母乳喂养应用程序中与产奶相关的特点和教育内容:基于社会认知理论的内容分析

简介

母乳喂养可显著降低母婴发病率和死亡率[1］．尽管世界卫生组织和美国儿科学会建议纯母乳喂养6个月，但在美国只有24.9%的母亲达到了6个月的目标[2-4］．母乳喂养率反映了种族和社会经济差异:黑人和低收入妇女不太可能在医院开始母乳喂养，并且纯母乳喂养6个月[5］．大多数妇女因认为或实际产奶量低而停止母乳喂养[6，7］．

注重产妇自我效能的健康行为干预是提高母乳喂养率的有效策略[8］．如果母亲有能力跟踪、解释和了解她的乳汁产量，她的母乳喂养自我效能就会提高。9］．女性开始转向智能手机。10寻求“情感、信息、技术和咨询式母乳喂养支持”，关于母乳生产的信息[11]，以及母乳喂养技巧的图示[12］．目前尚不清楚母乳喂养应用程序中与母乳生产相关的功能和内容是否具有吸引力、多样性和高质量，或是否会提高母乳喂养自我效能[13］．

本研究的总体目标是确定母乳喂养智能手机应用程序，这些应用程序包含高质量、吸引人的和多样化的内容和功能，母亲可以使用这些应用程序来提高母乳喂养的自我效能，并回答她们关于母乳产量的问题。第二个目标是量化母乳喂养应用程序中母乳喂养体验表现的多样性，并定义最有可能创建免费应用程序的组织类型，这些应用程序具有与母乳生产相关的高质量、吸引人的和多样化的功能和内容。

方法

母乳喂养应用的识别和应用开发者的一般特征

在2017年8月至10月期间，苹果应用商店中使用搜索词“母乳喂养”发现了母乳喂养应用程序。应用程序被下载到iPhone上，由作者SS进行10分钟的探索，以确保应用程序符合纳入标准(表1)．谷歌Play Store用于确认应用程序也可以在Android设备上下载;然而，在两个平台上都可用并不是入选的先决条件，因为作者只能访问iphone。为了确保与之前对母乳喂养应用的评价具有可比性，我们通过向开发者发送电子邮件、在LinkedIn上浏览应用开发者页面以及使用Bizapedia (多媒体附件1)．

选择与牛奶生产相关的特征和内容

SS在三个不同的场合(平均每个应用程序60分钟)审查每个应用程序的每个界面，以确保所有可能的功能都包括在审查范围内(多媒体附件2)．功能被定义为用户与应用程序交互的机会(例如按钮)。在确定每个应用程序中可用的所有功能后，SS记录了可以帮助母亲在产后前0-6个月促进、跟踪或解释乳汁产量的功能。首席研究员是一名委员会认证的哺乳顾问和一名研究乳汁产量调节的见习医生，训练SS识别与乳汁产量促进、跟踪和解释相关的特征。在Medline进行了文献检索，以确认所选特征与乳汁生产相关。

作者利用两本关于母乳喂养的教科书，编制了一份包含8个奶产内容类别的记分表[16，17]作为向导(多媒体)．以下列出了八个内容类别:(1)医院促进开始母乳喂养的做法;(2)乳酸菌发生延迟的原因;(3)正常产奶时间、量、量;(4)供需生理学;(5)母婴营养需求;(6)支持或干扰乳汁生产的母乳喂养技术;(7)产妇或婴儿在产后0 - 6个月期间感觉到或实际产奶量低的生物、生理或行为原因;(8)对有可能增加产奶量的食物、药物或补充剂的描述。AS为学生事务处提供培训，教他们如何在八个类别中找出相关的内容。 AS and SS independently took screenshots within each app to capture educational content related to milk production, reviewed the compiled screenshots, scored all the content, and resolved discrepancies by referring to two textbooks on breastfeeding [16，17］．

开发计分表，对与母乳生产和母乳喂养经验图像相关的特征和内容进行评分

社会认知理论是提高母乳喂养率的自我效能工具中最常用的健康行为理论[8］．与提高母乳喂养自我效能有关的社会认知理论的三个核心组成部分是动机,观察,而且重复。对于一个新妈妈来说，要学习母乳喂养的技巧，她必须有内在的动机学习,观察像她这样的母亲的行为的理想例子，并从可靠的来源得到积极的强化反复执行上述行为[8，18，19］．作者将这三个原则应用于评分系统的开发，该评分系统用于评估选定母乳喂养应用程序中与母乳生产和母乳喂养体验图像相关的特征和内容。

开发了一个5分记分表来对特征进行评分(表2)，帮助母亲促进、追踪或解释乳汁产量。只有与产后0 - 6个月的产奶量相关的特征才会被纳入计分表;因此，计分表中包含的所有特征都在基线时获得1分。需要经常使用的特性(重复)，并进行互动(动机)获得了尽可能高的特征分数。每个特征的分值由两个评分者(AS和SS)独立确定。

开发了一个72分的评分表，以评估八个牛奶生产类别的教育内容(表3而且多媒体)．八个类别中的教育内容分别采用了三个标准进行评分:范围、质量和参与度。所选的屏幕截图不需要包含一个类别的所有信息，就可以获得该类别的全部积分。例如，在第1类(医院做法)中，选定的截图只需要提及与母乳喂养开始相关的皮肤接触的重要性，就可以在该类别的内容范围内获得一分。内容的质量是通过评估所选截图中的文本引用和参考文献来确定的。AS下载并审查了所有参考文献，以确保其与内容相关。照片和视频比文字更有可能提高母乳喂养的自我效能，因为它们确实如此动机更有可能收养孩子重复因此，对一项任务的掌握[18-21］．因此，如果屏幕截图包含与该类别内容相关的教育图像，则额外获得两分。视频被额外授予3分，因为相对于照片，视频更有可能让学生掌握任务。22］．两名作者(SS和AS)独立评估了每个截图与牛奶生产的信息，并使用中描述的内容记分表进行评分表3．

记分表(表4)的设计是为了计算一个应用程序在包含母乳生产教育内容的屏幕截图中包含不同的母乳喂养体验可以获得的额外总分。如果所选的截图包含母乳喂养的夫妻和非传统的看护人的图像，则会获得额外的分数观察成功的母乳喂养经验可提高母乳喂养自我效能[8，18-20.，23-25］．为了计算教育内容的最终得分，我们将内容和多样性计分表的得分结合起来(72+6=78分)，因为选择用于审查“多样性”的图像仅在与牛奶生产相关的内容的截图中被识别出来。因此，多样性的衡量是在这些截图中，并不能推广到整个应用。

统计分析

所有数据均采用描述性统计分析。为了测试平均功能或综合内容和多样性得分之间是否存在差异，应用程序按其排名(排名vs未排名)、平台可用性(iOS独家vs iOS和Android上可用)、类别(医疗应用vs所有其他应用，包括教育、生产力、生活方式和健康和健身)和价格(免费vs非免费)进行了分层。创建应用程序的组织还根据其业务规模(拥有10名员工的大型组织vs小型组织)和注册状态(营利性组织vs包括政府组织、非营利组织和个人在内的所有其他组织)进行了分层。采用Wilcoxon秩和检验检验两组间的差异。采用Spearman相关检验组织类型与规模之间的关系;应用特征;特征，内容，综合多样性和内容得分。综合内容和多样性评分的评分者之间的可靠性计算为两个评分者-母乳喂养专家(as)和新手(SS)之间的一致百分比。显著性设置为5%。数据以均值(SEM)表示。

结果

母乳喂养应用程序的选择

2017年8月至10月期间，通过搜索团队“母乳喂养”，应用商店上发现了105个应用程序(多媒体附件4)．有34款应用没有下载，因为它们没有足够的评分来生成汇总评分(n=32)，或者因为它们在美国不存在(n=2)。SS下载并对其余71个应用程序进行初步筛选，从最终用户的角度与每个应用程序进行交互，以确认满足纳入标准(表1)．18个应用程序被排除在进一步评估之外，因为它们没有英文版本(n=2);免费试用只允许用户在一定时间内使用应用或限制某些功能(n=9);或者存在技术错误，干扰了应用程序的功能，导致无法使用(n=7)。在2017年11月至2018年8月期间，SS在三个不同的场合审查了53个符合纳入标准的应用程序，以确定与牛奶生产相关的功能和内容。2018年，有6个应用程序被排除在审查之外，因为它们不再存在(n=4)或在美国不再可用(n=2)。在剩下的47个应用程序中，有6个应用程序被从数据集中删除，因为它们没有与牛奶生产相关的教育内容(多媒体)．因此，最终数据集包含41个母乳喂养应用程序(N=41)。

母乳喂养应用程序的一般特征

在41个母乳喂养应用程序中(多媒体附件6而且7在最终的数据集中，85.4% (n=35)具有母亲可以用来跟踪或解释乳汁产量的特征，31.7% (n=13)具有与乳汁产量相关的教育内容。在13个与牛奶生产相关的教育内容的应用程序中，只有6个应用程序包含可用于跟踪或解释牛奶生产的功能。29个(70.7%)应用程序包含与牛奶生产相关的功能，但没有与牛奶生产相关的教育内容。大多数应用程序(n=30, 73.2%)是免费下载和使用的。大约一半(n=21, 51.2%)的应用只在iOS平台上可用。大多数应用程序(n=28, 68.3%)是由营利性组织创建的。超过一半的应用程序(n= 25,60.9%)是由少于10名员工的组织开发的。在我们最后的数据集中，绝大多数应用(n=30, 73.2%)都没有进入App Store各自类别的前200名。

帮助母亲促进，跟踪或解释乳汁生产的功能

在35个母乳喂养应用程序中，发现了18个与促进、跟踪或解释母乳产量相关的独特功能(表5)．所有35个应用程序都有母乳喂养计时器，31个应用程序有奶瓶喂养计时器，30个应用程序有尿布更换跟踪器。最不常见的特征是过敏追踪器(n=2)、牙齿(n=3)和婴儿的声音(n=3)。婴儿录音机和婴儿照片的评分最高，达到了5分。牙齿追踪功能得分最低，因为虽然牙齿会干扰母乳喂养，但在新生儿6个月大之前不太可能长出很多牙齿;因此，跟踪齿特征不会经常使用。此外，输入牙齿第一次出现的日期不像其他与跟踪、解释或促进乳汁生产相关的活动那样吸引人，比如拍摄或观看婴儿的照片。

包含帮助母亲促进、跟踪或解释乳汁生产功能的应用程序的特征

共有35个应用程序包含帮助母亲促进、跟踪或解释母乳产量的功能;这些应用程序的平均功能得分为27.3 (SD 11.3;中描述的功能计分表进行评估时，范围为51分中的4-47分)表5．在包含牛奶生产相关功能的应用程序中，在App Store各自类别中排名前200的应用程序(图1)得分明显较高(P=.0096)。为iOS和Android开发的应用程序图1)的特征得分明显较高(P=.04)。两者并无差异(P=.55)，即免费和非免费应用的平均功能得分与(P=.55)由小组织和大组织创建的(图1)．大型机构(10名员工)开发的应用更可能同时运行iOS和Android平台(r= 0.69,P<措施)。盈利性公司更倾向于在iOS和Android平台上开发应用(r= 0.41,P= .02点)。必须付费的应用(“非免费应用”)更有可能进入App Store各自类别的前200名(r= 0.43,P= . 01)。应用程序的价格与组织的规模、组织类型或平台之间没有相关性。此外，我们没有发现组织的规模与其作为营利性组织的地位之间存在显著的正相关或负相关。

母乳喂养应用程序中与母乳生产和母乳喂养的不同表现相关的内容

有关牛奶生产的教育内容(多媒体)在13个应用程序中被识别出来。在这13个应用程序中，有7个还包含可以帮助母亲促进、跟踪或解释母乳产量的功能。由于多样性计分表只能应用于包含关于牛奶生产的教育内容的截图，因此将内容和多样性计分表中的分数用于所有分析。所有13款教育应用的平均综合内容和多样性得分为15.3 (SD 8.8)。据我们所知，这些应用程序不是由婴儿配方奶粉公司开发的。“医疗保健提供者母乳喂养指南”应用程序的内容和多样性综合得分最高(32/78)，而“母乳喂养管理2”应用程序的内容和多样性综合得分最低(4/78)。内容质量最高的应用程序是《卫生保健提供者母乳喂养指南》，79.2%的审查内容包含相关同行评审文献的文本引用或参考列表。内容质量最低的应用程序是“母乳喂养中心”和“母乳喂养管理2”;在这些应用程序中审查的内容没有任何引用(图2)．

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在包含与母乳生产相关的教育内容的截图中，共确定了48张母乳喂养的照片。其中87.5% (n=42)为白人妇女和婴儿。只有12.5% (n=6)的照片是非白人女性(n=5)或非传统的看护人——父亲(n=1)。

AS和SS在综合内容和多样性评分上的一致性为90.23%。作者之间的分歧主要是在多样性计分表的得分上。尽管多样性在综合内容和多样性得分中占8%，但在AS和SS之间的分歧中占20%以上。这些差异是由于在多样性的哪些方面应该量化(性别、种族/民族、泵注与直接喂养)方面存在分歧。

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含有牛奶生产教育内容的应用程序的特征

在包含牛奶生产教育内容的应用程序中，没有差异(图3)在免费和非免费应用程序之间的平均综合内容和多样性得分(P=.61)，由营利性公司和任何其他组织(P=.77)，由一个小组织和一个大组织(P=.61)，或者在排名前200的应用和未排名的应用之间(P= .88点)。大型组织(>10名员工)更有可能开发免费应用程序(r= 1.0,P<措施)。组织类型与业务规模、平台或应用程序价格之间没有相关性。

讨论

主要研究结果

在这项新颖的母乳喂养应用程序审查中，我们确定并评估了与母乳生产相关的特征和教育内容，并在选定的屏幕截图中量化了母乳喂养经验图像的多样性。尽管社会认知理论已被广泛用于开发和实施成功的健康和母乳喂养干预措施，但据我们所知，我们是第一个使用社会认知理论来评估智能手机应用程序中的功能、内容和图像的人[8］．我们发现，在母乳喂养应用程序的精选截图中，缺乏与母乳生产相关的高质量文本和多媒体教育内容。虽然之前的母乳喂养应用程序评论并没有特别关注与母乳生产相关的内容，但Taki等人使用了围绕质量、可理解性、适用性和可读性的标准，得出结论，婴儿喂养应用程序中的教育信息并不是基于证据的[37］．使用这些标准，他们发现78%的婴儿喂养应用程序(36/46)被评为“低质量”评级，因为内容不可信或不全面[36］．在我们的研究中，13款母乳喂养应用程序的平均综合内容和多样性得分为15.3分(满分78分);因此，我们发现母乳喂养应用程序中低质量的教育内容与Taki等人关于婴儿喂养应用程序内容的结论一致。

从未对数字或印刷媒体或资源中的牛奶供应或牛奶生产教育材料进行过审查。我们的结果表明，在母乳喂养应用程序中，与母乳生产相关的教育内容的开发和交付有足够的改进空间。在我们的综述中，大多数母乳喂养应用程序都没有参考同行评审的学术文献。例如，在拉玛兹国际公司的怀孕和育儿应用程序中，用户被推荐到一个引用“官方拉玛兹指南:自信分娩”的网站。虽然大多数母乳喂养应用程序广泛涵盖了所有八个类别的内容，但所提供的信息很肤浅，引用也很少。令人惊讶的是，缺少图片或视频来帮助描述与牛奶生产相关的教育内容。多媒体有助于解释复杂的概念，如供求生理学或母乳喂养技术[20.，21]，我们希望这篇综述能激励开发者将有吸引力的母乳喂养教育内容整合到应用程序中。

本综述中确定的功能、内容和一般特征可以通过概述与促进、跟踪、解释或教授母乳生产相关的功能，帮助消费者进行知情的母乳喂养应用程序购买。排名前三的功能(母乳喂养计时器、奶瓶喂食计时器和换尿布)在所有被评论的应用程序中占85.7%。然而，只有7个应用程序同时包含与牛奶生产相关的功能和教育内容。在这7个应用程序中，有4个是由吸奶器公司开发的。在应用程序中，如果没有高质量的关于乳汁生产的教育内容，以及允许乳汁产量跟踪的功能，母亲们可能会错误地解释数据，并认为自己的乳汁产量不足。6，7，9］．因此，母乳喂养应用程序的创造者可以使用这篇综述中的得分表和主要发现来开发应用程序，将促进母乳喂养自我效能的功能与与母乳生产相关的高质量教育内容结合起来。

根据Schindler-Ruwisch等人的研究，我们发现营利性公司和大型企业更有可能创建免费的母乳喂养应用程序[38］．Schindler-Ruwisch等人完成了对53个母乳喂养应用程序的内容分析，他们在分析中确定，大多数母乳喂养应用程序是免费的，由营利性组织开发[38］．他们的审查范围有限，因为这些应用没有被下载和探索;因此，没有全面评估特征和教育内容。此外，Schindler-Ruwisch等人并没有调查盈利性公司开发的哺乳应用程序是否包含有助于跟踪乳汁产量的功能或符合健康行为理论框架的高质量教育内容[38］．

我们发现，大型企业更有可能开发内容和多样性综合得分较高的应用程序，而营利性公司更有可能开发功能得分较高的应用程序。可能是由于我们数据集的样本量小，大型企业(>10名员工)与营利性状态无关。只有一个应用程序(雅培;我们数据集中的Abbot, IL)是由一家婴儿配方奶粉公司创建的。虽然对雅培的特性进行了评估，但其中的任何成分都与牛奶生产无关。因此，它没有被纳入我们的教育内容审核。

据我们所知，我们是第一个报告智能手机应用程序中母乳喂养图像多样性缺乏的人。据报道，纸媒和网络媒体、电视和电影对母乳喂养经历的描述缺乏多样性[23-25］．弗斯发现，在电视和电影中，母乳喂养被描绘成积极的一面;然而，大多数母乳喂养的角色都是受过教育的年长白人女性[23］．在英国的报纸和电视节目中，母乳喂养与上流社会和名人父母联系在一起，而配方奶喂养是一种正常的、不令人尴尬或有问题的婴儿喂养选择。39］．为本综述开发的多样性计分表类似于Frerichs等人在美国流行杂志中为哺乳图像评分的方法[25］．弗雷里克斯等人对包含父母或父母带着婴儿的照片的图片进行评分，无论是母乳喂养、奶瓶喂养还是不喂奶。25］．此外，他们还会对不同种族(白人、非裔美国人或其他)的照片打分。Frerichs等人在流行杂志中发现的照片中，大多数人都是白人(77.8%)，其中20.8%是非裔美国人[25］．Frerichs等人得出结论，这种异质性代表了美国人口，2000年非洲裔美国人仅占12.3% [25］．Frerichs等人回顾的241张图片中，大多数(n= 197,81.4%)是母亲和婴儿的照片，19% (n=46)是父亲的照片[25］．根据Foss和Frerichs等人的结论，我们推测低收入妇女、少数民族妇女和非传统的照顾者(祖母、父亲、养母等)不太可能在我们的审查中使用母乳喂养应用程序来实现他们的婴儿喂养目标。

限制

我们的方法最大的局限性是样本量小，这是由于纳入标准狭窄，无法评估android专用应用。在数据提取过程中存在显著的偏差，因为只有一位作者(SS)确定了与牛奶生产相关的特征。评估中包含的一些应用是基于免费增值商业模式，这意味着应用的某些部分和功能是免费的，而其他功能则需要付费才能解锁。本文中的所有分析都包含了只有免费版本才有的功能;因此，这些应用被归入“免费”类别。目前尚不清楚，如果这些付费功能被解锁和探索，这些应用的功能、综合内容和多样性评分将会发生怎样的变化。应用程序被分为两类:由营利性公司开发的应用程序和由所有其他组织(包括非营利组织、个人和政府)开发的应用程序。无法找到员工信息的企业被假定为员工人数少于10人，并被划分为该组进行分析。因此，我们对不同群体的比较可能不能准确地代表该群体中的应用程序和应用程序开发人员。

本研究未对特征、内容和多样性评分表进行验证;因此，还需要更多的研究来验证我们在母乳喂养应用程序中与产奶量相关的功能和内容评估方法。根据设计，内容记分表专门关注于评估停止母乳喂养的主要原因——感知或实际的低产奶量。因此，由于我们的针对性内容评估，关于不同母乳喂养主题的高质量内容的应用程序可能被错误地表述为“低质量”。内容记分表的另一个重要限制在于它不能全面或正确地涵盖某个主题。例如，一些应用程序提供了几十个导致产奶量低的生物原因的例子，而另一些应用程序只提到了一个。在这两种情况下，这些应用程序将因处理“生物学或行为”类别中的内容而获得一分。应用程序中经常出现不正确或过时的信息;然而，这并不算在开发人员身上，因为内容计分表不包含衡量错误信息提供发生率的定量方法。作者没有进一步调查应用程序中内容创作者的资格。 For example, a point was awarded within a category if the author had an advanced degree; however, we did not examine whether that individual’s advanced degree was in a field relevant to the topic about which they were writing. The authors used percent agreement as the measurement of interrater reliability, which does not take into consideration chance agreement.

最后，我们的方法的一个重大限制是，没有一个计分表(功能、内容和多样性)包含评估用户界面、用户体验或应用程序设计的方法。有时，糟糕的设计阻碍了我们有效评估内容或评估功能的能力。我们建议应用开发者进行充分的用户测试，以确保功能和内容易于识别，以逻辑的方式从一个屏幕过渡到下一个屏幕，并以极简和简单的设计减少每个屏幕上的混乱。

结论

据我们所知，我们是第一个在41个母乳喂养应用程序中使用社会认知理论提供的计分表来识别和评估与母乳生产相关的特征和内容的应用程序。我们发现，与牛奶生产相关的高质量、引人入胜的教育内容非常缺乏。截图中包含母乳生产教育内容的大多数母乳喂养图像描绘的是白人女性;因此，父母，尤其是少数族裔或低收入群体的父母，在选择一款应用程序来实现母乳喂养目标时，选择的选项很可能有限。盈利性公司和大型组织最有可能开发在综合内容和多样性或功能得分表上分别获得高分的免费应用程序。本文的研究结果将分别对卫生保健提供者和父母在推荐或选择母乳喂养应用程序时有用，并对应用程序创建者在开发内容和功能以提高母乳喂养自我效能时有用。