精神分裂症的移动健康:出院后患者使用手机干预

简介

患者、从业者和政策制定者越来越热衷于使用移动健康方法，为慢性疾病患者带来急需的资源(如信息、评估和治疗)[1-3.］．最近对在美国、加拿大、英国和印度进行的12项研究进行的荟萃分析发现，在各国，大多数精神分裂症谱系障碍患者都拥有手机，许多人有兴趣使用手机作为支持疾病管理的工具[4］．针对精神病患者的基于手机的移动健康项目的研究表明，这些方法是可行的，可接受的，在临床上有前景。5-10］．然而，大多数涉及精神分裂症患者的移动健康计划的时间跨度从几天到几周不等，通常涉及临床稳定的参与者。

精神分裂症有一个长期的动态过程，通常包括相对稳定或缓解期，中间穿插持续数月的症状加重期[11，12］．出院后的几个月是一个特别脆弱的时期，在此期间，个人复发和再住院的风险增加[13］．精神分裂症患者是否愿意并能够在这个高风险时期参与移动医疗干预尚不清楚。一方面，移动医疗方法不受诊所时间、地点或临床医生可用性的限制，因此更加灵活和方便。另一方面，移动医疗项目需要自主使用，其个性化和适应能力有限[14，15］．因此，患者可能会发现移动健康干预措施过于费力、公式化或重复而不投入。

通过目前的研究，我们开始评估在出院后对精神分裂症谱系障碍患者进行扩展移动健康干预的可行性。具体来说，我们提出了以下问题:(1)在这个高风险时期，个人是否可以参与手机干预计划?，(2) Are age, gender, racial background, and psychiatric hospitalization history associated with their engagement or persistence in using a mobile phone intervention over time?, and (3) Does engagement differ by characteristics of the mHealth intervention itself (ie, pre-programmed vs on-demand functions)? To address these questions, we examined mHealth intervention use and demographic and clinical predictors of engagement in 342 individuals who were given a mobile phone intervention for up to 6 months as part of a comprehensive technology-assisted relapse prevention program for people with psychosis following hospital discharge [16］．

方法

程序

这项研究得到了协调中心、参与地点和达特茅斯学院人体受试者保护委员会的机构审查委员会的批准。参与者来自一个多点健康技术计划(HTP)实施项目，该项目是在2012年至2015年期间与美国8个州的10个社区精神卫生中心和门诊诊所合作进行的。HTP在其他地方有详细描述[16，17］．简而言之，该项目为精神障碍患者提供了参与长达6个月的技术辅助复发预防项目的机会。作为HTP的一部分，为患者提供了一部装有FOCUS的安卓智能手机。5，18安装了疾病自我管理程序。最初，一名病例经理向患者介绍了移动健康干预措施，并解释了如何使用手机功能(例如，打电话、发短信、给电池充电)和FOCUS程序(例如，使用触摸屏响应临床评估措施，选择按需工具)。一旦个人表现出熟练程度，病例经理就会让他们参与一个共享的决策过程，从五个可能的FOCUS模块中确定三个最相关的治疗目标:药物依从性、情绪调节、睡眠、社会功能和应对幻听。一旦选择了治疗目标，就可以将目标输入手机，患者可以独立使用FOCUS。参与者可以打电话或与他们的案例经理会面，以获得技术支持和故障排除。FOCUS系统提示患者每天进行三次简短的评估/干预，重点关注他们指定的治疗目标。除了预先安排的提示外，参与者还可以不受限制地访问所有五个模块的治疗内容，这是FOCUS点播功能的一部分。手机定期将参与者的使用数据传输到远程服务器。数据上传后，不同地点的案例经理可以通过安全的在线仪表板查看指定参与者的FOCUS活动。HTP病例管理人员定期与参与者会面，制定复发预防规划，并可从仪表板获得数据，为这些会议提供信息。 Brunette et al describe in detail the development of the Relapse Prevention Plan in which FOCUS was embedded [16］．

参与者

如果个人被诊断患有精神病，年龄在18-60岁之间，并且在过去60天内从精神病院出院，则有资格参加HTP。HTP样本由368人组成。有四人接受了FOCUS干预，但他们拒绝了。有两个人收到了一部手机，但在FOCUS项目启动之前丢失或卖掉了，因此没有生成移动健康使用数据。有一个人没有得到FOCUS服务，因为他的生活环境不允许使用移动电话。5名受试者在基线评估后不久退出了HTP，并且没有收到手机。另外14个人提供了不到7天的手机数据，没有被包括在分析中，因为无法为他们计算每周的参与度。我们最终的移动健康用户样本由342人组成。这些参与者的平均年龄为35岁(SD 11)。样本为62.3%(213/342)男性，50.0%(171/342)白人，25.1%(86/342)非洲裔美国人，10.8%(37/342)西班牙裔，14.0%(48/342)亚洲人，美国印第安人，夏威夷原住民或一种以上种族。 The majority (75.7%, 259/342)were single.

措施

精神病诊断是基于他们接受治疗的社区精神卫生中心或门诊的医疗记录，并由每个地点的调查人员确认。在基线访谈中收集人口统计信息。参与者使用FOCUS的“事件”由手机自动记录，并在设备连接时传输到研究服务器。计算每个人的四个参与结果:移动健康使用天数表示参与者在一周内使用任何FOCUS功能的天数。响应提示的天数表示参与者在一周内响应系统发起的提示的天数。按需使用天数表示参与者在一周内开始使用FOCUS的天数。平均每日按需使用记录了个人在一天内自我启动FOCUS功能的频率。在最初的描述性表格中，在整个参与研究的时间里，每周的参与测量在个人层面上进行了总结。然后在纵向分析中描述随时间变化的每周测量。

分析概述

纵向分析的目的是评估研究过程中的参与度。然而，参与者接受智能手机干预的时间不同，因此有不同数量的参与数据。没有手机数据的情况下，用户参与数据丢失了好几个月。数据缺失可能是参与者在6个月的复发预防计划结束前停止使用FOCUS的结果，或者因为他们在项目结束前不到6个月加入HTP(这些参与者在注册时被告知他们可能接受的干预“剂量”少于全部剂量)。对于过早退出的参与者来说，考虑可用数据和参与度之间的关系尤为重要。如果参与者对移动健康干预的参与度较低，他们更有可能完全停止使用它。因此，敬业度建模必须假设缺失的数据是敬业度结果值的信息。联合建模纵向结果和可用数据的持续时间，可以对预测因子和纵向结果之间的关联进行无偏估计，同时适当地考虑缺失数据。在包括所有参与者(即使是那些数据少于6个月的参与者)的分析中，所呈现的结果来自联合模型。这些模型同时适用于每个交战结果的纵向混合效应模型和可用数据持续时间的Cox比例风险模型。 Subgroup models among only those participants with 5-6 months of available data were performed via mixed-effects models. All longitudinal models included linear time terms, and quadratic time terms were retained if significant. To assess the effect of demographic factors and engagement, fixed effects were added to the time-trend models for each of the demographic factors of interest. Due to significant associations between age and gender (younger individuals were more likely to be male) and age and race (older individuals were more likely to be white), models for each demographic factor were fit separately. All longitudinal models include random individual-level intercept and slope terms to account for the correlation of outcomes over time within individuals.

结果

大多数参与者能够安全、无困难地使用手机和FOCUS项目。一名参与者报告说，他对手机产生了偏执，并把它弄坏了。另一名参与者表示，为了避免被跟踪，只在“飞行模式”下使用。三名参与者删除了手机上的FOCUS程序。另有21名参与者报告他们的手机在参与过程中丢失或被盗，并要求更换设备。一名参与者不小心下载了恶意软件，导致手机无法使用，需要更换。至少有两个设备被参与者典当了。

表1总结参与者统计数据和参与率。参与分析的参与者使用一部手机，使用时间从8天到183天不等(平均126天，标准差52)。大多数参与者(73.6%，252/342)使用干预3-6个月。平均而言，参与者使用FOCUS项目的时间为他们拥有设备的周内的82%。平均而言，参与者与HTP病例管理者进行了9.5次(SD 7.4次)会议，他们参与了与FOCUS相关的主题(例如，设备设置和培训，治疗目标选择，技术故障排除，提示时间表的修改，鼓励在日常生活中使用FOCUS策略)。

在复发预防计划中使用FOCUS 5-6个月的个体(44%)在整个参与过程中比使用FOCUS时间较短的个体有更高的平均参与度。他们的移动医疗使用天数平均为4.3天/周(SD为1.8天/周);响应提示的天数:平均每周3.8 (SD 2.0);按需使用天数:平均每周1.9天(SD 1.5天);每日按需使用:平均1.3 (SD 1.8)。在联合模型的Cox比例风险部分中，参与水平和停止使用的可能性之间存在显著关联，参与水平越高，停止使用的风险越低。更多的精神疾病住院次数也与停药的可能性显著相关，停药危险比为1.4 (95% CI 1.1-1.8;P=.004)，与住院次数较少相比。

随着时间的推移，使用手机干预的参与度下降了(见图1)．包括所有参与者在内的联合模型结果显示，从第一周的平均3.9次使用到第24周的1.9次使用呈曲线下降。响应提示的天数呈线性下降，按需使用天数降幅更大，随后使用趋于平稳。第一周响应提示的平均天数为3.1天，第24周为1.6天。第一周按需使用的平均天数为3.1天，第24周为1.4天。每日按需使用量最初也急剧下降，随后几周趋于平稳(第1周为1.4，第24周为0.6)。

如果分析仅限于那些持续使用FOCUS 6个月的参与者，移动健康使用天数和响应提示天数的下降似乎没有那么陡峭。在这个子集中，第24周的参与度仍然很高，平均3.8天使用移动健康，3.5天响应提示，1.5天按需使用，1.1天每日按需使用。提示和按需功能在整个研究过程中继续使用图2)．

性别、种族、年龄和精神病住院次数都被发现与敬业度结果显著相关表2)．根据移动健康使用天数、响应提示天数和每日按需使用天数来衡量，女性的参与度明显更高。平均而言，女性每周使用FOCUS的时间比男性多0.42天，对提示做出反应的时间比男性多0.18天。平均而言，女性每天使用点播功能的次数是男性的1.61倍。性别和按需使用天数之间没有明显的联系。

白人参与者的参与度最高。与非裔美国人相比，他们有更多的移动医疗使用天数(每周多0.69天)，响应提示天数(每周多0.72天)和按需使用天数(每周多0.17天)。与西班牙裔参与者相比，白人参与者响应提示的天数(每周多0.74天)和按需使用的天数(每周多0.33天)明显更多，但每日按需使用的天数(每天少1.32次)更少。

参与者被分为三个年龄组:18-29岁，30-45岁和46-60岁。在考虑按需使用天数(每周多0.42天)和每日按需使用天数(每天多0.16天)时，30-45岁的参与者的参与度明显高于年轻参与者(18-29岁)。与18-29岁的参与者相比，年龄较大的参与者(46-60岁)在按需使用天数(每周多0.48天)和每日按需使用(每天多1.78天)方面的参与度明显更高。然而，他们在“响应提示的天数”(少了0.41天)上的投入程度显著降低。

在考虑移动健康使用天数(每周少0.2天)时，住院7次或以上的参与者的参与度明显低于住院次数较少的参与者，但在响应提示天数、按需使用天数或每日按需使用天数方面没有差异。

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讨论

主要研究结果

据我们所知，这项研究报告了迄今为止针对精神分裂症谱系障碍患者实施的规模最大、时间最长的移动健康项目，并且首次系统地研究了最近从精神病院出院的个体中手机干预参与的预测因素[19］．我们的研究结果表明，大多数参与者(74%)愿意并能够在3-6个月的高风险期间成功地使用FOCUS项目，这驳斥了人们经常表示的担忧，即临床不稳定的精神分裂症患者无法成功地参与移动健康干预。平均而言，参与者每隔一天参与一次移动健康项目。在他们参与的日子里，他们每天使用按需(自我发起的)工具不止一次。

随着时间的推移，个体对干预的持续使用与他们的日常参与水平有关;参与移动健康项目的人经常使用它的时间更长。这一点值得注意，因为活跃用户无疑会反复遇到相同的干预内容;这是有信息的，看到更频繁的程序使用并没有导致参与者脱离，但相反。干预方案、患者或提供者的特征可能是导致这些结果的原因;FOCUS干预模块包括简短的技能培训、实际练习和鼓励使用疾病管理技术。参与者可能将FOCUS视为一种指导或“助推器”工具，即使在他们最初接触到内容之后，也具有持续的价值。更投入的参与者可能也更有能力在日常生活中应用FOCUS策略，并获得回报，从而产生一种强化效应，维持他们的投入。最后，HTP案例经理负责支持他们指派的参与者使用FOCUS干预。在通过仪表板检查患者移动医疗使用数据的勤奋程度和/或鼓励患者日常和持续使用的积极程度方面，可能存在一些差异。

一些人口统计学和临床变量与敬业度相关。女性参与者明显比男性参与者更投入，每周平均多使用半天移动健康项目。白人参与者更投入，平均每周使用移动健康干预的时间比非洲裔参与者多一天，比西班牙裔参与者多三分之一。年轻的参与者(18-29岁)的参与度低于年长的参与者。具有更严重精神病理的个体(由先前精神疾病住院次数表明)比那些精神病理不那么严重的个体投入更少。在精神分裂症患者的个人护理中发现，较低的精神健康治疗参与度、男性性别、少数民族背景、年轻和精神病理水平之间存在联系[20.］．我们的数据表明，这些模式也可能适用于移动医疗干预。尽管参与程度相对较低，但大多数年轻参与者、大多数男性参与者、大多数少数族裔背景的参与者以及大多数过去住院过7次或以上的参与者通常在几个月内每周多次使用FOCUS项目。虽然研究中使用的移动健康干预方法似乎对这些子群体是可行的，但尝试通过开发适合子群体需求的改编版本来优化他们的参与可能是有必要的。

移动健康项目功能与参与度相关。参与者在响应系统启动的提示时比在启动按需资源后更经常地接触到FOCUS干预内容。随着时间的推移，两种类型的干预使用都在下降(按需使用的下降幅度更大)。使用的减少可能与患者感觉更有能力管理他们的疾病和/或不太可能复发有关(部分原因可能是内化和实践FOCUS自我管理建议)。尽管移动医疗的使用有所下降，但绝大多数人在整个参与过程中定期使用按需和系统提示的功能，也就是说，这两种功能都不是无关的。因此，建议在精神病患者的移动健康干预中启用这两种选项。

限制

这项研究有几个局限性。首先，为参与者提供了功能齐全的手机和数据套餐，这限制了通用性。虽然使用FOCUS项目没有任何条件强化或金钱激励，但参与者确实获得了其他可能间接影响他们使用FOCUS的移动电话资源(如互联网、游戏、短信)。例如，如果参与者已经在用手机听音乐，他们可能更容易注意到FOCUS提示并做出回应。我们为研究参与者提供了一部安卓智能手机，以确保移动健康项目可靠地工作;FOCUS系统是一种研究工具，在研究期间不兼容所有商业智能手机操作系统(如iOS, Windows)。我们还希望提供适用于所有用户的培训、技术支持和故障排除解决方案。在未来，可以部署与一系列智能手机系统兼容的移动医疗系统，嵌入医疗保健系统的临床技术专家可能能够为使用各种设备的人提供技术和故障排除支持[21］．其次，虽然我们在研究过程中尽了一切努力记录异常和意外事件，但可能存在技术障碍(例如，提示或数据传输故障，操作系统更新使FOCUS程序失效)和后勤障碍(例如，工作人员延迟更换丢失的设备，手机延迟运输到研究地点)，这些障碍没有被识别和记录。在这些事件妨碍参与者使用移动健康干预措施的能力或导致未记录使用的情况下，参与度可能被低估了。最后，由于样本量的限制，对特定种族(特别是西班牙裔和“其他”)或年龄群体进行推断的能力是有限的，这里检查的任何关系都应该在更大的研究中得到证实。

结论

随着人们对移动健康治疗心理健康的兴趣日益浓厚[22-25]，重要的是评估哪些方法对不同的临床人群是可行的(以及何时)，并更好地理解可能促进或阻碍患者参与这些新的干预措施的变量。这项研究提供的证据表明，精神分裂症谱系障碍患者在出院后可以积极参与临床支持的手机干预长达6个月;性别、种族、年龄和精神病住院史与他们的参与水平相关;系统启动的移动健康功能比按需工具更容易接触到治疗内容，但两者都是定期使用的。综上所述，我们的研究结果表明，FOCUS手机项目可能是一种有用的方法，可以接触到在高危时期通常难以从事临床服务的临床人群。未来的工作应研究使用FOCUS和其他移动健康干预措施是否能导致有临床意义的结果，如减少复发。