术后恢复和移动健康随访14天内保健接触的性别相似性:一项随机对照试验的二次分析

简介

先前的研究表明，女性的感觉后恢复质量似乎比男性差[1，2］．尽管女性从全身麻醉中苏醒得更快[1-3.]，与男性相比，女性在麻醉后护理单元(PACU)和术后前3天报告了更高的疼痛评分，她们也经历了更多的术后恶心和呕吐，以及在PACU中停留的时间更长[1］．物理上的差异或许可以解释这些观察到的差异[1］．同样值得注意的是，可能存在性别角色期望，导致男性比女性更不愿意报告疼痛[4］．然而，一个缺点是，之前报道患者康复的研究仅在术后测量了2至3次[1，2，5-7］．同样，关于哪一天或哪几天跟进是最重要的，也没有共识。此外，患者在康复过程中会遇到一些自我管理障碍[8］．这可能是计划外保健接触的一个原因[9]根据一项研究，最常见的原因是术后疼痛[10］．另一个原因可能是麻醉和手术后的随访没有常规进行，也没有在术后第1天或第2天进行电话随访[11］．手术后随访的一种方法是使用移动健康解决方案[12-14]以提高病人的满意度[12，14]，便于术后随访[12，15］．

术后恢复的日常潜在性别差异和卫生保健接触的数量缺乏证据。因此，本研究的目的是通过使用移动健康解决方案，调查瑞典一组日间手术患者在术后14天内的术后恢复是否存在性别差异。

方法

研究设计和参与者

这是对一项前瞻性、单盲、多中心、随机对照试验数据的二次分析，该试验在瑞典4个不同的日间手术环境下进行。我们按照研究方案进行了本次研究[16]并获得瑞典乌普萨拉地区伦理审查委员会的批准(2015/262)[17］．该试验已在ClinicalTrials.gov注册(NCT02492191)。

参与者在手术前收到了关于这项研究的书面信息。口头信息由研究护士提供，她还负责在手术当天纳入参与者，并收集所有参与者的口头和书面同意。入选标准为接受日间手术，能够听懂瑞典语口语和书面语，拥有移动电话，年龄在18岁或以上。排除标准为记忆障碍、视力障碍、酗酒或滥用药物、手术流产。

随机对照试验的次要目的是调查术后恢复情况。本文只介绍了随机分配到干预组的参与者[16］．在干预组中，一款名为“电话点数恢复评估”(RAPP)的应用程序，其中包括瑞典版的恢复质量(SwQoR)问卷[13，14，18]，已安装在参加者自己的手机上。应用程序中没有注册个人数据。每个参与者都有一个唯一的研究代码，只有研究团队才能访问研究代码。参与者被指导如何从术后第一天开始，连续14天每天报告术后恢复情况。该应用程序的另一个功能是护士可以与参与者联系。这款应用每天都会提出一个问题:“你想要护士联系你吗?”[回答是或不是]”。如有要求，手术所在部门的注册护士会在24小时内(工作日)打电话给你。

结果

本研究的主要终点是通过SwQoR问卷评估术后恢复情况。信度和效度测试提供了足够的证据，证明SwQoR问卷适用于日间手术患者[13，14，18，19]并且在术后恢复期间进行长期系统随访在临床上是可行的[19］．SwQoR问卷包括24个项目，用于测量术后恢复情况，采用11点反应量表进行报告，范围从0(“从未发生过”)到10(“一直发生”)[19］．在主研究的指导下，在本子研究中，SwQoR问卷的可能总体评分范围为0，“术后恢复质量极好”，到240，“恢复质量极差”，第7天的截止值小于31，第14天的截止值小于21，表明恢复良好[17］．

在术后第14天，参与者回答了一份针对研究的纸质问卷，包括是/否问题(n=5)，以及与初级保健、急诊科、瑞典24小时热线(1177)、门诊医院和通过RAPP联系的所有手术相关医疗保健联系的数量和原因。我们选择了14天的随访，因为大多数护理接触都是在手术后的前2周进行的。20.］．

我们还记录了以下数据:性别、美国麻醉医师协会(ASA)分类、手术类型、麻醉类型、手术持续时间和在PACU的时间。

统计分析

我们已经在其他地方提出了样本量计算;我们没有计算性别差异的先验样本量[16］．对基线特征(年龄、性别、ASA分类、手术类型、在PACU住院时间)进行描述性统计，以数字、百分比或平均值(SD)进行分析。我们将返回的关于医疗保健接触的问卷中缺失的答案视为没有接触(得分为0)。我们使用Shapiro-Wilk检验检验连续数据的正态性。在本研究中，当分析恢复的总体水平时，我们使用了全局评分。根据早期研究的指引[21-23]，我们使用SwQoR分数的平均值(SD)。为了比较男女之间的差异，我们使用了卡方，学生t测试和曼-惠特尼U适当地进行测试。我们分析了各个亚组，以确定手术类型(普通外科、泌尿外科、妇科与骨科和手外科)和年龄组(<45岁vs≥45岁，以本研究人群的平均年龄为指导)之间的差异。为了确定年龄组之间的差异，我们使用平均值作为截点。为了评估临床意义，我们分析了Cohend效应量(小效应:0.2-0.5;效果适中:0.5-0.8;大效应:>0.8)[24］．

对于统计分析，我们使用IBM SPSS Statistics version 24 For Windows (IBM Corporation)。一个P值<。所有分析均认为01有统计学意义。

结果

参与者

我们在2015年10月至2016年7月期间招募了患者，并评估了1796名患者的资格。在随机分组之前，我们总共排除了770例患者，如其他地方所述[17］．我们将剩余的1027名患者随机分配到RAPP干预组或对照组。RAPP组由513例患者组成，其中19例未接受干预，共494例患者(n=220, 44.5%为男性，n=274, 55.5%为女性)。其中，127名男性和215名女性提交了关于医疗接触的问卷。

在年龄、ASA分级、手术时间或日间手术时间方面，男性和女性没有显著差异。男性和女性在麻醉类型、气道管理类型和手术类型方面存在显著差异(P<措施;表1)．

按性别和年龄进行比较

除术后第1天外，男性和女性对SwQoR问卷的回答无显著差异，其中女性在SwQoR问卷中的得分高于男性头晕（P=。002，效应量0.28)，以及术后第4天，其中女性得分较高更多睡眠困难（P=。003，效应大小0.30)。术后第12天，男性得分高于女性红肿的手术伤口（P=。006，效应大小0.20)。

随着时间的推移，男性和女性的反应率都在下降(表2)．

SwQoR整体得分随着时间的推移而下降。术后第1天男性的平均评分为46 (SD 34)，术后第14天为17 (SD 21)。女性术后第1天的相应数字为53 (SD 36)，术后第14天为22 (SD 28)。在术后恢复的任何时间点，性别之间的总体评分均无显著差异。男性在术后第5天的整体评分低于30，女性在术后第8天的整体评分低于30 (图1)．

在分析两个年龄组的性别SwQoR问卷项目的差异时，我们发现女性(<45岁)在以下项目上的得分明显高于男性(即恢复较差):恶心或呕吐术后第1天(P=。003，效应量0.43)和术后第3、4天(P=。001年和P=。003，效应大小分别为0.43和0.53);焦虑术后第1天(P=。006，效应大小0.39);头晕术后第1天(P=。002，效应量0.43)和术后第3至5天(P范围。001至.005，效应量范围0.39至0.54);睡困难术后第4天(P=。005，效应量0.48)和术后第8天(P=。008，效应大小0.36);而且头疼术后第9天(P=。002，效应量0.61)和术后第13天(P=。008，效应大小0.39)。45岁及以上的女性在这些项目上得分更高难以返回工作或正常的家庭活动术后第1天(P=。01，效应大小0.38)和很难注意个人卫生术后第2天(P=。01，效应量0.30)。

男性在这些项目上的得分明显更高(即恢复较差)呼吸困难（P=。001，效应大小0.45)，喉咙痛（P=。01，效应大小0.34)，和发热（P=。007，效应大小0.24)在术后第10天。此外，男性在这方面的得分比女性高红肿的手术伤口（P=。01，效应量0.24)在术后第12天．

当按年龄组(<45岁和≥45岁)分析SwQoR总体评分的差异时，我们发现男性和女性的恢复情况有些相似。年轻男性(<45岁)在术后第2至6天报告的总体评分显著较高(即恢复较差)(P范围为0.001至0.006)，高于45岁及以上男性(图2)．小于45岁的女性在术后第1天至第10天的总体评分(即恢复较差)明显高于45岁或以上的女性(P<范围。001年到．008;图3)．老年女性(≥45岁)比年轻女性(<45岁)接受过骨科手术和手外科手术(n=98, 64.9% vs n=53, 35.1%)和普通妇科手术(n=48, 52.2% vs n=44, 47.8%)的比例更高。对于男性，接受手术的比例大致相同:老年男性(≥45岁)接受普通手术或泌尿外科手术的比例高于年轻男性(n= 42,66.7% vs n= 22,33.3%)。老年男性接受矫形和手部手术的比例为42.7% (n=53)，而年轻男性为57.3% (n=71)。最后，年轻女性(n=19, 67.9%)和年轻男性(n=22, 71.0%)接受耳鼻喉手术、眼部手术或牙科手术的比例高于老年群体(n=9, 32.1%的老年女性和n=9, 29.0%的老年男性)。

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在比较两个年龄组(<45岁和≥45岁)SwQoR总体评分的性别差异时，我们发现在术后第1天至第14天的任何时间，性别之间均无显著差异。

在医疗保健接触(计划或非计划)方面，性别之间没有统计学差异。男性和女性的大多数卫生保健接触都是通过RAPP进行的(21/43，占男性所有接触者的48.8%，40/110，占女性所有接触者的36.4%;表3)．

讨论

主要研究结果

本研究使用移动健康解决方案RAPP评估患者术后前14天的术后恢复情况。据我们所知，这种类型的随访以前从未进行过。本研究的重点是性别差异，结果显示，无论是术后前14天SwQoR的总体评分，还是医疗保健接触，术后恢复均无显著差异。在个别项目中，24项中只有3项存在性别差异，头晕而且睡困难术后第1天和红肿的手术伤口术后第12天。

在这项研究中，男性和女性之间没有差异，这与冰岛的一项研究一致，该研究使用了40项恢复质量(QoR-40)问卷，调查了427名接受日间手术的男性和女性[5］．然而，他们的结果和我们的结果与其他显示性别差异的研究相反，报告女性术后恢复较差[1-3.，25］．在我们的研究中没有性别差异的潜在机制尚不清楚，可能有几种可能的解释。综上所述，可能存在文化差异，或者我们的发现可能是由于意识到可能的性别差异，并在临床实践中实施循证医学指南，如预防术后症状，如恶心和疼痛。

也许使用移动健康对女性更有益。如果是这样，这与一项调查远程健康干预的研究是一致的，该研究表明干预组的女性在冠状动脉搭桥手术后抑郁、疲劳、睡眠困难和疼痛的发生率较低[26］．与对照组相比，每天报告术后恢复过程的可能性已被证明可以显著降低个别项目的SwQoR评分，并降低总体评分[17］．在本研究随访的最后一天，有效率下降;然而，60.9%的女性仍报告术后恢复。另一种解释可能是干预本身增加了自我效能感;因此，它可能减少了男女之间的任何潜在差异。此外，如果病人希望护士联系他们，他们可以随时按下按钮。这可能给人一种安全感。然而，海德[27]在回顾性别差异和相似点时指出，情感体验中的性别差异很小，或者在许多情况下是微不足道的，仍然存在将女性描绘为情感的刻板印象，并且在恐惧和焦虑等情绪上存在很大的性别差异。在我们的研究中，我们还发现两性在医疗保健接触数量上存在相似性，这与早期调查急诊就诊易感因素的研究一致，该研究发现术后急诊就诊没有性别差异[28］．

在本研究中，我们使用患者自己的手机评估术后恢复情况。在手机上使用电子评估的好处是熟悉这项技术，使其易于使用[14］．之前的研究表明，使用移动技术的障碍可能取决于性别等因素，这表明女性比男性有更高水平的焦虑和技术恐惧症。29］．因此，应用程序的使用与性别和术后恢复的关系需要进一步调查。

据报道，术后疼痛是在家康复时的常见症状[10］．SwQoR测量的是一种症状、感觉或能力受损发生的频率(从没有发生到一直发生)，而不是感觉或症状的严重程度。不要将它与数值评定量表混淆，例如术后疼痛。在这项研究中，男性和女性患者都报告手术伤口的疼痛大部分时间都存在，尤其是在术后的第一天。一项研究调查了患者在骨科手术后的症状管理技术，报告称患者使用不同的策略来控制术后疼痛，包括服用止痛药，使用冰来缓解疼痛和诱导麻木，减少饮食，这样他们就不必站起来活动了[8］．就这一结果而言，在本研究中，患者的轻松舒适感、总体幸福感以及难以注意个人卫生和重返工作岗位或日常家庭活动可能与患者术后疼痛有关。

我们的研究表明，45岁及以上的女性术后恢复明显更好(因此，SwQoR的总体评分较低)。研究表明，月经周期阶段对术后整体恢复的影响表明，绝经前妇女报告的疼痛评分较高，恢复较差[1］．这项研究还表明，45岁及以上的男性在术后第2至6天报告的总体评分显著降低(即恢复更好)。另一方面，年轻女性和年轻男性在出院后的第一周都报告恢复较差(即SwQoR的整体得分较高)。有人可能会说，在这项研究中使用的截止日期是不合适的。在调查年轻和年长的患者时，使用了不同的年龄界限-例如，小于52岁[3.]或少于65年[30.］．本研究的结果与一项包括17638名日间手术患者的大规模研究相一致，该研究发现，老年患者(即>岁65岁)在PACU和门诊外科测量的任何术后事件(如疼痛、恶心和呕吐、发抖和躁动)的发生率较低(调整后优势比0.43)。而老年患者多接受眼科手术，术后疼痛最小[30.］．年龄、性别和术后恢复的作用有待进一步研究。这项研究的结果可能取决于代沟、态度和性别角色期望的存在。这个瑞典样本对性别角色的期望可能更低。

45岁以上的女性158人(57.6%)，男性104人(47.2%)。由于这些差异，我们分析了手术类型，以防年轻人群被手术类型的分布所混淆。分析显示两组之间存在显著差异。因此，手术和麻醉类型也有可能是与性别间不显著发现相关的混杂因素。

研究的局限性

性别之间没有显著差异可能是由于样本量小，可能存在第二类错误。我们计算了主要结果的样本量，即RAPP的成本效益[9，16］．然而，本研究的样本量与其他报告性别差异的研究几乎相同[1，2］．我们承认的另一个局限性是患者没有报告任何基线SwQoR评分。手术和麻醉后患者报告的结果对医疗保健专业人员以及患者都非常感兴趣。问题不在于为什么，而在于何时以及如何衡量患者报告的结果。关于如何比较不同研究的结果也存在一些问题。因此，本研究的结果必须谨慎解释，研究之间的结果难以比较。不同的研究使用了不同的仪器，如QoR-40 [5，6，22]、出院后手术恢复量表[31，32]，以及术后质量恢复量表[33］．这些仪器是为住院病人而研制的[33]、门诊[32]，或住院及门诊病人[21］．此外，项目的措辞也有所不同:通常在乐器中会混合使用积极和消极的项目[34］．在SwQoR问卷中，所有项目的措辞都是否定的[18]，这种结构与视觉模拟尺度一致，视觉模拟尺度由两个极端值锚定[35］．SwQoR全局评分也由两个值固定，0(恢复良好)和240(恢复较差)。QoR-40 [21]和术后质量恢复量表[33]被开发来进行尺寸分析。SwQoR在项目水平上评估患者的恢复情况，相信患者需要根据表明痛苦令人不安的单个项目进行护理。然而，话虽如此，分析全球得分的可能性可能提供对整体复苏过程的洞察，并成为复苏过程质量的替代衡量标准。

结论

本研究表明，男性和女性在术后恢复和保健接触方面存在相似之处。然而，亚组分析显示，年龄可能是女性和男性恢复较差的独立因素。这一知识可用于告知女性患者出院后的情况。