加拿大大麻使用和生育、怀孕和哺乳资源:范围审查

简介

背景

随着越来越多的司法管辖区将生产、销售和拥有非医用大麻产品合法化，北美各年龄组的大麻使用率正在上升[1，2］．使用的增加在育龄人群中最为显著，包括孕妇[3.-5］．加拿大于2018年10月17日在全国范围内将娱乐性使用大麻合法化[6］．在大麻合法化之前，孕妇和近期孕妇自我报告的大麻使用率在全国范围内均呈上升趋势(调整后优势比1.18,95%可信区间0.98-1.43)[7]和省级水平(调整后相对风险1.61,95% CI 1.51-1.72) [3.］．虽然合法化后的数据有限，但预计会进一步增加[1，8］．

越来越多的实验和流行病学数据表明，使用大麻对生殖和围产期健康，包括对生育力、妊娠、母乳和暴露的胎儿或婴儿产生不利影响[9］．然而，科学数据的可用性并不一定意味着这些数据被分发给非学术受众，被非学术受众消费或可访问。公众越来越多地使用互联网资源作为卫生信息和指导的主要来源[10］．通过网络资源访问的围产期健康信息可能不是基于证据的，最新的，或由卫生保健专业人员策划的。此外，数据表明，公众对网络上关于围产期大麻使用的信息的数量和质量感到不满[11］．尽管产科学会提供了临床指南[12，13]，许多卫生保健提供者(HCPs)对其向患者提供大麻使用咨询的能力缺乏知识或信心[14]，包括与怀孕有关的题目[15］．美国最近的调查结果显示，许多卫生保健提供者对大麻使用情况的披露不作回应，也不提供咨询意见[16］．当咨询发生时，它通常不会超出一般性的陈述或关于潜在法律或社会服务影响的讨论。缺乏咨询是一个重大挑战。患者可能从缺乏讨论中推断，使用大麻是安全的，对胎儿发育或后期儿童健康没有影响[11］．

客观的

许多加拿大组织可能寻求通过网络资源来指导围产期大麻的使用。然而，可用资源的范围、一致性和可访问性之前还没有进行评估。因此，这项范围审查的目标是确定和描述所有公开的基于网络的教育资源和临床指南，这些资源和指南向加拿大公众和HCPs提供关于大麻在怀孕期间和哺乳期间对生育能力的短期和长期影响的信息。

方法

研究设计

本次范围审查的方案预先在开放科学框架中注册[17]，并已出版[18］．规程偏差记录于多媒体附件1．我们的方法遵循已建立的范围审查框架[19，20.]并涉及识别研究问题;识别相关文献或资源;选择文献或资源;绘制数据图表;并对结果进行整理、总结和报告。报告的结果与PRISMA-ScR扩展相符[21］．

搜索策略

我们的搜索策略是由一位健康科学图书馆员(LS)制定的，在与研究团队协商后完成迭代，随后由另一位信息专家使用电子搜索策略同行评审指南进行同行评审[22］．

为了确定针对加拿大公众和HCPs的资源，我们搜索了71个已知提供怀孕和母乳喂养信息的加拿大组织的网站(联邦和省级卫生或公共卫生机构以及国家和区域产科和围产期协会和网络;多媒体附件2)．这些网站是在与我们专业网络的利益相关者协商后确定的。使用已发表的研究协议中描述的预定义关键字搜索策略手动搜索网站[18］．出版日期在2010年之前的资源被排除。没有出版日期的被保留。网站搜索由2个独立审查员(KB和AS)手动完成，并由第三个独立审查员(MSQM)验证。

为了补充我们对针对HCPs的资源的搜索，我们还搜索了医疗数据库，以获得专业护理指南、立场声明和临床建议。搜索策略在MEDLINE中开发，然后翻译到其他数据库(多媒体)．从2010年1月1日到2020年11月30日，我们系统地搜索了MEDLINE和MEDLINE in Process via Ovid, Embase Classic + Embase via Ovid, ERIC via Ovid, CINAHL via EBSCOHost, Education Source via EBSCOHost，这是一个10年的当代样本，包括加拿大非医用大麻销售合法化的日期。

研究选择

符合条件的资源是:(1)由加拿大组织开发或代表加拿大组织开发的资源;(2) 2010 - 2020年间以英文或法文出版;(3)针对临床医生或公众;(4)就大麻使用对男性或女性生育能力、怀孕、发育中的胎儿或母乳和母乳喂养的婴儿的安全性或影响提供建议、指导或报告。

资源格式没有限制;因此，符合条件的资源包括网页、信息图表、基于海报的资源、视频资源和临床指南或立场声明。

筛选

对于通过数据库搜索识别的记录，使用DistillerSR进行标题、摘要和全文筛选[23]由2名独立审稿人(KB和AS)。讨论每个步骤中出现的差异，直到达成共识，并在必要时咨询第三审查员(MSQM)。根据已发表的研究方案中所述的预先定义的筛选标准评估通过网站搜索识别的记录[18]，并记录了符合条件的记录的url。我们检查了所有包含资源的参考列表，以确定我们的搜索策略可能遗漏的任何相关记录。

绘制数据图表

对于发表在同行评审期刊上的资源，我们提取标题、期刊名称、出版日期、通讯作者的姓名和电子邮件，以及开发该资源的出版或创作组织、团体或学会。对于通过网站搜索确定的资源，我们提取URL、文档标题、发布日期(如果可用)、用于提取的访问日期以及开发资源的组织、团体或社会。此外，还记录了视觉效果、视频和参考资料的使用。其他提取的特征包括英语以外语言资源的可用性、感知的目标人群(HCPs、普通公众和两者)、患者合作伙伴或普通公众的贡献、外部组织的贡献、大麻相关术语、大麻使用信息的范围以及提出的建议(如果有的话)。还确定了基于web的资源的可访问性和可读性。可读性评估采用官样文章的简单衡量方法[24］．可访问性被记录为审稿人对从父网站主页找到资源的容易程度的感知。一种资源被主观上分为“非常容易”或“很容易”通过在母网站上的关键字搜索找到。如果审稿人在用尽所有可能的关键字搜索策略后才能够找到资源，或者如果资源出现在搜索结果页面的晚期(例如，出现在第20个搜索页面)，则将其归类为“不容易”找到。由于它们不是通过手动网站搜索找到的，因此通过数据库搜索确定的资源被归类为“不适用”。关于生育、怀孕和母乳喂养的内容在每个资源中被提及的程度被主观地编码为“文件的核心”、“重要代表”和“简要提及”。

整理、总结和报告结果

提取的数据采用定量(即频率和百分比)和定性(即专题和范例引用或摘录)方法进行分析。然后，创建表来说明出版组织的管辖级别(国家、省或地区)以及所包含资源的关键特征和概念。分别总结了以卫生服务提供者和公众为目标的资源的主要特征。使用词汇云来可视化用于指代大麻和大麻产品的术语的数量和频率[25］．

结果

概述

我们的搜索策略总共产生了377篇文章和资源。从数据库检索中共识别出267条记录，其中72条因重复记录而被排除;通过标题和摘要筛选筛选出28例;通过全文筛选排除了66例。通过人工网站检索共鉴定出181种资源，通过查阅收录资源的参考文献表鉴定出1种资源。因此，有183种资源符合纳入研究的资格标准(图1)．所包含资源的个体特征显示在多媒体附件4．

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加拿大地理资源分布

所包括的资源来自国家一级组织(46/ 183,25.1%)、省或地区一级组织(65/ 183,35.5%)以及省和地区内较低级别的区域组织(例如，社区组织、地区卫生当局或公共卫生单位;72/183, 39.3%)。加拿大所有13个省和地区都至少有一种资源属于他们。发表资源数量最多的省份或地区(包括省级或区域级组织的资源)是安大略省(72/137,52.6%)，不列颠哥伦比亚省(28/137,20.4%)，阿尔伯塔省和魁北克省(6/137,4.4%);表1)．

大麻使用资源的特征

概述

在确定的183种资源中，15种(8.2%)是在2018年之前(加拿大全国大麻合法化之前)出版的，57种(31.1%)是在2018年或之后出版的，111种(60.7%)没有报告出版年份(表2)．所有出版日期均通过手动网站搜索获得。共有16.9%(31/183)的资源包含保健cps的信息，89.1%(163/183)的资源包含针对普通公众的内容。共有6%(11/183)的资源同时包含面向公众和卫生服务提供者的内容。74.3%(136/183)的资源包含第一手信息源的参考文献供读者参考。

使用了广泛的术语来指代大麻及其衍生产品(n=56)。使用频率最高的4个词汇分别是“大麻”(174次)、“四氢大麻酚”(107次)、“大麻”(63次)和“CBD”(62次;多媒体)．

供公众使用的资源

在向公众提供信息的163种资源中，只有6种(3.7%)指定来自患者合作伙伴或公众的贡献。在主观衡量在父组织网站内的搜索引擎上使用关键字搜索找到资源的难度的基础上，163种资源中，“容易”或“非常容易”的有141种(86.5%)，“不容易”的有16种(9.8%)。除英语外，有75个(46%)资源以法语(加拿大的官方语言)提供，还有7个(4.3%)资源以其他语言提供。超过一半的面向公众的资源(110/ 163,67.5%)处于大约10年级或更高的阅读水平。共有6.1%(10/163)的资源包含一个或多个信息图，13.5%(22/163)的资源包含一个或多个视频。

hcp资源

在31种含有HCPs内容的资源中，6种(19%)是在2018年或之后出版的，9种(29%)没有报告出版日期。共有10%(3/31)的资源是临床指南，10%(3/31)的资源指定来自患者伙伴或公众的贡献。共有52%(16/31)的资源被认为容易或非常容易找到，16%(5/31)的资源不容易找到。共有39%(12/31)的资源是法语的，45%(14/31)包含一个或多个视频。

内容范围具体到大麻的使用和生育，怀孕，和母乳

概述

大麻使用与生育、怀孕和母乳的程度被讨论的差异很大(表3)．在183种资源中，57种(31.1%)资源专门用于提供关于使用大麻对生育、怀孕和母乳的影响的信息，但近一半(87/183,47.5%)仅简要提及使用大麻对生殖健康的影响。

生育内容

30.1%(55/183)的资源确定了大麻使用对生育的潜在影响。在这55种资源中，分别有28种(51%)和22种(40%)资源提到或讨论了对女性和男性生育能力的具体影响。这些资源的主要主题是大麻对男性和女性的生殖系统都有负面影响。资源提到了大麻的大量使用与睾丸激素水平下降和精子质量差(包括精子数量、流动性和注意力下降)之间的相关性，并警告说大麻的使用可能与男性生育能力下降和怀孕失败有关。同样，有资料表明，使用大麻可能通过影响排卵、卵子质量和周期长度来影响生理女性的月经周期，从而导致怀孕困难。

怀孕和发育中的胎儿的内容

94.5%(173/183)的资源讨论了怀孕期间大麻接触。在这173份资源中，38份(22%)包含了使用大麻治疗妊娠期恶心的信息。20.2%(35/163)和67.6%(117/163)的资源提到或描述了大麻暴露对妊娠和暴露胎儿或新生儿的潜在影响。常见的信息包括四氢大麻酚(THC)可以穿过胎盘到达正在生长的胎儿，并积聚在胎儿的脂肪和脑细胞中。有关资源指出，四氢大麻酚可能在人体组织中停留的时间长短不一，从几周到几个月不等。使用大麻对身体的短期影响也很广泛。以下引文举例说明了所传达的信息:

吸食大麻的女性怀孕失败的风险更大，因为这种药物会破坏胚胎从输卵管安全进入子宫所必需的化学平衡，可能会导致异位妊娠或流产。
[怀孕期间合法和非法药物使用:孕产妇、新生儿和幼儿期后果;加拿大物质使用和成瘾问题中心]

在怀孕期间使用大麻可能会影响[母亲的]DNA和基因，这可能会遗传给后代。
[大麻和怀孕不能混在一起，海报2;加拿大妇产科医师学会

胎儿接触四氢大麻酚与不良后果有关，包括早产、低出生体重、死产、生长限制、胎儿或新生儿死亡率，以及包括心脏异常在内的先天性畸形。其他人提到了长期影响，如神经发育障碍，运动发育障碍，以及婴儿年龄的行为和学习问题;例如:

怀孕期间接触大麻的影响可能会持续一生。童年:记忆力差，解决问题的能力差，无法集中注意力。青春期:抑郁和/或焦虑的风险增加。成年期:可能使用药物。
[大麻、怀孕和哺乳信息图;加拿大妇产科医师学会

母乳和母乳喂养的孩子的内容

72.7%(133/183)的资源提到或讨论了与母乳和母乳喂养有关的主题。在这133种资源中，47种(35.3%)资源提到了大麻使用对母乳的具体影响，64种(48.1%)资源提到了大麻使用对母乳喂养婴儿的潜在影响。资源中的普遍共识是，四氢大麻酚可以在使用大麻的哺乳期个体的母乳中积累，资源表明四氢大麻酚可以在母乳中储存长达2个月。因此，资料表明，哺乳期间使用大麻可能会影响母乳的质量和数量;例如:

在你的母乳中排泄的大麻含量比你的血大麻(THC)高8倍。
[大麻;母亲计划]

使用大麻可能会抑制催乳素的产生，降低乳汁的产量。
[怀孕和哺乳期间使用大麻;围产期服务，卑诗省]

吸食大麻会影响母乳的质量和数量。四氢大麻酚会长期储存在你的母乳中。
大麻和你的孩子;查塔姆-肯特公共卫生]

婴儿通过食用母乳接触四氢大麻酚的影响包括运动发育缓慢，肌肉张力降低，吸吮不良或难以闭锁(更难喂养婴儿)，以及学习或行为和心理健康问题;例如:

四氢大麻酚(delta-9-四氢大麻酚)是大麻中导致“快感”的物质，在吸食大麻的女性的母乳中发现。如果使用大麻会影响你的身心，它也可能会影响你孩子的身心。和四氢大麻酚一样，CBD也可能积聚在脂肪组织中，比如乳房组织。
[大麻在孕前、怀孕和哺乳期间安全吗?加拿大政府]

确定缺乏关于大麻使用和生殖健康的证据、数据或信息

在55份关于生育的资料中，只有6份(11%)指出缺乏关于大麻对男性或女性生育能力影响的证据。在173份关于怀孕和发育中的胎儿内容的资源中，39份(22.5%)确定缺乏关于大麻对怀孕或发育中的儿童的影响或安全性的信息。在提到母乳的133种资源中，34种(25.6%)指出缺乏关于大麻对母乳或哺乳婴儿影响的信息，这从以下例子中可以明显看出:

需要进一步的研究来更好地了解任何形式的大麻消费对健康的长期影响。为了让人们做出更明智的决定，还需要进一步的研究。
[怀孕期间吸食大麻;加拿大助产士协会

大麻使用与生育、怀孕和哺乳的建议

就本次审查所包括的资源所提供的指导和建议而言，总体主题是，试图怀孕的人、孕妇和母乳喂养婴儿的人应避免使用大麻。因此，不建议使用大麻治疗怀孕期间的恶心和呕吐;例如:

不建议用大麻治疗怀孕期间的恶心和呕吐。向医疗保健提供者咨询更安全的选择，让你感觉更好。
[恶心和呕吐，KFL&A公共卫生]

孕妇和哺乳期妇女或个人通常被归为单一人群，以提供建议;例如:

如果你怀孕或哺乳，完全不要吸大麻。
[大麻与健康;加拿大政府]

在163个面向公众的资源中，只有23个(14.1%)特别建议患者在生殖和围产期健康的背景下与他们的卫生保健服务人员谈论大麻的使用。一种资源建议，如果患者使用大麻并计划怀孕，应与他们的HCPs交谈;17人建议向HCP询问怀孕期间使用大麻的进一步信息，12人建议在哺乳期间使用大麻;例如:

一些女性对在怀孕期间使用大麻来治疗恶心或“晨吐”感兴趣。一些研究表明，使用大麻的女性报告这些症状有所缓解;然而，还需要更多的研究来了解潜在的健康风险。如果您对此有疑问，请咨询您的医疗保健提供者。
[妇女与大麻;妇女健康卓越中心]

相比之下，HCPs的所有内容都建议咨询患者使用大麻的风险;例如:

谨慎地建议孕妇和考虑怀孕的妇女注意怀孕期间使用大麻的风险。孕妇最安全的选择是避免使用大麻。专家建议不要在怀孕或哺乳期间使用任何类型的大麻。
[清除大麻上的烟雾，加拿大物质使用和成瘾中心]

产前大麻使用和LBW之间的关系强调了在怀孕和哺乳期间对大麻使用进行临床管理的必要性。应询问患者使用大麻的情况，并建议患者在怀孕和哺乳期间停止使用大麻。
[艾伯塔省产前途径;孕产妇、新生儿、儿童和青少年

讨论

主要研究结果

在对加拿大大麻使用与生殖和围产期健康资源的范围审查中，我们发现，针对HCPs和公众的资源始终建议在个人试图怀孕以及怀孕和哺乳期间避免使用大麻。以安大略为基地的组织编写了大部分面向公众的资源;大多数都是用英语出版的，使用的语言高于10年级的阅读水平。很少有资源将患者-伙伴合作作为开发过程的一部分，少数资源将视觉或视听辅助手段纳入其中。虽然HCP资源始终确定患者咨询的重要性，但公众资源很少建议与HCP进行咨询。

优势与局限

这项研究提供了关于大麻使用对怀孕期间和哺乳期间生育影响的公开信息范围的关键见解。通过遵循已建立的范围审查框架，我们的方法得到了加强。此外，我们使用与信息专家、产妇保健专家和患者合作伙伴合作开发的广泛和迭代搜索策略，进一步加强了从公共卫生、孕产妇和儿童卫生以及药物使用当局获得可能资源的收益。然而，也有相关的限制是应该承认的。首先，虽然我们的数据库和灰色文献搜索是全面的，但一些相关和贡献的资源被遗漏了。例如，虽然对目标网站的手动搜索是彻底的，但我们可能没有确定给定网站上托管的所有合格资源。其次，我们的分析仅限于加拿大的资源;因此，我们的观察和建议可能不适用于其他地区当局开发的资源。最后，我们无法确定许多基于web的资源的使用频率(例如，下载数量、网页访问量和社交媒体上的分享)和发布日期。因此，我们不能对资源的吸收程度或如何使资源保持最新情况发表评论。

解释

大麻在育龄人群中越来越受欢迎，加上加拿大最近将非医用大麻产品合法化，因此有必要更新或提出临床建议，以支持卫生保健服务提供者提供患者咨询和公共资源，指导知情决策。然而，事实证明，这种资源的开发具有挑战性。目前关于使用大麻的潜在益处和危害以及生殖健康和围产期健康的数据仍在不断出现。在过去几年中，关于这些主题的已发表数据的数量呈指数级增长，这使得以可靠信息保持资源的更新具有挑战性。虽然难以确定保健资源的吸收情况，但它们的可用性在很大程度上取决于如何传播和以何种形式传播。易于查找的卫生保健资源包含互动内容，受众可以根据个人卫生保健需求和经验定制信息，这些资源更有可能被使用[26］．除了纯文本外，使用音频和视频内容以及让患者参与或与患者合作共同开发资源，也是加强内容、调整患者和HCP优先事项以及提高电子卫生素养的公认策略[26-28］．不幸的是，我们发现很少有资源包含了替代或补充的信息共享模式，而且大多数资源没有引用患者参与其开发。最后，基于网络的健康信息可以成为共同决策的推动者和障碍[29] -卫生保健资源开发和保健cps在与患者咨询时的基本考虑因素[30.，31］．虽然本综述中确定的HCP资源在为患者提供咨询的建议中是一致的，但本综述中检查的面向公众的资源很少明确建议患者向HCP咨询大麻使用。未能在面向患者的资源中确定HCPs为可信赖的护理人员，有可能使这一领域的患者咨询面临长期存在的共同障碍[32-34］．重要的是，虽然不是所有在怀孕期间使用大麻的人都有滥用药物的问题，但怀孕是提供患者教育的最佳机会，以便做出明智的决定。要做到这一点，卫生保健服务提供者必须充分了解一般的患者咨询策略，包括针对围产期物质使用的具体咨询策略[35］．

本范围审查所包括的资源是卫生服务提供者和公众在计划怀孕、怀孕和哺乳期间就大麻使用进行咨询和决策的关键工具。虽然所提供的信息在主题上是一致的，但我们注意到现有资源中存在的共同差距或疏忽，未来可以加以解决:

1. 关于这一主题的教育资源的作者应根据新出现的证据定期更新这些资源。与此相一致，应包括版本日期和参考文献，以提高所提供证据的透明度及其最近性。
2. 面向患者的资源应明确并始终鼓励患者在计划怀孕或怀孕和哺乳期间考虑或继续使用大麻时咨询卫生保健服务人员。
3. 如果资源建议不使用大麻治疗特定病症(如恶心、焦虑和慢性疼痛)，则应提供替代方案的建议或概述替代方案的资源指南。
4. 最后，由于网络资源可广泛获取，通常是公众寻求信息的首选，应努力提高资源的可读性和语言可达性。通过尽量减少使用技术语言和阅读水平高的文本，包括视频和信息图表，以及将资源翻译成加拿大的常用语言，可以改善总体的可访问性。

结论

加拿大资源向加拿大公众和卫生保健cps提供关于大麻使用对生育、怀孕和母乳的影响的信息，并始终如一地传达怀孕期间可食用大麻的安全量是未知的。因此，这些资源建议如果计划怀孕，怀孕期间和哺乳期间不要使用大麻。尽管有这些资源，但仍可进行改进，以提高其可获得性和鼓励使用。值得注意的是，讨论与生殖健康和围产期健康有关的大麻使用的面向公众的资源应始终鼓励与卫生保健中心协商。应定期更新，以确保指导意见反映当前信息。