压疮管理的临床决策支持系统:系统综述

简介

背景

压疮是一种因组织受压及皮肤及皮下组织灌注不足而造成的损伤，通常发生在骨骼突出部位[1，2］．由卫生保健专业人员进行的压疮管理包括预防、分类、诊断和治疗等阶段。在临床实践中实施适当的压疮预防策略，对提高护理质量是必不可少的。

压疮护理阶段的临床决策过程是复杂的，其质量取决于专业人员的经验和准确知识的可获得性[3.］．决策应遵循循证实践，表现为对每个患者的个性化护理管理，并综合利用科学研究的最佳证据[4，5］．护士应根据其临床判断作出决定，并考虑压疮治疗指引的建议，并考虑适当的临床实践[1］．

压疮预防和治疗的循证指南被广泛使用，但在临床实践中经常被忽视或执行复杂。Schaarup等[6]指出，许多随机对照试验得出的结论是，由于研究中的证据基础低，卫生保健专业人员在做出伤口护理决定时往往被迫仅依靠他们的经验。

为了指导专业人员进行决策并遵循建议的指南，可使用已纳入临床工作流程的卫生信息技术，如临床决策支持系统。这些电子系统旨在通过与知识库的特征比较，产生针对患者的评估或建议，以直接协助医护专业人员作出临床决策[7］．这些系统可以分为两类:(1)基于知识的临床决策支持系统，基于推理机制的专家系统，(2)非知识的临床决策支持系统，一种应用人工智能(机器学习)的归纳系统，如使用人工神经网络[8］．临床决策支持系统的主要方法是机器学习、知识表示、可视化技术和文本挖掘[9］．

这些系统的知识获取与最佳可用知识的识别和评估有关[3.]，使其有效性依赖于高质量的临床研究证据，这些证据是最新的、易于获取和可由计算机解释的[4］．使用临床决策支持系统，除了协助决策者外，还可提高所提供的护理质量[6，8，10，减少误差[8，10，11］．然而，关于这些系统的广泛使用的证据仍然有限[12]，而研究证据的质量或相关性可能会限制其有效性[4］．

客观的

本系统综述的目的是确定护士使用临床决策支持系统对压疮管理的临床决策的影响。对这些效果的评估可以阐明将这些系统纳入工作流程是否提高了临床护理实践和护士的知识。

方法

协议登记

本系统检讨是根据系统检讨及荟萃分析首选报告项目(PRISMA)的建议进行的[13］．制定了一份方案来指导本次评审，并在国际前瞻性系统评审登记册(PROSPERO CRD42019127663)中注册[14］．

搜索策略

文献检索于2019年4月在MEDLINE/PubMed、Scopus、Cochrane、Web of Science和CINAHL 5个电子数据库上进行。文中详细介绍了搜索策略多媒体附录1．搜索结果在EndNote (Clarivate Analytics)中导出和管理。合格文章的参考书目也被人工筛选以供进一步研究。

研究选择

在第一个选择阶段，研究通过评估标题、摘要和关键词，在删除重复之后进行筛选。全文审查的第二阶段由2名审稿人应用预定义的纳入和排除标准独立执行。符合资格的标准载于文本框1．文章的研究设计不局限于高质量的随机试验，以增加压疮临床决策支持系统出版物的样本。包括定性、定量和混合方法研究。出版年份不限。

文章由2名护士(SA, PS)进行评审，并使用该标准将评价适当的文献纳入。审稿人之间的任何分歧都通过协商一致或由第三方作者(ID)通过讨论解决。通过计算Cohen κ统计量来量化审稿人之间的一致性。

数据提取

第一作者、出版期刊、年份、国家、研究设计、目的、临床决策支持系统应用的压疮阶段(预防、分类、诊断、治疗)、涉及的卫生保健环境、参与者、临床决策支持系统的类型和使用的指南、临床决策支持系统的主要功能、识别的证据和纳入研究的结果由一位审稿人提取，另一位审稿人确认。

临床决策支持系统分类

在临床决策支持系统的分类中考虑了两种类型[8:基于知识的(基于推理引擎的推理系统，通常以if - then规则)和非基于知识(应用人工智能的归纳系统)。本综述中使用的另一种分类将临床决策支持系统根据其方法分为5组:机器学习(人工神经网络、逻辑回归、支持向量机)、知识表示(基于本体的系统、基于指南的模糊逻辑)、信息可视化(编码抽象概念和信息的可视化算法)、文本挖掘(自然语言处理和信息检索)和多用途(现有领域的各种属性和特征，包括决策树和贝叶斯逻辑)[8，9］．

研究质量

采用经修订的混合方法评估工具(MMAT)评估纳入研究的方法学质量[15］．MMAT包含一个包含5个问题的检查表，用于评估每个研究设计类别的方法学质量，MMAT定义了从1到5的数字:(1，定性;2、定量随机对照试验;3、定量非随机化;4、定量描述;5、混合方法)。每个标准都必须回答为“是”、“不是”或“不能说”。这些研究分别进行分析，当满足100%(5/5)标准时为高质量，当满足80%(4/5)标准时为相当质量，当满足60%(3/5)标准时为中等质量，当满足40%(2/5)标准时为低质量，当满足20%(1/5)标准时为极低质量。

结果

搜索结果

该搜索策略总共生成了996篇文章，另外还手动识别了2篇文章，最终生成998篇文章。去除重复后，第一阶段共分析548篇，其中剔除515篇;因此，有33篇文章有资格进入第二阶段。6篇文章无法访问，11篇因不同原因被排除在外(见多媒体附录2)．因此，有16项研究[16-31]符合所有资格标准，被纳入本次评审。文中给出了选择过程的流程图图1．

‎ 把这个图

Kappa统计

在分析定性合成中16篇文献的选择时，得出的Cohen κ系数为0.67。此值表示审稿人之间的一致程度[32］．

研究质量

在使用MMAT评估方法学质量时[15]，纳入的研究按类别分类，每组分别分析进行质量评价。方法学质量结果在多媒体附录3．16项研究中，3项采用定性研究，只有1项采用随机对照试验，8项采用非随机定量方法，2项采用混合方法。共有5篇研究被评为高质量，6篇研究被评为相当质量，2篇研究被评为中等质量，1篇研究被评为低质量。没有被评为质量很低的研究;然而，2篇文章[16，18没有得到分类，因为所有5个标准分析得到的答案都是“不知道”。这两项研究在其研究类别中不符合任何质量标准。两者都描述了压疮护理的临床决策支持系统，但没有描述用于分析和数据收集的方法学，这使得MMAT评估不可行。无基于质量评估的研究被排除。

研究特点

纳入研究的一般特征见多媒体附录3．纳入研究于1995年至2017年期间在以下国家进行:16，17，20.，21，25-27)、意大利(18)、加拿大(19)、挪威(22-24，韩国[28)、比利时(29]和新加坡[30.，31］．这些研究发表在9种不同的期刊和研讨会论文集上，其中大多数与卫生信息学相关(9/ 16,60%)，其次是护理科学(3/ 16,20%)。实施临床决策支援系统，以支援护士在多个临床及医疗护理机构(例如护理院)作出临床决策[22-24，26，27，29];医院住院部(内科-外科)[16-18，20.，21，30.，31];急性、家庭和延伸护理[19];重症监护(28];及长期护理设施[25］．临床决策支持系统应用于压疮预防[18，20.，21，25-29]、预防和治疗[16，17，19]、压疮预防及营养状况评估[22-24]，以及治疗[30.，31］．研究中的干预措施基于临床实践中临床决策支持系统的实施，随访期为1个月[18]至12个月[19，27]或更多[31］．

所有纳入的研究都描述了基于知识的系统——16个系统中有13个被归类为知识表示，其方法如决策规则(if - then(模型)20.，30.，31]，指南建模语言(GLIF，指南交换格式)，以验证增强决策规则的逻辑[21]，或通过图形编辑器GUIDE表示的临床实践指南，用Java编写[18];16个系统中有3个被分类为多用途系统，其中2个使用了决策树[30.，31和1使用贝叶斯网络模型[28］．

在13个分类为知识表示的系统中，有7个临床决策支持系统是基于医疗保健研究机构和压疮预防和治疗质量指南开发的[16-19，25-27］．布莱登量表[16，19-21]及风险评估压力量表[22-24]，两者都用于压疮风险筛查，也作为证据基础出现。压疮状态工具[19]，压疮评估仪器;美国医学主任协会压疮预防指南[25，26];以及压疮专家对临床决策支持系统决策规则的意见[16，18-21，29是文章中描述的其他知识。此外，为了确定压疮护理的最佳证据，文献综述也被用于创建系统[16，19，23，28，29，31］．分类，证据基础，和功能的临床决策支持系统是详细的多媒体附录4．

临床决策支持系统分析

对护士临床决策的影响

很少有研究评估对护士决策的影响。经过一个月的测试，护士承认了在普通内科病房实施计算机化压疮预防指南的优势;使用者反映，临床决策支援系统所产生的每日预防工作计划及行动的详细储存，有助作出计划病人出院的决定[18］．

另一方面，新加坡一所公立三级医院的护士报告，对实施的临床决策支持系统的可信度和信心较低[30.］．这种评估受到工作场所文化的影响，对系统的采用和护士的决策产生了影响。许多护士在确定伤口的治疗方式时，倾向于遵循自己过去的经验或领导和伤口专家的意见，而不是临床决策支持系统的建议[30.］．Clarke等人的研究也发现了同样的现象。19]，其中一些护士认为临床决策支持系统生成的护理计划是初级的，更倾向于相信自己的评估技能。

关于专业人员在实施临床决策支持系统后获得的知识，这可能对压疮护理的决策技能产生积极影响，结果是矛盾的。克拉克等人[19]观察到关于压疮预防、治疗策略、所需资源以及跨学科团队在日常干预计划中的重要性的知识增加。然而，在Zielstorff等人的研究[17和比克曼等人[29]，比较干预组和对照组医护人员在实施临床决策支持系统前后的知识评估工具结果，结果显示护士压疮防治知识水平无明显提高。

临床实践中影响使用或使用意图及成功实施的因素

当临床决策支持系统[28]在重症监护室实施，使用来自电子健康记录的数据来预测医院获得性压疮。在养老院，一些熟悉计算机技术的护理人员对临床决策支持系统的使用给予了积极的反馈，而另一些护理人员则对使用表示抵制[23］．在研究中，观察了影响护士采用系统支持压疮护理临床决策的各种原因。专业、组织和软件设计障碍影响护士对临床决策支持系统的使用。使用由用户评估的临床决策支持系统的主要优点和难点在文本框2．

在临床实践中，与成功实施临床决策支持系统相关的因素是管理人员或护理主管在过程中的参与[25，26]，强调积极参与的领导的重要性;内部拥护者的存在[26担任关键护士[29，他可以成为一个有说服力的领导者，作为变革的力量;跨学科团队、推动者和质量改进团队的参与[25，26，29在卫生保健机构工作此外，对临床工作流程的考虑[18，31]，为专业人士提供有关使用临床决策支持系统的培训及以往教育活动[19，22-25，28，29]及预防压疮的重要性[28，29]在植入临床决策支持系统之前进行，文章中也将其描述为与成功相关的因素。

压疮发病率和患病率的临床影响

一项研究的初步结果[16]的研究结果显示，在美国一家医院实施压疮预防临床决策支持系统6个月后，病例单位压疮发生率显著下降，从7%下降到2%。在Olsho等人的研究[27]，这种临床效果发生在联合实施4个组成部分(营养、体重总结、优先级、触发性总结)的养老院，每月每100名患者避免约2.6个压疮(P=) 1。03 =。

在7个实施临床决策支持系统的长期机构中[25]后，患压疮高风险居民的百分比由13.0%(实施前)下降至8.7%(实施后12个月)，合计下降33%。然而，5个工厂的质量控制有所下降，2个工厂没有执行所有的系统报告，质量控制略有增加。

重症监护病房干预组对临床决策支持系统的采用情况[28]可使医院获得性压疮的发病率降低21%至4%，住院时间缩短约三分之一(7.6至5.2天)。比克曼等人[29]还观察到，在使用临床决策支持系统后，实验组的压疮患病率有所下降。结果有临床意义，但无统计学意义。因此，未发现压疮患病率的总体显著影响[29］．

讨论

主要结果

至于临床决策支持系统的使用对护士知识的影响，只有3项纳入的研究评估了这种影响，并得到了矛盾的结果。该研究中没有描述为评估知识而收集数据的时间，也没有描述所使用的评估类型[19研究发现，干预后护士的知识有所增加。在未发现这种影响的研究中，很少有护士参与后测[17]，且在临床决策支持系统实施前后应用的知识问卷存在局限性[29］．护士评估工具用于评估没有护理教育背景的医护专业人员，可能难度过大，导致该工具得分较低[29］．

临床决策支持系统对临床知识影响的证据仍然不足，在系统实施短时间后进行的评估可能无法证明可衡量的效果[17]以及评估样本中的小尺寸。

在纳入文献中，影响临床决策支持系统使用或使用意愿及实施成功的因素中，专业人员在其中发挥了重要作用。在临床决策支持系统的采用中，以及在护士与系统使用的关系中，发现了几个专业和组织障碍。依靠他们自己的评估，而不是由临床决策支持系统产生的建议，这是只有在分析系统在压疮治疗中的使用的研究中发现的观察结果。

格里什等人[33]报告称，护士严重依赖与同事的沟通和个人经验，而不是正式的知识来源。Dowding等人[34]，也描述了护士在处理决策似乎更熟悉的任务时依赖他们的经验，在他们没有经验的情况下使用临床决策支持。

在系统实施的所有阶段和系统评估中，必须让最终用户参与，以考虑护士与技术之间的相互作用[34，35］．用户的计算机知识和临床决策支持系统的培训也直接影响系统的采用。Ammenwerth等[36]发现，专业人员的计算机知识和之前对护理过程的接受程度是用户对电脑化护理系统接受程度的两个重要预测因素。观察到的其他因素是护理工作流程与系统功能之间的配合程度[36］．

临床决策支持系统设计的重要依据是了解临床护理流程和局部工作流程。在整个护理过程中，可以最有效的护理水平(从使用者的初步评估到结果评估)持续提供决策支持[37］．使用临床决策支持系统可以提高对压疮预防方案的依从性，改善专业态度，此外还鼓励更完整的文件和更全面的护理评估[24，25］．其他好处包括护理质量的一致性和更多获取最佳做法信息的机会[38］．

临床决策支持系统的实施必须基于护理实践中的技术采用模式、循证实践模式和概念模式。临床决策支持系统实施的成功显然将取决于对关键成功因素的分析，建模工作应考虑到系统的最广泛和最有效的使用[39］．只有4项研究[19，23，28，29]阐述了使用一些模型或概念框架作为指导，组织实施策略并阐明发现的变量。

克拉克等人[19采用创新的5个阶段[40]和影响创新采用率的5个因素[41)模型;福萨姆等人[23]应用任务技术拟合模型[42];来衡量用户对系统的态度，Cho等[28]采用接受和使用技术的联合理论[43)模型问卷;和比克曼等人[29使用有效实施的模型[44］．

临床决策支持系统具有以下特点:自动提供决策支持，促进临床实践，减少专业人员的努力;提供建议，而不仅仅是评价;在临床决策的时间和地点提供决策支持[45，46］．根据Kawamoto等人[45]，当所有这些特征都出现在临床决策支持系统中时，94%的分析试验的护理实践显著改善。

临床决策支持系统中的自动提示可以改善与工作流程的集成，并提供机会纠正护理中无意的缺陷[47］．决策支持系统[16使用了警报逻辑，在提醒护士完成每个病人的过程中产生了积极的影响。在50个入学申请中，只有6个在没有提示警报的情况下通过系统完成。该工具在临床决策支持系统中的可用性影响专业人员的绩效[10，47］．然而，这些提醒应与患者的个人资料相关，以便用户不会拒绝它们[10];在使用临床决策支持系统时，带有许多警报的接口可能会产生挫败感，降低提供患者护理的工作流程、质量、效率和安全性[10］．

对于使用临床决策支持系统的临床效果，压疮发生率的降低被认为证据不足。其中一项研究[16的研究结果并不符合MMAT在研究类别中的任何质量标准。在另一种[27]，该分析受到几个重要的限制，当应用95%置信区间时，估计存在不精确性。

在降低压疮患病率方面，Cho等人的研究可能存在偏差。28]从干预和观察之间的长时间间隔来看，这可能对压疮减少的结果和重症监护病房住院时间的长短都有积极影响[48］．Fossum等[22]显示与压疮风险和患病率相关的患者预后没有影响。然而，所有被评估的组的样本都小于功率分析计算所推荐的样本。纳入研究的积极临床效果大多具有临床意义，但无统计学意义。

评估和解释临床决策支持系统干预所产生的临床效果，以及在临床实践中获得具有强有力证据的结果，可能是一项艰巨的任务。这是因为临床决策支持系统是基于知识的，例如，在创建算法时使用专家意见和预防量表。与基于护士临床判断的较不规范的风险评估相比，仍没有强有力的证据表明使用压疮风险评估工具(如Braden量表)会降低发生压疮的风险[49］．

因此，如果来自系统知识库的证据具有科学局限性，那么临床决策支持系统产生的临床效果也可能受到限制。在广泛可得的文献中，识别用于创建这类系统的最佳知识也存在困难[3.］．这样，只有当临床决策支持系统能够根据文献确定高质量的研究并结合最佳证据以产生更适当的建议时，该系统才能促进循证护理的实施[4］．

限制

本系统综述受到异质研究的适格性、发表偏倚、地点偏倚和非进行meta分析的限制。有多种方法方法，不限于随机对照试验。然而，这通常是一种必要的方法，以扩大对临床决策支持系统开发和部署所影响的临床接受的理解[50］．

此外，大多数评估的研究都不是随机的，存在固有的偏倚风险。然而，在许多医学信息学文章中，当进行随机对照试验在逻辑上不可行或不符合伦理时，往往使用准实验设计来评估特定干预措施的效益[51］．最后，对结果的分析是有限的，有些研究只发表了初步结果[16-19］．

未来研究方向

护士在压疮治疗中使用的临床决策支持系统的效果在文献中缺乏强有力的证据。有必要开展研究，优先考虑更好地采用和护士与这些系统的互动，在临床决策支持系统的开发和规划实施策略时将此作为重点，并对卫生保健专业人员的代表性样本进行研究，随机设计，以及适用于专业背景和与卫生保健组织一致的评估工具的应用。临床决策支持系统的效果评价应使用较长的时间，这可能对临床决策产生更真实、可测量和显著的影响。此外，这些研究应该伴随着基于建议和成功模型的系统的创建和实施，以便护士在压疮治疗中更好地采用临床决策支持系统。

结论

关于护士使用临床决策支持系统对压疮预防或治疗的临床决策的影响，现有文献中的证据仍然不足。将临床决策支持系统集成到工作流程后，对护士的知识没有发现显著的影响，并对实施了长达6个月的短暂期间进行了评估。临床效果，如压疮发生率和流行率的结果仍然有限，大多数具有临床意义，但无统计学意义。