基于暴露的移动应用程序对退伍军人创伤后应激障碍症状的影响:试点随机对照试验

简介

创伤后应激障碍(PTSD)通常是一种慢性和使人衰弱的疾病，与精神和身体合并症、功能障碍有关[1]，以及医疗保健使用率的提高[2］．创伤后精神紧张性精神障碍影响着占美国总人口8%的少数人。据估计，从伊拉克和阿富汗返回的退伍军人中有14%符合PTSD的诊断标准。3.]另有7.6%的人出现了临床显著症状，需要进行干预，但不符合诊断标准[4］．

以创伤为中心的心理治疗(即处理创伤记忆和创伤相关评估的治疗，并将暴露或认知重建作为主要治疗成分)被推荐为患有创伤后应激障碍的退伍军人的一线治疗[5］．然而，并非所有具有临床显著PTSD症状的退伍军人都愿意或能够获得这种护理。缺乏训练有素的医护人员、后勤障碍(例如，亲自护理的旅行)以及对污名化的担忧可能会阻止退伍军人接受这些黄金标准的干预措施[6］．包含以创伤为中心的技术的移动心理健康应用程序可能能够克服这些障碍，并扩大这种有效干预方法的覆盖面。

近年来，手机心理健康应用程序激增，97%的美国成年人现在拥有智能手机。7］．他们可以以极低的成本全天候提供匿名的、按需的干预。然而，尽管移动心理健康应用程序的数量越来越多，针对PTSD的应用程序却不那么常见，需要更多的证据来测试应用程序解决PTSD症状的有效性[8，9］．

最受支持的PTSD应用程序是PTSD Coach，这是一款自我管理工具，旨在帮助用户应对PTSD症状。迄今为止，PTSD Coach已在3个随机对照试验(rct)中进行了评估。一项小型初步试验比较了8周的PTSD教练使用和没有临床医生指导的小样本退伍军人，发现两组都经历了PTSD症状的减轻，具有中等效应大小(d=0.54)倾向于教练，但组间差异无统计学意义(P= .02点;N = 20;［10])。接下来的试点试验比较了PTSD症状升高的社区成员1个月的应用程序使用情况和等待名单(N=49)，发现PTSD Coach的效果较小(d=0.25)，未达到统计学显著性(P≥0。)[11］．第三项试验检查了PTSD症状加重的社区成员(N=120) 12周的应用程序使用情况，发现接受PTSD Coach的参与者与等待名单的参与者相比，症状明显减轻，(P=.035)，在3个月的随访中仍有改善(P= .113) (12］．然而，PTSD教练组和候补组之间的差异并不显著(P≥.05)。

除了PTSD Coach的研究，另一项随机对照研究为有中度PTSD症状的服役人员(N=144)提供了几个移动应用程序，包括心理教育、社交参与和放松练习。然后，参与者要么接受为期6周的认知行为计划，旨在促进应用程序的使用，要么接受为期6周的每日励志短信。13］．两组之间没有差异;随访3个月时，两组PTSD均有所降低，但6-12个月后略有恶化。

总之，无论是单独使用还是与指导一起使用，移动应用程序可能对患有PTSD症状的个体有用，但目前的证据相对薄弱，仅限于少数随机对照试验。目前，PTSD Coach是唯一一款有证据支持其作为独立自我管理工具使用的PTSD应用程序。然而，因为创伤后应激障碍教练不直接解决思想，感觉，或创伤事件的记忆(s)通过暴露或认知重组，它不是一个创伤为重点的干预。

目前研究最多的创伤治疗方法是暴露疗法。暴露疗法包括接近创伤记忆(想象暴露)或接近现实生活中与创伤相关的情境和刺激(体内暴露)。大量证据支持暴露疗法对一系列创伤幸存者治疗创伤后应激障碍的有效性[14］．心理健康提供者也没有充分利用暴露疗法，因为许多提供者认为，与其他循证治疗相比，暴露疗法更难让患者耐受[15，16]，尽管这种看法并没有经验证据的支持[17，18］．暴露已在基于网络的干预措施中成功实施，包括带有书面想象暴露的认知行为项目[19-22]，体内暴露[23]，及两者[24］．然而，尽管基于网络的干预措施取得了令人满意的结果，但最近的一项综述发现，在针对PTSD的所有移动应用程序中，只有不到10%的应用程序包含任何暴露组件[8，据我们所知，还没有研究检验使用暴露技术的PTSD自我管理应用程序的功效。那么，一个重要的问题是，包含暴露疗法练习的应用程序是否可以减轻创伤后应激障碍症状。

持续的用户粘性是所有手机心理健康应用面临的关键挑战。25］．大多数应用在下载后使用率会急剧下降，只有1%-5%的用户会在30天后继续使用应用。26］．人类的反馈可以提供指导、情感支持，并鼓励增加基于应用程序的干预的问责制和参与度[27-29］．研究表明，受过训练的同行教练的电话支持[30.]或临床医生[31可能会提高PTSD教练的参与度。然而，由于与培训、监督和监测教练相关的挑战，使用训练有素的支持人员限制了这些干预措施的可伸缩性。因此，另一个悬而未决的问题是，来自朋友或家庭成员的支持是否也能带来同样的好处。

为了解决这些研究差距，我们开发了一款基于暴露的PTSD自我管理移动应用程序Renew，其中包括同伴支持组件。我们最近在一项对18名经历过创伤性事件的成年人的小型研究中证明了Renew的可行性和可接受性[32］．这项研究的定性数据表明，那些有动力独立工作来管理PTSD的用户认为这款应用程序有助于减轻症状。在最初研究的基础上，本RCT旨在评估Renew在减轻PTSD退伍军人PTSD症状方面的初步疗效，并研究支持组件对应用程序粘性的影响。我们假设使用Renew 6周的退伍军人(主动使用情况)对PTSD症状的缓解程度要比延迟使用情况，而获指派接受项目人员支援的人士(支持条件)会比那些没有提供支持人员的人(无支撑条件)．我们还探索了支持指数(添加到应用程序的同伴支持人员数量和从同伴支持者那里收到的支持消息数量)和应用程序粘性指数(使用应用程序的时间，使用应用程序曝光组件的时间，以及应用程序中获得的点数，作为活动完成的代理)之间的关系。

方法

续订App描述

Renew是一款针对创伤后应激障碍症状的自我管理应用。更新与创伤后应激障碍教练的独特之处在于，它是为了治疗创伤后应激障碍症状而设计的，而创伤后应激障碍教练是为了帮助人们管理和减少急性痛苦经历。Renew由Vertical公司开发，归退伍军人事务部所有。应用程序的初始构建是根据志愿者的反馈进行修改的，这些志愿者在Renew的一个小型可行性和可用性研究中经历了创伤性事件[32］．

该应用程序包括2个主要曝光组件，即，过程而且方法。两者都包括基本原理、详细说明和示例，并提示用户在每次活动前后提供0-100个主观痛苦单位(使用主观痛苦等级单位[SUDS])评级。过程使用一系列的写作提示引导用户通过想象暴露(即通过想象接近创伤记忆)。在这个活动中，用户使用手机键盘或通话转短信功能，用至少20分钟的时间描述他们最严重的创伤事件。方法通过识别他们因创伤而避免的现实生活场景，引导用户进行活体暴露，并为他们建立一个情境层次结构。

一个学习部分包括对创伤的常见反应的心理教育，创伤后应激障碍症状的发展，回避在维持症状中的作用，以及暴露治疗技术背后的科学。的自我保健部分允许用户识别和安排自我护理活动，促进放松，体育活动和社会参与。支持允许用户邀请信任的朋友或家人成为“Renew”支持团队的一员。请支持人员下载“更新支持”(可在苹果和安卓智能手机上使用)，它提供有关创伤后应激障碍症状的心理教育，以及如何支持正在处理创伤后应激障碍症状的人的信息。当主用户获得积分或达到新级别时，支持团队成员会收到通知，并被指示通过应用程序的单向消息系统发送鼓励信息。激励允许用户通过选择语录、视频和图像来个性化应用程序，激励他们努力管理创伤后应激障碍症状。用户可以添加自己的选项，也可以从Renew的内置选项中选择。在的进步,用户可以完成一个5项“症状追踪器”，评估应对自我效能、抑郁和创伤后应激障碍症状。用户可以查看这些评估的结果，以及来自SUDS的数据过程而且方法，随时间变化的图形视图(图1-6)．Renew提示用户每两周完成一次评估。

除了主要部分，Renew还包括游戏化元素:用户完成应用程序中的活动可以获得积分，并可以升级以解锁新功能和活动。应用程序中还列出了危机资源。用户可以打开每日通知，并收到使用Renew的提醒。

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参与者

参与者是通过网络广告从美国各地招募的(图7而且多媒体附件1)．纳入标准为年龄18岁或以上，退伍军人身份，暴露于标准a创伤，PTSD症状严重程度评分为31分或以上[33]载于《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-5)的PTSD核对表[34)，以及使用Android智能手机的权限。

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措施

人口统计资料

这是一项14项人口信息基线测量，包括种族、民族、年龄、性别和兵役。

DSM-5创伤后应激障碍检查表

DSM-5创伤后应激障碍清单(PCL-5) [34]是一项20项的PTSD症状自我报告测量，由《精神障碍诊断与统计手册》定义[35］．PCL-5具有较高的内部一致性(Cronbach α=.91 -。95年(36])及强的重测信度[37，38］．PCL-5是作为在线调查交付的。PCL-5的心理测量特性此前已在在线格式中进行了测试[38］．

续订使用资料

研究仪表板收集了应用程序使用情况的信息，包括按下按钮、完成的活动、用户使用每个应用程序部分的时间长度，以及输入应用程序自由文本字段的字符数量。但没有收集识别信息。

为了衡量Renew应用程序的用户粘性，我们分析了以下变量:使用应用程序的时间，完成曝光活动的时间，以及用户在应用程序中完成活动获得的点数。所有时间变量都以秒为单位进行测量，但为了便于解释，本文以分钟为单位。“曝光活动”包括活体曝光和书面曝光任务(更新应用程序的方法和过程部分的活动)。用户完成应用程序中的活动可以获得积分，完成暴露活动的用户比未暴露活动的用户获得更多积分。用户在6周时间内获得的点数可以作为用户粘性的非时间指标，并代表用户在应用使用期间完成的活动数量和类型。本文中报告的所有使用变量都描述了所有参与者在6周活跃使用期间的应用程序使用情况，无论研究条件如何。

研究条件

仅更新

参与者接受了30分钟的更新指导，并被邀请在6周内随心所欲地使用该应用程序。参与者被允许(但没有被指示)邀请同行支持人员，后者可以通过Renew应用程序发送单向鼓励信息。

在学习人员的支持下更新

参与者接受了30分钟的“更新”指导，并被指示向他们的支持团队添加一名研究助理(RA)。与会者可以根据自己的意愿邀请其他同行支持人员。当参与者升级或获得积分时，支持团队成员将得到通知。被分配的研究RA对所有通知都做出了强化信息的回应(例如，“专注于恢复很好!”)，或者当参与者在7天或更长时间内没有获得积分或升级时(例如，“嘿，你已经有一段时间没有使用Renew了。你今天有时间专注于恢复吗?”)。参与者被要求在六周内尽可能多地使用这款应用程序。

延迟使用

参与者被告知，RA将在6周内与他们联系，与他们安排应用程序入门课程，他们可以选择是否接受研究人员的支持。

程序

潜在参与者完成了在线筛选评估研究入组标准。然后，合格的参与者通过电子邮件发送知情同意信息表，并通过电话与研究RA会面以完成知情同意流程(见多媒体附件2)．在完成基线评估后，研究RA对同意的参与者进行随机分组，并通过电话告知他们的病情分配，此时参与者和研究人员对研究条件进行了盲化。随机化是由研究RA使用在线随机块生成器完成的，将参与者按1:1:1的比例分配到3组。被分配到两种积极治疗条件中的任何一种的参与者都被引导下载Renew，并获得一个特殊的代码，允许他们在研究RA提供的应用程序的30分钟深入介绍中访问Renew的内容。

在为期6周的应用程序使用阶段后，参与者完成了使用后的在线调查和简短的电话采访。所有调查都通过REDCap发送到参与者的电子邮件中，REDCap是一种安全的在线数据收集工具，使用户能够设计和管理问卷。访谈由研究助理录音并转录。积极使用条件的参与者在使用后评估6周后(即第12周)在线完成了后续评估。延迟使用组的参与者只完成了使用前和使用后的调查。研究结束后，参与者获得了价值100美元的在线礼品卡。研究数据收集于2020年7月18日至2021年2月3日。

统计分析

我们的第一个假设是，相对于延迟使用，处于任何一种治疗条件下的退伍军人在PTSD症状上都有更大的减轻。我们还假设，与没有分配支持团队成员的退伍军人相比，分配支持团队成员的退伍军人会更多地参与Renew，并在PTSD症状方面表现出更大的缓解。此外，我们还探讨了支持指数和应用粘性指数之间的关系。

主要假设采用MIXED程序进行检验[39SAS 9.4 (SAS Institute) [40]来拟合混合方差分析(ANOVA)模型。采用限制性极大似然估计进行分析，遵循意向治疗原则，并考虑缺失数据。对于等距时间点，包括从基线到治疗后的6周和从治疗后到随访的6周，模型假设自回归误差协方差结构。该模型包括时间和治疗组作为因素，交互项测试组在PCL-5变化或斜率方面的差异是主要的结果。

对于支持指数的分析，感兴趣的变量采用倾斜分布的特征，其中非参数检验更为合适:对于比较两种积极使用条件之间的支持指数的次要假设，我们使用了Mann-Whitney-Wilcoxon检验和接受者工作特征曲线效应大小下的面积[41］．对于与支持指数的相关性的探索性分析，我们使用了斯皮尔曼的等级相关系数。

伦理批准

该研究获得了斯坦福大学机构审查委员会(IRB-52829)的批准。

结果

试验开始后，参与者检测到一个错误，导致应用程序崩溃时方法功能被打开。11名参与者报告了这一点，在研究中途得到纠正之前。

参与者的人口统计数据在表1。参与者主要为女性(64/ 93,69%)，平均年龄为49岁(SD 9.3岁)。

混合模型方差分析估计显示，与延迟使用组相比，积极使用组在6周期间的PCL-5下降幅度更大(-6.14 vs -1.84;图8)．这种差异并不显著(P=.29)，效应值较小(d= -0.39) (42］．使用模型估计，对于联合积极使用的参与者，组内PCL-5从基线到治疗后的变化是显著的(-6.14,95% CI -10.66至-1.62;P=.008)，但不适用于延迟使用组。在延迟使用组的6 - 12周使用期间，组内PCL-5变化也显著(-10.1,95% CI -15.7至-4.44;P<措施)。

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在6周的活跃使用期间，使用Renew的中位数分钟数为104.75 (IQR 42.32-218.42)。支持组与不支持组在参与指数上无差异(表2)．比较两种积极使用条件下PCL-5的变化，混合方差分析模型估计，无支持条件下PCL-5 0- 6周的变化为- 8.54 (95% CI - 15.2至- 1.93)，支持条件下PCL-5的变化为- 4.02 (95% CI - 10.3至2.24)，导致- 0.40的小效应量差异。这种差异并不显著(P=陈霞)。

由于支持和不支持条件下的参与者都能够添加自己的支持团队成员(例如，家人或朋友)，我们从另外两个方面探讨了支持功能的影响:收到的支持消息总数(包括研究人员和同伴消息;这些无法分解)和支持团队成员的数量(不包括研究工作人员)。支持条件下的参与者收到的消息中位数为19条(IQR 18-21)，而不支持条件下的参与者收到的消息中位数为0条(IQR 0-0)。如表3，没有一个关联是显著的或满足中等效应量评级标准(斯皮尔曼ρ≥0.3;P≥0。)。然而，当支持作为增加的支持人员的数量(不包括处于支持状态的工作人员)进行运作时，有显著的关联(P=。004为应用程序中的时间，P=。02表示曝光时间，以及P=。分数为005;表3)．有粘性变量。添加的支持人员越多，在应用中投入的时间就越多，曝光时间也就越多，得分也就越多。

讨论

主要研究结果

我们的研究结果为Renew的初步功效提供了支持，与延迟使用相比，Renew对应用程序使用的影响较小。虽然使用Renew的退伍军人报告PTSD症状有所减轻，但组间差异并不显著，而延迟使用的退伍军人直到开始使用Renew后，症状才有所减轻。在积极使用阶段，处于积极使用状态的患者的PCL-5评分约为6分，而处于延迟使用状态的患者的PCL-5评分约为10分，这与PTSD Coach在一个为期1个月的创伤幸存者社区样本中的研究结果相当(7分)[11］．这些发现表明，Renew可能是另一种有效的自我管理工具，可以减轻创伤后应激障碍症状。

与其他研究相比，6周的使用周期较短，可能低估了Renew的效果。PTSD症状变化的模式表明在随访期间有一些持续的改善，这与PTSD Coach的研究一致，该研究表明，在3个月的使用期内，症状有所下降，随后3个月的随访中，症状下降的程度较小[12］．因此，似乎有必要在未来的研究中检查Renew在较长使用期间的影响。

与假设相反，我们没有看到在支持条件下的人有更大的应用程序参与度或PTSD的减少，与没有支持条件下的人相比，他们被分配了一名研究人员作为他们的支持团队成员之一。支持条件可能没有影响，因为研究人员不是老兵亲自认识的人。

与这一解释一致，探索性分析的结果表明，增加朋友或家人作为支持团队成员确实促进了Renew的参与度。增加辅助人员的数量(即，超出研究条件要求的研究人员)与在更新上花费的总时间、暴露时间和获得的分数相关。这种关联的潜在原因可能是，增加一名支持团队成员，这将告知该人员，用户正在努力控制创伤后应激症状，可以促进自我问责，或可以打开更直接形式的社会支持的大门(例如，参与者与其支持人员之间的支持性对话)。这种效果也可能与通过Renew收到来自同伴支持人员的鼓励信息有关。这一发现具有重要的公共健康意义，因为它表明整合同伴可能是一种免费提高应用粘性的有效方法。然而，重要的是要记住，我们不知道这种关系的方向。更多使用“更新”的参与者可能更倾向于添加支持人员，或者那些添加更多支持人员的参与者可能更有动力使用“更新”。我们没有发现收到的支持信息的数量与应用程序的使用有关，但我们无法将同行支持团队成员的信息与研究工作人员的信息隔离开来。

在这项研究中，退伍军人被指示在6周内尽可能多地使用该应用程序，并被引导和鼓励尝试Renew的所有组件。虽然那些处于支持状态的人在使用Renew后收到了回应信息，但没有提供同步的指导(例如，指导电话)。这使我们能够在不提供额外资源的情况下，大致了解Renew在日常使用中的效果。然而，支持应用程序粘性的脚手架可能会带来更大的临床效益。未来的研究可能会探索更新与指导或作为更传统护理的辅助(例如，包括治疗师作为支持团队成员)的影响。支持的效率模型[43]可以作为未来Renew研究的相关方案，以进一步评估支持功能的有效性。

限制

应该考虑到一些研究的局限性。首先，参与者是退伍军人，因此研究结果可能无法推广到其他人群，包括平民。其次，大部分数据收集发生在美国COVID-19大流行的第一波期间，当时行动限制很高，而且没有疫苗。目前尚不清楚在我们的研究样本中，与covid -19相关的压力对PTSD症状、应用程序参与度或结果有多大影响。对参加创伤后应激障碍心理治疗的退伍军人进行的其他研究表明，COVID-19大流行恶化了创伤后应激障碍症状[44]并对治疗的参与产生负面影响[45］．与covid -19相关的压力源可能对PTSD症状和Renew的参与产生了类似的负面影响。我们目前正在检查该样本中关于COVID-19压力源的数据，以更好地了解大流行对使用Renew的退伍军人体验的影响。最后，我们无法分解来自研究人员和同行的支持信息的数量，这限制了我们理解这一特征与参与度之间关系的能力。

未来的发展方向

鉴于Renew的初步疗效，未来的研究评估该应用程序是有必要的，可以考虑几个可能的方向。首先，基于随访期间的变化模式和PTSD Coach的发现[11]，我们建议在超过6周的使用时间内进行Renew测试。这将使研究人员能够探索Renew的最佳“剂量”。其次，根据对支持功能的探索性发现，未来的工作还可能研究鼓励用户建立个人支持团队的方法。第三，研究使用不同的Renew组件可能有助于确定特定功能(例如，暴露组件)的使用是否与症状减轻最密切相关。最后，未来的工作可能会考虑将Renew测试作为心理治疗的补充或作为阶梯式护理模式的一部分。例如，对于等待开始心理治疗或已经完成心理治疗的人来说，Renew可能是有用的，并且可能从Renew中受益，作为帮助他们保持治疗成果的工具。

结论

尽管研究存在局限性，但我们的研究结果表明，Renew有望成为PTSD症状的自我管理工具。更新相对于延迟使用条件的影响在使用6周后很小。然而，考虑到移动心理健康应用程序的可扩展性和成本效益，即使是效果很小的工具也有可能帮助解决患有PTSD症状的个人对心理健康护理的未满足需求。虽然不能取代传统治疗，但自我管理工具，如“更新”，可能代表了对一部分患有创伤后应激障碍症状的退伍军人的足够护理水平，也可能帮助退伍军人在需要时寻求更高水平的护理。