“CopeSmart”的可行性:青少年远程健康应用程序

简介

青春期一直被认为是心理健康问题发展的关键时期[1-3.]，国际上约有五分之一的青少年受到精神健康障碍的影响[4，5］．越来越多的证据表明，早期干预对于减轻症状的严重程度、防止进一步的精神健康困难的发生以及总体上改善年轻人的精神健康结果具有重要意义[6］．提供这种干预措施的一种可能具有成本效益的方法是通过使用移动技术进行远程干预，这种做法属于远程医疗范畴，被称为"远程保健" [7］．

近年来，智能手机的拥有率急剧上升，发达国家约有69-84%的青少年拥有智能手机[8-10］．这类技术是广泛向年轻人提供远程保健干预措施的一种很有前途的工具。由于青少年熟悉如何使用手机(因为他们每天都用手机发短信、拍照、玩游戏等)，他们在适应干预界面方面不太可能有太大困难[11］．通过移动电话提供的干预有助于用户在日常生活中频繁参与[12，13]并让使用者有机会将干预所促进的技能和行为直接实时应用到他们的真实生活体验中[14］．与只能在特定时间或特定地点(例如，在访问治疗师办公室期间)获得的干预措施相比，它们可以为用户提供几乎持续的支持[14］．此外，由于年轻人在公共场合使用手机互动的情况并不罕见，因此手机提供了一种离散和保密的干预传递方式[11］．

据预测，在未来几年，心理健康领域中移动技术的使用将继续迅速增加[15］．事实上，已经有大量的医疗保健移动应用程序可供青少年使用[15]，在安卓、苹果和微软的应用商店中，有超过3000个心理健康应用可供下载[16］．这些应用程序由广泛的个人和组织开发，通常免费或以较低的价格提供[17］．其中一些旨在评估和治疗特定的精神健康疾患，而另一些则侧重于更广泛地促进积极的精神健康[18(例如，通过培养个人的总体幸福感和适应力)。其中许多应用程序都基于自我监控原则，用户可以对自己的日常感受进行评估，并能够随着时间的推移跟踪自己的情绪和情绪，例如“穆迪我”。19]及“心情熊猫”[20.］．有些应用程序还提供处理不同心理健康问题的建议，如“克服抑郁症”[21]及“精神健康WATS”[22］．然而，几乎所有这些应用程序都存在一个问题，即在向公众开放之前，它们都没有经过监管评估或实证评估，而且很少有应用程序的有效性和可用性得到研究的支持。15，17，23］．这种研究的缺乏可能是大多数应用程序直接接触消费者的结果，而没有经过传统的医疗把关人[18];然而，这意味着这些应用程序的内容质量无法得到验证。因此，这些应用程序提供的信息可能是不准确的或具有误导性的，这些信息在最好的情况下可能对用户没有用处，在最坏的情况下可能会对用户造成心理伤害。17］．越来越多的人要求在应用程序通过在线平台公开之前，对严格设计的、基于证据的应用程序的可行性和有效性进行研究评估。7，15，23，24］．

由于严格设计的评价往往需要投入大量资源，因此并非所有干预措施都可以对其效力和效果进行测试。可行性研究在确定可能有效的干预措施并确保优先进行综合评价方面发挥重要作用[25］．可行性研究通过探索干预措施对参与者的可接受性、坚持和退出率，以及可能改变干预措施以提高参与者参与度等因素来实现这一目标[26]，并被认为是进行更大规模疗效评估之前至关重要的第一步[27，28］．

惠特克等人[29例如，该研究探讨了在九周内每天向青少年发送两次认知行为疗法短信的可接受性。他们发现，四分之三的参与者认为这些信息有用，90%的人会向朋友推荐这种干预措施。类似地，Reid等人[30.]研究了一款简单的基于日记的青少年自我监控移动应用程序的使用模式，发现该应用程序的参与度很高，近四分之三的参与者在一周的干预期间完成了80%或更多的日记。这些研究的结果很有希望，并表明更复杂的基于应用程序的心理健康干预措施可能同样适用于青少年。

本研究的目的是评估远程健康应用程序的可行性，该应用程序旨在促进青少年在其个人手机上使用积极的心理健康。这项研究扩展了之前的研究[29，30.通过获取青少年关于他们对远程健康应用程序的满意度、感知有用性和整体参与度的详细定性和定量反馈。

方法

应用程序设计

本研究中的应用程序是为在android和iOS移动设备上使用而设计和编程的，在此之前，针对青少年心理健康移动技术的需求进行了焦点小组咨询[31］．这款应用的目的是通过两个关键机制来促进积极的心理健康:(1)情绪自我监控，(2)促进积极的应对策略。增强对情绪的意识是治疗中经常使用的一个过程[32]和定期监控一个人的情绪(即进行情绪自我监控)已被证明有助于提高情绪自我意识和改善心理健康结果[33，34］．研究文献中也有越来越多的人意识到，年轻人应对压力源的方式可能与他们的心理健康结果显著相关[1，35，36]，对青少年进行有关应对策略的教育与增加积极应对策略的使用和改善心理健康有关[37-39］．

该应用程序被命名为“CopeSmart”，包含五个主要部分图1示例截图)。第一节(设置)让用户可以选择设置和更改访问应用程序的密码，并管理他们的通知设置。默认情况下，该应用程序会在每晚8点向用户发送提醒通知，提醒他们使用它，因为大多数青少年在每天的这个时候都结束了学业和课外活动。第二节(为我的情绪评分)允许用户进行情绪自我监控，他们可以对自己的快乐、愤怒、悲伤、压力或担忧程度进行打分，评分范围为1-10分。第三节的应用程序(应对技巧)包含一系列应对问题的“技巧”。这些建议是根据“积极思考”校本课程设计的，该课程旨在培养青少年积极应对策略[40］．每次用户完成情绪评分时，都会随机选择其中一个提示来显示，在第二部分中，所有提示都可供用户在闲暇时浏览。第四节(参考资料)为用户提供精神健康支持服务列表的联系详细信息。这些包括在线资源(如ReachOut.com)，电话和短信资源(如撒玛利亚帮助热线)和面对面的资源(如他们的学校指导顾问或全科医生)。在第五节(心情历史)，用户可以以日历或图表的形式回顾他们一段时间以来的心情评分。

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可行性评估

参与者

参与者为43名青少年(88%为女性)，年龄15-17岁，平均16.0岁(SD 0.724)，拥有Android或iOS手机设备。

过程

这项研究得到了都柏林大学人类研究伦理委员会的批准。最初，研究人员向爱尔兰共和国东部的六所学校发送了电子邮件，详细介绍了这项研究的性质。其中四所学校同意参与(三所城市学校，一所农村学校)。根据国家制定的政府标准，没有一所学校被认为在社会或经济上处于不利地位[41］．四、五年级学生(相当于10^th& 11^th年级在美国)应邀参加。参加都柏林大学学院举办的为期一天的项目的学生也被邀请参加，该项目让五年级的学生体验大学生活的方方面面。联系了这个项目的协调人，并允许从这个群体中招募参与者。向潜在参与者提供了他们自己和父母的信息表和同意/同意表格。参与完全是自愿的，参与者没有得到任何金钱奖励。

最初，研究人员接触了250多名年轻人，其中215人返回了父母的同意并有资格参与。在这些符合条件的参与者中，有114人没有下载应用程序，主要是由于不可预见的技术延迟，这意味着应用程序在iOS或一些Android设备上无法使用一段时间。因此，来自前两所学校和为期一天的大学项目的许多符合条件的参与者无法下载应用程序。在下载应用程序的101名参与者中，43%完成了后续问卷调查，这些人构成了本研究中使用的最终样本。随访率低主要是由于研究人员何时可以进入学校的限制，这意味着相当多的学生在完成问卷的当天缺席，因为他们要么是在准备考试，要么是参加课外活动。

最终样本的43名参与者在上课时间下载并安装在他们的个人手机上。研究人员要求参与者在短短一周的时间内使用这款应用，并定期对自己的情绪进行评估(这在可行性研究中很常见，这些研究的随访时间通常比大规模试验短[25])。一周后，参与者完成了一份后续的自我报告问卷，其中包含与他们使用应用程序的体验有关的封闭式和开放式问题(参见多媒体附件1)．应用程序本身会捕获与用户粘性相关的数据，当设备与无线互联网连接接触时，这些数据会被发送到后端服务器。

数据分析

采用描述性统计来呈现定量数据。专题分析[42]进行定性反馈分析。从参与者对开放式问题的回答中确定了一组初始主题(即模式化的回答)。对这些主题进行了修改和完善，并建立了一个列出最终主题的编码框架(参见表2主题列表)。另一位研究人员独立地将该编码框架应用于数据，并计算出Cohen’s kappa评分者间可靠度系数为0.76 [43］．这被认为是一个很好的可靠性水平[44］．

结果

问卷的反应

表1说明了参与者对应用程序及其主要子组件的有用性评级。此外，79%的参与者报告说他们喜欢界面布局，7%不喜欢，14%既不喜欢也不喜欢。大多数参与者(93%)认为应用程序易于使用，而7% (n=3)报告登录时存在一些小技术困难。大约70%的参与者将来会使用这款应用，74%的人认为其他年轻人也会使用，70%的人会向朋友推荐它。

表2概述了从参与者对开放式问题的回答中确定的主题，分为两类:(1)他们喜欢应用程序的方面，以及他们或其他年轻人将来会使用该应用程序或向朋友推荐它的原因;(2)他们不喜欢应用程序的哪些方面，以及他们会推荐哪些更改来改进应用程序。

使用数据

使用数据来自30名参与者，因为不可能从所有参与者获得使用数据，因为不同移动设备的安全设置不同。平均而言，参与者在7天的使用期内有4天使用该应用程序(SD 1.75)。如图2，参与者最频繁地与应用程序的第2部分(评价我的情绪)进行交互，在干预期间，参与者平均使用该部分的时间为3.5天。参与者使用每个部分的平均天数的差异很大，如图中所示的标准偏差条形图所示。

图3显示用户最频繁使用应用程序的时间。晚上(下午6点至9点)是参与者使用应用程序最受欢迎的时间，其次是白天(上午9点至6点)和晚上(晚上9点至12点)，尽管使用时间的方差仍然很高，如图中的标准差柱所示。

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讨论

主要研究结果

总体而言，参与者对该应用程序的反应相当积极，79%的参与者报告说他们发现它至少有点有用，93%的参与者报告说他们发现它很容易使用。近四分之三的参与者表示，他们将来会使用这款应用，并会把它推荐给朋友。用户参与水平适中，在干预期间的7天中，参与者平均有4天参与应用程序。这些发现表明，这种类型的应用程序有潜力成为促进青少年积极心理健康的可行手段。

参与者认为“评估我的情绪”是最有用的部分，并且最常使用这个部分。在Reid等人的研究中[30.的调查中，年轻人对自我监控应用的主要反应是，他们喜欢这款应用帮助他们了解自己，而本次研究中的用户则喜欢这款应用帮助他们提高了对自己情绪的意识。这是一个积极的发现，因为之前的研究发现，移动自我监测工具有可能提高情绪意识，改善心理健康结果[33，34］．有趣的是，“情绪历史”部分很少被使用，这表明对青少年来说，仅仅停下来短暂地思考一下自己的情绪可能比回顾一段时间的情绪更重要。然而，也有可能目前研究中应用程序使用的时间框架不足以建立足够的情绪数据，让参与者有兴趣查看他们随时间推移的情绪历史。与之前使用远程健康应用程序对年轻人需求进行的研究一样[31，参与者建议，对于那些不愿意谈论自己感受的人来说，这款应用程序可以帮助他们发泄情绪，用户应该能够在应用程序中输入包含自己情绪细节的文本。这是一个有用的发现，因为写下情感经历可以与幸福感的提高联系在一起。45］．

参与者对应用程序的“应对技巧”和“资源”组件的参与度很低，分别有23%和40%的参与者表示，他们认为这些部分没有帮助。他们的主要原因是他们觉得自己不需要这些信息，或者这些信息并不能帮助他们感觉更好。这与Whittaker等人基于短信的干预中参与者给出的主要原因相对应，即他们为什么不认为干预内容有用[29]，并强调必须确保青少年参与远程保健干预措施的设计，以确保其提供的信息与年轻人相关并对他们有帮助[46］．然而，对应对内容的参与度可能被当前研究中捕获的数据低估了，因为每当用户使用第2部分评估他们的情绪时，都会显示一个应对技巧。此外，近四分之三的参与者报告说，他们发现应对技巧至少有点有用，超过一半的参与者报告说他们发现它们非常有用，这表明这些内容对大多数参与者是有帮助的。

六名参与者报告说，每次访问应用程序都必须输入密码，这是他们参与的一个障碍。在这类干预中，隐私被认为对青少年至关重要[11，31]，未来发展所面临的挑战将是如何协调方便接触和保护隐私之间的冲突。参与者发现，通知有助于鼓励用户参与，而晚上是应用程序最受欢迎的使用时间，这可能与提醒通知默认设置为晚上8点有关。清晨和深夜是最不受欢迎的时间段，而Reid等人的研究中，人们的参与度在各个时间点上平均分布。30.］．未来的研究应该探索在不同时间使用提醒通知，以评估用户何时最有可能使用这些技术。

就应用程序的不同部分和使用应用程序的时间而言，参与者的高度可变性表明，年轻人以不同的方式和不同的程度参与应用程序。同样，就获得的定性反馈而言，存在可变性和一定程度的矛盾;例如，一些参与者报告说他们想要更多的应对信息，而一些参与者报告说他们想要更少的信息。未来研究人员面临的一个挑战将是如何协调这些相互矛盾的反馈，未来的一个重点应该是识别与不同应用粘性水平和特定用户需求相关的特征(即，不同类型的用户的需求有何不同，什么类型的用户最有可能使用这些技术，以及在什么情况下)。这将有助于确定对此类技术的参与模式和个人用户需求，以便能够针对特定类型的用户量身定制和个性化远程健康干预措施。事实上，这与本研究中四名参与者的评论是一致的，他们特别报告了对应用程序中更多个性化内容的渴望。

局限性和优势

本研究的一个局限性是样本的性别失衡，这意味着无法进行统计分析来探索参与者反应的性别差异。研究表明，男性不太可能对基于科技的心理健康干预表现出兴趣[29]，而且总体上也不太可能参与科学研究[47]，探索参与水平的性别差异应该是未来研究的重点。此外，由于在数据收集过程中面临许多后勤方面的挑战，本研究的样本量相当小。虽然在初步可行性研究中通常采用小样本量[25]，未来的研究应致力于在更大的青少年样本中使用标准化的质量评估量表(如最近开发的移动应用程序评定量表)评估这些类型的技术[48］．当前研究的优势包括捕捉实时数据来探索应用程序的粘性，这比回顾性的自我报告数据有优势，后者可能会受到回忆偏差的影响，参与者会高估他们的行为频率[49］．此外，捕捉定量和定性数据可以深入探索参与者的应用程序使用体验。

结论

总体研究结果表明，远程健康应用程序有潜力成为促进青少年积极心理健康的可行媒介，大多数年轻人认为这种技术至少在一定程度上有用，并表现出适度的参与度。未来的研究应旨在评估这些技术作为改善心理健康结果的工具的有效性，使用严格控制的研究设计。这项研究是一项更大研究的一部分，下一阶段将评估该应用程序作为一种工具的功效，通过情绪自我监控和促进积极的应对策略，促进青少年积极的心理健康。这将使用大量的年轻人样本和随机对照设计方法来完成。