术前禁食实践在三个麻醉学会:从业人员的调查

介绍

自1847年现代麻醉开始以来，手术前禁食处方一直是文献中讨论的话题。1858年，约翰·斯诺(John Snow)提出，禁食有助于避免因麻醉而呕吐的不愉快[1]。以下是胃内容物反流和肺误吸的描述[2在19世纪后期，有人提出禁食可以帮助降低这些并发症的风险[3.]。Maltby等人的开创性工作[4[20世纪80年代和90年代的研究]表明，清澈的液体在2至3小时内从胃中清除，因此不需要长时间禁食。最近的证据表明，饥饿-从午夜开始，不提供任何服务(NPO，不提供任何口头服务)-因为透明液体不仅对胃排空没有必要，而且对围手术期也有有害影响[5]。

在20世纪90年代，证据和讨论导致了一些建议，即必须修改和放宽从午夜开始禁食的教条。Maltby [6]在总结辩论和文献时列出了91个关键参考文献。选择性患者围手术期自由禁食指南的建议已逐渐被许多国家协会采用，其中包括加拿大麻醉医师协会，该协会于1998年修改了指南，纳入了这些自由禁食政策(2015年进一步修改，包括鼓励术前饮用透明液体的建议)[7]。挪威在1994年发表了类似的指引(在2005年进一步更新)[8]，美国麻醉医师协会在1999年也这样做了[9]。随着开发和实施了许多增强术后恢复方案，强调术前准备，有新的兴趣缩短禁食时间的透明液体比这些指南建议的更短，特别是在儿科麻醉。［10]。

尽管发展了广泛的知识基础，并在已发表的科学基础上传播了社会指南，但文献表明，将其应用于临床实践是不规律的。在加拿大(CAN)，许多医院部门的政策似乎与传统没有变化NPO从午夜开始尽管该协会的指导方针已经改变了20年。Maltby医生最近亲身经历了我们这个不完善的系统的另一种变化——他被允许输液，为择期手术做准备;然而，他随后绝食了20个小时，当他的选择程序是撞从加拿大一家主要的学术教学医院的时间表。

为了回顾术前禁食建议的现行做法，我们对来自CAN、澳大利亚和新西兰(ANZ)以及欧洲(EUR)的麻醉师进行了电子调查。我们希望确定当前有关禁食指南的实践和看法，当前指南是否被遵循，以及是什么阻碍了这些循证指南的采纳。

方法

研究设计

研究设计和研究伦理委员会批准(FHREB号2014-02)于2014年3月12日从弗雷泽卫生局(不列颠哥伦比亚省，加拿大)获得;主席斯蒂芬·皮尔斯博士)。

设计了一份基于网络的调查，并将其发送给3个主要执业地区的麻醉师:在CAN通过最大省份的省级协会，在ANZ通过澳大利亚和新西兰麻醉师学院根据其调查政策发送给样本研究员，在EUR发送给欧洲麻醉学学会的成员。这是一个便利样本被认为在目前的实施中可能类似的做法自由基于最近文献的禁食指南。在设计调查之前，我们回顾了每个地区的社会当前的禁食指南(见表1)。根据这些建议，作者和顾问(RM和RNM)提出了一系列问题来探讨当前的问题规定术前禁食建议，以及术前禁食的特点，如建议的来源和为什么社会指南可能不被遵循。一种普遍的想法是，进入手术室(OR)时间的变化将影响实际禁食时间;因此，我们还询问操作是否比计划时间更早移动，以及移动的频率。

问卷在20名加拿大麻醉学员中进行了测试。它是作为基于网络的调查实现的，使用FluidSurveys(现在的SurveyMonkey)对加拿大和新西兰参与者进行调查，并在SurveyMonkey中单独对欧元参与者进行调查。

这项调查包括13个关于禁食经历和实践的问题，每个问题都在单独的一页上，同时还有基本的人口统计和实践信息。没有强制性问题，也没有完整性检查。所有调查问题都可以在多媒体附录1．

参与者

在CAN省麻醉协会、澳大利亚和新西兰麻醉师学院以及欧洲麻醉师学会的协助下，通过电子邮件将调查信息和邀请函发送给麻醉医师。这发生在2014年4月至5月的CAN, 2015年1月至2月的ANZ，以及2014年12月至2015年8月的EUR。

邀请邮件解释了调查的背景和目的，伦理批准，要求的人口统计和实践信息的类型，这是自愿的，参与意味着同意，并且回答将保持匿名。这封电子邮件包含了一个调查的URL，这是一个开放的网络调查。

我们没有跟踪发送邀请的数量，也没有跟踪个别麻醉师是否回应了调查请求，也没有发送跟踪或提醒电子邮件。

数据分析

提取的调查数据在Microsoft Excel 2016 (Microsoft)中进行整理和分析。对每个问题的所有回答都包含在分析中，包括那些来自不完整调查的回答。数据采用描述性统计，并附有每个区域答复者的人数和百分比。我们主要是对3个实践区域的数据分别进行了报道，没有进行比较统计。

结果

共有1057名麻醉师参与调查，其中971名完成了调查问题:CAN (n=679);澳新银行(n = 185);欧元(n=107);表2)。

总的来说，对于这个简单的问题“你的禁食指示是否遵循社会指南?”，” 85% of anesthetists claimed that their advice to patients followed current society guidelines: 84.6% (571/675) in CAN, 88.4% (160/181) in ANZ, and 82.1% (87/106) in EUR (表3)。然而，只有45.5%(300/659)的CAN麻醉师、64.1%(116/181)的ANZ麻醉师和50.0%(53/106)的EUR麻醉师鼓励在午夜后进行术前补液。强制禁食或不鼓励摄入透明液体的最常见原因报告是由于可变or时间表的问题(CAN 194/359, 54%， ANZ 38/64, 58%， EUR 23/ 52,44%)以及与实施透明液体饮用相关的安全问题(182/476,38.2%)。总体而言，22.9%(211/922)的麻醉师规定了给患者的最大透明液体量，20.5%(192/935)的麻醉师报告鼓励使用特定的术前液体(复合碳水化合物或电解质;表3)。

ANZ和EUR患者在手术当天常规允许服用一些固体食物，89.5%(162/181)的ANZ患者和61.3%(65/106)的EUR患者在麻醉诱导前6至8小时允许吃清淡的早餐，而CAN患者只有22.5%(149/662)。表3)。在所有地区，只有10%至14%的麻醉师允许在茶或咖啡中加入牛奶，而一小部分麻醉师(20%至25%)规定使用碳水化合物或电解质饮料。H的日常使用₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂在选择性非产科患者中的使用率较低，在EUR(10/ 99,10 %)的使用率最高。表3)。

据报道，比计划时间提前转移的行动发生了经常麻醉医师占17.4% (162/930);偶尔60.7% (565/930)很少整体下降21.8% (203/930)表4)。时间表上的这些变化被认为会造成问题经常只有5.0%(44/884)的麻醉师偶尔占41.0% (363/884)很少整体麻醉医师中占54.0% (477/884)表4)。总体而言，所有地区31.0%(274/886)的答复者表示，患者经常评论术前允许饮酒(表3;尽管这个问题并没有具体量化这些评论是关于被允许饮酒还是被限制饮酒的)。

讨论

主要研究结果

我们的研究是对多个地区和社会的执业麻醉师进行的最大的公开调查。在这项术前禁食实践的调查中，我们发现，在所有3个地区，有相当大比例的麻醉师响应我们的调查，在手术前午夜之后对固体和液体都有严格的禁食要求。可变的OR时间表问题以及与实施透明液体饮用指南有关的安全问题是维持这些过时做法的最常见原因。

鉴于有明确的证据支持直到手术前2小时才摄入清洁液体，从午夜开始挨饿似乎不再合适了[4，5对于没有胃排空延迟风险的患者。现时的禁食指引[7-9越来越多地提倡在手术前更自由的饮水建议。尽管如此，临床实践似乎在很大程度上落后于证据和社会指南。尽管85%的麻醉师表示他们遵循目前的禁食指南，但只有54%的CAN和EUR麻醉师报告在手术前2至3小时允许摄入透明液体。

关于固体食物，与来自EUR，特别是CAN的麻醉师相比，ANZ麻醉师在手术当天允许一些固体食物的比例更高。澳新银行和欧元的大多数临床医生允许在手术的早晨吃一顿清淡的早餐。这可能是由于手术室调度方式的不同。许多欧洲和澳大利亚的手术室套房都有固定的上午和下午的时间表，通常不会改变，并且允许在用餐后禁食一段时间(相比之下，CAN的手术室程序时间表通常被预订一整天)。尽管如此，手术前2至3小时允许补液的做法在各区域之间是相似的，只有大约50%。

虽然最常被引用的不严格遵守社会准则的原因是手术室时间表的变化;83%的受访者表示，这种变化只是偶尔或很少发生。第二个最常见的原因是，36%的受访者表示，“我们无法建立一个系统来安全地实现这一目标。”据报告，对OR计划的更改导致了一个问题经常在不到5%的病例中，这与安全问题有些不一致。当然，在加拿大的皇家哥伦比亚医院，病例很少被推高到导致禁食补液的问题(RN Merchant，未发表的数据)。

这些反应所涉及的风险可能是呕吐和肺部吸入胃内容物，约翰·斯诺在1858年提到过这一点，Maltby [6]：

在他1858年关于氯仿的书中，他再次评论了呕吐的不愉快，但没有谈到它的危险:“如果胃里有大量食物，吸入氯仿很容易引起呕吐。”这种病不会带来任何危险，但它会带来不愉快和不便，这是我们希望避免的。”

然而，许多权威机构正在重新审查误吸的风险，特别是在儿科麻醉方面。Beach等人代表儿科镇静研究联盟(PSRC)分析了PSRC数据库，报告了82546例禁食患者中8例的误吸率，25401例未禁食患者中2例的误吸率[14]。Brady等人在Cochrane对22项研究的综述中发现，不同的禁食方案与并发症的差异无关，术前补液的患者剩余胃容量相同或更小，并发症没有差异，但患者满意度更高[15]。

采用更宽松的禁食指南并不一定意味着实际禁食时间的同等减少。实施方面的问题包括现有信息的质量差，尤其是来自互联网资源的信息[16];患者对指导的误解(在我们的调查中，一些受访者担心);病人自己(错误)认为禁食更好。在巴西，de Aguilar-Nascimento等人在BIGFAST研究中报道，实际中位术前禁食时间为12小时[17]。使用旧的禁食方案的医院的禁食时间比采用新指南的医院的禁食时间更长，但80%的患者在禁食8小时或更长时间后接受手术，46%的患者在禁食超过12小时后接受手术。同样，在南非，Lamacraft等人发现，固体食物的禁食时间中位数为14小时，口腔液的禁食时间中位数超过13小时，尽管禁食指南与我们地区引用的指南相似[18]。

这样的结果并不局限于发达国家。Njoroge等人报告了一项对肯尼亚病人和医务人员的调查结果，结果显示，大多数病人认为他们应该禁食，尽管只有25%的医务人员规定输液时禁食2小时[19]。同样，Gebremedhn等人报告说，尽管英国和爱尔兰麻醉师协会在他们的埃塞俄比亚医院有指导方针，但95%的患者禁食时间更长，平均为19小时[20.]。

我们的审查没有确定我们国家的实际禁食时间，但很明显，这项努力必须超越推广指导方针。采用质量改进方法可能为改变实践提供有用的策略，正如最近在儿科环境中的一项倡议所证明的那样[21]。事实上，禁食方案和实践已经成为儿科麻醉文献中优先讨论的问题[22，23]，更自由的禁食习惯似乎对儿童有特别的好处[24，25]。一种新颖的方法可能是在病人入院后为他们提供液体。允许患者在转移到手术室之前继续饮酒似乎可以减少术后恶心和呕吐，但没有明显的伤害证据[26并提供了进一步的证据，即使是2小时的液体禁食也可能过于保守。

限制

这项研究有几个局限性。首先，我们的结果是基于麻醉师的自我报告小组，代表了来自每个地区的执业医师总数的一小部分。相对较小的样本量限制了我们对地区差异做出准确评论的能力;然而，它仍然允许我们分析西方世界的一群麻醉师如何看待他们在现代的实践。我们只发出了一次调查邀请，并没有跟踪受访者或那些没有回应的人。

其次，由于调查分布的限制，调查分布在不同的时间。这可能会改变医生的反应，因为新的文献被提出或更广泛地采用了指导方针。然而，在我们的调查分布中，每个地区的社会指南并没有改变，因此这些不太可能导致麻醉实践中的大波动。

最后，麻醉医师的感知可能不是给患者的实际建议，因为有很大比例的报告是诊所医务人员和外科医生给出的建议。我们没有审查这些消息来源提供的建议。我们没有将我们的数据发布到Web资源上。

结论

自1848年以来，术前禁食作为防止胃内容物肺误吸的保护性操作已被讨论，但20世纪50年代制定的指南多年来一直在动摇，尽管在过去30年里有基于证据的研究和更新的指南，但在很大程度上，仍在继续这样做。从我们来自CAN、ANZ和EUR的从业人员样本中，大量临床重要数量的麻醉师继续遵循已被基于20世纪80年代和90年代研究的指南和标准所取代的实践。许多人认为这些做法令人不快，对病人可能有害[10]。目前对进一步放开液体给药的兴趣将要求麻醉实践文化的进一步改变。