基于小组的在线干预预防产后抑郁(Sunnyside):可行性随机对照试验

介绍

背景

产后抑郁症(PPD) 3个月患病率为20% [1]。产后抑郁症的后果对母亲、婴儿和家庭都很严重[2]。失去乐趣;情绪低落;疲劳;难以思考、集中注意力和做决定;睡眠和食欲障碍都会导致日常功能受损，尤其是在照顾婴儿时。抑郁的母亲通常表现为回避凝视，消极的面部表情更多，积极的面部表情更少，对婴儿引起注意的反应更慢或不合时宜。3.]。抑郁母亲的婴儿在喂食时眼神注视较少，玩耍较少，积极影响较少，退缩行为水平较高;更加困倦和烦躁;并且表现出比非抑郁母亲的婴儿更高的不安全依恋水平[2，4]。这种负面影响会延伸到学龄前甚至更久。4，5]。总之，产后抑郁症导致母亲行为、认知和情感方面的损害，对孩子有明显的长期负面影响。人们普遍认识到，需要对产后抑郁症采取有效和可获得的预防性干预措施。

已经开发和测试了许多类型的面对面产后抑郁症预防干预措施。认知行为疗法(CBT)、人际心理治疗和抗抑郁药物已被证明对预防抑郁症状的发作有好处。6，7]。CBT在预防重度抑郁发作和围产期抑郁方面有相当大的支持。CBT侧重于教患者识别和挑战功能失调的信念和问题行为。它已被证明在许多情况下都是有效的，包括个人、团体和基于距离的干预[8]。然而，对于试图获得传统的围产期抑郁症预防或治疗方案的妇女来说，存在许多障碍。障碍可能存在于多个层面(患者、提供者和实践)[9]并使妇女难以获得服务，即使她们已被确定有抑郁症状或有发展抑郁症状的风险。障碍包括耻辱、成本、安排困难以及缺乏提供者和项目[10-12]。在75%的城市初级保健抑郁症患者中，时间限制、缺乏儿童护理和交通等结构性障碍也是获得心理治疗的重大障碍[13]。在线预防和干预方案有可能克服许多这些障碍。

网络干预治疗抑郁症被广泛认为是有效的[14-18]。虽然预防干预较少，但它们已显示出支持作用[19-21]。这些干预通常包括教学材料和互动工具来练习技能，如认知重组或行为激活。独立的个人干预(没有任何人类支持的干预)通常比教练支持的干预显示出更小的效果，可能是因为依从性降低。尽管教练支持的干预措施可能会改善结果，但缺点包括成本增加和可扩展性降低。孕妇和新妈妈经常使用互联网支持小组(isg)，由同伴提供支持，而不是训练有素的教练，75%的母亲赞成使用互联网提供的支持[22]。然而，尽管有良好的依从性和高水平的兴趣，isg在治疗或预防抑郁症方面的有效性的数据有限[23-26]。

目标

综上所述，这些发现表明，将个人干预的治疗成分与isg提供的支持相结合，可能会产生一种具有个人干预可扩展性和成本效益的干预，其结果与教练支持的干预相似。有许多小型试验表明，同伴支持有可能改善依从性和抑郁结果[23，27，28]，本研究试图检验这种方法在围产期人群中的应用。本研究的目的是描述CBT网络干预与同伴支持的发展，以预防PPD，并检查初步抑郁和网站使用结果。

方法

第一阶段:以用户为中心的设计组

以用户为中心的设计小组

在机构审查委员会的批准下，开展了以用户为中心的设计小组，让目标人群中的女性参与干预建设过程(主题、场地主题和潜在应用的可用性)。以用户为中心的设计小组于2014年7月至9月举行，共有6人参加了3个小组。共有两个小组在其中一所参与院校的校园内举行;第三组在网上举行，以便于数据收集和参与。所有这些都由一名心理学家顾问协助和分析，并使用现象学方法进行定性分析[29]。没有使用软件。

参与者及程序

参与者是通过两所参与机构的调查人员的口口相传和在一所机构的校园内分发的招聘传单招募的。参与者的年龄从25岁到45岁不等，收入中位数为10万美元，教育程度为研究生或研究生。此外，100%的样本被认定为白人，100%是伴侣或已婚。其中1名参与者仍在怀孕(0个孩子)，2名参与者报告每人有2个孩子，3名参与者报告家中有1个孩子。

在小组开始之前，制定了一份主持人指南，以确保所涉及的问题和主题的一致性。低保真原型被用来获得对各种场地组件和主题的反馈。给所有组看同一组材料。问题是根据3条调查线制定的:(1)感兴趣的怀孕话题(女性可能会寻求更多信息的话题);(2)干预主题(网站的视觉主题和观感);(3)干预措施的使用(如何，何时以及为什么他们可能与干预措施相互作用)。

研究人员在干预创建的初始会议上确定了感兴趣的怀孕主题，并与小组参与者一起审查这些主题。最初的清单是通过查阅文献，并在作者和合作者之间进行头脑风暴而制定的，他们拥有丰富的孕妇临床经验。调查人员还询问了参与者在预先制作的列表中没有看到的任何主题。最初，参与者被要求提供他们在怀孕、育儿、婴儿等方面看到或想到的主题。总的来说，研究团队与应用程序开发团队已经创建了干预的3个主题，并在小组参与者中进行了审查。最后，使用预先确定的主题图表、焦点小组讨论的潜在主题以及更广泛的信息和社区社交媒体概念来衡量参与者对使用拟议干预措施的兴趣。预先确定的主题是通过与作者、程序设计师和平面设计师的头脑风暴会议开发出来的。

第二阶段:试点试验

研究设计

参与者被随机分成7到9人一组，分为“分享”组和“控制”组。总的来说，“分享”组有18名女性，“控制”组有7名女性。2:1的随机化是为了在群体干预方面获得更多的经验，这比个体干预更新颖。随机分组后，分享组的1名参与者立即失去了联系，因此实际上有17名女性参与了分享组。随机分组后，参与者与研究人员进行了20分钟的电话交谈，以建立融洽的关系，确保网站的功能，并通过动机性访谈引发改变谈话。除了定期的评估外，研究人员没有与参与者进行额外的接触。研究数据的收集和管理使用由爱荷华大学(UI)托管的REDCap电子数据捕获工具[30.]。

网站

Sunnyside网站是一个为期8周的在线预防干预项目由西北大学的研究伙伴开发[31]。Sunnyside网站基于认知行为原则[32]，包括16个核心教学课程(加上3个产后辅助课程)和5个相关工具。看到多媒体附录1查看干预内容的概述。选择CBT作为干预方法的原因是有证据支持其在管理围产期抑郁症方面的有效性，以及作者在创建在线CBT干预方面的经验[31，33]。每节课，需要10-15分钟完成，是独特的设计，提供有关怀孕和产后问题的信息，以及CBT的组成部分。在每节课结束时，女性都会得到一个提示行动呼吁这张幻灯片鼓励他们直接应用在课程中学到的认知行为治疗策略。课程包括文字和视频材料。除了组成干预核心部分的8周外，参与者还完成了产后强化课程，这些课程在产后2周，4周和6周提供。

新课程和随附工具每周发布两次，参与者在发布此材料时收到电子邮件通知。最初的课程介绍了在整个干预过程中使用的认知行为原则，并解释了一个人的思想和行为如何影响他们的情绪和身体状况。该程序包含5种互动认知行为工具:思维重组(认为)、情绪追踪(感觉)、活动安排及监察(做)、放松(放松)，以及设定目标(实现)。相关工具通过让妇女直接应用课程中讨论的CBT策略来补充课程。看到多媒体附录1有关课程内容和工具的更多信息。总的来说，这些课程和工具为如何管理情绪、应对抑郁和焦虑提供了有用的信息和额外的资源。

实验干预:分享

Control和Share的内容和总体布局是相同的，除了Share网站有一个新闻提要和问责功能。虽然“控制组”的参与者主要关注网站上的课程和互动工具，但“分享组”的参与者也通过活动提要。的活动提要是一个不断更新的feed，显示每个女人在网站上的活动。在这里，参与者可以发布，就像，并对其他女性的帖子发表评论或提供反馈。每节课发布时都会发布讨论问题，以鼓励互动。

参股人士也保持了信心独立花园地块还有一个社区花园链接到用户档案。女性在个人资料中提供有关自己的信息，以增加群体联系。在这两个花园地块中，通过完成网站上的各种任务(如阅读新课程或在feed上发帖)，可以获得花园侏儒或鲜花收集等奖励，但只有在每个小组成员完成指定任务后，这些奖励才会添加到社区花园中。花园提供了每个参与者使用场地的视觉表现，以增加任务完成时彼此的责任。女性也可以用一个通用的词来联系对方推动发送电子邮件的消息，表明特定组成员请求返回站点。一个经过深思熟虑的决定是不允许参与者之间的私人信息，以鼓励在网站上的互动。

还向妇女提供了一个联系主持人工具，用于报告与站点或与组成员有关的任何问题。工作人员对网站进行监督，以核实没有发布医学上不准确的信息，并确保这是一个安全的空间，供参与者透露他们的感受。

措施

参与者总共完成了5项研究评估，包括自我报告的在线问卷和由临床心理学专业训练有素的研究生通过电话进行的基于访谈的评估。在基线、治疗方案的第4周、第8周(治疗结束)、产后4周和产后6周评估结果。访谈评估在基线、产后8周和6周进行。在所有5个时间点收集自我报告量表。评估人员对现场组和干预措施的使用情况不知情。每完成一次评估，参与者获得20美元的报酬，在整个研究过程中总共获得100美元的报酬。补偿与评估的完成程度挂钩，而不是与场地的使用情况挂钩，以减少对后续评估的损失，即使参与者不再参与该场地。

使用

通过登录总数、工具完成情况和课程来检查使用情况。在“分享”条件下，对同伴支持功能(喜欢、评论、轻推和帖子)进行了检查。

可用性和满意度

可用性和满意度采用包含17个项目的可用性、满意度和易用性问卷(Use)进行测量[34该量表旨在以1-7的李克特量表来衡量满意度、有用性、易用性和易学性，数字越高表明可用性和满意度越高。

抑郁症状

汉密尔顿抑郁评定量表(HDRS)是一个17个项目的量表，用于评估抑郁症状的严重程度。参与者根据变量的严重程度(0-4)或发生率(0-2)进行评分。变量包括抑郁情绪、躁动和躯体症状等[35]。结构化HDRS数据支持中继间可靠性、内部一致性和高重测信度[36]。

抑郁和焦虑症状量表(IDAS)是一种自我报告工具，旨在评估抑郁和焦虑症状的特定维度。它包含10个症状特异性量表，包括自杀、食欲和恐慌等，以及2个更广泛的抑郁症和焦虑症量表。该量表具有内部一致性和内容效度[37]。本研究采用20项一般抑郁量表。

患者健康问卷(PHQ-8)是对精神障碍初级保健评估(Primary Care Evaluation of Mental Disorders，简称PHQ-8)进行的8项修改，用于提供抑郁症症状的诊断标准，通常用于抑郁症筛查。病人健康问卷-9 (PHQ-9)是8项表格的复制品，增加了一个自杀项目。参与者根据过去两周内某些情绪和行为的频率进行评分，从0(完全没有)到3(几乎每天)。38]。该测量的内部信度和重测信度非常好，Cronbach alpha分别为0.89和0.84，并且与其他心理健康评估有很强的相关性[39]。PHQ-8在最初的在线筛查中使用，而PHQ-9用于所有其他评估。

精神疾病诊断

精神障碍诊断与统计手册(DSM) i轴障碍的结构化临床访谈(SCID-I)是一种半结构化访谈，指导主要DSM i轴障碍的诊断。与临床访谈相比，其模块具有优异至良好的信度和优越的效度(First, 1995)。自杀倾向的评估使用迷你国际神经精神病学访谈(Mini)中的自杀问题，这是一个简短的结构化访谈，用于诊断DSM和国际疾病障碍分类[40]。

统计分析

由于这是一项初步研究，因此使用描述性统计来检查数据。由于样本量小，结果应谨慎解释。

程序

资格

符合条件的参与者在基线评估时年龄在18岁或以上，妊娠期在20至28周之间，PHQ-8筛查得分在5至14分之间(轻度至中度抑郁症状)，能够阅读和说英语，并且可以使用任何设备上网。排除标准包括诊断为重度抑郁发作、精神障碍、双相情感障碍、物质使用障碍或使用MINI的其他诊断、目前使用精神药物、分娩后打算恢复抗抑郁药物(如果妇女在怀孕期间停止使用)、目前正在接受心理治疗和认可自杀(对这些妇女有单独的反应程序)。PHQ-8合格标准的基本原理是阈下抑郁症状是进入预防项目的常见标准[41，42]。预防干预的目的是阻止PPD的进展;因此，识别那些已经在轨道上的是很重要的。

招聘

2015年5月至2015年8月期间所有符合资格标准的女性均被邀请参加本研究。参与者由UI的临床和转化科学研究所(ICTS)确定。信息和通信系统查阅了联合医院和诊所的医疗记录，并生成了一份目前怀孕且年满18岁的妇女名单。UI研究团队成员跟踪调查了名单上的女性，询问她们对参与的兴趣。此外，伊利诺伊大学和伊利诺伊大学芝加哥分校通过Research Match使用了群发邮件和广告。

感兴趣的参与者被引导到研究网页，在那里他们完成了最初的在线筛选。在完成筛选问卷前获得同意。符合条件的妇女被邀请完成基线临床电话访谈和自我报告评估，这是确定研究资格的最后一步。一旦女性完成评估并被认为符合条件，她们就被随机分配到一个队列中。下面将更详细地讨论这一点。

所有程序均由伊利诺伊大学、西北大学和伊利诺伊大学芝加哥分校的机构审查委员会批准。

结果

第一阶段:以用户为中心的设计组

主题

最终版本的干预措施包括3个常见类别的主题——身体变化(母亲和胎儿)、后勤挑战和情绪压力。

在身体变化方面，50%(3/6)的女性报告说，包括身体变化的信息——比如体重、生完孩子后的身体、怀孕期间和怀孕后的变化以及母乳喂养——将会有所帮助。参与者表示，简单的心理教育本身就能缓解焦虑程度，但他们很难找到有用的信息。后勤方面的挑战——包括广泛的不同的策略适用于不同的孩子具体的何时修改遗嘱就主题类别而言，是第二常见的回答。最后，100%(6/6)的女性描述了她们在怀孕期间预料到的某种情感挑战，包括对我注定要当母亲吗和生孩子的经历并不“容易”、“快乐”或“幸福”。每位女性都表示，将这些主题包含在一个旨在预防产后抑郁症的应用程序中，或者至少在发生产后抑郁症时及早发现，这是一个有帮助的目标，即使不是必要的目标。

图案

在审查应用程序整体外观的预定主题时，最受欢迎的是花园(6/6,100%)。这个主题似乎反映了……的暗流新和新兴在参与者自发的回答中。共有1名与会者说:

…花的主题……我认为它有一种积极的成长和新生活的基调。

参与者对预先确定的主题“巢中蛋”和“鱼缸”也有强烈的负面情绪。其中有一位与会者评论说:

不确定鸡蛋……让我想起吃的东西。

同一位与会者更强烈地补充说:

我不知道我会想要什么，但我知道我不会想要任何有泰迪熊、鸭子或其他小动物的东西。

使用

参与者被问及一些关于他们在怀孕期间预期或假设使用干预措施的问题。参与者建议通过任意数量的消息系统通知项目参与者新内容，包括文本、电子邮件、推送通知或应用程序内的弹出窗口。参与者建议干预中的信息应该是可信的，由权威人士或第三方人士监控，并应包括如何使用应用程序的信息，以及如何在应用程序上进行社交。通过这种方式，研究参与者可以创建一个支持性的、信息丰富的社区。最后，参与者建议通过改变花园环境来激励社会互动，例如随着人际活动或应用程序使用的增加，花园中的鲜花增加或增加。

第二阶段:试点试验

参与者

共有24名妊娠中期的孕妇(另外1名妇女在随机分组后立即停止参与)参加了这项研究，以换取补偿。样本以白人为主(17/24,72%)，非裔美国人8%(2/24)，亚洲或亚裔美国人8%(2/24)，多种族8%(2/24)，拉丁裔4%(1/24)。平均年龄30.5岁(SD 4.05)。大多数样本已婚或同居(20/24,83%)，兼职或全职工作(16/24,67%)。筛选时PHQ-8评分为6.7 (SD 1.6)。共有216名女性完成了在线筛查。大多数女性在在线筛查过程中被淘汰(n=180)。在完成基线评估的人中，83% (n=25)符合条件并参加了试验，这与其他在线抑郁症预防试验的比例相似[21]。共有5名妇女(17%)因目前的重度抑郁障碍(MDD)症状而被排除。看到图1了解更多信息。

损耗和场地使用

总的来说，在开始干预之前，股票组有1名参与者退出了参与。在8周的干预和强化治疗期间，对照组的平均登录次数为12.6次(SD 6.9)=Share (N . 7)和16.5 (SD 9.3)=17)。访问课程的平均数量(控制:平均值12.1，标准差5.6;份额:平均13.7,SD 4.3)和使用的工具(对照组:平均31.0,SD 28.6;Share: mean 24.3, SD 17.6)组间相似。资料载于表1。

同伴支持功能的使用率相当低(平均值5.9，标准差5.6);然而，59%(10/17)的参与者至少使用了一个特征。评论讨论问题或帖子最受欢迎(59%);发起状态更新也很常见(53%)。的就像和推动特征被较少的参与者使用(分别为35%和12%)。

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可用性和可接受性

在第8周，使用量表的得分范围从1(非常不同意)到7(非常同意)，并且在两组的平均范围内下降。对照组参与者的平均得分为有用性3.69 (SD 1.76)，易用性4.94 (SD 0.88)，易学性5.77 (SD 0.91)，满意度3.93 (SD 1.70)。共享参与者的平均得分为有用性4.42 (SD 0.87)，易用性4.97 (SD 0.74)，易学性5.73 (SD 0.87)，满意度4.58 (SD 1.11)。

抑郁症

产后6周时，两组患者的PHQ-9评分均低于10，为转诊治疗的临床阈值[39]，测量显示，从基线到产后，症状有所减轻，但PHQ-9除外。对照组的PHQ-9评分从基线到产后6周略有上升，但仍低于具有临床意义的阈值。其中，对照组中有1名妇女在产后6周通过SCID诊断为重度抑郁发作。看到表2了解更多信息。

讨论

主要研究结果

这项研究概述了一种新的基于网络的干预措施的发展和初步测试，以预防产后抑郁症。这表明孕妇愿意使用个人干预或基于群体的方案，这样做可能会影响抑郁症状的发展。在试验结束时，该高危样本中只有1名妇女(5%)符合PPD标准，而在没有干预的高危妇女中，患病率为17% [43]。从基线到产后的大多数测量中，Share组和对照组的抑郁症状都有所减少。考虑到抑郁症对母亲和婴儿的不利影响，症状的减轻是积极的。

与其他在线PPD预防干预措施相比，干预措施的使用率较高，组间无显著差异。例如，在“妈妈咪啊”试验(一种基于网络的PPD自动预防干预)中，孕妇的平均治疗次数为7.4次(共16次)[19]。e-MB试验，另一个基于网络的预防PPD的个体干预，发现了合理的依从性(40.47分钟的干预使用)，但对PPD的发展没有显著影响[20.]。在MMB项目中，一种利用基于正念的认知治疗方法的在线个人干预，57%的女性完成了8次治疗中的至少4次，平均完成次数为4.72次[21]。正如NetMums在线PPD治疗干预的发展中所讨论的，围产期妇女有特定的需求，而这些需求在以重度抑郁症为重点的基于网络的CBT项目中经常被忽视[44]。Sunnyside网站的内容经过精心设计，提供了所需的怀孕信息和情绪管理材料，这可能有助于吸引女性回到网站。

可用性分数表明整体用户体验是令人满意的。然而，对对等网络特征的有限吸收表明，可以做出改变，以增加小组讨论和凝聚力。增加同伴支持功能的使用可能会导致两组之间更大的差异，但考虑到两组都表现出足够的依从性和积极的结果，这些功能的优化可能不会提供任何进一步的好处。

虽然从基线到产后6周，评估的辍学率很高，但通过干预的完成，我们保留了72%的评估参与者。后续调查的保留率大幅下降，部分原因是新妈妈需要时间。在未来的试验中，这个问题必须通过减少评估时间和更好地为产后评估的参与者做准备来解决。

优势与局限

这次试验有几个优势。据我们所知，这是第一个包括同伴社会支持在内的PPD预防在线干预。社会支持一直被认为对孕妇有益，但对许多妇女来说却很难获得。即使没有人类的支持，妇女也一直在使用干预措施，这表明这种干预方式对孕妇有吸引力。

本试验的局限性包括样本量小，样本多样性有限，随访时间短。理想情况下，随访时间应接近6个月或1年，以确定产后抑郁症是否在后期发生。由于样本量小，结果应谨慎解释，需要更多样化的群体进行更大规模的试验来验证结果。此外，我们的大多数参与者是通过电子方式招募的，例如电子邮件或研究匹配，在线志愿者注册。这表明参与者对使用技术感到自在。研究结果可能不适用于不熟悉互联网的人。

结论

总之，本研究概述了基于网络的预防产后抑郁症干预措施的开发过程和可行性测试。结果表明，妇女对干预有反应，尽管它将受益于继续改进。接下来的步骤包括一个更大的试验，更多样化的样本和更长的随访期。此外，通过初级保健诊所或妇产科诊所进行干预登记，而不是简单地在网上登记，可能会增加那些最需要预防服务但对在线资源不太熟悉的人获得预防服务的机会。