虚拟诊所在普外科的潜在好处和缺点:试点横断面问卷研究

简介

背景

随着全球人口持续增长，卫生保健系统面临的压力日益明显。这一点在发达国家很明显，在这些国家，医疗费用占国内生产总值的比例越来越大[1]，随着非传染性疾病成本上升，在发展中国家也是如此[2］．正如与医疗保健相关的财务成本正在上升一样，医生照顾患有多种合并症的日益复杂的患者的时间承诺也在增加[3.］．为了解决这些问题，技术进步是解决全球卫生保健系统面临的挑战的一个可能组成部分。虽然使用技术只是对目前保健提供问题作出的更大政策反应的一部分，但它代表了一个可以显著改善服务的领域。虚拟诊所(vc)是这种技术医疗创新的前沿。

虚拟咨询是一个广义的术语，它描述了患者和他们的医疗保健提供者之间或2个或更多医疗保健提供者之间的一种非身体接触形式(例如，通过电话、视频链接或其他基于web的平台)，以鼓励医生之间的协作努力，以确保为患者提供最好的结果。有不同类型的虚拟咨询，其中的例子可能包括以下:(1)患者-全科医生(GP)，在这种情况下，患者通过电话或视频电话与全科医生通话，而不是亲自前往诊所[4];(2)全科医生会诊，即全科医生联系专科医生，商讨社区与专科中心共同管理病人的事宜[5];(3)全科医生-多学科小组(MDT)，全科医生召集全科医生参加MDT会议，向专家学习并获得临床技能[6]，以及在处理较轻病例方面获得协助，从而可将医疗资源重新分配给病情较重或复杂的病人[7];(4)病人专科医生，即病人联络专科医生，就某一特定病症接受治疗[8］．

风险投资的潜在优势是显而易见的，包括减少等待时间[9]，往返保健中心的时间减少[10，11]，增加专业知识的运用[12]，以及提高委任效率和精简转介程序[13］．然而，对于患者数据的安全性、患者和临床医生对该模型的可接受性以及实施的可行性，存在合理的担忧[14］．虽然提高效率和节约成本的措施确实有令人信服的理由，但必须与患者的安全和可接受性相平衡，并适当考虑整合到现有服务中。

总体而言，风险投资的优势可能包括更高的患者满意度[5]、更省时的预约、更低的差旅费用[10]和门诊等候时间，以及卫生保健资源使用效率的提高[15］．然而，另一方面，它也带来了对实用性的合理担忧[16]、数据泄露、患者隐私和保密[17]、技术挑战，以及对缺乏面对面交流和体检的担忧[18］．其他缺点，如有限的能力，不同的互联网接入，以及患者和医学界的担忧仍然存在。很明显，地毯式的应用一刀切风险投资是不合适的，任何与当前系统的集成都必须遵循结构化和基于证据的方法[19］．同样明显的是，在风险投资成为全球医疗保健的一部分之前，仍有一些问题和态度必须得到解决。要全面概述该领域的发展，包括概念性概述和对使用障碍的讨论，读者可参考国际组织的综述[16，20.，21］．然而，随着技术的发展和特定人群的考虑，持续评估技术在医疗保健中的作用是至关重要的。因此，研究VCs在特定临床领域的适用性是一个重要的研究领域。

目标

2016年，都柏林博蒙特医院(Beaumont Hospital Dublin)与爱尔兰远程医疗提供商VideoDoc合作推出了一个试点风险投资项目[22］．这个平台最初被设想为初级保健的替代品，病人和全科医生之间的视频链接可以用来进行咨询。这项技术还包括了额外的处方和记录设施。因此，将该平台扩展到医院系统，对选定的普通外科患者试用视频会诊代替OPD随访。纳入标准包括腹腔镜胆囊切除术、疝修补术或阑尾切除术等手术的随访，以及使用必要技术的能力。同样，活检结果为良性(乳腺和甲状腺)和内窥镜检查(+/−需要额外监测)的患者通过电话咨询，而不是前往第三中心并在OPD等待很长时间才能获得良性结果。该试验项目的目的是评估在外科服务中使用风险投资的可行性。与标准门诊患者相比，vc患者的时间效率等结果;经济因素;患者的态度，包括前瞻性的和回顾性的，也被检查了。

方法

这项初步研究的目的是评估在更大的普通外科人群中植入VC系统的潜在好处和缺点。指标包括以下内容:(1)潜在患者对VC概念的态度;(2)在较小队列中的回顾性态度;(3)在等待时间和咨询时间方面，标准门诊护理与风险投资相比的效率描述;(4)对风险投资对患者和机构的经济效益进行了初步估计，而没有对政策的经济影响进行正式的深入分析。

为了评估患者对VCs的态度，我们起草了一份包含17个问题的调查(多媒体附件1)．问题1至13与当前门诊设置有关，询问有关旅行的细节(1-7)和患者满意度(8-13)。患者满意度通过使用序数问题进行评估，即，答案按照李克特量表(Likert scale)从1(非常不同意)到7(非常同意)给出。问题15至17是关于患者对vc概念的看法。答案以二分格式组织(尽管问题17有一个空间，让患者给出他们不想参加VC的理由)。2018年1月至2018年4月，在Beaumont医院注册审计CA340下，经临床医生许可，在2名普通外科顾问的门诊每周分发两次调查。一名临床工作人员在门诊接待处宣布了有关调查的通知;此后，希望参与的患者表示愿意这样做。利用上午和下午的门诊来概括研究结果。

在初步研究期间使用过VC的患者也会得到一份修改后的调查报告，以评估他们的经验，发现任何问题，并在必要时进行改进(n=20)。随机选取在VC中接受过护理的患者共20例。20例患者在VC中进行术后随访，而不是在OPD中进行随访。这些患者在出院时被纳入VC随访。采用了一种方案，即仅在停止接触尝试之前在3个不同的时间点接触患者，以最大限度地减少患者负担。总体而言，在前瞻性和回顾性队列中，有243名参与者完成了调查。

除了分析患者的态度和满意度外，我们还试图通过比较一名高级住院医生在VC中诊治10名患者所需的时间与在OPD中诊治相同数量患者所需的时间来证明VC的效率。只有符合前面提到的VC纳入标准的OPD患者的会诊时间被记录。病人在VC中就诊所需的时间是由VideoDoc应用程序本身提供给我们的。除了这些信息，我们还获得了患者从登录应用程序到看医生之间的等待时间，以及他们对VideoDoc体验的满意度。

利用医院财务部提供的信息，对风险投资和传统诊所的平均费用进行了比较。通过这种方式，对患者和提供者的成本进行了评估。

结果

行程及轮候时间

本项目收集的数据来自于爱尔兰都柏林一个繁忙的三级中心的2名普通外科顾问的患者，为期15周，使用的是一项总共分发给223名患者的调查。另外，在Beaumont使用VC的患者的一个子集(n=20)在预约后进行了调查，以确定患者的满意度并评估新的虚拟服务。

调查的第一部分着眼于参加门诊预约的旅行要求。

从患者各自的家到博蒙特医院就诊的平均单程旅行时间为43分钟(范围:2-180分钟;中位数:30分钟;SE 2.44;SD 35)。等待临床医生诊治的平均时间为61分钟(范围:3-240分钟;中位数:60分钟;SE 3.16;SD 41)，强调了这样一个事实:病人花在等待被看诊上的时间比他们花在往返医院上的时间还要多

患者在往返医院途中的费用中值为10欧元(范围:0-100欧元;意思是€12.50;1.13 SE)。缺席门诊预约的平均工作日数为0.85天，这段时间的收入损失程度不同

患者对虚拟诊所的态度

另一项调查内容涉及患者对风险投资的使用和应用的看法，以及他们是否愿意接受这种护理模式。这表明，52.0%(116/223)的患者认为，在不能够在每次预约时进行体检的情况下，医生仍然可以提供护理。

重要的是，88.8%(198/223)的患者认为体检是会诊的重要组成部分。当被问及他们是否会在门诊预约中接受VC时，数据显示，48.9%(109/223)的人表示不会，43.0%(96/223)的人表示会。然而，如果他们参加了风险投资，57.8%(129/223)的人表示回答个人问题没有问题。当被要求考虑到门诊预约所需的时间和费用，并将其与VC进行比较时，他们更喜欢哪一个，尽管有缺点，55.2%(123/223)的患者更喜欢OPD, 30.9%(69/223)选择VC, 4.0%(9/223)没有偏好。

患者对当前护理模式的态度

最后，调查的另一部分是患者满意度组成部分，因为它与当前的“传统”OPD有关。共有83.0%(185/223)的患者强烈认为在自己的保健中发挥积极作用是重要的。此外，对就诊质量满意的患者占87.9%(196/223)。此外，74.0%(165/223)的患者认为他们的预约是准时和有效的。患者认为预约是以保密的方式进行的，81.2%(181/223)患者非常同意，87.0%(194/223)患者总体同意这一点。患者在披露个人信息方面没有问题，88.9%(198/223)的患者觉得与医疗保健提供者分享个人信息很舒服。总体而言，83.0%(185/223)的患者对目前框架内的预约感到满意。

回顾性患者对虚拟诊所的态度

随机选择了参加VC的单独队列患者，并使用修改版问卷进行调查，以评估他们的满意度和他们对医疗保健结果的看法(n=20)。共有100%的患者认为技术质量是可接受的，预约时间非常短，成本效益高，并以保密的方式进行。所有这些人都认为，他们的护理结果与他们参加门诊预约并亲自见到他们的医生完全相同，他们总体上对预约感到满意。

新技术对医院财务的影响

每位患者的费用平均为158.92欧元，因此每年的费用为553,995欧元(博蒙特财务部)。考虑到行政和临床工作人员的工资，根据看病和完成相关文件的平均时间少于10分钟，医院在VC中看病平均花费14欧元(n=10)。然而，这是以私人公司赞助的技术平台的免费使用为前提的。

VideoDoc的平均会诊时间为5分19秒(范围:2-14分钟;SD 4.1)，平均轮候时间为4分40秒。有一名用户在使用该应用程序时遇到了一些技术困难，需要帮助。总体而言，有代表性的患者样本的总等待和咨询时间小于10分钟。相似匹配患者的平均OPD咨询时间为14分钟(范围:3-24分钟;SD 6.7)。未配对的双尾鸟t检验假设方差不等，表明这些差异具有统计学意义(P= .003)。

讨论

主要研究结果

门诊科每年接待超过143,000名病人[7］．然而，高达15%的病人会错过预约[23]，而由于档期有限，许多病人不得不长时间等候预约。据《爱尔兰时报》报道，截至2017年5月，有478,569人在等待门诊预约[24，25］．我们的研究表明，一个病人到博蒙特医院平均需要43分钟，之后他们在接待处登记，在他们被医生叫到之前必须等待更长的时间，估计为61分钟。因此，患者参加门诊预约总共需要104分钟，其中包括到医院的单程时间和在接待处的等待时间。这意味着每1名在门诊等待就诊的患者，大约有5名患者可以通过VC就诊，因为我们的数据显示VC只需10分钟，甚至考虑到在咨询之间做笔记和管理任务。

潜在的财务影响

重要的是要注意，参加这些约会必须抽出工作时间;平均而言，病人必须休一天假，其中大部分是无薪的。有些病人还必须由亲戚或朋友陪同。另一方面，VC预约与任何旅行时间和很少的等待时间有关，因为医生和患者都在预定的预约时间可用。该试点项目的诊所在正常工作时间之外的下午5点至6点营业，让患者可以参加一整天的工作，并在工作时间之外方便地参加预约，而不会损失一天的工资。

此外，在这个试点项目中，选择的VC患者使用VC是免费的，因此没有额外的旅行费用。回想一下，门诊预约的平均差旅成本是10欧元，再加上工资/生产力的损失，我们的数据表明，从患者的角度来看，风险投资肯定是更具成本效益的选择。在包含虚拟方面的公平卫生保健系统中，获得必要的技术是一项重要考虑因素;然而，97%的爱尔兰成年人都有手机。26］．此外，爱尔兰城市地区的互联网接入质量普遍较高，并制定了一项在未来7年内改善农村宽带覆盖的国家计划[27］．

此外，VC的使用为医院和医疗保健系统节省了相当多的费用。医院平均为每位普通外科患者花费158.92欧元，因此每年的费用为553,995欧元(博蒙特财务部)。如果把行政和临床工作人员的工资都考虑在内，医院在VC区看一个病人平均要花费14欧元。

这使我们得出结论，如果VC成为后续护理的支柱，每天就诊的患者总数将会增加，而错过预约的人数将会减少。虽然VC并不适合所有人(因为视频诊所显然不适合没有必要技术的高龄患者;风险投资是肿瘤等敏感咨询的不合适论坛)，它间接地使他们受益，因为减少了预约的等待时间，必要时更频繁地预约。

风投公司还可以腾出等待名单上的空间，从而缩短预约之间的时间。它还可以让患者更容易、更频繁地接触到他们的医疗保健提供者。我们推测，这可能对依从性和沟通产生积极影响，并全面改善医患关系。

让患者满意是让风险投资成为未来的一部分的关键部分。医疗保健技术的任何创新的关键目标必须是提高医疗保健系统的可访问性并改善结果。患者满意度是预后改善的有力预测因素，包括依从性和治疗依从性[28，29］．为了进行彻底的评估，在调查中添加了患者满意度成分，以深入了解患者对其医疗保健不同方面的感受。

我们研究了患者对自己参与医疗保健的程度与让医生控制相比有多重要，我们发现患者认为这非常重要，有82.2%(152/185)的人非常同意这一说法。由于VC可以说是非个人的性质，患者可能会降低他们想要参与的能力。相反，有一种合理的情况是，控制预约时间/地点可以促进医疗保健决策中更大的赋权感，就像风险投资公司的情况一样。

当被问及是否愿意与医生分享个人/敏感信息时，所有患者都表示愿意与医生分享个人/敏感信息，78.0%(174/223)患者表示非常愿意，11.2%(25/223)患者表示一般愿意，<1%的患者表示不愿意。其余的人没有回答。然而，35.0%(78/223)的受访者表示，在虚拟环境中分享个人健康信息会让他们感到不舒服。然而，其他作者发现，虚拟环境鼓励人们讨论敏感或可能令人尴尬的信息。30.］．识别VC使用的潜在障碍，包括解决患者对保密性的恐惧，是这项服务开发的关键。这一领域的进一步研究当然是有必要的。

另一个可能的障碍是体检在医患关系中的核心作用。这种关系早已被认识到，并在文献中得到了很好的描述[31］．有趣的是，在这个队列中，我们发现88.8%(198/223)的患者确实认为在会诊时体检是重要的，但51.1%(114/223)的患者认为即使他们不能进行体检，医生也能完成他们的工作。再次强调，风险投资的概念必须应用于精心挑选的患者群体;有危险症状的新病人显然需要体检。

尽管VC在时间和费用方面对患者有好处，但数据显示，在前瞻性队列中，55.2%(123/223)的患者表达了对OPD的偏好，而30.9%(69/223)的患者更倾向于VC。样本人口的平均年龄在50岁以上，这可能是部分原因。这个年龄段的人可能不太熟悉科技和智能手机;这也许可以解释为什么他们不愿意改变更传统的环境。回顾过去，年长的患者并不一定是成功使用VC的障碍;然而，我们观察到年轻患者对该技术有更大的适应能力，这可能值得进一步研究。

对参加过VC的另一组患者进行了调查，调查问卷的修改版本用于其他患者，以评估他们的满意度和他们对医疗保健结果的看法。总共有100%(20/20)的患者发现这非常省时，成本效益高，并相信他们的护理结果将完全相同，如果他们参加门诊预约并亲自见他们的医生。此外，那些无法操作这项技术的人通常会得到家人或朋友的帮助。因此，如前所述，老年患者并不总是没有资格成为VC系统的一部分，尽管他们可能需要额外的考虑和资源。

当我们比较传统门诊和虚拟门诊的满意度评分时，83.9%(187/223)的门诊患者总体上对他们的预约感到满意，这表明OPD总体上有良好的患者满意度，这一点很重要，因为它是当前的护理标准。值得注意的是，对VC患者满意度的回顾性分析样本量要小得多，我们承认与匿名调查相比，电话访谈可能存在偏差。尽管如此，我们的结果是令人鼓舞的，并表明在适当选择的队列中，风险投资可以在门诊环境中提供传统模型的可行替代方案。

限制

在充分理解这项研究的发现之前，必须承认它的局限性。首先，本研究的参与者不能代表所有患者群体。在门诊接待处宣布后，患者是自愿招募的;因此，不可能准确地量化总体样本量中有多少患者。未完成调查的患者群体包括儿童;视力不佳的患者;还有手部活动受限，识字能力受限的病人。如果作者有额外的资源和权限来促进纳入这些患者，这可能会影响结果(例如，如果有口译员在场，以纳入视力差或英语语言能力有限的患者的观点)。同样，很少有年轻人参与调查，因为大多数门诊参与者都是老年人。我们有理由推测，这一代人可能更容易接受风投的理念; this would represent a key area of future research. It should also be noted that the larger prospective cohort was heterogeneous in nature, with some patients having had inpatient stays, which may well color their attitude toward virtual care as compared with patients who had a straightforward day procedure without complication. Even within the total pool of patients available in the sample, our findings pertain only to the population in the general surgical outpatients, and we caution against generalizing these finding to other specialties without further research.

就调查本身而言，其结构本可以通过由患者和专业人员组成的小组对可靠性和相关性进行预分发验证来改进。“年龄”和“性别”问题通常被忽视，这损害了我们人口统计分析的一个关键方面。此外，在数据上存在一些空白，这可能反映了由于冗长的调查而导致的“参与者疲劳”。

对于以前参加过VC的回顾性随访队列，考虑到需要通过电话向参与者宣读，调查显著缩短，以最大限度地减少患者的额外负担。利益攸关方最初提出的关切包括软件技术方面的可行性，因此，还包括关于咨询的视听质量的另一个问题。相反，该调查不包括有关旅行时间、下班时间等部分，因为这与队列无关。其余的调查集中在对保密的总体满意度和信心上。因此，一些具体问题的细节在回顾性队列中丢失了，例如对体检必要性的态度。然而，考虑到患者对VC的总体满意度为100%，有理由希望缺乏体检对这些患者来说并不是一个不可逾越的障碍。

在未来的工作中，我们将考虑一个与OPD中填写的相同的更长时间的调查，尽管这引发了关于随访率低(邮政调查)和隐私问题(电子邮件回复)的不同问题。需要进一步的工作来确定患者关注的领域并进一步完善VC服务。

如果前瞻性和回顾性受访者的临床状况都被记录下来，研究结果的相关性将得到改善;但这些数据超出了本项目允许的数据保护范围。注意到患者符合资格标准，但没有列举个别程序，因为收集患者特定数据(医疗合并症等)超出了该试点项目授予的权限;因此，遗憾的是，我们无法将这些信息纳入本研究。同样，未来的工作应该考虑到这一缺点。

此外，成本分析仅基于行政和临床工作人员的工资提供，在撰写本文时无法获得准确的信息技术维护成本。由于该项目是在此背景下的风险投资概念的试点，因此当然有必要对该组件和其他组件进行进一步的详细分析。该领域的未来工作应遵循不采用、放弃、扩大、传播和可持续性框架[19]以探索医疗保健服务变化中固有的挑战，事实上，人们承认，如果使用该框架，本项目将得到改进。

另一个明显的限制是公众和医疗专业人员对风险投资缺乏认识。希望这一领域正在进行的工作将改善志愿服务，并将其扩大到为适当患者提供的医院服务。

结论

总之，风险投资有能力实现减少患者等待时间和改善患者护理的期望。然而，它需要与现有系统进行细致的整合，以使患者相信它可能提供的优势。需要更多的研究来评估哪些患者群体和部门最适合这种方法。