数(cpi)数据对2017年至2020年的美元通胀进行了调整。18］．

为了根据IRS SOI来估计按邮政编码的患者每小时收入，邮政编码内的总年收入首先计算为两个收入类别的总和:(1)业务或专业收入(2)工资和工资。我们对收入的定义包括工资和经营企业的收入，这是对劳动收入的一个更全面的定义。相比之下，雇主数据库中列出的工资并不反映患者经营企业的收入。对于个人收益，人均年收益可以用总年收益除以邮政编码内的个人收益数量来计算。对于联合申报，人均收益必须用总收益除以申报数量的两倍来计算，因为每次申报反映的是两个人的收入总和。在每个邮政编码内，人均年收入的计算使用的分母反映了申报的个人收益与联合收益的比例[19，20.］．特别地，我们使用以下计算方法来估计每个邮政编码地区的人均年收入:

年收益=年平均收益之和/ ([(2 × %夫妻共同申报)+ %个人收益]×总收益数)

最后，为了估计每小时的收入，我们用估计的人均年收入除以2000小时。我们假设每年工作2000小时，等于每周40小时乘以每年50周。这与美国劳工统计局从雇主调查中估算时薪时所用的年工作小时数假设相似:美国劳工统计局估计每年工作小时数为2080小时[21］．值得注意的是，我们的估计考虑到了更大比例的患者是失业的、非劳动力的或兼职的。在某种程度上，患者的年收入和工作时间都低于平均水平，这些因素可能在计算时薪时相互抵消。

为了估算以时间为基础的机会节省，我们将往返旅行时间乘以患者估计的每小时收入(邮编);对于这些疼痛人群，时薪中位数为28美元/小时。通过改变燃料成本(3.20- 3.80美元/加仑)、中间往返距离(5-200英里)和燃料经济性(15-60英里/加仑)进行敏感性分析，以表征旅行成本的范围、往返旅行距离和小时收入。我们的一部分患者进行了慢性疼痛管理的连续就诊，我们进行了不同小时收入和就诊次数的敏感性分析，以了解远程医疗相比慢性护理管理的节省。

患者特征和研究变量使用平均值(SD)、中位数(IQR)或频率(%)进行总结，除非另有说明，使用Python编程语言(Python Software Foundation [22])。为了总结每个患者特征变量或结果变量的分布，我们首先从视觉上评估了分布。对于近似正态分布的变量，我们使用均值和标准差作为汇总统计值。对于偏态分布的变量，我们选择使用中位数和IQR。使用独立样本评估组间(即来自COVID-19前时代和来自COVID-19时代的患者)的统计比较t连续变量检验(2-尾)和分类变量卡方检验(如性别和种族)。P小于0.05的值被认为有统计学意义。

道德的考虑

获得了机构审查委员会(IRB)的批准，但获得了豁免地位，用于分析和回顾性报告我们的结果，以提高质量(IRB #20-000573)。

结果

人口统计资料

我们对1398名患者完成2948次远程健康视频访问。所有样本患者的平均年龄为56 (SD 16)岁。COVID-19前时代的患者平均比COVID-19时代的患者年轻(分别为52 [SD 14]岁和56 [SD 16]岁;P<措施)。新冠肺炎前时代和新冠肺炎时代队列的种族分布无显著差异。额外的患者人口统计学特征在表1．

远程医疗缺乏数据

共为1419名患者安排了3006次远程保健视频访问。在3006次预约远程医疗访问中，有58次(1.9%)未就诊，2948次(98.1%)成功完成远程医疗访问。

病人满意度数据

在2192次通过电子邮件发送的患者体验调查的视频访问中，有313次完成了患者体验调查(回复率为14.3%)。患者对使用远程保健进行疼痛管理的满意度很高。在313名调查回应者中，286名(91.4%)“同意”或“非常同意”他们对医疗管理视频访问感到满意，293名(93.6%)调查回应者“同意”或“非常同意”他们对通过视频访问与医生见面感到有信心。在313名受访者中，271人(86.6%)表示，他们“同意”或“非常同意”他们更喜欢未来的疼痛管理护理视频访问。我们提出了病人经验调查的结果图2．

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旅行距离和节省的时间

根据从患者家庭邮政编码到疼痛提供者诊所的计算，往返旅行距离的中位数为26英里(IQR 13-51)。下午交通条件下的往返旅行时间中位数为69分钟(IQR 46-101)。COVID-19前时代的患者比COVID-19时代的患者旅行时间更长(P =.002)。图3介绍了参与远程医疗视频访问的患者的地理分布。

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远程医疗节省患者费用

我们估计了通过远程医疗视频访问获得的直接和基于时间的机会节省。患者直接节省了燃料和停车费用。我们的结果表明，患者直接节省的中位数为22美元。由于地区燃油成本、燃油经济性和行驶距离的差异会影响总节省，我们通过不同的往返驾驶距离、燃油经济性和每加仑燃油价格进行了敏感性分析(见图S1和S2)多媒体附录1)．

患者还经历了基于时间的机会节约。根据这一人群居住的邮政编码，他们的时薪中位数为每小时28美元(IQR US $21- 39美元)，后续基于时间的机会节省中位数为32美元，使每次远程医疗视频访问的总节省中位数估计达到52美元(IQR US $36- 75美元)。covid -19前时代的患者时薪更高(P =。03)并比COVID-19时代的患者获得了更多的估计总节省(P <措施)。进行了敏感性分析，以反映基于小时收入的远程医疗会面的价值(图S3)多媒体附录1)．接受连续远程医疗护理的患者就诊的中位数为3次，节省的中位数为156美元。我们进行了敏感性分析，评估了多次远程医疗访问对慢性疼痛管理护理的总节省(图S4)多媒体附录1)．

讨论

主要研究结果

本研究调查了在实施COVID-19“在家更安全”命令之前和之后，一个城市学术卫生保健系统麻醉疼痛部门及其附属社区实践的远程医疗遭遇，重点关注患者节省和满意度。参加远程医疗访问的患者在下午交通状况下避免了估计的平均往返驾驶距离26英里和平均旅行时间69分钟。在样本中，时薪中位数为每小时28美元。根据估计的小时收入和旅行时间，患者每次远程医疗访问节省的汽油和停车费用中位数为22美元，总共为52美元。接受远程医疗药物管理连续评估的患者，平均3次就诊节省了156美元。在接受调查的313名患者中，91.4% (n=286)对远程医疗体验感到满意。

研究的优点

我们将我们的远程医疗项目引入到我们的医疗系统中所有符合我们的资格标准的患者中，而不是针对一小部分患者，提高了我们的研究结果对一般疼痛管理人群的普遍性。将在学术和社区实践中见到的患者纳入我们的研究也提高了我们的发现的普遍性。我们的研究包含了相对较高的患者数量，这使得研究结果更加可靠。我们使用IRS SOI数据按邮政编码来估算时薪，而不是使用全市的收入中位数，这可能会加强我们成本节约估算的准确性。

与先前研究的比较

其他研究证实，自COVID-19大流行开始以来，远程医疗的采用显著增加[23，24]，以及病人对远程医疗探访的高满意度[23］．有几项研究专门检查了慢性疼痛患者远程医疗计划的实施情况[7-9，25]，其中一些报告患者满意度较高[7，8]及大幅节省病人费用[8，9我们在研究中发现，尽管样本量总计不到50名患者。普罗诺沃斯特等人[9]发现每位患者节省的总费用比我们在研究中发现的多310美元，尽管这是患者在几个月的纵向累积节省，而不是我们计算的单次就诊;此外，只有旅行距离超过100公里的患者被包括在内，这可能会增加亲自就诊的旅行费用。汉娜等人提出的远程医疗计划[7]只提供给生活在岛上的一小部分患者，研究的疼痛中心只能通过海路或空中到达，这可能使患者更满意远程医疗，因为他们无法方便地获得面对面的医疗保健。同样，Peng等[8]也报告了对远程医疗的满意度，但在家庭到诊所的平均旅行距离为314公里的患者样本中，远程医疗的便捷性在这一人群中更为明显。宋等人[25]和我们一样描述了在COVID-19大流行期间使用远程医疗进行疼痛管理的情况，但没有包括在这一背景下检验远程医疗益处的任何量化指标。据我们所知，我们的研究是调查在COVID-19大流行开始之前和之后使用远程医疗治疗慢性疼痛的患者之间的患者特征差异的唯一研究。

研究的局限性

我们的方法只考虑了汽车作为一种交通方式的使用情况。在计算旅行成本时，我们没有考虑其他交通工具(如公共汽车、拼车和飞机)。此外，理想情况下，我们基于时间的机会成本分析将量化患者在个人层面的节省。虽然我们的方法提供了一种更精确的方法来计算基于时间的机会成本，但我们的方法有局限性，因为即使在一个邮政编码范围内，特定患者的收入也会有所不同，因此我们的方法没有完美地捕捉到患者的收入。我们基于时间的机会成本分析也没有考虑到可能失业、无法工作或退休的患者，这些患者每小时的收入可能为0美元，对他们来说，总节省可能只反映了旅行成本。我们还比较了从EMR中提取的一些特征的观察队列，留下了未测量的混杂因素的可能性。

研究的意义

病人的节省是远程医疗经济效益的一个重要组成部分。理想情况下，这些节省应该在个体患者水平上进行量化，以反映不同的患者群体，与亲自就诊相关的旅行机会成本不同。机会成本通常是根据小时工资率或小时收入来估计的，但卫生系统不收集这类个人收入数据。在这项研究中，我们使用一种新颖的方法来估计疼痛患者样本的收入，该方法使用公开的IRS SOI数据，这使得我们可以根据邮政编码来估计每小时的收入。根据患者邮政编码估计的收入比使用全市或全国收入或工资中位数更准确，后者是以前研究中使用的衡量标准[12，26，27］．这是因为收入因地域而异，收入相近的人往往聚集在特定的地理区域。特定地点的医疗中心通常会为特定的患者群体服务，他们的收入高于或低于全市工资中位数或全国平均水平;因此，全国或全市的工资中值往往会低估主要生活在高收入地区的患者人群的收入，而高估主要生活在低收入地区的患者人群的收入。我们的方法允许远程医疗的经济效益为不同的医疗中心和不同的实践领域提供不同的服务，服务于不同收入水平的人群，促进对患者节省的更准确的估计。

我们的数据表明，从采用远程医疗中获益最多的患者——因为他们每小时的收入更高，因此，面对面访问的时间机会成本更高——是远程医疗的早期采用率。与COVID-19时代的患者相比，COVID-19时代的患者有更高的总储蓄(P <。001)。远程医疗以时间为基础的机会节约的形式为患者提供了价值，特别是对于那些必须长途跋涉、经历交通堵塞或因错过工作而有高时间为基础的机会成本的患者。一部分患者进行了多次药物管理视频访问。图S4多媒体附录1是一项敏感性分析，显示了串行远程医疗护理的节省，表明远程医疗可能为获得持续的疼痛管理护理提供了一种具有成本效益的手段。

患者满意度作为衡量护理质量的一个指标，也是基于价值的护理的一个关键部分。它与远程医疗计划的成功有关[28]，病人保留率[29]，以及治疗计划的依从性[30.］．我们的研究显示，患者对远程医疗的满意度很高，86.6%的患者(271/313)回应说他们会选择再次使用远程医疗。随着大流行的减弱，止痛提供者可以考虑开发一种使用远程医疗和亲自探访的混合护理模式。

疼痛管理的远程健康可持续性和未来挑战

成人慢性疼痛卫生专业人员小组的共识建议确定了远程医疗在疼痛管理方面的价值[31，32]，但疼痛实践持续的远程医疗使用将取决于提供者的接受程度、支持性的报销政策环境和患者的技术素养。疼痛临床医生需要确定未来远程医疗和面对面护理的正确标准，需要更新临床实践指南和医疗事故政策，以纳入远程医疗和远程监测[31］．需要了解远程保健对疼痛诊所间接费用的财务影响，包括不同的人员配置模式和办公室租赁需求，以便为诊所找到可能节省成本和收入的领域[33］．如果远程保健继续成为疼痛管理方面一种受重视的护理提供选择，政策制定者将需要扩大报销范围，以促进大量使用远程医疗，而量化节省的患者成本可有助于制定远程医疗服务报销政策[34］．扩大的报销可能包括创建账单代码或支付模式，考虑到提供远程医疗访问所需的额外工作，如技术分诊或让工作人员为患者准备远程医疗访问。

最后，自COVID-19大流行以来，在患者层面使用远程医疗的挑战已经开始显现出来。获得远程医疗涉及不同的经济和社会因素，慢性和介入性患者将需要获得电信技术[35以及有效使用它们的能力。止痛医生需要了解患者的技术素养，了解患者在使用互联网方面的限制[36]和设备，以及不使用远程医疗的患者的特点[37，38］．

结论

在这项研究中，我们旨在描述我们的成人麻醉疼痛科的标准远程医疗实践指南的实施和评估成人慢性和介入疼痛患者，并估计总患者成本节省和远程医疗满意度。我们发现，考虑到实际成本和基于时间的机会成本，每次就诊，患者平均节省了52美元，而且大部分接受调查的患者对他们的远程医疗体验感到满意。慢性疼痛会造成严重的痛苦和生活质量下降，特别是在大流行的情况下，但远程医疗为慢性疼痛患者提供了高效和具有成本效益的护理。我们的远程医疗倡议建立在我们的学术医院的综合疼痛中心和社区诊所的能力上，以治疗和护理有疼痛需求的患者;我们的研究结果表明，扩大远程医疗对疼痛管理的使用可以节省患者的时间，降低成本，并提供较高的患者满意度。在2019冠状病毒病大流行之后，我们预计，随着卫生保健系统努力改善人口健康和改善对有疼痛需求的患者的护理获取，疼痛患者的远程医疗管理将继续发展。