远程医疗在肝移植术后患者随访管理中的应用:队列研究

介绍

1967年，Thomas Starzl进行了第一次成功的肝移植[1]。近半个世纪后，它已成为一种广泛接受的治疗终末期肝病和肝脏恶性肿瘤。多个方面的改进，包括移植和器官保存技术的改进、手术技术、围手术期护理以及强效免疫抑制药物的开发，改善了肝移植的预后，1年生存率>85% [2，3.]， 5年存活率接近75% [4]。肝移植的成功导致适应证的扩大[5-7];然而，关键器官的缺乏促使了边缘供体移植的使用[8]，如循环性死亡后、老年捐赠者和肝脂肪变性患者捐赠的[9，10]。在过去的20年里，中国的肝移植能力取得了显著的进步。围手术期死亡率降至<5%，术后1年、5年、10年生存率分别达到90%、80%、70%。2006年，浙江大学医学院第一附属医院郑树森领导的肝移植团队提出了杭州标准[11]。米兰标准组与杭州标准组的1、3、5年生存率比较无统计学差异[12]。中国肝移植技术能力、术后移植存活率、受者存活率均与国际水平相当[13]。

肝移植过程日益复杂，难以确定最佳的临床结果。教科书的结果是多个外科领域的新兴概念，它定义了基于围手术期多个终点的标准化综合质量基准，代表了理想的教科书式住院治疗[14]。尽管教科书对预后的定义各不相同，但它通常包括对发病率、死亡率、住院时间和再入院的评估。Moris等[15将教科书结果定义为衡量肝移植理想结果的指标。肝移植的教科书结果是基于排除以下参数:90天内死亡率，原发性同种异体移植物无功能，早期同种异体移植物功能障碍，30天内移植物排斥反应，30天内再次入院，住院期间再次入住重症监护病房，住院时间>所有肝移植的第75百分位数，所有肝移植并发症(再干预)的红细胞输血需求>第75百分位数，以及主要术中并发症。我们推测肝移植达到教科书结果是反映围手术期护理质量和成本效益实践的综合指标。因此，肝移植围手术期的管理和随访系统成为人们关注的焦点。

远程医疗是指保健提供者利用信息和通信技术远距离传播保健服务[16]。电子医疗是传统医疗保健的一种高效且具有成本效益的替代方案，可用于改善患者与健康相关的生活质量和满意度[17]。远程医疗是由医学、信息和通信技术的快速发展推动的。它已被用于许多疾病(慢性阻塞性肺病、哮喘、心力衰竭)，因为它促进了护理人员和患者之间的实时咨询，以提供及时和改进的个性化护理。当由于急性医疗紧急情况、大规模伤亡灾害和公共卫生措施(例如在COVID-19大流行限制期间)而无法进行医疗后送时，远程医疗还有助于提供诊断和治疗选择[18，19]。从全球卫生的角度来看，远程医疗提高了偏远地区保健的可得性和质量，减少了偏远地区和城市地区之间的医疗不平等[20.-24]。医学领域的变化引起了人们的关注——如何在肝移植中获得最佳的临床结果(即教科书结果)?如何建立新模式，迎接新时代的挑战?

远程医疗的最大优势是为专业保健服务提供远距离的面对面交流，从而消除了医生和病人在同一地点的需要。我们的目的是研究远程医疗随访管理干预对肝移植术后恢复、再入院、死亡率和发病率的影响。

方法

研究设计与参与者

我们进行了临床观察研究。2015年1月1日至2018年9月30日，中国陕西省西安交通大学第一附属医院共340例患者接受了原位肝移植。这些肝脏是在公民死后捐赠的。符合原位肝移植出院条件(肝功能和免疫抑制血药浓度稳定，饮食和运动改善)，愿意参与远程医疗的随访管理，并提供书面知情同意书，纳入研究。家中没有无线网络的患者被排除在研究之外。

参加本研究的患者在出院后被随机分配到基于远程医疗的随访管理中，除了常规护理或仅常规护理随访2周。所有患者随访12个月，记录长期生存随访数据至2020年12月31日。

本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会(XJTU1AF2020LSK-171)批准，遵循《赫尔辛基宣言》和国际医学伦理准则进行。

参与远程医疗随访管理系统的患者、卫生保健专业人员和设施

远程医疗随访管理系统(图1)包括医生端app、患者端app和管理平台。利用数据采集设备和智能服务机器人采集血压、血氧、体温、心电图等数据。监控设备与机器人之间的数据传输采用Android蓝牙接口。与医护专业人员进行互联网电讯[25]使用视频或电话实时链接，并应用存储转发技术[26]。移植专家通过电脑、手机或iPad远程控制智能机器人与肝移植受者面对面交流。通过无线设备远程监测患者的呼吸频率、心电图、血压、血氧饱和度、血糖水平及反馈等生理参数[27]。肝移植后的康复计划由家庭视频会议指导，并由移植专家提供咨询。

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用户培训

在开始本研究之前，我们在健康志愿者中试点了远程医疗随访管理系统，以评估该系统的可行性。远程移植专家和患者都接受了使用该系统的培训。患者的平均训练时间为1小时。该模型的接受度是基于对专家和患者的是或否问卷的回答，并定义了接受度应达到>95%的标准。

远程医疗随访管理干预

本组患者出院后2周均接受远程医疗随访管理。患者出院后，将远程医疗随访机器人交给患者免费带回家。

移植专家每天早上在特定的时间打电话给患者打开远程医疗跟踪管理机器人。移植专家通过电脑、手机或iPad与肝移植受者面对面交流，远程控制智能机器人。患者使用远程医疗随访机器人设备采集患者的生命体征(呼吸频率、心电图、血压、血氧饱和度)和血糖水平。

移植专家在监测患者生命数据的同时，询问患者出院后免疫抑制剂的用药情况、日常饮食、睡眠、排便、运动、T管引流情况;为病人提供指导，并启动康复计划。每天的会议持续大约20分钟。

患者2周内每周门诊检查免疫抑制剂血药浓度、肝功能等生化指标及移植物彩色多普勒超声检查。患者可以通过远程医疗随访管理系统与移植专家沟通检查结果和药物调整。2周结束后，患者将远程医疗随访机器人送回医院，并继续常规门诊随访。

常规护理随访

常规护理随访组患者出院后第一个月每周进行门诊随访，检查免疫抑制剂血药浓度、肝功能等生化指标及移植物彩色多普勒超声检查。1个月后每2周门诊随访一次，半年后每月门诊随访一次，此后每2 ~ 3个月门诊随访一次。

统计分析

连续变量以平均值和标准差报告。分类变量以频率和百分比表示，并使用单向方差分析进行比较。采用Kaplan-Meier曲线评估生存率。一个P值<。05was considered statistically significant. All statistical analyses were performed using SPSS statistical software (version 20; IBM Corp).

结果

参与者

2015年1月1日至2018年9月30日期间，共有340例患者接受了肝移植;110例患者纳入本研究。共有60例患者符合纳入远程医疗组的条件，但6例患者因家中没有无线网络而被排除在研究之外，2例患者因无法使用远程医疗随访管理系统而未启动该计划，其余52例患者被纳入完整分析集;常规护理随访组50例纳入完整分析集。所有患者随访12个月，记录长期随访资料(图2）.

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基线特征

患者特征报告于表1．102例患者平均年龄46.65岁(SD 9.66)，男性72例(70.6%)。远程医疗组52例患者，平均年龄45.35岁(SD 10.44)，男性40例(76.9%)。常规随访组50例患者，平均年龄48.00岁(SD 8.68)，男性32例(64.0%)。年龄(P= 0.17)和性别(P=.16)。远程医疗组有20/52例(38.5%)患者在肝移植前出现恶性肿瘤，常规护理随访组有19/50例(38.0%)患者在肝移植前出现恶性肿瘤。P= .96点)。远程医疗组与常规随访组肝移植前终末期肝病模型(MELD)评分差异无统计学意义(P= .14点)。进一步分析，在肝移植前，远程医疗组有38例(73.1%)、10例(19.2%)、4例(7.7%)患者，常规护理随访组有31例(62.0%)、9例(18.0%)、10例(20.0%)患者MELD评分<20、20-30、≥30。

公民死后捐献肝脏是目前中国主要的捐献来源[28]。远程医疗组供体年龄低于常规护理随访组(P= .008)。进一步分析发现，远程医疗组中有2/52(3.85%)患者为老年献血者，常规护理随访组中有10/50(20%)患者为老年献血者(>65岁)。

主要结局和主要次要结局

远程医疗组与常规护理随访组在手术时间(P= 0.51)，失血量(P=.07)，术中输血量(P= 13);两组肝移植手术质量参数相似。然而，在首次住院时间上发现有统计学意义的差异(远程医疗:平均16.31,SD 3.57;常规护理:平均值19.12，标准差8.45;P首次住院费用(远程医疗:平均382502.36元，标准差35115.42;通常汇率:平均408190.11元，标准差85904.13元，发布时的汇率约为6.48元= 1美元;P= .049)。常规随访组肝移植前MELD评分≥30的患者数量多于远程医疗随访组。此外，远程医疗组出院后30天内的再入院率明显低于常规护理随访组(远程医疗:mean 0.08, SD 0.27;常规护理:平均值0.24，标准差0.43;P= .02点)(图3）.

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远程医疗组12个月前死亡3例(血管并发症1例，肺部感染1例，肺结核感染1例);术后12个月生存率为94.2%。常规护理随访组死亡5例(门静脉血栓形成导致消化道出血1例，严重腹腔感染2例，多器官功能衰竭2例);术后12个月生存率为90.0% (图2）.两组患者12个月的累计生存率无显著差异(P=主板)。

肝移植术后的主要并发症

随访12个月，两组患者肝移植术后发生的重大并发症，如原发性移植物衰竭、原发性移植物功能障碍、急性排斥反应、血管并发症、胆道并发症、肿瘤复发、严重感染等发生率无显著差异(表2）.

远程医疗组1例(男;37岁;于2016年8月12日接受了肝移植手术(急性慢性肝衰竭、乙型肝炎和肝硬化)。他有严重的术后并发症，如原发性移植物功能障碍。给予甲强的松龙联合多次血浆置换治疗，同时给予抗感染和保肝治疗。患者康复，住院39天后出院，加入远程医疗组，指导术后康复及随访。研究结束时，他还活着，而且很健康。

随访组有3例(6.0%)患者出现门静脉血栓形成，立即行介入溶栓及门静脉支架置入术;然而，这些都没有效果，1例患者死于胃肠道出血。远程医疗组虽无一例门静脉血栓形成，但有3例患者出现门静脉狭窄;因此，远程医疗随访管理的移植专家建议这些患者再次入院;他们再次入院进行门静脉造影和门静脉支架植入并存活。

胆道并发症为肝移植常见并发症，需要反复行内镜下逆行胆管造影或术前胆道引流:远程医疗组4例(7.7%)，常规随访组7例(14.0%)出现良性胆道狭窄或胆漏。我们发现磁压吻合是一种微创胆道造口术治疗良性胆道狭窄的方法。远程医疗组有1例患者为良性胆道狭窄，我们尝试了多种常规治疗方法，但均以失败告终，随后患者行术前胆道引流，再行磁压吻合术。该装置由一个母磁铁和一个子磁铁组成。子磁铁经术前胆道引流至梗阻近端，母磁铁经内镜逆行胆管造影至梗阻远端。再通后，取下磁压吻合装置，在病情完全缓解后，行胆道支架置入至少6个月[29，30.]。在远程医疗随访管理中发现胆漏的2例患者，在移植专家的指导下，立即入院行内镜逆行胆管造影并植入胆道支架。

长期生存分析

由于对肝移植患者进行了终身随访，因此本研究对两组患者进行了持续监测。记录了截至2020年12月31日的长期生存随访数据。远程医疗组死亡4例，常规护理随访组死亡10例。这些患者中的大多数表现为肿瘤复发，并包括其他肝移植后并发症，如淋巴瘤和胆汁淤积性肝硬化。围手术期无死亡病例。远程医疗组术后1年、2年、3年生存率分别为94.2%、94.2%、65.4%。常规护理随访组术后1、2、3年生存率分别为90.0%、84.0%、60.0%;但两组的累积生存曲线差异无统计学意义(P= 50) (图4）.

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讨论

主要研究结果

远程医疗随访对肝移植术后患者恢复快，出院后30天内再入院率低。远程医疗组更早发现门静脉狭窄、胆漏等并发症的预警信号，及时对患者进行专业治疗。累积生存曲线差异无统计学意义;而远程医疗随访组肝移植术后有2年的稳定期，且累计生存率较高(图4）.这可能与通过远程医疗随访管理系统增强患者自我管理和药物依从性有关。因此，远程医疗随访管理系统可以改善患者的健康相关生活质量，促进患者实现长期预后。

肝移植后长期生存的影响因素是众多、复杂的，而且往往与患者特定的危险因素(年龄、术前并发症、疾病严重程度和供体条件)有关。以前，由于移植物功能差的风险增加，老年人被认为是供体的禁忌症;然而，随后的研究[31研究表明，年龄≥70岁供者的肝移植与年轻供者的肝移植预后相似。在这个器官短缺和人口老龄化的时代，高龄献血者的累积经验报告了良好的结果。此外，体外机器灌注肝脏的研究正在进行中。供体管理、器官保存和减轻缺血再灌注损伤的改进为安全扩大供体库和改善肝移植预后带来了希望。32，33]。我们的研究表明，远程医疗随访管理系统更接近于实现肝移植的教科书结果。在肝移植能力快速发展的现代时代，我们推测肝移植的教科书结果具有成本效益，并且可以作为反映围手术期护理质量的综合指标。具有挑战性的围手术期患者可以得到帮助，并可能经历积极的长期结果。远程医疗随访管理提高了肝移植围手术期护理质量，显著降低出院后30天内再入院率;因此，肝移植后的医疗费用较低。

本研究远程医疗组患者对远程医疗随访管理系统表示满意，认为该系统增强了肝移植术后患者的安全感和用药依从性。它还节省了门诊随访的费用和时间。远程医疗随访管理系统为移植专科医生节省了时间，优化了医疗资源配置，促进了肝移植术后患者的早期快速康复。远程医疗随访管理系统对肝移植术后严重并发症恢复不佳的患者非常有利，可以帮助移植专科医生密切监测患者出院后的病情并指导康复。

虽然远程医疗组与常规护理随访组在术后并发症的诊断和治疗方面没有明显差异，但远程医疗组大量患者的自我管理和药物依从性有所改善。此外，发现并发症的早期预警信号，并及时接受专业治疗。如通过远程视频随访发现引流液变化，远程医疗组早期发现门静脉狭窄的预警信号，及时对患者进行专业治疗，提高了患者的生活质量。门静脉狭窄发生在约3%的肝移植中，但发生在约3.4%至14%的分裂性肝移植中;早期发现和治疗对于移植物的长期存活至关重要[34，35]。最近，一些研究[36-38强调了介入放射学在安全、成功地用球囊血管成形术联合支架治疗狭窄中的关键作用。此外，患者可以在肝移植后积极学习自我管理和健康运动。肝移植后强有力的身体活动是长期健康的关键决定因素，类似于移植前的活动，可以承受移植的直接压力[39]。

数字技术目前在各个领域发挥着重要作用。医学数字化已经实现了远程健康监测、患者和医生之间的视觉交互以及来自不同医院和国家的医生之间的视觉交互[40-42]。卫生保健系统的可持续性日益受到重视;远程医疗允许卫生保健提供者使用远程通信对患者进行远程诊断和治疗，作为临床就诊的替代方法或辅助手段[43，44]。自我管理支持是远程医疗干预促进长期疾病管理的机制之一。在过去十年中，远程医疗支持心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺病和癌症的自我管理[45]。远程医疗中最突出的例子与肺部护理有关:基于肺活量测定追踪的远程诊断远程医疗、远程会诊、生物信号远程监测、决策支持系统、远程医疗、远程康复和第二意见电话[16]。然而，在一些研究中，远程医疗介导的自我管理并不总是优于常规护理[45]，没有评论报告负面影响，这表明它是提供自我管理支持的安全选择。优化远程医疗使用的关键是正确识别特定需求的理想候选者、持续时间和时间点[46]。

在我们的研究中，针对肝移植术后患者定制了远程医疗随访管理系统，并在出院后短时间内进行干预，这是以前没有做过的。我们还强调患者与移植专家之间的互动，并根据个体肝移植术后早期的康复情况提供康复指导。需要器官移植的病人越来越多，肝移植的情况复杂，医生和病人之间距离遥远，道路基础设施差，这些都为提供保健服务造成了障碍，特别是在农村地区，其中一些问题可以通过远程医疗解决。肝移植远程医疗随访管理系统通过加快患者数据交换，促进创新治疗，加快患者康复，对医患双方都有利。

远程医疗的发展存在一定的局限性。评估远程医疗管理质量的最相关因素是正确的影像学、正确的病史和医生的临床技能。在一项前瞻性试点研究中，远程医疗评估与面对面临床评估之间的诊断符合性为92%至98% [47]。其次，滥用患者医疗文件中的个人数据和信息是一个重大问题。不公平地取得这些个人及机密资料可能有潜在的危险[41]。因此，有必要加强数字信息安全，并制定相应的管理制度。

限制

这项研究有几个局限性。随访干预时间仅为2周，患者数量较少。我们的结果的普遍性需要验证。此外，我们无法确定远程医疗随访管理在年轻和老年患者之间是否存在差异。然而，我们的远程医疗随访管理是在肝移植后定制的，重点是患者和移植专家之间的互动。为了促进和适用于其他领域，后续行动的其他具体组成部分是必不可少的。远程医疗随访机器人携带不便;因此，需要无线网络;然而，一些患者可能无法使用无线网络来实施该计划。因此，需要进一步改进(例如使用5G网络)，使其灵活方便。

结论

我们发现，在早期肝移植术后远程医疗随访管理中，患者在出院后30天内恢复迅速，再入院率低，这可能是由于更有效的围手术期随访管理。此外，远程医疗组并发症的预警信号被早期发现，患者得到专业和及时的治疗。远程医疗随访组患者在肝移植术后前2年生存率较高，这可归因于远程医疗随访管理系统对患者自我管理和药物依从性的改善。远程医疗管理系统对于改善患者健康相关的生活质量和实现患者的长期预后至关重要。因此，远程医疗随访管理系统的介入有利于实现肝移植的最佳临床效果。