使用短信平台报告术后7天术后疼痛发生率:回顾性观察研究

简介

门诊手术是护理组织中的一个重大挑战。门诊手术数量的增加凸显了确保每个患者最高水平安全的必要性。术后与患者建立联系是门诊手术护理的一部分，一些实践指南强烈建议改善术后并发症的家庭管理[1］．这越来越多地通过短信提醒的自动信息来完成。多项研究[2，3.]的研究表明，在高血压患者中使用短信提醒的好处是，与常规护理相比，12个月后，他们的收缩压降低了，患者的服药依从性也有所改善。一项研究[4开发了一个预防心血管事件复发的短信库。在另一项研究中[5]，短信短信提醒和智能手机应用程序被成功地用于监测和减少退伍军人的饮酒量——在4周的研究中，从第一周每天饮酒5.6单位的中位数下降到最后一周的4.7单位。对于门诊手术，以往的研究表明，术前使用短信提醒可以提高术前指导的依从率[6]，减少胃肠内窥镜检查取消次数[7]，并降低转为全职住院的比率[8］．在术后期间，短信可能是一种有趣的选择，可以在家跟踪患者。

术后观察到的不良事件之一是术后疼痛。德国最近一项对50523名住院患者的多中心队列研究发现，术后第一天的疼痛评分很高，即使它们只是门诊手术中经常进行的小手术[9］．其他一些研究[10-12]的研究表明，日间手术后，中度至重度术后疼痛的发生率在25%至65%之间。这些研究[10-12研究人员试图评估门诊手术后的疼痛情况，尽管止痛策略更好。法国的指导方针强调了预测术后疼痛处理的重要性[13］．这些指南涵盖了从麻醉会诊开始到综合多模式策略的术后镇痛处方的具体说明，用药的准确时间，以及在治疗不足时可能的求助方式[14］．术中，除了多模式镇痛策略外，重点是使用浸润和外周阻滞策略，包括使用非甾体类抗炎药物[15，16］．事实上，最近的一项研究[17]对2228名患者进行的最新疼痛管理技术调查显示，只有7%的患者在术后一天对疼痛的评分超过3/10。然而，研究主要集中在疼痛的早期评估(手术后的前3或4天)，而不总是考虑这种疼痛的偶尔延长性质[18］．术后时间也会影响术后疼痛的频率和严重程度。荷兰一项对1490名外科住院患者进行的研究显示，41%的患者在手术当天报告有中度或重度疼痛，4天后疼痛下降率为14% [19］．同样，Peuchot等人[17]，术后7天门诊患者出现疼痛的发生率为2.60%。然而，最近的一项研究[8]显示，急性术后疼痛强度存在多个不同的轨迹，63%的住院患者在术后7天内报告高度或中度至高度稳定的持续疼痛。这些术后疼痛轨迹主要由患者因素决定，而不是手术因素。

本单中心研究的目的是通过带有短信提醒的自动信息评估术后7天术后晚期疼痛的发生率，并评估发生晚期疼痛的危险因素。

方法

伦理批准

根据法国法律，该研究的伦理批准(伦理委员会2058568)由法国鲁昂大学医院的非介入研究委员会(主席LM Joly教授，批准号E2017-37)提供。委员会放弃了书面知情同意的要求。

研究设计

我们于2018年1月至2020年2月在鲁昂大学医院的日间外科进行了回顾性研究。本研究纳入所有门诊患者。我们纳入了所有由麻醉师进行区域麻醉或全身麻醉(在数据库中我们无法区分全身麻醉和区域麻醉)的患者和由外科医生进行局部麻醉进行日间手术的患者。没有出现在手术现场或没有收到手术时发送的各种短信的患者不包括在这项研究中。

报名程序

在鲁昂大学医院，对于接受全身麻醉或区域麻醉的患者，手术前至少48小时，患者的日间手术途径开始与麻醉师会诊。这些患者在麻醉会诊结束时收到镇痛处方(以便在门诊手术前在药房获得镇痛药)，并在同一会诊期间获得有关使用镇痛药的信息[14］．麻醉师坚持认为，即使在没有疼痛的情况下，术后也要系统地接受规定的治疗。根据预期的术后疼痛有两种处方。麻醉医师为中度疼痛(预期数值评分量表(NRS)>3，范围0-10)填写处方A，为重度疼痛(预期NRS> 6，范围0-10)填写处方B。处方A将扑热息痛-可待因(500 mg/30 mg)在前2天内每6小时系统使用一次，可扩展至5天(药房配发的数量足够5天)，酮洛芬(100 mg)在前2天内最多每12小时系统使用一次。处方B在前2天内每6小时系统使用扑热热痛-可待因(500 mg/30 mg)，可扩展至5天(药房配发的数量足够5天)，前2天最多每12小时系统使用酮洛芬(100 mg)，如果NRS>6(范围0-10)，则硫酸吗啡(10 mg)每6小时系统使用2天。局麻组前2天系统每6小时给药扑热息痛-可待因(500 mg/30 mg)，延长至5天(药房配药量足够5天使用)。在两组中，有关镇痛药的系统管理的信息是指示在处方上。

手术室内采用标准化全身麻醉，使用异丙酚诱导(2 mg/kg)，异丙酚静脉全麻醉(目标在2 μ g/mL至6 μ g/mL之间)或七氟醚(七氟醚失效分数为2%)维持催眠状态，瑞芬太尼静脉全麻醉(目标在3 ng/mL至6 ng/mL之间)。全麻期间使用氯胺酮(0.15 mg/kg)预防痛觉过敏。术中镇痛在无各自禁忌证的情况下，常规给予扑热息痛(1 g)、尼福泮(20 mg)、酮洛芬(100 mg)。在麻醉医师的裁量权下，在手术结束时可给予曲马多(50 mg)或吗啡(0.1 mg/kg)。在患者住院期间(麻醉后护理单元和门诊手术单元)，使用NRS评估疼痛。如有必要，在麻醉后监护室进行吗啡滴定(NRS>3/10)。根据Apfel评分，围手术期使用地塞米松(4 mg)和氟哌啶醇(1.25 mg)预防术后恶心和呕吐。术中镇痛与系统给药扑热息痛(1 g)、奈福泮(20 mg)和酮洛芬(100 mg)也一致，且无禁忌症，尽可能尽快渗透罗哌卡因。局麻组采用标准化的局麻方案，所有手术均使用多卡因(10 mg/mL)或罗哌卡因(2 mg/mL)浸润，眼科使用氧丁普鲁卡因滴眼液。

SMS短信半智能平台的过程已经在前面描述过[17］．在手术前2天开始短信提醒，如果患者无法参加手术，可能会提醒医务人员。如果有医疗问题或需要帮助，患者可以响应ALERT。与ALERT不同的响应被归类为意外响应。没有义务回复短信提醒。在手术前一天，患者收到了3条信息，内容包括所需到达门诊的时间和位置、禁食建议和卫生规则。手术后，患者会收到几条可以回复的短信提醒。这些是在门诊手术后的第二天上午11点发送的，在门诊手术中，患者被连续询问是否一切正常，NRS在0到10之间确定的疼痛强度，术后是否存在恶心和呕吐，或其他医疗手术并发症。第7天，患者收到另一条短信，询问对管理的满意度，使用从0到10的数字量表，是否需要咨询全科医生、急诊服务或在进行门诊手术的情况下再次住院，以及使用数字量表感受和交流的疼痛。患者的答案由Calmedica集中，然后在Excel电子表格软件(2019版，微软)中进行分析。

主要终点和次要终点

主要终点是患者在休息或活动时所经历的最大疼痛发生率，由NRS>3定义，范围为0至10(0=无痛，10=最大痛)。次要终点为第7天剧烈疼痛的发生率(NRS>6)，第1天中度疼痛(NRS>3)或剧烈疼痛(NRS>6)，第1天术后恶心和呕吐的存在，术后7天内紧急会诊或再次住院的发生率以及该变量的危险因素，以及对管理的总体满意度(0至10)。还收集了年龄、性别以及手术类型等人口统计学数据。

统计分析

由于本研究的回顾性和队列性质，我们没有对样本量进行先验计算。结果以中位数、第一和第三四分位数表示定量数据，以百分比表示定性变量。使用Prism软件(第6版，GraphPad)对不同的数据进行卡方检验，以确定定性变量。进行整体分析，然后进行亚组分析，以区分“全身或区域麻醉”组和“局麻”组。使用R软件(3.0版，R Core Team和R Foundation for Statistical Computing)，用逻辑回归模型进行单变量和多变量分析。纳入多变量模型的变量是那些临床相关的，与文献一致的，与P<。90 in the univariate model. We performed simple imputation of the missing data by random draw with discounts for patients with consistent data. The only data transformation was the realization of age range to refine the fitting model. The evaluation of the model is represented by a figure representing the expected risk according to the observed risk of having the study criterion.

结果

在本研究中，我们分析了6099例患者的数据。这些患者的人口学、麻醉方案和手术资料均在表1．

术后第一天，5.2%(318/6099)的患者出现中度至重度疼痛:全麻或区域麻醉组为5.9%(248/4187)，局麻组为3.7%(70/1912)。在整个队列中，1.4%(87/6099)的患者表现出剧烈疼痛，而全麻组或局部麻醉组的1.5%(64/4187)和局麻组的1.2%(23/1912)的患者表现出剧烈疼痛。术后7天，18.6%(1135/6099)的患者在当天手术后7天出现中重度疼痛:全麻或区域麻醉组为21.3%(892/4187)，局麻组为12.7%(243/1912)。在该队列中，4.3%(265/6099)的患者表现出严重疼痛(NRS>表示6):全麻或区域麻醉组为4.8%(201/4187)，局麻组为3.3%(64/1912)。单变量分析和调整后的多变量模型结果见表2(多元模型的校准结果见图1）.

术后7天急诊会诊/再住院发生率为11.1%(679/6099)。单因素分析和调整后的危险因素多因素模型的结果见表3(多元模型的校准结果见图2）.

全麻组或区域麻醉组整体满意度中位数为9/10 [IQR 8-10]，局麻组为10/10 [IQR 8-10]，两组间差异无统计学意义。

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讨论

主要研究结果

本研究共6099例患者，术后一天，5.2%(318/6099)患者出现中重度疼痛:全麻或区域麻醉组5.9%(248/4187)，局麻组3.7%(70/1912)。术后7天，18.6%(1135/6099)的患者出现中度至重度疼痛，其中全麻组和局麻组分别为21.3%(892/4187)和12.7%(243/1912)。普通外科手术(优势比[OR] 1.54, 95% CI 1.23-1.92)或骨科手术(OR 1.66, 95% CI 1.42-1.94)与术后晚期疼痛风险相关。本研究患者术后7天急诊会诊或再住院率为11.1%(679/6099)。术后晚期疼痛增加了急诊咨询或再住院的风险(or 2.54, 95% CI 1.98-3.32)。

与之前工作的比较

在这项回顾性研究中，日复一日的手术中疼痛的发生率(318/6099,5.2%)与之前的研究(7%)相似[17但远低于大多数较早的研究报告。在2002年发表的一篇综述中，急性术后疼痛的发生率为45%，在13项包括混合手术的研究中，发生率从6%到95%不等[8］．麦格拉斯等人[12]在2004年的一项研究中发现，5703名患者的急性术后疼痛发生率为30%。在那项工作中，手术类型的比例与我们不同，几乎一半是眼科手术，术后疼痛并不大。在2007年的一项研究中，21%(119/648)的患者术后第一天的视觉模拟量表平均评分大于40mm [11］．我们的研究包括了50%以上的普通外科和整形外科病例。在最近一项包括1691名患者的研究中，35.5%的患者在术后第一天报告中度至重度疼痛[20.］．在我们的工作中观察到的低比率可能是由于在小手术中接受局麻的患者比例很高(1912/6099,31.3%)。的确，在我们的研究中，全麻组或区域麻醉组5.9%(248/4187)的患者和局麻组3.7%(70/1912)的患者出现中度至重度疼痛。术后急性疼痛患者比例的降低可能与疼痛管理的改善有关。我们日间外科使用的镇痛策略的新进展在不禁忌的情况下结合了3个主要关键成分:区域/局部镇痛、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药[21］．这种方法与加强恢复计划中整合的术后疼痛教育相结合，已被证明可以改善手术结果[22］．在我们之前对186例患者进行的随机对照试验研究中，发现术前镇痛指导和麻醉会诊时的处方可将门诊手术术后早期家庭疼痛的发生率从48%降低到术后第一天的24%，手术通常会导致严重的术后疼痛[14］．

令人惊讶的是，本研究中全身麻醉组或区域麻醉组术后7天的疼痛发生率(892/4187,21.3%)比局麻组(243/1912,12.7%)高，从5.2%(318/6099)增加到18.6%(1135/6099)。这一结果与Carlier等研究中29.1%的患者在术后第7天报告中度至重度疼痛一致[20.］．在另一项对1490名外科住院患者的研究中，41%的患者在手术当天报告中度或重度疼痛，4天后下降率为14% [19］．在Gramke等人的研究中[11]在门诊患者中，21%的患者术后第1天视觉模拟量表平均得分大于40mm, 13%的患者术后第2天，10%的患者术后第3天，9%的患者术后第4天。在之前的工作中，我们观察到从术后第1天的7%到术后第7天的2.60% [17］．这项工作与本研究的主要区别在于包括外科专业。我们之前的工作包括更多的妇科手术，在我们的多变量分析中，这似乎导致术后疼痛更少(OR 0.67, 95% CI 0.50-0.88)，然而根据文献[9，12]，一般手术(OR 1.54, 95% CI 1.23-1.92)或骨科手术(OR 1.66, 95% CI 1.42-1.94)与术后晚期疼痛风险相关。在我们的研究中，这两个外科学科代表了超过25%的患者。巴里等人[23]的研究发现，在972名队列患者中，49.6%的患者发生了反弹痛(定义为神经阻滞缓解后12-24小时内从良好控制的疼痛增加到严重疼痛)。在我们的研究中，19.2%(1172/6099)的骨科手术病例可以部分解释所观察到的术后晚期疼痛的较高患病率。在我们的研究中，男性性别是一个保护因素(OR 0.66, 95% CI 0.57-0.76)。这一结果与其他研究结果相当，这些研究已将女性性别确定为住院和门诊患者术后疼痛的危险因素。最近的一项研究[8]显示疼痛轨迹更依赖于患者相关参数，而不是与手术相关的参数，年轻和女性性别被认为是危险因素，以及更高的焦虑(OR 1.08, 95% CI, 1.01-1.14)和更多的疼痛行为(OR 1.10, 95% CI, 1.02-1.18)。

本研究发现的紧急会诊或再住院率(679/6099,11.1%)高于我们以往工作报道的(6.7%)[17]但与McIsaac等人在2015年发现的结果相当[24]，其中在加拿大296,497名门诊患者的人群队列中，10.5%的患者在手术后30天内返回急诊室或再次入院。在另一项研究中[18]，在744例患者中，2%的患者在术后过程中意外住院、返回医院或拜访了他们的全科医生，但这项研究仅在术后4天进行。此外，在丹麦的一项关于57,709天手术后发病率的多中心研究中，医院总回访率仅为1.21% [25］．在英国和爱尔兰的儿科单位，93个参与中心的计划外入院百分比从0%到16.3%不等[26］．手术类型可以解释这些结果。在我们的研究中，一般手术(OR 2.15 95% CI 1.65-2.81)和泌尿外科手术(OR 1.62 95% CI 1.06-2.43)被确定为危险因素，而骨科手术似乎是一个保护因素(OR 0.79, 95% CI 0.63-0.99)。在我们的科室，手术后一周，骨科医生在会诊中对患者进行了系统的复查，这一过程可能会使术后过程更安全。最后，我们观察到术后疼痛增加了急诊咨询或再住院的风险(or 2.54, 95% CI 1.98-3.32)。麦格拉斯等人[12]表明术后疼痛是护士或医生咨询、计划外咨询或再入院的原因之一。疼痛是最常见的复发原因，38%的意外入院患者或20817名需要再入院的患者出现疼痛。普通外科门诊意外入院或再入院的比率最高(3.2%)，其次为耳鼻喉科门诊(3.1%)及泌尿科门诊(2.9%)[27］．

优势与局限

这项研究有几个局限性。首先，本研究采用回顾性单中心设计。然而，护理小组的标准化组织得到了保证，因为它是在一所大学医院中心的门诊外科部门进行的。其次，我们没有不同参数的数据。在全身麻醉和区域麻醉之间，患者没有根据麻醉方案进行鉴别。眼科学也是局部麻醉队列数量的重要因素，从而导致可能的偏倚。在我们的研究中没有评估出院后的医疗依从性，可能与术后疼痛评分有关。第三，我们没有使用适应的技能工具来测量患者的感知。现在已经发展出多维尺度，似乎比简单的数值尺度更有意义[28，29］．手术后质量参数评估的最新进展导致实施恢复质量作为日间病例手术后的主要终点。康复质量与患者出院回家后日常生活的各个方面有关。

总之，这项工作表明，在门诊手术后7天的术后疼痛，结合术后镇痛管理的新进展(除多模式镇痛外，使用浸润和外周阻滞，包括使用非甾体抗炎药物)，在超过18%的病例中报告，这也与急诊咨询或再住院率的增加有关。