COVID-19大流行对新加坡肝胆和胰腺手术服务的影响:回顾性定量研究

简介

2019年11月，中国武汉首次发现COVID-19。新加坡于2020年1月23日登记首例新冠肺炎病例[1］．陈笃生医院(TTSH)被指定为国家传染病中心(NCID)的主要医院。TTSH是新加坡最大的三级医院之一，拥有超过1500张病床。TTSH的外科部门的任务是增加NCID的劳动力来处理危机。

随着资源优先重新分配给covid -19相关护理，TTSH的肝胰胆管(HPB)部门开始分流并减少其手术和临床工作量。国际指南和意见声明主张推迟非肿瘤相关服务，因此，良性胆囊疾病和疝气患者的服务被推迟了几个月[2］．尽管总病例量下降，但在大流行情况下，通过快速情况审计以制定本地化战略，仍有可能维持基本的手术服务[3.］．药品短缺、血制品和病床供应不足以及基本外科手术延误对临床护理产生了负面影响。因此，许多患有与covid -19无关疾病的患者没有得到优先考虑，这可能会影响护理的质量和及时性。

重新安排择期手术成为一种规范，以减少COVID-19从医院工作人员传播到社区，并为COVID-19患者保留医院资源[4］．择期外科手术分诊的一般原则主张按大流行升级的比例逐步减少病例[5，6］．分类对确保公平、公平和公正地重新分配公共卫生资源至关重要。随着证据不断涌现，专业协会开始提供指导。联合王国国家卫生服务部门出版了一份指南，列出外科手术程序和每种手术的建议时间表[7］．并非所有指导方针都能适用于所有卫生保健系统，因此，地方政策仍然是不可或缺的。

在当地，大家一致认为，科室不能在非COVID-19患者的护理质量上妥协，因此，我们建立了指标入院胆囊切除术政策、胰腺癌和黄疸患者早期手术、可切除肝癌及时肝切除术等良好做法。人口保护局各单位没有关于COVID-19大流行对日常服务提供影响的数据。我们将报告我们的审计，评估COVID-19对我们部门的影响及其对HPB恶性肿瘤手术的影响。

方法

道德的考虑

这项研究是对COVID-19疫情对HPB外科部门影响的审计，因此免于伦理委员会的审查[8］．这项研究没有导致脱离常规临床护理，没有与患者进行接触，也没有检索、存储或传播任何患者标识符。

HPB服务背景介绍

HPB外科服务包括4名全职教师。每个教员被分配到急性普通外科随叫随到每月1天，专科HPB随到随到每月1周。在新冠肺炎疫情之前，该服务有4.5天的时间用于需要全身麻醉的手术，并与其他团队共享半天的局部麻醉手术清单。根据2017-2018年的审计，该部门每年在全身麻醉下进行90例肝脏切除术、50例胰腺切除术、350例胆道外科手术、185例疝手术和90例未分类的主要和次要手术。胆道外科手术包括选择性和急诊胆囊切除术以及复杂的胆道手术。疝手术包括腹股沟疝、脐疝和切口疝。肝脏和胰腺切除是常规的选择性手术。胆囊切除术和疝气手术可以在选择性或紧急情况下进行，这取决于患者的症状。选择性外科手术被定义为可以提前安排的手术，但不会立即危及生命。紧急外科手术被定义为在同一入院期间，由于可能危及生命的医疗状况而紧急进行的手术。

我们审计了1月至6月HPB团队的手术工作量，并将2019年(基线)的工作量与2020年(COVID-19)的工作量进行了比较。从外科医生的电子病例日志中收集了在这段时间内进行的手术数量。根据分配给每个手术的固定收费代码，对不同类型的外科手术进行分类。对两个时间段内收集的回顾性数据进行比较。本研究已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000040265)，并符合加强外科队列研究报告标准[9］．我们比较了2019年和2020年之间的工作量，使用卡方检验来检查差异P值<。05例被认为有统计学意义。该研究的主要目的是回顾COVID-19大流行对HPB部门择期和急诊手术病例量的影响。次要目的是调查COVID-19大流行对HPB外科肿瘤服务的影响。

一般预防措施

在医院内必须佩戴外科口罩。必须每天进行两次体温监测，并指示身体不适的工作人员到职业健康诊所报告。HPB服务的所有成员都配备了N95口罩，并完成了个人防护装备(PPE)和动力空气净化呼吸器培训。为了降低COVID-19传播的风险并最大限度地减少对手术服务的影响，该团队分为两个子团队，以最大限度地减少成员之间的互动。通过病房的音频广播、电子邮件和WhatsApp聊天群提醒、电梯大厅的传单以及医院高级管理层的定期更新，团队成员之间的身体距离不断得到加强。护理人员被任命为安全距离大使，并鼓励他们举报任何违规行为。查房后和用餐期间的聚会被停止，多学科会议、期刊俱乐部和发病率查房远程进行。HPB服务被划分为两个子小组，在注册员和顾问一级没有交叉覆盖。允许初级工作人员之间最小限度的交叉覆盖以维持基本的患者护理活动，以确保符合初级医生的值班时间。例如，如果负责团队a的初级医生在中午值班，那么来自团队B的初级医生可以为团队a的患者提供基本服务(例如，填写出院文件和护理旗帜)。 Outpatient clinic lists were screened 2 weeks before the scheduled visit by the team consultants and registrars, and nonurgent cases were postponed. Cases were deemed nonurgent if patients were asymptomatic (eg, patients that were asymptomatic after biliary colic or hernia referrals). In addition, patients who were followed up after dyspepsia, surveillance endoscopies for intestinal metaplasia or colonic adenomatous polyps, liver cysts, cystic neoplasms of the pancreas, and so on, were seen via teleconsult and provided new appointments as per routine clinical care. Clinic patient lists were screened starting from April 7, 2020. The patient service associates followed up with new appointments and logistical inquiries. A script template was made available by senior management to ensure consistency in communication between health care workers and patients or next-of-kin.

选择性外科手术注意事项

HPB多学科肿瘤委员会会议仍在进行，这些会议是在一个基于网络的平台上与放射科医生、医学肿瘤学家和胃肠病学家一起进行的。由于工作人员被招募来管理NCID，手术室护士和麻醉师的短缺要求减少选择性手术室。因此，操作清单是集中的，并在整个部门共享。委员会由手术室主任、首席分诊外科医生和一名麻醉师组成。患者被分为A组(手术时间小于2周，如肿瘤科)、B组(手术时间小于2个月，如有症状的胆结石)和C组(手术时间可推迟3-6个月，如减肥手术)。每周对所有房源进行分类。个别外科医生被允许在个案的基础上，以合理的理由接近手术室主任和部门主管，以加快名单。术前麻醉门诊常规进行胸片检查。患者被告知，如果他们的COVID-19检测呈阳性，他们的择期手术可能会被取消并重新安排。对疑似病例进行隔离，2次鼻咽拭子阴性后才进行择期手术。 An intubation-extubation protocol permits only the anesthetist and an assistant in full PPE (N95 mask, face shield, water-resistant gown, hairnet, and gloves) to be in the operating room during the intubation and extubation process and 5 minutes after. This protocol ensured that at least 2 cycles of gas exchange are completed and reduced COVID-19 transmission risk. Viral particles have been detected in the smoke generated by surgical energy devices used to cut and seal tissue during surgical procedures [10］．由于使用手术能量设备可能会导致COVID-19传播，因此通过电子邮件和通告向工作人员通报了这一点并进行了教育。手术小组成员的数量限制在每例3人。腹腔镜手术中手术烟雾的浓度比开放式手术高。为了降低这种风险，我们尽量减少套管针的烟雾排放[11］．此外，当地设计的3d打印定制设备用于在闭合电路中疏散手术烟雾。

COVID-19大流行的影响

为了腾出重症监护床位供COVID-19患者使用，外科科室减少了外科重症监护病房(SICU)、高依赖病房(HDU)和普通病房手术床位。hdu是SICU和普通病房之间的中间护理单位，护士与患者的比例(1:4)高于普通病房的病床。HDU床可支持有创监测(动脉导管和中心静脉压监测)和无创通气支持。SICU床位提供1:2的护士与患者比例和侵入性支持，如气管插管和持续肾脏替代治疗。HDU床从28张减少到10张，SICU床从10张减少到8张。因此，重大的选择性普通外科手术的数量必须减少。由于我们医院主办了NCID，人员和资源被转移到NCID的临床需求上，以对抗COVID-19。因此，综合诊所和全科转诊转到其他医院，选定的救护车病例转到附近医院，中央委员会对所有列入名单的外科病人进行了分类。此外，隔离指定的“清洁”和“脏”手术团队，以降低医疗保健传播的风险，并确保关键的专家库全天候可用，以维持包括HPB肿瘤科在内的基本服务。

结果

2019年1月至6月，我院共实施择期手术351例。手术包括155例疝修补，157例胆囊手术，30例肝脏切除，9例胰腺切除。2020年1月至6月共实施204例择期手术。其中包括56例疝修补，94例胆囊手术，35例肝脏手术和19例胰腺切除术(表1)．2020年，胰腺切除术患者均为恶性肿瘤，肝脏手术患者以恶性肿瘤居多(30/ 35,86%)。5例良性肝病患者中，3例有症状性巨大肝囊肿并行囊肿剥脱术，1例因多次脓毒症复发性化脓性胆管炎行手术，最后1例为化脓性肝脓肿伪装成肝细胞癌(HCC)。胆囊手术以腹腔镜为主。除2例腹腔镜下远端胰腺切除术外，所有胰腺切除术均采用开放入路。35例肝脏切除术中，有17例(49%)是在腹腔镜下进行的。疝气手术数量下降了63.9%(2019年为155例，2020年为56例;P胆囊切除术减少了40.1%(2019年为157例，2020年为94例;P=()。肝脏和胰腺切除量增加了16.7%(2019年为30例，2020年为35例;P=.004)和111.1%(2019年为9例，2020年为19例;P分别=措施)。

图1显示2020年1 - 6月择期手术工作量。我们没有对任何活跃或过去诊断为COVID-19的患者进行手术。胆囊手术的病例量从2020年2月开始减少，一直持续到2020年4月，之后恢复到“新常态”，但仍远低于预期的基线状态。同样，疝气手术病例量的减少从2020年4月开始，并从2020年6月开始达到基线率。肝脏和胰腺体积没有减少。

图2为2019年1 - 6月(n=193)和2020年1 - 6月(n=114)的急诊外科手术。急诊病例包括浅表脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、梗阻性疝、梗阻性小肠肿瘤、腹腔脏器穿孔。急诊手术工作量从193例减少到114例(减少40.9%)。3月份急诊手术工作量减少最显著(41例至23例，减少43.9%;P=.94)， 4月(35例至8例，减少77.1%;P=.01)， 5月(32 ~ 14例，减少56.3%;P=点);不过，只有四月份的工作量有明显减少(P= . 01)。

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讨论

主要研究结果

COVID-19大流行期间的资源重新分配影响了我们的选择性良性手术工作和紧急手术服务，但没有对选择性HPB肿瘤工作产生不利影响。我们观察到在COVID-19大流行期间，HPB肿瘤体积有所增加。这些发现强调了资源重新分配的措施是适当的，符合公共卫生伦理中的分配公平原则。

在当地，实施了许多措施，以确保需要紧急、及时或早期择期手术的患者不会因COVID-19大流行而取消或推迟手术而被剥夺这一机会。随着大流行的升级，指定的个人手术清单减少了，整个外科部门的手术清单是公共的。我们的结果表明，有了前面提到的框架，在大流行中仍然可以优先考虑基本的外科手术。

我们见证了选择性胆囊切除术和疝气工作量的大幅下降，这归功于我们的分类系统的成功。胆囊切除术工作量无统计学意义上的显著减少，部分原因是有症状的胆囊结石疾病是我们单位工作量的主要贡献者。分诊对腹股沟疝手术工作量的影响最为显著(P<措施)。通过推迟非紧急选择性病例，HPB部门继续为HPB恶性肿瘤患者提供及时和充分的服务。我们看到两个肝脏的体积都有反常的增加(P=.004)和胰腺(P=措施)切除术。这种现象以前没有报道过，值得讨论。

择期HPB恶性病例

HPB肿瘤体积的增加是这项研究的一个有趣结果。造成这种情况的潜在原因是多方面的。在covid -19之前，有症状的胆结石和疝气患者在手术室名单上竞争名额。在COVID-19大流行期间，由于有效的分类机制，尽管总体资源减少了，但HPB癌症患者的相对资源数量却增加了。另一个影响因素可能是HPB癌症患者被安排在等候名单上，因为这组患者被优先考虑。在等待时间较短的低容量HPB单位或HCC和胰腺癌患病率较低的地理位置，可能不会观察到这种现象。在本地，由于乙型肝炎病毒的高血清流行率和非酒精性脂肪性肝病的出现，HCC的疾病负担很大[12］．与乳腺癌不同，乳腺癌没有有效的新辅助化疗或激素治疗，因此延迟手术会影响生存率[13-15］．对于表现为梗阻性黄疸的胰腺癌或胆管癌患者，急诊手术是获得疗效和防止胆管炎发展的关键。Sud等[16]调查了不同癌症手术延迟对生存的影响，并估计胰腺癌手术延迟可能导致6个月>生存率降低30%，3个月>生存率降低17%。美国外科医生学会、外科肿瘤学会和欧洲医学肿瘤学会为HPB癌症患者提供了住院管理指南，这些指南与我们的立场一致，即在肿瘤可切除的病例中提供外科手术[6，13，17］．

选择性非恶性病例

我们继续优先考虑腹股沟疼痛症状或胆道绞痛复发的患者，以减少对生活质量的影响，并保持良好的患者报告结果[18，19］．新患者首次到外科诊所就诊的人数减少了约一半。这确保了只有有症状的病人被转到诊所。随着当地新冠肺炎疫情得到控制，限制措施逐步放松，2020年6月胆囊切除术和疝气病例有所增加。胆囊切除术工作量尚未恢复到covid -19之前的水平。这可能是由于患者害怕去公立医院和在私人医疗机构寻求治疗。随着门诊转诊模式的缓慢恢复，我们预计疝气和胆囊手术的工作量将逐渐恢复。

紧急情况下

根据我们的经验，应急工作量逐渐减少。从2020年3月起，由于医院指导非covid -19相关疾病的完全救护车分流，效果显著。这一趋势在随后的几个月里继续下去。此外，2020年4月至5月的“熔断”期间也导致急诊科无预约患者数量减少。对疑似感染COVID-19的外科患者进行隔离，并要求进行鼻咽拭子检测。在为COVID-19手术设计的专门手术室中，需要进行救生手术的棉签待拭子的患者在穿戴全套个人防护装备的情况下进行手术。浅表脓肿患者和血流动力学稳定的患者首先使用抗生素治疗，直到拭子阴性。没有以COVID-19为借口推迟患者调查和管理。我们没有因为新冠肺炎大流行而改变当地处理急性阑尾炎、急性胆囊炎、中空性内脏穿孔或梗阻性疝的政策。

优势与局限

严格遵守分诊准则对于确保适当分配有限的资源至关重要。由于分类系统的性质，我们必须灵活安排我们的时间表来执行必要的外科手术。我们有一个团队协调员，负责通知患者手术时间，并确保安排所需的术前检查。我们创建了一个单独的病人名单，这些病人愿意在短时间内接受手术，因此如果有取消手术的情况，我们就设法填补空缺。美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心有一个与我们类似的框架，用于对“必要”癌症手术的患者进行分类，即使在美国COVID-19病例升级的情况下，他们仍设法继续对癌症患者进行手术[20.］．

我们的审计有一些限制。首先，我们没有收集医院范围内的入院数据，只报告了HPB部门的数据，因为全部门的审计会引入异质性。例如，结直肠手术服务有最小的择期疝和胆囊容量，血管手术服务不参与急诊或择期普通外科病理。其次，我们没有报告患者的临床结果，因为主要目的是审计COVID-19对服务的影响，而不是报告临床结果，这也是我们没有将这项研究提交伦理批准的原因之一。最后，我们没有对血液制品、药物和重症监护病床的可用性进行审计。在一项包括来自19个国家的34个儿科肿瘤中心在内的多中心研究中，Saab等人[21报告称，基本治疗被推迟，某些中心出现血制品、床位和药物短缺。然而，我们没有发现任何由于物流或资源问题而取消的航班。

结论

2019冠状病毒病大流行将持续数月[22]，而我们的审计工作可让各持份者放心(图3)当地实施的措施仍然有效，并适当地维持HPB外科肿瘤服务的功能。我们的研究结果表明，在组织良好的方案下，尽管进行了资源重新分配和定量配给，但基本的外科手术仍然可以在大流行中进行。

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