远程保健和协调护理方法的整合如何影响卫生保健服务组织结构和风气:混合方法研究

简介

由于人口老龄化带来的重大人口结构变化，以及肥胖和久坐生活方式的增加，卫生保健服务在管理慢性疾病方面面临日益增长的需求[1，2］．应对这些日益增加的压力的一个办法是提高不同卫生/社会护理机构和工作人员之间的协调和整合水平，以改善病人护理和最大限度地实现物有所值[3.］．协调照护的定义是:在卫生部门和其他部门之间有意安排病人照护，以促进适当提供卫生保健服务[4］．

远程保健和远程护理是辅助技术，越来越多地用于支持对有社会护理需求或糖尿病和心脏病等慢性疾病患者的协调护理。随着COVID-19的出现，远程卫生在突发卫生事件和常规卫生保健提供中的重要作用进一步凸显。使用远程分诊进行护理和使用视频会诊进行疾病诊断现在看来是必不可少的;然而，远程保健的采用仍然有限和多变[5］．这些技术使机构之间能够交换信息，远程监测健康状况，并有可能促进更大的独立性，最终减少医院就诊和改善结果[6-8］．特别是，远程卫生具有支持卫生和社会护理系统密切工作的潜力，这对老年患者的管理尤其重要[9，10］．

然而，在现实中，整合的潜在好处很少被实现，而且护理的交付通常是一个“松散耦合”的系统。实现整合的困难是由若干因素造成的，包括市场化程度提高、管理知识缺乏、护理工作者短缺和社会护理服务资金不足[11］．塔克森等人[12]指出了将影响远程医疗保健服务增长的主要趋势，包括:消费技术的不断创新、电子健康记录和临床决策支持系统的不断进步、卫生专业人员劳动力的预计短缺以及卫生保健消费主义的增长。

随着卫生服务的发展，利用协调的护理方法和监测技术更好地管理患者，工作人员需要以新的方式工作，并扩大他们的作用。这些举措成功的一个关键要求是所有工作人员的参与，以便他们不仅了解对他们的要求，而且通过有机会贡献自己的想法，考虑到他们在系统中的利害关系。与此同时，临床医生不仅要参与，而且要在整个过程中发挥领导作用[13］．接触的需要往往是真正协调和一体化的障碍。虽然多学科团队合作的重要性已得到公认[14，15，研究表明，许多这样的团队在目标、目标、领导力和绩效方面“缺乏清晰度”，令人惊讶[16］．一项针对在诊所、医院、药房和外科工作的英国卫生专业人员的定性研究发现，他们因缺乏经验、担心失去面对面接触和遗漏关键护理信息而受到阻碍[17］．正在努力解决这些问题;例如，跨专业团队创新模式已被证明可以促进协作环境、加强沟通和节省时间[18］．

其他模式明确了良好的团队合作和效率与医疗服务创新之间的联系[19]，并强调敬业的工作人员为患者提供了更好的体验，有更高的士气水平，犯更少的错误[20.］．为实现这一目标，卫生服务面临挑战，必须从"英雄式领导"模式转变[21]和“专家竖井”内的传统护理服务[22从共享领导力和团队绩效之间的积极关系中获益[23]，其目标是发展更综合的护理系统和服务之间的伙伴关系网络。COVID-19大流行迫使卫生系统、医院和诊所迅速实施远程卫生;然而，在如此迅速变化的环境中，为卫生保健专业人员提供支持仍然是一项挑战[24］．

目前的研究是作为推进护理协调和远程保健(ACT)计划的一部分进行的[25，26该报告调查了如何设计和配置卫生服务，以实施协调的护理和远程保健方法。ACT项目探索了大规模实施协调护理服务所需的组织和结构过程，并为克服目前广泛采用远程保健和协调护理的障碍提供了基础。五个欧盟地区:巴斯克、苏格兰、伦巴第、格罗宁根和加泰罗尼亚共同努力，确定了在扩大协调护理方面的最佳做法。ACT计划的一个关键驱动因素是考虑员工的态度、看法和角色，以及他们在服务部署和配置中的参与。因此，本研究的主要目的是了解组织设置如何影响服务管理人员和一线工作人员在开发和部署有远程保健和没有远程保健的综合护理过程中的感知和经验。

方法

研究设计

五个不同的卫生服务机构同意参与这项研究，每个机构的规模各不相同，治疗的健康状况也各不相同。这些服务大多数是为老年人口设计的，用于护理长期慢性疾病，并纳入远程保健和协调护理方法中的一种或两种方法。采用了方便的抽样方法;为了被纳入研究，每个服务都必须使用远程保健和协调保健中的一种或两种。为了了解所研究的保健服务的内容和结构，采用了三阶段混合方法。服务管理人员完成了一份定量、描述性基线问卷，以了解每个欧洲卫生服务的结构和目的。这样就可以制定一份更有针对性的问卷，由服务经理和前线员工填写，收集定量数据和定性答复。

作为ACT项目联盟定期会议的一部分，每个欧洲地区的卫生保健代表迭代开发了问卷并进行了审查。然后制定了一套简明的问题，以评估在特定卫生保健环境中工作的工作人员的参与程度、感知和经验。每个问题都按照李克特量表进行评分(非常同意、同意、没有意见、不同意、非常不同意)，然后是开放式问题，让员工用自己的话描述自己的经历。主题包括日常活动的变化、专业状况、远程保健和协调护理在服务中的作用、长期愿景、反馈的作用以及培训的程度。问卷使用参与者的第一语言，在分析之前对自由文本的回答进行翻译。

分析方法

接下来是三个分析阶段:(1)初步分析，以便直接比较服务经理和前线员工对一系列组织问题的反应;(2)分析，以建立基线问卷和随访问卷之间的统计显著关系;(3)利用定性专题分析对服务经理和一线员工的自由文本回复进行系统研究。

我们进行统计分析，以调查有关服务的基线问卷答复与向前线员工提出的跟进问题之间的关系。的非参数Mann-WhitneyU采用分类(基线)和连续(随访问卷李克特量表)变量的比较。其意义在于P< . 05。本文只报道了统计上显著的结果。对随访问卷的自由文本回答进行专题分析，以进一步深入了解调查结果。通过这三个分析阶段，可以全面了解参与研究的每个医疗服务部门、服务经理和前线工作人员的意见一致程度，以及更详细地审查他们对关键问题的意见。

结果

响应率

表1显示服务经理和前线员工的回应率。服务经理和前线员工的整体回复率分别为78%和47%，其中西班牙巴斯克地区的服务经理和前线员工的回复率最高(88%)，荷兰格罗宁根地区的回复率最低(55.5%)。

医务人员在医疗保健服务中的角色

表2根据前线员工的项目经理对基线问题的回答，总结前线员工对其角色的重要性和在其活动中的变化的回答。调查发现，前线员工反映他们在组织内的重要性已发生改变，主要有以下几个因素，包括培训内容的调整(P<.001)，是否存在利益分享策略(P=.02)，定期评估员工对服务的满意程度(P=.01)，对服务的支持(P=.046)、服务奖励(P=.003)，以及病人是否参与协调护理(P= .04点)。前线员工陈述自服务推出以来，日常活动有显著改变，这与一个服务经理的问题正相关:“培训的内容和方法是否因应不同专业组别和职系的需要?””(P= .002)。

自由文本的回答说明了卫生专业人员的角色如何发生变化。工作人员描述了按照相同的标准工作，以协调的方式工作，并使用共享的医疗记录，从而产生了更有效的护理:"以更少的时间做更多的事"[第一线工作人员，格罗宁根]。让不同的保健专业人员承担更多的责任与被重视的感觉和地位的提高有关。工作人员发现住院和急诊室就诊减少，从而优化了资源。综合服务办法被认为有助于加强对慢性疾病的控制;案例经理的额外支持;有机会提供更连贯、完整和个性化的护理;和增加监控。有可能更早地进行干预，从而获得更积极的治疗，“不必经历所有专业人员的考验”[加泰罗尼亚一线工作人员]。．老年人更有力量，减少了虚弱，使人们能够尽可能长时间地独立生活:

总的来说，我认为这个程序在专业人士做决定时给了他们安全感;患者感到更多的陪伴，改善了他或她对护理质量和生活质量的感知，对组织来说，它优化了资源，提高了效率、疗效和护理。
(一线员工,加泰罗尼亚)

要使工作人员参与进来并确保他们感到受到重视，就必须确保信息传达到所有工作人员群体，工作人员能够就服务发展提出反馈意见，使他们能够监测进展情况，并听取其他利益攸关方的意见。根据自由文本答复，特别重要的是确保传播保健服务的好处，并利用技术在不同专业团队之间建立富有成效的工作关系，例如在诊所之间使用视频会议。

员工对组织的看法:组织的响应能力

表3根据他们自己的服务经理对有关组织变革和组织响应能力的基本问题的回答，总结前线员工的回答。前线员工表示，他们的机构因采用这项服务而有所改善，主要有以下几个因素。这些都是根据员工的需要量身定制的培训(P<.001)，使用策略来分享好处和良好实践的例子(P=.045)，正式职员对其服务的评价(P<.001)，对良好服务的奖励(P=.04)，患者参与协调护理(P=.02)，这是他们组织中协调护理的新角色(P=.004)，以及存在支持提供远程保健的组织结构的业务模型(P= .046)。前线员工之所以认同他们的机构对反馈意见和变革作出回应，主要有两个因素:根据员工的经验和需要量身定制培训(P<.001)及定期评估员工对服务的满意程度(P<措施)。

自由文本答复报告了一种重大组织变化的看法，认为保健服务采用了以病人为中心的保健模式和共享决策方法，并决定投资一项服务。此后，必须“接受需要以新的方式工作，并在患者自己的家中提供更近的护理，扩大角色，提高员工的技能，模糊职业界限”[苏格兰服务经理]．扩大的角色也可以在其他地方被视为变革的推动者。例如，全科医生已经“通过主动医学改变了他们管理慢性病人的方式”[伦巴第的服务经理]。

在远程保健/远程医疗服务的实施方面，有一项服务已经通过组建一个小组来处理远程医疗服务的请求，使之成为更广泛的"在家护理服务"，从而使支持出院的方法得以简化。另一位服务经理报告说，由于全科医生办公室在远程医疗服务的同时提供额外服务，加上对工作人员的“充分培训”，采用“无缝”。在其他地方，观察到的变化更多的是工作人员的工作方式，而不是组织本身的变化:

护理模式的范式转变正在感染医护人员。尽管组织仍然有一些方法来调整工作方式和评估他们的服务以适应交付中的这种转变。前面还有很多工作要做。
[巴斯克地区的服务经理]

很难在短时间内改变工作方式，所以我们正在做的是一个漫长的过程，但还没有结束。
(服务经理,伦巴第)

更改被认为是渐进的、增量的和迭代的，而且还受到服务性质的限制。例如，在试点项目中，由于焦点较窄，项目的时间框架和规模较短，更改受到限制。

对扩大服务的组织承诺

表4汇总前线工作人员对其组织纳入远程保健和/或协调护理的意见，根据其服务经理对基本问题的答复进行分类。影响前线员工意见的主要因素包括:为不同组别的员工量身定制的培训(P=.006)、服务奖励(P=.004)，患者参与协调护理(P=.006)、利用财政奖励措施鼓励采用远程保健(P=.007)、为取得积极成果而使用财政奖励(P=.002)，并遵循一种商业模式，以促进财务协调和激励(P= 03)。

在自由文本的回复中，一线工作人员评论了协调的护理方法如何使他们的病人受益。他们描述了病人如何得到更多的支持，比如当他们被分配到一个联系人(例如，一个案例经理)指导他们完成服务。这显著改善了他们的整体护理体验:

这项服务是真正以患者为中心的，在患者自己的家中，在他们的家人和护理人员的陪伴下提供。这避免了住院期间所经历的痛苦和暴露于医院获得性感染的风险。当被问及时，大多数患者表示他们更喜欢在家治疗。
(一线员工,苏格兰)

当得到充分的培训和奖励时，员工更有可能将协调护理方法视为促进不同护理提供者之间的关系，如养老院员工、初级保健和医院，或全科医生、区护士和老年医学专家之间的更好合作，以提供更好的护理:

配合专业护理小组，为有复杂需要的人士提供专业护理。
(一线员工,加泰罗尼亚)

对我来说，最积极的因素是每个参与的人都为了服务用户和组织的利益而一起工作。每个人都像一个人一样工作
(一线员工,苏格兰)

工作人员积极评价了新技术在医疗保健方面对病人和一线工作人员的价值:"能够迅速对紧急情况作出反应，并[为]用户提供保障"[苏格兰一线工作人员];“远程通信是适应性强的，以个人为中心——它的侵入性更小。它为个人及其家人提供了保障”[苏格兰一线工作人员]。

在显示出有强大商业理由的地方，远程保健/远程医疗被认为可以削减成本和减少就医次数。

组织未来的角色

表5根据他们自己的服务经理对基线问题的回答，总结了前线员工对组织未来角色的三个问题的回答。前线工作人员报告说，远程保健/协调护理是改善保健提供的未来举措的一个重要方面有两个重要因素:对良好服务的奖励(P=.05)和患者参与协调护理的情况(P<措施)。前线员工认同他们的服务方式是他们所在机构未来的发展方向，主要有三个因素:采用量身定制的培训(P<.001)，是否有指引或协议(P=.047)，以及实现服务的障碍(P<措施)。前线员工均表示，他们的服务方式会带来长远效益，主要有两个因素:为不同专业组别提供量身定制的培训(P<.002)及定期评估员工的服务意识(P= .046)。

免费文本答复表明，所有服务经理都认为他们的服务符合其组织的更广泛的卫生保健目标和目标，例如为全体人口提供电子患者记录，或从更全面的意义上说:“它使心力衰竭等慢性疾病的护理提供层次之间能够进行整合和协调”[巴斯克国家服务经理];“是的，它完全符合公司的战略计划、社会责任、使命和价值观”[加泰罗尼亚服务经理]。

当被问及他们的服务是否有任何消极方面时，一些服务经理说没有，但另一些人则指出，匆忙执行没有考虑到引入新举措和确保大量专业人员参与所需的时间。

前线员工与服务经理的意见差异

服务经理和前线员工都回答了前几节讨论过的相同的后续问卷陈述，以便直接比较他们的观点。服务经理的正面评价一致高于前线员工。正如预期的那样，与服务经理相比，后者更有可能报告其日常活动的重大变化。然而，虽然大多数服务经理认为他们的组织支持远程医疗的实施，但相当大比例的一线工作人员不持任何意见，少数人不同意或强烈不同意这一说法。

服务经理更有可能认为，他们的组织支持协调护理的实施，他们的组织因为一项新服务而发生了变化，他们的组织希望所有临床服务都包括远程保健/协调护理，服务方法将带来长期利益，是组织未来的方向。前线员工对机构的反应能力和变革的步伐明显不太乐观。服务经理和前线员工更一致地认为，他们的组织正在培训所有员工执行一项服务，这一点很明显，因为在这一单一领域，员工和经理持有相似的观点。

讨论

员工培训的关键作用

所提供的量化数据证明，远程保健技术正越来越多地嵌入一线服务中。与会者考虑了远程保健如何使患者放心，并为卫生专业人员提供实时干预、快速行动和提供灵活护理的机会。同样，研究参与者表示，协调的护理方法正日益成为日常实践的一部分。他们认为，协调一致的护理可以加强对慢性疾病的控制，并有机会提供更连贯、完整、支持性和个性化的护理。研究结果也支持这样一种观点，即协调护理促进了不同护理提供者之间的关系，如养老院员工、初级护理医院，或全科医生、地区护士和老年医学专家之间更好的合作，以提供更好的护理。

调查结果明确强调了培训的重要性，特别是针对参与协调护理或远程保健的不同专业群体和工作人员职等的需要进行的培训。量身定制培训与对专业地位的良好认知、日常活动的变化、认为医疗保健组织已经变得更好的看法、同意一个组织希望所有临床服务包括远程保健或协调护理，以及同意一项服务是一个组织未来的发展方向呈正相关。所有区域都报告说，已提供培训，使工作人员具备提供协调护理或远程保健服务所需的知识和技能。培训涉及的主题与服务本身一样各不相同;不过，培训并不总是适合不同专业组别和工作人员职系的需要。为使效益最大化，应作为远程保健和协调护理实施的一部分提供培训;要务实、有目的、及时;并鼓励以病人为中心的方法，培养积极的病人与医护专业人员的关系[27］．

以往的研究表明，员工不仅需要获得适当的资源和足够的人手水平[16，也是一个支持个人发展的组织[28]并提供与工作人员角色相适应的培训，以满足在多学科卫生保健团队中工作的需求[29］．这种支持不仅仅是最初推出的一部分，而是一线专业人士和管理人员之间持续的对话[30.]积极促进学习氛围[31］．这项研究中的大多数事务处报告说，工作人员的认识定期得到评价，并根据这些评价结果采取行动。

在这项研究中，对良好服务的奖励、员工满意度和患者参与协调护理的情况表现突出。前两者可以说可以与工作人员培训和持续专业发展联系起来。后者或许表明，包括病人在内的所有参与护理过程的人都需要参与保健服务的成功发展。值得注意的是，服务经理的意见明显比前线员工的意见更积极，这表明高层传达的积极信息不一定会引起服务人员的共鸣。也许并不令人意外的是，所有的服务经理都认为他们的服务符合他们组织的更广泛的医疗保健目标和目标，而一线员工在他们的回答中表现出更多的差异。为了有效地实施协调的护理和远程保健，这两类工作人员的观点需要更好地一致。

在卫生保健服务采用以病人为中心的卫生保健模式和共享决策方法，并决定投资于一项服务的情况下，报告了显著的变化看法。工作人员报告说，由于采用了新的服务，他们的工作做法发生了怎样的变化。如果一线员工接受过量身定制的培训，这种变化更有可能显现出来。在专业人员扩大或调整其角色的情况下，也报告了变化．然而，改变的能力可能受到服务类型的限制，特别是小规模飞行员。

定性的、自由文本的答复突出了卫生专业人员的作用如何发生变化，特别是在使用协调的护理方法和将远程保健纳入护理途径以优化资源之后。这些方法考虑到早期干预、积极治疗和独立生活。根据受访者的回答，在相当大但逐步的组织变革中，有一部分是转向以患者为中心的医疗保健，员工在复杂的、多学科的团队中工作。这就要求各方接受以新的、创新的方式进行合作的必要性。总的来说，工作人员认为他们的服务，包括远程保健和协调护理，符合他们组织的更广泛的保健目标。

限制

本研究中分析的服务的类型和规模差异很大，这就提出了数据集成是否适当的问题。目前的办法试图取得广泛的看法，目的是查明总的趋势。因此，服务的规模和类型都是不同的，这并不奇怪，因为这些都是欧洲范围内综合护理实践的现实例子。此外，几项服务的回复率较低(表1)，但我们还是把这些资料包括在内，以便对所研究的服务范围有一个全面的了解。这确实给这项研究带来了一些统计上的弱点。

由于应答数量较少，使用基线问卷和服务经理问卷进行描述性分析。每个服务结构只有一个服务经理，这也意味着服务经理是可识别的，允许受访者审查他们的答案，并考虑做出负面评论的影响，从而导致偏见。基线问卷用于对各种服务进行分组(分类)，以便对不同项目的(中间)结果进行统计比较。对于统计分析，只有非参数检验(Mann-WhitneyU使用测试)。

数据是在一个特定的时间点收集的，只允许一个快照的经验。然而，试图对在不同时间点收集的不同类型的数据进行三角测量。在一项大规模的泛欧洲研究中，还发现了术语的局限性，该研究假设描述保健服务的术语在不同的文化背景中表达了相似的含义。对前线员工和服务经理的免费回复进行分析，可了解在研究范围内各服务部门工作的专业人士的意见;但是，它不应被认为是对所有部门所有工作人员的各种意见的全面概述。需要对保健专业人员进行更深入的定性研究。一项探讨护士和保健工作人员经验的纵向研究报告说，远程保健实施引起的变化引起了一种威胁感。随着时间的推移，这种经历不太可能在这种性质的研究中被发现。32］．

不断发展的服务，不断发展的角色

这一分析提供了一系列欧洲卫生服务的快照，证明使用协调护理或远程保健。它还为卫生保健组织面临的挑战提供了新的见解，这些挑战包括接受变化、整合新技术以及在卫生和社会服务之间建立更密切的关系，以应对照顾老龄人口的挑战。这就把变革的责任推到了员工身上，尤其是那些在第一线的员工。那些处于“尖头”的人往往最清楚如何解决问题，但他们可能会感到“无力带来改变”[16］．尽管如此，卫生保健干预措施已经证明，微小的变化如何能够为患者、工作人员和医院绩效带来显著改善[33］．需要增加特定保健专业人员的可用性和可见度，并加强不同专业群体之间的工作关系，此外还需要赋予协调专业初级保健小组和通过各种保健和社会服务对病人进行病例管理所需人员更大的责任，这将有助于确保保健的连续性和资源的适当利用。

日常护理和紧急护理方面的这种改变[5]，要求完善复杂护理情况下的决策方案，并确定所需护理的具体级别和强度。专业人员、服务运营商和项目团队之间需要持续的反馈，以确保不断变化的需求得到满足，并且在多学科团队积极参与其服务内的规划、协调和数据收集模式的同时，增量地进行更改。例如，这可能包括使用专业出院计划人员，以确保患者适当地通过护理途径转移[34]，或设立专门基金，推动卫生和社会护理小组的综合工作[13作为整个系统变革的一部分。

尽管远程保健为患者、护理人员和卫生专业人员提供了令人兴奋的机会，但这一快速发展的领域要求所有相关行为体不断进化和适应。随着远程保健与护理和服务提供之间的内在联系越来越紧密，因此必须确保证据的质量，以确保临床医生能够自信地做出患者和护理人员信任并坚持的决定[12］．这可以帮助卫生服务在我们面临2019冠状病毒病挑战时，在最需要远程卫生和协调护理方法的时候做出调整。[5，24］．工作人员越来越接受以新的方式工作的需要，并在传统护理环境之外和在患者家中提供护理。他们在越来越不稳定的卫生和社会护理界限之内和之间工作;在这方面，根据工作人员的需要进行专门培训的必要性日益突出。这需要组织对临床工作人员的培训和发展作出承诺，而不仅仅是在领导方面[20.而是在各个层面。这将确保多样化的专业团体能够在患者护理方面提供最高水平的创新[28]，从而提高卫生保健提供的质量、安全性和有效性[31］．