关节置换术后家庭监测:可行性研究

简介

背景

由于多种原因，包括提高手术吞吐量的动力，全髋关节置换术在加拿大的中位住院时间从2006-2007年的6天减少到2012-2013年的4天，全膝关节置换术从2006-2007年的5天减少到2013-2014年的3天[1，2］．然而，加拿大卫生信息研究所的数据(关于髋关节或膝关节置换术)表明“需求正在以超过卫生系统跟上的能力的速度增长”[3.］．

文献显示，尽管大多数患者在手术出院后30天内没有手术“返回”，如急诊(ED)就诊或再入院，但在加拿大，6.5%的患者在此期间再次入院，18.7%的患者在此期间返回ED [4］．在美国的一项研究中，全膝关节置换术后30天再入院率报道为5.6% [5］．在另一项研究中，髋关节或膝关节置换术后30天的并发症发生率为2%，并发症包括心肌梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞和死亡[6］．值得注意的是，98%的患者没有并发症，95.4%的患者在髋关节或膝关节置换术后30天内没有再入院。因此，统计数据支持尽早出院的概念，尽管需要再入院的患者比例很小。

加拿大健康信息研究所的数据也显示，分别有1.9%、9.4%和18.7%的术后患者在出院后1天、7天和30天内就诊于急诊科(基于安大略省、阿尔伯塔省和育空地区的数据)[4］．在出院后7天内就诊于急诊科的术后患者中，28.3%(8363/ 29552)被评估为加拿大分类和灵敏度量表(CTAS) IV或V级，即非生命危险或紧急情况。这种急诊科就诊可能在家里就可以预防或处理。[4相比之下，24.4%和47.2%的急诊和急症(CTAS I, II和III)术后就诊。延误将这类患者送往原指标医院，会导致死亡率和费用增加[7，8］．因此，挑战在于决定哪些患者需要在出院后迅速回国，而哪些并发症较少的患者需要在家治疗。术后家庭监测(POHM)解决方案允许远程无线传输血压(BP)水平，心率(HR)，氧饱和度(SpO)₂)水平，疼痛评分使用平板电脑，无创血压袖带和蓝牙饱和度监测器。我们假设使用该监控系统，患者可以在家进行无线监控，他们出院后的担忧可能会得到适当的解决。这是一份在我们机构使用POHM的门诊髋关节和膝关节置换术路径的报告。

目标

本研究的目的是证明选择性初次髋关节或膝关节置换术后无线家庭监测的可行性，其主要可行性目标是血压水平、心率和SpO成功传输≥90%₂每天在家收集4次疼痛评分，直到术后第4天(POD)。次要结局包括患者满意度。

方法

渥太华医院研究伦理委员会批准了一项前瞻性观察性研究(NCT02143232)，研究对象为接受选择性初次髋关节或膝关节置换术的患者，预计住院时间≤1天(当天出院)，年龄在50至80岁之间，修订的心脏风险指数≤2级，并有家庭护理人员协助。随着研究的进展，发现初次髋关节或膝关节置换术患者的年龄更小，这促使我们将年龄纳入标准从50-80岁更改为18-80岁，我们获得了研究伦理委员会的额外补充批准。排除标准包括存在美国麻醉学会IV级、用力呼气量1秒≤1的慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、患者或家属不愿参与早期出院、先前参加POHM、疾病过程不稳定或未诊断。样本量为54足以在我们的主要结果测量(成功传输的比例)周围产生片面的95% CI估计值，假设成功传输的比例为95%，其下界超过可行性的分界点90%。根据渥太华医院研究所的标准操作程序，从2014年3月开始在入院前单元(PAU)获得同意。麻醉药的选择由指派给这个病例的麻醉师自行决定。手术入路按照微创技术的标准实践:髋关节直接前路或膝关节股下路。患者遵循标准的术后恢复单位的髋关节和膝关节置换术临床路径。

在手术当天出院之前，远程患者监控(RPM, Telus Canada)硬件与患者家中的蜂窝连接，向研究团队的智能手机发出警报，并在医院防火墙后存储数据。确定了初次髋关节或膝关节置换术的护理路径，除另有禁忌外，出院时处方对乙酰氨基酚、塞来昔布、阿片类药物(tapentadol、曲马多或氢吗啡酮)、普瑞巴林和抗凝血剂(阿哌沙班或利伐沙班)。血压、HR、SpO监测₂术后4天，每天进行4次疼痛评分，所得数据传输至防火墙后的医院服务器。在软件中设置了特定的警报协议(Telus, Canada)，并且在研究团队中指定了一个主要响应者来随时接收警报。否则，主响应器将每天检查一次基于web的监视仪表板。

使用5点李克特量表(1:“强烈不同意”，3:“中立”，5:“强烈同意”)进行患者问卷调查，使用硬件(RPM, Telus Canada)，在每个监测期结束时没有任何研究人员在场。对患者进行POD 5和POD 30的电话随访。描述性统计(平均值和标准差或频率和百分比)用于描述参与者术前和出院前的特征。平均，SD和中位数传输速率被用来描述实际传输除以总每日可能传输。均值和标准差用于描述对患者问卷的反应。我们在报道这项研究时遵循了加强流行病学观察性研究报告的声明。

结果

在2014年4月至2015年9月期间，实现了54例患者的目标样本量。患者的人口学特征和共病表现在表1．患者参与研究的资格、招募及参与情况载于流程图(图1)．手术程序，麻醉类型和接受的药物报告在表2．总体平均传播率为96.4% (SD 5.9%;95% CI 94.8 ~ 98.0)，中位传播率为97.9%(四分位范围[IQR] 97.8% ~ 98.8%;表3)．BP>140 mm Hg 6例，BP<90 mm Hg 7例;7次HR>120次/分，0次HR<50次/分;1次SpO警报₂88%(即SpO₂< 90%)。患者7次发出“对疼痛控制不满意”警报，13次发出“限制疼痛运动”警报。除出院当晚的礼貌电话外，监测4天患者的电话中位数为1.0 (IQR 1-3)，其中0通电话和1通电话的患者分别为11例和21例;8例患者在4天的监测中需要5次电话。术后30天无死亡。

表4显示患者在家庭监测完成后对问卷的反应。对“我将向未来患者推荐远程监测系统方案”的中位数反应为4.5 (IQR 4-5)， 5表示“非常同意”(图2)．在监测问卷结束时，患者有机会提供进一步的意见(表5)．

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讨论

我们的结果证明了在响应小组支持的96%的传播率下POHM的可行性。早期的数据传输和患者与反应小组之间的清晰沟通导致了术后过程的改变。一位患者的评论清楚地证明了这一点:

“我在第二天就出现了疼痛危机，这个项目让我可以直接与护士交谈，接受指导，她还对我进行了复查。我非常感谢她和她的主动。”如果不是这样，唯一的办法就是去紧急情况处排队等候。该计划为日间大手术患者提供了不可或缺的安全网。”

在2014年的一项关于RPM的泛加拿大研究中，主要对慢性疾病管理进行了分析，急性护理被认为是RPM举措中最复杂的，处于第5级[9］．在风险分层框架中，RPM部署应该确保技术复杂性、患者敏锐度和住院风险(在我们的案例中是再住院)是一致的。一个或多个医疗机构应该了解中度至高度(再)住院风险的患者档案，以确保多学科病例管理。我们同意这一结论，并拥有一个多学科团队;我们的护理模式包括手术、麻醉、急性疼痛服务和护理。

POHM的重要性在于，它不仅依赖于软件和硬件的可用性，还依赖于支持家庭监控的基础设施，包括患者安全、安全传输和团队响应，同时保持隐私。在移动医疗领域，潜在的数据安全和隐私泄露问题日益令人担忧。10，11］．一项研究发现，95.63%(17,193/17,979)的移动iOS应用程序存在潜在的数据安全和隐私漏洞[12］．在我们的项目中，从一开始就将患者机密性和数据安全性构建到设计中，首先是用于数据存储库的医院防火墙和受保护的机构电子邮件的使用。我们认为这是至关重要的，自研究完成以来，我们一直与安大略省远程医疗网络合作继续该项目，该网络拥有符合安大略省信息和隐私专员办公室规定的数据基础设施。

此外，每当收到警报时，应在原医院指定一名主要响应人员，以审查患者的手术和麻醉史。警报协议包括允许严重性升级的算法。警报立即传输到主响应器的智能手机，允许主响应器不绑定到监视器，但能够在监控期间执行其他职责。此外，在我们的可行性研究中，大多数患者实际上在4天内只需要0到1个电话，除了出院当天最初的礼貌电话。然而，54名患者中有8名患者在4天内需要5次电话支持和管理。逐步升级的警报算法使主响应者能够专注于出院后在家需要更多关注的患者。

有关于术后RPM的研究;然而，除了一项研究外，其他研究都是关于使用智能手机等移动设备监测家庭活动水平的。13-15］．一项在家中监测生物体征的研究是对20名接受肝移植的患者进行的[16］．我们在这里提出了初次髋关节或膝关节置换术后生物体征POHM的第一个可行性结果。

目前的研究有一些局限性。这是一项无干预的前瞻性观察性试验。主要结果收集使用实际数字传输到医院服务器作为客观计数。在监测期结束时，在没有任何研究人员在场的情况下，在患者家中使用POHM硬件对患者进行问卷调查。偏差不太可能影响患者的反应。关于30天死亡率和任何其他不良事件的实际数据是由研究小组通过电话收集的，作为数字计数，数据是客观和公正的。因此，我们认为POHM的可行性和可靠性得到了无偏倚的证明。

任何手术再入院率低或急诊科就诊率低的手术人群都是早期出院和POHM的最佳候选者。在其他外科专科，我们亦推行多项措施，例如“手术后及早康复”，让病人提早出院[17］．随着微创手术、改进的麻醉技术和术后疼痛管理方式的出现，术后早期出院越来越可能和合适;因此，POHM可推广到其他手术人群。

我们的研究表明，无线系统是可行的监测患者在家中术后。结合医疗团队的实时交互支持和快速发展的监测技术(如可穿戴设备)，POHM系统有望实现更先进的家庭监测。具有不断升级警报的自动化系统是一种内置智能的监控系统，允许主响应器监测患者而无需绑定到监视器上。我们认为POHM是急性期后手术恢复的一种新的过渡护理模式。