“图表关闭”硬停止警报对糖尿病患者高血压处方的影响:准实验研究gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

鉴于人们对利用卫生信息技术加强糖尿病护理的兴趣日益增加，检查这些干预措施对护理质量的影响至关重要[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]。临床决策支持(CDS)系统与电子健康记录(EHR)系统相结合，可以在出现偏离公认的糖尿病护理标准的情况时通知初级保健提供者(PCP)。然而，关于基于ehr的CDS系统对合并糖尿病和高血压患者开始降压治疗的影响的研究有限[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。据估计，20% - 60%的糖尿病患者有高血压[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]，但只有10%至13%的患者得到了适当的治疗[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba-gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。美国糖尿病协会制定的糖尿病护理标准敦促及时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗高血压，因为这些药物可以降低微血管和大血管并发症的风险[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。糖尿病相关并发症的存在和严重程度与保健利用和费用的增加有关[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。训练有素的pcp熟悉治疗糖尿病患者高血压的建议，但有时，由于患者的复杂性或不依从性，可能会忽视患者服用ACEI或ARB的机会。因此，在加州大学洛杉矶分校(UCLA)健康中心，我们实施了一个CDS系统，提醒pcp注意任何缺少这些药物之一且没有禁忌症的糖尿病患者。gydF4y2Ba

基于电子病历的CDS系统有望加速循证护理的采用[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，但是我们对于如何设计有效的CDS系统来促使糖尿病患者开始有效治疗的知识仍然存在差距。特别是，有机会研究EHR系统中现成的CDS工具的影响，例如Epic EHR系统(Epic systems Corporation, Verona, WI)中的最佳实践咨询(BPA)，当有迹象表明糖尿病患者开始使用ACEI或ARB时，提示pcp。先前的研究使用前后研究设计评估了双酚a的影响，但没有对照组[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。一些研究发现，实施双酚a后，对临床实践指引的依从程度有所提高[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，而其他人则没有观察到明显的变化[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。我们不知道以前的研究已经全面检查了双酚a的影响，使用更严格的准实验差异设计或双酚a对糖尿病护理的影响。需要对电子CDS工具进行严格的评估，以了解它们对护理质量和患者预后的影响[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

2014年至2015年间，加州大学洛杉矶分校健康中心(UCLA Health)在careconnect中实施了一项针对性较窄的BPA——它实施了Epic EHR系统——当糖尿病患者血压读数升高、未服用ACEI或ARB、无禁忌症时，在初级保健就诊时向pcp发出警报。我们之前对30个实施BPA的站点中的前8个站点进行的研究表明，当BPA与“图表关闭”硬停止相结合时，可能会改善acei和arb的PCP处方。在一个警报发射样本中，我们通过图表审查裁定警报在临床上是适当的，PCP没有理由拒绝治疗，75%(42/56)的警报发射与“图表关闭”硬停止导致ACEI或ARB命令[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。然而，这一结果只适用于一个非常特定的子集，代表明显的治疗机会。本研究通过对所有初级保健就诊的糖尿病患者进行ACEI或ARB检查，调查了BPA与“图表闭合”硬停止的更广泛影响。gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

该研究的目的是评估BPA警报的实施是否与整个加州大学洛杉矶分校初级保健网络中合并糖尿病和高血压患者的ACEI和ARB处方的变化有关。我们采用准实验差异中差异设计，采用2014年至2017年的数据，比较在这一时间段内实施BPA的站点与在指定时间段内选择不实施BPA的对照站点之间ACEI和ARB处方的变化。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

最佳实践咨询与“图表关闭”硬停止合并症糖尿病和高血压控制gydF4y2Ba

加州大学洛杉矶分校健康中心在药剂师主导的药物管理计划(MMP)的背景下实施了双酚a用于共病糖尿病和高血压控制[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba旨在改善初级保健中的药物依从性和心血管危险因素控制。MMP于2012年至2016年在选定的初级保健站点推出。MMP药师配合初级保健医生进行药物治疗管理，对患者进行教育，帮助患者解决与费用相关的问题，进行药物调解，纠正潜在的药物问题。就BPA而言，药剂师向初级保健医生提供有关警报的教育，并偶尔对收到警报的医生进行随访。各基层医疗点的业务负责人分别做出了两个独立的决策:(1)是否参与MMP和(2)是否实施BPA。gydF4y2Ba

在BPA实施地点的初级保健遇到时，如果患者符合以下标准，BPA会发出警报:(1)问题清单上的糖尿病诊断，(2)当前初级保健就诊的血压值超过140/90，(3)最近三次初级保健就诊的平均血压值(包括当前一次)超过140/90，(4)没有有效的ACEI或ARB处方，(5)没有对ACEI和ARB过敏或不耐受的记录，(6)年龄在18至75岁之间，(7)没有怀孕，且(8)当前初级遭遇前无肌酐试验值大于或等于3。在我们之前的研究中，我们发现BPA在大约3%的糖尿病患者接触中发出警报[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

当BPA发出警报时，“图表关闭”硬停止防止pcp在没有响应警报的情况下关闭患者的图表(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba) [gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。PCP可以通过在BPA内订购ACEI或ARB或通过点击确认原因来解除警报(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba）.如果PCP选择在BPA之外订购ACEI或ARB，则警报自动解除，因此不需要响应，因为导致警报着火的数据点(即没有有效的ACEI或ARB处方)已被修改。正如我们在之前的工作中所描述的[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]， pcp仍然可以通过修改导致警报触发的数据，或者CareConnect因超时而自动退出患者的病历，从而逃避对警报的响应。gydF4y2Ba

如果PCP通过点击确认原因来驳回警报，BPA将在接下来的30到90天内被锁定。在闭锁期间，BPA会抑制对所有pcp的警报，即使它确定患者已经达到了发出警报的标准。锁定功能旨在最大限度地减少警报疲劳。锁定期的长度取决于已确认的原因。例如，点击“正在进行非处方药治疗”会锁定90天的警报，而点击“当前不合适”则会锁定30天的警报。由于超时，CareConnect会自动注销患者的病历，但这并不会锁定BPA。gydF4y2Ba

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加州大学洛杉矶分校初级保健站点的最佳实践咨询实施gydF4y2Ba

在2014年至2015年的15个月期间，共有30个初级保健站点实施了BPA。gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba描述了BPA的实施与本研究感兴趣的时期的关系。在试点阶段(2014年3月5日至2014年10月6日)，8个站点实施了被动BPA，当BPA发出警报时不需要pcp响应(即在BPA内订购ACEI或ARB或通过点击确认原因驳回警报)，但发现pcp很少响应这些警报[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。2014年10月7日，我们在BPA中添加了一个“图表关闭”硬停止，期望它能提高pcp对警报的可见性，从而提高他们对警报的反应。我们之前的研究发现，在增加“图表关闭”硬停止后，八个试验点的PCP对警报的反应从5.7%(6/105)显著增加到68.2% (122/179)[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。因此，从2014年10月7日起，所有当前和未来的实施站点都使用带有“图表关闭”硬停止的BPA。gydF4y2Ba

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研究设计gydF4y2Ba

采用差异中差异分析，我们比较了实施双酚a (n=30)和未实施双酚a (n=31)的基层医疗点在实施双酚a前后的ACEI和ARB处方变化。我们的研究时间为2014年1月至2016年12月。我们将加州大学洛杉矶分校健康中心未实施BPA的初级保健站点定义为非实施(对照)站点。由于BPA的实施是在15个月的推广期内进行的，而不是在一个单一的日期，我们随机分配了31个未实施BPA的地点，这些地点与BPA实施地点平行。gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba图中描绘了30个使用双酚a的地点和31个没有使用双酚a的地点在差异中分析研究前后的情况。gydF4y2Ba

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数据来源和研究样本gydF4y2Ba

我们从CareConnect中提取了初级保健就诊数据。分析单位是初级保健遭遇，代表了PCP治疗糖尿病患者高血压的机会。为了识别这些偶遇，我们根据BPA用来发出警报的标准开发了一种算法。该算法将使我们能够识别在没有实施BPA的地点(即，在BPA实施之前的BPA实施地点和在整个研究期间的非实施地点)遇到的机会。与BPA类似，如果患者符合以下标准，该算法将初级保健就诊归类为机会:(1)问题清单上的糖尿病诊断，(2)当前初级保健就诊的血压值超过140/90，(3)最近三次初级保健就诊的平均血压值(包括当前一次)超过140/90，(4)没有有效的ACEI或ARB处方，(5)没有对ACEI和ARB药物过敏或不耐受的记录，(6)年龄在18至75岁之间，(7)没有怀孕，且(8)当前初级遭遇前无肌酐试验值大于或等于3。对于偶遇的患者，我们提取了过敏、诊断、实验室结果、药物、问题清单和人口统计学特征的数据。我们从分析中排除了大约5%的已确定的机会接触，因为这些接触中患者的种族或民族数据未知或缺失。gydF4y2Ba

我们还从CareConnect中提取了BPA警报触发的数据。CareConnect以结构化的形式捕获警报发出的日期和时间以及PCP对警报的响应(例如，在BPA内订购ACEI或ARB或通过点击确认原因解除警报)。CareConnect的一个限制是，它不能以结构化的形式捕获pcp是否通过修改导致警报触发的数据(例如，输入一个降低平均值的新血压值或从问题列表中删除糖尿病)，在BPA之外订购ACEI或ARB，或由于超时而自动注销。gydF4y2Ba

结果变量gydF4y2Ba

结果是一个二元变量，表明PCP是在偶遇当天还是第二天订购了ACEI还是ARB。我们使用患者的用药史来构建变量。在BPA发出警报的偶遇中，如果PCP订购了ACEI或ARB，即使订购的PCP不是收到警报的PCP，变量也被认为是“订购的”。此外，即使PCP没有使用BPA来订购处方，该变量也被认为是“有序的”。gydF4y2Ba

独立变量gydF4y2Ba

感兴趣的自变量是研究地点(BPA实施或未实施地点)和时间(实施BPA之前或之后，“图表关闭”硬停止)的相互作用项。在调整分析中，我们纳入了患者的性别、种族、民族、年龄、当前就诊时的血压值和再次就诊时的Charlson合并症指数作为协变量。我们还在调整后的分析中纳入了一个二元变量，以表明发生机会遭遇的地点在遭遇时是否实施了MMP。gydF4y2Ba

主要分析gydF4y2Ba

我们估计了一个混合效应逻辑回归模型来比较BPA实施和非BPA实施前后的ACEI和ARB处方在机会遭遇中的变化。我们纳入了患者和PCP的随机效应，以解释患者和PCP水平遭遇的聚类。研究地点和时间的相互作用项的估计系数提供了差异中的差异。为了描述概率上的差异(即BPA实施地点与未实施地点相比，实施BPA前后ACEI和ARB处方的概率变化)，我们使用了从回归模型估计的预测概率。gydF4y2Ba

亚组分析gydF4y2Ba

初级保健站点的MMP药剂师的存在可能增加了pcp对糖尿病患者高血压控制重要性的认识。因此，MMP可能影响了pcp开acei和arb的决定。出于这个原因，我们对在遭遇时实施了MMP的站点与未实施MMP的站点的机会遭遇进行了分组分析。这使我们能够通过MMP实施状态评估ACEI和ARB处方的差异变化。亚组分析采用单独的混合效应logistic回归模型，优于主分析。亚组分析的模型排除了在就诊时未实施MMP的地点的观察结果(即患者就诊)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

机遇际遇描述gydF4y2Ba

2014年1月至2016年12月，我们在BPA实施和非实施地点共发现了2438次机会(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba）.这些偶遇与1163名独特的患者有关。没有患者在双酚a实施点和非实施点都有机会接触。gydF4y2Ba

在BPA实施地点，72.34%(994/1374)的机会遭遇发生在遭遇时已经实施了MMP的地点。在未实施的地点，34.40%(366/1064)的机会遭遇发生在遭遇时已经实施了MMP的地点。差异有统计学意义(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

在实施“图表关闭”硬止后，72.1%(637/884)的实施点机会遭遇BPA发出了警报。在剩下的247次机会遭遇中，我们不希望有146次发生警报射击，因为BPA因为之前的解雇而被锁定。gydF4y2Ba

在研究期间，我们样本中的每位患者大约有两次(2438/1163)机会。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba比较了1163名患者在实施BPA和未实施BPA的第一次机会相遇时的特征。BPA实施点的患者明显比非BPA实施点的患者年轻(59.4岁vs 61.4岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

图5gydF4y2Ba绘制了研究期间在BPA实施和非实施地点与ACEI或ARB处方接触的机会比例。在第一波BPA实施之前，在实施BPA和未实施BPA的地点，遇到ACEI或ARB处方的机会比例的趋势是相似的。在双酚a实施的第一波(2014年10月)，在两个研究组中，接触ACEI或ARB处方的机会比例都有所增加，尽管双酚a实施地点的增加幅度更大。随着时间的推移，随着越来越多的站点开始实施BPA，与未实施BPA的站点相比，BPA实施站点遇到ACEI或ARB处方的机会比例通常更高。gydF4y2Ba

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最佳实践咨询实施后血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂处方的变化gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba给出了机会相遇时ACEI和ARB处方的混合效应logistic回归分析结果。研究地点(实施或未实施BPA的地点)和时间(实施BPA之前或之后，“图表关闭”硬停止)的相互作用项具有统计学意义。这表明BPA实施点实施前和实施后处方的变化明显大于未实施点。gydF4y2Ba

表4gydF4y2Ba给出了在偶遇中ACEI或ARB处方的预测概率的差中差估计。实施BPA后，在BPA实施地点的机会接触中，处方的预测概率从11.46%增加到22.17% (gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。在非bpa实施地点的机会接触中，处方的预测概率从16.16%下降到15.04%，尽管变化没有统计学意义。总体而言，在BPA实施地点，ACEI或ARB处方的预测概率从实施前到实施后的变化显著大于未实施BPA的地点(差异中差异为11.82;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。gydF4y2Ba

亚组分析gydF4y2Ba

表5gydF4y2Ba给出了根据MMP实施状态对偶遇期间ACEI或ARB处方预测概率的差中差估计。当MMP在遭遇时已经实施时，BPA实施点的ACEI或ARB处方的预测概率从实施前到实施后的变化显著大于未实施点(差异中的差异为25.41;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。差异中的巨大差异是由于BPA实施地点的处方概率显著增加，而非实施地点的处方概率显著降低。相反，当在遭遇时没有实施MMP时，两个研究小组在实施BPA之前和之后，ACEI或ARB处方的预测概率的变化没有显著差异(差异中的差异为1.58;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .74点)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在这项研究中，我们使用了准实验的差异中差异设计，我们发现在加州大学洛杉矶分校卫生初级保健站点，与未实施的站点相比，实施双酚a“图表关闭”硬停的患者更有可能导致糖尿病患者的ACEI或ARB处方。然而，在亚组分析中，我们发现只有实施了MMP的BPA实施点在ACEI和ARB处方方面有显著改善。这些结论是基于以下证据。首先，我们的研究结果显示，总体而言，BPA实施后，PCP订购指定ACEI或ARB处方的可能性几乎增加了一倍，而在同一研究期间，未实施BPA的地点，这一可能性没有显著变化(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba）.其次，BPA的实施与MMP相结合，PCP订购ACEI或ARB的可能性增加了一倍以上(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba）.相比之下，在没有MMP的BPA实施地点，这种可能性没有显著改善。总的来说，这些证据支持这样一个概念，即具有“图表闭合”硬止点的双酚a是一种很有前途的患者治疗CDS工具，这种工具旨在减少对PCP工作流程的干扰，特别是在多学科、团队护理的背景下实施时，临床药剂师支持PCP的工作。gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

与以往工作的比较gydF4y2Ba

我们之前的研究调查了2014年3月至2014年10月期间在最初实施双酚a的8个地点遇到的警报触发的患者[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。我们发现pcp很少回应(即，在BPA内订购ACEI或ARB或通过点击确认原因驳回警报;当BPA发出被动警报时，94%的警报没有反应。虽然pcp通常会忽略或推翻CDS警报[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，我们研究中的pcp表明他们根本没有注意到被动警报。其他人也观察到，对提供者的被动、非中断警报的可见性很低[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。在增加了“图表关闭”硬停止来纠正这个问题之后，pcp对警报发射的响应更频繁了(只有20%-27%的警报发射没有响应)。然而，pcp的主要反应是驳回警报，而不是订购ACEI或ARB。因此，即使pcp注意到警报，他们也选择忽略警报的建议，这表明pcp在实施的早期阶段可能并不信任BPA。根据这项研究的结果，该研究检查了警报在较长时间后的影响，我们假设，随着时间的推移，pcp开始信任BPA。pcp对BPA的信任可能是在一些诊所实施的MMP的帮助下发展起来的，在这些诊所中，药剂师可能会向pcp解释警报建议中的所有考虑因素。这一点，再加上pcp学会的“图表关闭”硬停止，可以阻止他们在不采取行动的情况下关闭病人的图表，这可能表明pcp改变了他们对BPA的态度，因此开始开acei和arb，而不是简单地无视警报。未来的定性研究需要探索这些断言。gydF4y2Ba

本研究发现，当初级保健站点在机会相遇时已经实施了MMP，但由于业务领导决定不参与而没有实施BPA时，在其他站点实施BPA后的一段时间内，ACEI或ARB处方的预测概率显著降低。这表明，在有MMP药剂师但没有BPA的地方执业的pcp在有机会时不太可能开ACEI或ARB。对这一观察结果的一种可能解释是，pcp可能越来越依赖MMP药剂师对患者负责。因此，随着时间的推移，pcp可能很少有机会给患者开ACEI或ARB。gydF4y2Ba

与本研究结果相辅相成的是，先前的研究发现，实施基于电子病历的CDS工具可以改善糖尿病护理的过程结果。O 'Conner等人[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]研究了一种CDS工具(“糖尿病向导”)，除了其他功能外，它可以向pcp建议针对当前高血压患者的特定药物。在一项随机试验中，他们观察到，与对照组相比，CDS干预组在干预前和干预后接受血压测量的患者比例有小幅改善。pcp报告了43.6%的糖尿病和高血压患者强化血压治疗，尽管强化治疗可能包括使用降压药物或生活方式干预。其他基于ehr的CDS工具的随机试验报告了糖尿病治疗过程相关的其他结果的改善，包括血红蛋白A的增加gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}胆固醇测试[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba-gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

与我们的研究结果相反，“图表闭合”硬止损的BPA与订购ACEI或ARB的pcp的改善有关，Schnipper等[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba发现具有CDS功能的智能表格文档工具与糖尿病患者ACEI和ARB处方的改善无关。然而，在Schnipper等人[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba在研究中，pcp必须在病人接触时开始使用智能表格。Schnipper等[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba发现只有不到4%的合格患者选择使用该工具。相反，在本研究中BPA的使用并不依赖于pcp改变他们通常的EHR工作流程，因为警报完全集成在现有的工作流程中。同样，O’connor等人[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba并没有发现糖尿病和高血压患者抗高血压药物的新处方有显著改善。与我们的双酚a不同，如果患者在多次接触中血压升高，双酚a就会燃烧。gydF4y2Ba22gydF4y2Ba“糖尿病向导”会建议仅根据当前的血压值进行降压治疗。在后一种情况下，pcp可能不太愿意根据单一的血压升高开降压药，特别是如果患者以前记录的血压值在推荐范围内。gydF4y2Ba

双酚a常用于初级保健的电子光碟[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。然而，双酚a对糖尿病和高血压患者的ACEI和ARB处方的影响尚未见报道[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。带有“图表关闭”硬止损的bpa会发出被动警报，并等到遭遇结束时才强制采取行动，目的是在不过度扰乱pcp工作流程的情况下引起他们的注意。这项研究表明，双酚a警报与“图表关闭”硬停止在改善处方医生对被忽视的改善糖尿病护理机会的反应方面具有适度但统计上显著的效果(从11%到22%)。我们之前的工作表明，“图表关闭”硬止损成功地引起了BPA的注意[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]，但一个明显的缺点是BPA可能在病人离开办公室后才被发现，这时讨论开始一种新药物就不太方便了。随着时间的推移(在最后几个月，因为他们知道他们无法逃避对警告的反应)，开处方者倾向于更警惕，更迅速地对BPA采取行动，如果他们在实践中属于药剂师主导项目的小组。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究有几个局限性。首先，这项研究不是随机的;相反，由各个站点的业务领导决定是否实施BPA。我们发现BPA实施点与非BPA实施点之间的特征存在一些系统性差异，这些差异与结果有关，但使用准实验研究设计的统计方法，我们控制了这些特征，并且我们的差异中差估计应该是无偏的。其次，我们不能排除在任何一组初级保健地点发生的同时但不相关的事件混淆结果的可能性。第三，在BPA实施后，我们在BPA实施地点发现的约28%的机会遭遇中，BPA没有发出警报，这主要是因为之前解雇后的“锁定”。在某种程度上，这些解雇是真正合适的，我们错误地识别了一些机会，这将使我们的结果偏向于零。然而，就警报未能发现真正的机会而言，我们的结果反映了警报在实施过程中的真正缺陷。在我们之前的研究中，在审查了与试点阶段实施期间发出的284个警报相关的患者图表后，我们判断37.7%(107/284)的警报是不必要的或不适当的[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。我们认为剩下的62.3%(177/284)的警报放电在临床上是合适的。因此，根据我们之前的研究结果，我们预计本研究中确定的约62%的机会接触实际上代表了开ACEI或ARB的真正机会。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

总的来说，我们发现，在实施双酚a“图表关闭”硬停止的地方，初级保健就诊通知pcp治疗糖尿病患者高血压的机会比对照组更有可能导致ACEI或ARB处方。然而，我们只在BPA实施点的子集中观察到ACEI和ARB处方的显著改善，这些站点在遭遇时也实施了MMP。本研究的发现为双酚a对糖尿病患者ACEI和ARB处方的影响提供了新的知识。他们还揭示了使用“图表封闭”硬止损的潜在好处，旨在最大限度地减少pcp对工作流程的干扰，尽管未来的研究需要更好地了解用户体验。gydF4y2Ba