中国COVID-19大流行期间医生对远程医疗的看法:定性调查研究

简介

COVID-19大流行严重影响了全球卫生保健，并显著改变了卫生保健实践[1，2］．普遍的行动限制和卫生系统面临的前所未有的压力打乱了对非covid -19患者的常规护理。因此，COVID-19大流行迅速并从根本上改变了医生为患者提供护理的模式。为更好地缓解和管理新冠肺炎疫情的传播，医院可以用远程医疗取代部分常规医疗服务，提高医疗系统的效率[3.］．

自20世纪50年代末首次引进远程医疗以来，随着电信技术的广泛使用，远程医疗已被应用于医疗保健的各个方面[4］．在一项关于卫生技术和信息学的文献计量学分析中，远程医疗被确定为三个最常见的关键词之一[5］．现在，远程医疗的应用已经从在医院、门诊部和专科办公室以及在保健提供者之间提供保健服务扩大到在病人家中提供保健服务[6］．一项研究表明，实现患者即时访问、克服服务差距和提高质量是医生在急症护理单元实施远程医疗的重要激励因素，而执照、证书、事故保护、成本和报销等问题是成功实施的障碍[7］．另一项研究指出，在发展中国家建立远程医疗系统的主要挑战是远程医疗系统和解决方案成本高，临床对远程医疗的接受程度慢，抗拒变革，以及缺乏远程医疗所需的信息和电信技术基础设施。主要建议包括为项目设定明确的目标、选择适当应用医疗领域和优先次序，以及采用用户友好的界面[8］．

我们的研究聚焦于COVID-19的背景，以调查中国大流行期间远程医疗的使用现状。随着远程医疗的发展，远程医疗的评价显得尤为重要。9］．统计方法的选择是远程医疗评估的关键环节。在远程医疗评价中广泛应用的统计方法有:统计比较、一致性评价(κ统计量)、接受者工作特征曲线[10-14］．由于远程医疗评估需要探索各种结果，因此从多学科角度进行评估并使用各种统计方法可能是合适的[10］．然而，目前对不同专业的远程医疗缺乏实证研究[15］．一些研究人员就在COVID-19大流行期间使用远程医疗和虚拟护理远程治疗患者的重要性提供了理论和实践证据[16］．世界各地主要卫生组织，包括世界卫生组织、美国疾病控制与预防中心和美国医学协会，都主张在COVID-19大流行期间使用远程医疗，并已采取措施促进使用远程医疗[17-19］．在2019冠状病毒病大流行期间，远程医疗被认为是缓解负担过重卫生系统压力的有用工具。医生愿意或不愿意使用远程医疗是促进或抑制远程医疗接受的众所周知的因素[20.］．此外，一些研究指出，采用远程医疗系统取决于医生和患者对使用远程医疗服务的满意度[21］．然而，医生对远程医疗访问的观点还没有得到充分的调查。

为了在COVID-19大流行期间促进远程医疗的使用，需要探索远程医疗的现状和医生的观点。为了更好地了解新冠肺炎大流行期间远程医疗的发展，总结远程医疗应对疫情中存在的问题，我们收集了148名中青年医师关于新冠肺炎大流行期间远程医疗应用的意见和建议。这些建议为在2019冠状病毒病大流行后期发展和改进远程医疗提供了宝贵的见解，对指导远程医疗的发展具有重要作用。

方法

参与者

我们调查了2020年10月17日至25日在中国四川大学华西医学院临床信息学博士项目学习的所有医生(N=148)。这些医生通过了项目的申请和审查流程以及医院学术委员会的审查。他们具有较高的信息学素养，对所在医院的信息技术和远程医疗有一定的了解。这些医生来自中国16个省(市)的57家医院，其中54家是3a级医院，2家是3b级医院，1家是2a级医院。中国卫生部根据提供的医疗保健、医学教育和研究的质量将中国医院分为三级——一级、二级和三级医院。每一级又细分为甲、乙、丙三级。2019年，三级甲等医院达到1246家[22这是中国最高水平的医院。

本研究获得了四川大学华西医学院机构审查委员会(IRB17-75)的批准。

过程

我们使用半结构化和开放式问题进行了一项调查，以了解中国COVID-19大流行期间医生对远程医疗的看法。在完成调查之前，医生们花了3个多小时学习远程医疗相关的课程。该问卷来源于远程医疗满意度的文献和远程医疗专家[23-28］．我们在研究小组内部进行了试点测试。问卷由三部分组成(多媒体附录1)．第一部分包括人口学和临床特征(年龄、性别、临床专业等)。第二部分由7分制的李克特量表组成，从1(非常不同意)到7(非常同意)。从以前的文献中确定了与医生对远程医疗的观点和态度有关的陈述，如总体满意度、行为意图、增加负担、患者数据的安全问题、阻碍与患者沟通等。此外，我们收集了有关远程医疗在他们医院的当前使用情况的信息。最后一部分是开放式问题，包括医生对远程医疗的态度、关注和建议，以及与远程医疗相关的任何其他评论。问卷是以面对面的方式进行的。

数据收集与分析

完成问卷调查后，将数据制成表格并进行分析。所有医生对开放性问题的回答都被输入到Microsoft Office Excel 2007中，并由评审员进行定性内容分析。分析过程是先对文本进行清理，然后提取主题，然后发展范畴。自由文本的答案由两名审稿人使用标准化的评估过程进行总结和独立评估。在意见不一致的情况下，由第三审查员进行评审。研究小组成员反复独立阅读答案摘要，验证内容的准确性和意义。最后，研究结果得到了团队所有研究人员的证实。对基于李克特量表的语句的响应通过表示为整数进行定量分析。对某一说法表示赞同的受访者的百分比是通过将强烈同意，同意,有些同意响应由对该声明的响应总数表示。对于使用7点李克特量表和收集数字人口信息的问题，我们报告了具有标准差的平均值。我们计算了每个临床专业P确定可用性和意愿评分差异的统计学意义。双面的P0.01或以下的值被认为具有统计学意义。

结果

医师人口统计和特征

当天，我们共收到129份填写完整的问卷(直接问卷和回执)，回复率为87.2%(129/148)。在129名受访者中，67名(51.9%)为女性，62名(48.1%)为男性。受访者的平均年龄为35.6岁(标准差3.9岁)(范围23-48岁)。受访者来自中国55家医院的37个临床专业。这些医院位于中国14个省(即直辖市)，包括三个主要省份:中国西部(n=5)、中国中部(n=4)和中国东部(n=5)。在这55家医院中，52家是3a级医院(即中国最高级别医院)，2家是3b级医院，1家是2a级医院。表1显示受访者的人口统计特征。

中国所有的医院分为三级，每三级又分为A、B、C三个亚级别，最高的三级为3A。原则上，3a级医院必须在床位、医生、设备和服务质量等方面达到很高的标准。

远程医疗的当前使用

在129名受访者中，94.6%(122/129)的受访医院采用了远程医疗系统。只有5.4%(7/129)的受访者不知道医院是否使用远程医疗。34.1%(44/129)的医生从未使用过远程医疗系统，45.0%(58/129)的医生偶尔使用远程医疗系统(≤1次/月)，11.6%(15/129)的医生经常使用远程医疗系统(>1次/月- <1次/周)，只有9.3%(12/129)的医生经常使用远程医疗系统(≥1次/周)。根据所问问题的不同，52%(44/85)的受访者满意强烈的满足+满意而且在一定程度上满意)与远程医疗系统(平均值4.7,SD 0.82)。

129名医生中只有57名(44.2%)参加过远程医疗培训。有32%(18/57)的受访者对培训感到满意(平均值4.2，标准差0.64)。在使用过远程医疗系统的医生中，11%(9/85)的医生认为电子病历已集成到远程医疗中。32%(27/85)的医生认为远程医疗具有决策支持系统(表2)．

远程医疗在COVID-19

在129名受访者中，60.5%(78/129)的人表示他们的专业是合适的强烈的合适的+合适的而且比较合适的)在COVID-19大流行期间采用远程医疗(平均5.0，标准偏差1.28)。共有91.5%(118/129)的受访者愿意在COVID-19大流行期间采用远程医疗(平均值5.7，标准差1.02)。在适合远程医疗的专科组中，产科和妇科的平均值最高(平均6.3,SD 0.97)，皮肤科的平均值最低(平均4.2,SD 0.75)。在接受远程医疗意愿方面，放射科医生的均值最高(平均6.4,SD 0.80)，眼科医生的均值最低(平均4.6,SD 0.49)。对于每个专业，我们都进行了计算P值，以确定可用性和意愿评分差异的统计学意义(P> . 01)。医生对远程医疗的详细态度和意见显示在表3．

采用远程医疗的主要问题

根据调查结果，有关使用远程医疗的主要担忧包括:无法完成亲自体检(101/ 129,78.3%)、无法与患者良好沟通(32/ 129,24.8%)、远程医疗系统不稳定(30/ 129,23.3%)以及无法保证患者医疗安全(23/ 129,17.8%)(表4)．

使用远程医疗的障碍

总体而言，58.9%(76/129)的受访者认为，医生无法对患者进行检查将阻碍临床决策。共有44.2%(57/129)的受访者同意远程医疗使患者的数据更容易被窃取、泄露或黑客攻击。约四分之一(32/129,24.8%)的受访者认为远程医疗缺乏人与人之间的接触会损害医患关系和信任。只有15.5%(20/129)的受访者认为，在COVID-19大流行期间，远程医疗的使用将增加医生的负担(表5)．

医生的评论

在问卷开放式部分，129名受访者中有127名(98.4%)对采用远程医疗的障碍进行了评论，并提出了改进远程医疗的建议(表6而且7)．两位受访者没有对远程医疗做出评论或建议。

医生列举的实施障碍主要包括无法亲自检查患者(48/127,37.8%)、远程医疗基础设施支持不足(40/127,31.5%)、患者数据质量问题(28/127,22.1%)、与患者的沟通问题(18/127,14.2%)、网络问题(13/127,10.2%)和缺乏政策支持(10/127,7.9%)。表6列出医生对远程医疗使用障碍的意见。

医师认为可以通过以下激励措施促进远程医疗的发展:绩效考核(60/ 127,47.2%)、增加远程医疗设备(22/ 127,17.3%)、政策支持(21/ 127,16.5%)、资金支持(19/ 127,15.0%)、技术支持(18/ 127,14.2%)、增加培训(18/ 127,14.2%)、增加远程医疗宣传(14/ 127,11.0%)(表7)．

愿意或不愿意使用远程医疗的主要原因

医生对远程医疗的态度是积极的，88.4%(114/129)的受访者表示愿意采用远程医疗。只有8.5%(11/129)的受访者不愿意采用远程医疗，129人中有4人(3.1%)对是否愿意采用远程医疗犹豫不决。医生愿意采用远程医疗的主要原因是为患者提供方便(56/114,49.1%)、优化医疗资源(31/114,27.2%)、提高医疗服务水平(16/114,14.0%)。给出了愿意或不愿意使用远程医疗的主要原因表8．

讨论

主要研究结果

尽管远程医疗已经在各种临床专业中使用了几十年[29]， COVID-19大流行的出现凸显了远程医疗的重要性[30.］．在全球2019冠状病毒病大灾难期间，关注远程医疗可能在提供全球卫生保健方面发挥关键作用，并可能成为普通民众的必需品[31］．为了充分利用远程医疗，我们需要深入了解医生对远程医疗的看法。

本研究显示受访医师对远程医疗的使用意愿较高。他们的意愿高的原因是多方面的，包括COVID-19大流行、远程医疗培训课程和学术中心的年轻医生。COVID-19大流行迫使医生迅速适应和使用远程医疗[32］．医生愿意采用远程医疗也可能与COVID-19大流行的行动限制政策有关[33］．在回答问卷之前，所有的医生都花了3小时以上的时间学习远程医疗相关的课程。远程医疗培训课程提高了医生对远程医疗的认识、知识和态度。有研究表明，卫生保健专业人员的知识和看法影响远程医疗的采用[34，35］．此外，年轻的医生对采用远程医疗有更大的开放性和意愿[36］．一个人使用远程医疗的意愿也可能受到一个人对远程医疗本身的态度、一个人的技术焦虑水平和医患关系的影响[37］．这些与使用远程医疗的高意愿相关的因素已被确定，在远程医疗的长期发展中必须加以考虑。

尽管远程医疗已经在几乎所有的临床专业中找到了它的方式，但它的使用在各专业之间是不均匀的[38，39］．为了促进远程医疗在不同专业的发展，我们分析了不同专业的医生对远程医疗的使用意愿和感知。由于专家人数分布不均，仅对5名以上参与医师的专科进行分析。虽然各专科医师参与远程医疗的意愿与远程医疗的可用性不同，但两者之间不存在相关性。

远程医疗最明显的问题和障碍是有限的面对面体检和缺乏生命体征评估。无法完成亲自体检是医生最担心的问题(101/ 129,78.3%)，也是医生将其作为实施远程医疗的障碍的主要原因。这一结果与美国的研究结果一致[40］．这主要是由于医生担心不能亲自检查病人会影响临床诊断。无论是在学习阶段还是在职业生涯的后期，医生都希望仔细地亲自检查每个病人。在远程医疗中，无法亲自检查病人不仅会影响医生的习惯，远程医疗检查时出现的声光也会影响医生的诊断和治疗建议[41］．光线充足的环境和减少眩光的漫射光线使医生能够更清楚地发现体检结果，如颤抖、抽搐和微妙的面部表情。音质差可能会限制彼此的了解和接触[41-44］．因此，必须向保健专业人员保证，远程医疗不会对他们的临床决策构成威胁，它可以使他们专注于迫切需要帮助的患者。一些作者建议，远程医疗可能最好与面对面的访问结合使用。医生可依赖代理人进行检查[45］．

远程医疗应用的一个重要方面将是将远程医疗与当前卫生系统工作流程集成，并与电子健康记录连接[46］．为了使利用远程医疗技术的效益最大化，包括远程患者监测设备在内的技术需要自动与患者病历同步，以便医生能够立即获得患者数据[47］．还应加强远程医疗的临床决策支持，以减少医疗差错。

这项研究表明，在远程医疗技术被医生广泛认可之前，还需要解决许多挑战和风险。这些挑战可能是由于监管、涉及远程医疗的激励措施、有效的远程医疗培训、远程医疗的医疗事故保险、患者数据的安全和保密性以及远程医疗技术。这些结果与其他研究的结果一致[48］．如果医生的时间和努力得不到充分补偿，他们就不太可能使用远程医疗[49］．因此，解决远程医疗发展的障碍将需要卫生保健机构、政策制定者、医院管理人员、医生和患者的合作和努力。

研究的局限性

这项研究有潜在的局限性。首先，这是一项基于调查的研究，受所有基于调查的研究固有的受访者偏见的影响。其次，该调查仅针对中国医生。由于文化差异，激励效果在其他国家可能会有所不同。另一个限制是样本量有限，研究的描述性，可能无法反映每个医院所有医生的意见。然而，考虑到远程医疗在中国的使用有限，普通医生对远程医疗的知识缺乏，通过大范围的随机抽样很难收集意见。我们招募的参与者都是内科医生，并参加了临床信息学的博士课程。他们中的大多数人还参与了医院管理团队。因此，与一般医生相比，他们对自己医院的临床信息学和医疗信息系统有基本的了解。此外，总有效率非常高(87.2%)，包括多种临床专业。 The relatively younger physicians (23 to 48 years old) from the highest-level hospitals represented those who might be more familiar with telemedicine and digital technology. The responses were collected from 55 hospitals in Eastern, Central, and Western China, as it was a study representing various clinical subspecialties. Moreover, participants spent more than 3 hours on coursework related to telemedicine before completing the survey, so that they had a comprehensive understanding of telemedicine. The survey questions we asked were inherently pragmatic, and the responses to these questions faithfully reflected the physicians’ sentiments.

结论

这项调查的结果表明，尽管远程医疗还不能普遍用于所有保健需求，也不能完全取代亲自体检，但医生使用远程医疗的意愿很高。远程医疗模式是一种值得临床亚专科及其医疗系统仔细评估和考虑的工具。