护士对远程医疗效能和医疗服务质量的看法:初步研究

介绍

背景

远程保健包括远程保健的所有方面，包括使用远程医疗提供的临床服务，以及与自动化服务、系统或信息资源的交互。它是综合利用电子信息和电信技术来支持远程临床保健、病人和专业健康教育、公共卫生和卫生管理[1]。远程医疗和远程医疗这两个术语在文献中已经交织在一起;在本研究中，我们使用远程医疗作为一个广泛的术语，包括临床和非临床服务，而远程医疗则由纯粹的临床服务组成[2]。鉴于远程保健在专业保健服务中的成功，利用技术远距离传送保健信息和提供保健已准备好进入主流保健服务提供[3.，4]。尽管许多研究已经评估了这种新服务提供方法的成本效益和患者接受程度，但护士作为服务提供者的观点尚未得到研究[5，6]。因此，本研究旨在从护士的角度探讨远程医疗护理服务质量。为了实现这一研究目标，我们开发并实证检验了TNSQ的概念。

护士在远程医疗中的作用

当护士承担起在家庭环境中提供护理服务的新责任时，其中一个不断变化的角色是使用信息技术(IT)。远程医疗护理注重患者的长期健康、自我管理和健康[1]。根据美国远程医疗协会的说法，该IT解决方案提供远程护理，使护理提供者能够以创新的方式监控、教育、随访、收集数据并提供多学科护理，包括远程干预、疼痛管理和家庭支持[7]。据报道，使用远程医疗的机构的平均病人与护士比例为15:1，而非远程医疗机构的比例为11:1 [7]。因此，远程保健护理可以在提供病人护理方面发挥巨大作用，特别是在内布拉斯加州等州的农村或服务不足地区，这些地区普遍缺乏护士和保健服务，而且资源有限[3.]。此外，在农村地区，由于缺乏专科服务，许多病人没有得到及时的保健干预[2]。具有远程保健能力的家庭保健机构可以照顾慢性病患者群体，在他们的家庭环境中照顾患者，从而填补这一空白。这为患者提供了方便和安全感，允许在医生的监督下及时进行护理干预[2，7]。

研究的重要性

这项研究很重要，有几个原因。首先，通过案例研究，研究护士对远程医疗服务质量(SQ)的看法，并用调查工具进行验证。其次，强调了远程医疗护理及其相关技术对患者护理的积极作用。第三，它建立了远程医疗如何提供患者健康的日常监测，这对患者、家庭和护理人员具有即时反馈的好处，以及调度的便利性。服务质量对远程保健服务的绩效和可行性至关重要;因此，评估相关卫生专业人员的心理健康状况以及远程医疗护理过程非常重要[6，8]。

服务质量

在不同的服务特征中，保健部门的服务质量决定了护理经验，超出了技术能力的范围。在it - sq的概念模型中，它被描述为感知服务水平与消费者期望之间的比较[9]，作者认为SQ有一个与…有关的功能成分服务是如何交付的和一个技术部件有关交付了什么?。这个概念的实施[10]，建议顾客满意度可以衡量为顾客对服务的期望与他们对实际提供的服务质量的感知之间的“差距”。换句话说，SQ是期望(E)与感知(P)的比较，可以表示为SQ=P−E [11]。这个概念被进一步描述和操作[9]，从而开发了用于SQ的SERVQUAL仪器[10，11]。

远程医疗护理服务质量

服务质量的概念更多地与雇员向顾客提供服务的“方式”有关，而不是服务的结果。[11]。同样，TNSQ是远程保健护士从远程保健干预的功能和互动方面的看法的综合。此外，由有形(TA)、共情(EM)、保证(AS)、信度(RL)和反应性(RS)组成的SQ项目是SERVQUAL量表测量的维度[10]。此外，这些亦适用于测量TNSQ [8，12]。在本研究中，对SERVQUAL仪器进行了改进，并用于测量TNSQ [10) (表1)。SERVQUAL维度的发展[10]和为本TNSQ研究修订的内容见表1。

传统上，护理的质量被认为与病人的身体、心理社会和额外护理需求得到满足的程度有关[13]。高质量护理的结果被解释为治疗效果其中护士提供的治疗被认为对患者的愈合有积极影响。换句话说，它指的是“如何”交付核心服务[14]。在医疗保健服务中，医生或护士表达同情和同理心是功能质量的一个例子，这也适用于远程医疗护理[13]。远程医疗护理旨在通过提高移情、保证、注重细节、人际和沟通能力、反应能力和可靠性等属性，同时增加过程的便利性，宣传和推进护理质量护理的过程[14，15]。因此，远程医疗护理质量被描述为包含移情、保证和可靠性等属性的多维结构。

本研究采用了一种研究方法，通过案例研究和调查管理来引出远程医疗护士的观点(多媒体附录1)。预期的结果包括更好地了解护士对远程保健干预的看法和所提供的保健服务的质量。本文从护士的角度对远程医疗护理质量进行了定义对远程医疗护理服务的期望(E)与感知(P)的比较使用公式TNSQ = P−E。TNSQ试图捕捉护士对远程医疗护理服务的期望和看法，因为它们影响患者。

服务质量与SERVQUAL仪器

如前所述，TNSQ是使用SERVQUAL仪器的改进版本进行评估的。素质评估包括两个相关的组成部分，即技术及功能质素[11]。技术(核心)组件被定义为服务期间执行的“什么”。这个概念的实施[10]，并指出“服务质素”的功能部分与“服务如何提供”有关，并可量度为受访者对服务的期望与他们对所提供服务质素的认知之间的“差距”[10，11]。要了解科技服务的提供方式与“提供的是什么”之间的差距，重要的是要衡量不同行业的不同先进资讯及通讯技术的服务质量。[16]。

在此之前，由于SERVQUAL项目在测量中使用了维度、项目组成、效度和失证范式，这些SERVQUAL项目已被用作可靠和有效的SQ测量。“技术类型”对减少障碍、态度以及沟通的质量和数量有直接影响[16]。卫生保健组织采用卫生保健信息技术和远程医疗与潜在的卫生保健方面存在联系[17，18]。SERVQUAL及其改进版本仍然广泛用于包括医疗保健在内的各个部门的SQ测量，证明SERVQUAL是TNSQ的适当工具[6，12]。在过去的20年里，SERVQUAL仪器的发明者不断改进[10]变成有用的首字母缩略词RATER:可靠性、保证、有形、移情和反应能力[10，12]。制定通用工具的理由是，虽然每项服务在某些方面是独特的，但也有其他方面适用于一般的所有服务[12，13]。在远程医疗中评估SQ也是如此。例如，在希腊，在医院转移到拥有包括远程保健服务在内的最新技术的新的现代化地点后，使用SERVQUAL来评估医院提供的优质服务[12]。研究表明，转移到新的房舍和新的远程保健设备大大改善了所有5个方面;然而，改善最大的是“有形”方面[12]。使用SERVQUAL仪器在保健行业进行了其他研究。SERVQUAL仪器的应用在韩国进行的一项研究中是有益的，该研究旨在优化远程医疗模式，通过提供对质量至关重要的远程医疗流程、要求和相关方的期望的清单，最终提高远程医疗服务提供商的SQ [6]。

SQ通常由5个维度概念化:有形、可靠性、响应性、保证和同理心[10) (表1)。将SERVQUAL应用于远程医疗护理的好处之一是可以对5个维度进行整体评估，也可以单独评估，并且可以彻底评估护士的观点[6]。简而言之，通过这项研究，收集了护士对自己向患者提供远程医疗服务能力的看法。

远程医疗护理服务质量与SERVQUAL仪器

SERVQUAL仍然是评估卫生保健服务质量和评估患者和卫生保健提供者对新设备和新医院设施的看法的宝贵工具[6，12]。基于SERVQUAL的差距分析法被用于计算患者对医院SQ的感知[19，20.]。已发表的研究缺乏用于衡量护士对远程医疗质量的看法的工具。这是这项初步研究的独特之处，因为过去的研究是从患者和医生的角度确定远程医疗服务的质量属性[18，19]。需要从护士的角度进一步研究远程医疗服务的质量属性，这些属性之前没有明确定义[5，8]。TNSQ调查包含五个范畴的问题[10，12) (多媒体附录1)。差距法从每个维度的感知中减去护士的期望(使用调查)有助于评估TNSQ [10]。具有负间隙分数的维度表明在该维度中存在屏障或抑制剂;以同样的方式，正值表示在该维度中存在一个促进者。本研究通过开发概念和实证评估TNSQ来解决我们对远程医疗保健理解中的这一差距。此外，由共情、保证、可靠性和反应性组成的SQ项目是由SERVQUAL工具测量的维度[10]。这些被认为适用于测量TNSQ [6，10]。对应答的进一步评估有助于指出TNSQ的积极因素、障碍和促进因素，并将应答与远程医疗障碍或护理质量抑制因素相关的访谈问题联系起来[6，12]。

方法

案例研究网站

奥马哈的访问护士协会(VNA)被选为案例研究地点，因为它采用远程医疗干预病人护理，因为它的地理位置接近;此外，VNA远程医疗护理人员愿意参与研究。该组织的网站提供了有关远程医疗家庭护理过程的信息。越通社同意参与研究后，进行了初步访谈，以了解其远程医疗环境。为了确定VNA提供的远程保健服务的范围和接受远程保健干预的参与者的特征(患者的年龄和所治疗的疾病类型)，从VNA获得了未识别的患者数据(没有姓名或个人识别值)。这包括2016年2月接受VNA护理或最近出院的患者名单。这些都是在家护理的病人，他们在自己的住所使用远程保健服务。205例患者中位年龄为74岁，其中女性128例，男性77例。患者的监测期从患者开始接受VNA远程保健服务之日起计算，至他们从VNA出院之日止。患者的中位监测期为25天。 The VNA data showed majority of these patients were suffering from chronic disease, were aged above 70 years, and were residing in a home care setting (for more than 3 weeks). This facilitated the research to determine the role of telehealth technology in helping elderly patients living with chronic disease in their home setting.

实施TNSQ的方法包括以下步骤:(1)调查研究;(2)初步访谈以了解远程医疗环境;(3)使用SERVQUAL测量TNSQ -通过调整描述以适应环境，从原始工具中进行调整;(4)后续访谈以验证修订后的工具中的问题。

远程医疗护理服务质量调查研究

越通社的访谈为定量分析数据的收集奠定了基础。基于SERVQUAL量表及其有形性、信度、响应性、保证性、共情性5个维度设计问卷[10]。展望TNSQ的领域，结合对访谈问题的回答，护士更多地关注与设备及其功能相关的问题(属于有形维度)。在本研究中，与远程医疗技术有关的有形方面增加了进一步的评价。这些增加导致题目数量从21个增加到25个(多媒体附录1)。此外，设计了3个开放式问题，以了解护士对远程医疗干预的积极和消极看法。因此，对原始文书进行了修订，调整了描述以处理上下文。

测量

如上所述，使用SERVQUAL仪器测量TNSQ。越通社批准了这项调查。调查的数字版本是使用survey Monkey创建的，这是一个基于网络的软件工具，适合我们的项目。Survey Monkey是一家在线调查开发基于云的软件服务公司，总部位于加利福尼亚州圣马特奥。越通社的首席护理官通过电子邮件向所有参与的护士发送了该网页，其中包括该组织雇用的所有13名护士。与会者被问及他们对纳入远程保健技术后的服务质量的期望。接下来，他们被要求评价他们对远程医疗技术背景下服务的实际表现(或交付)的看法。根据SERVQUAL仪器，根据先前的SQ定义，使用远程医疗技术对SQ的感知水平进行了评估，该定义是通过使用7点李克特量表，将每个量表项目的服务期望(E)从感知(P)中线性减去获得的[10]。完整的SQ仪器，包括25项量表和随附的说明，包括在多媒体附录1。在本附录中，第一部分列出了用于衡量远程医疗SQ背景下护士服务期望的问题;第二部分列出了用来衡量他们对实际服务表现的看法的项目;第三部分包括人口统计问题和3个开放式问题。改良后的SERVQUAL量表共有25个项目，其中包括5个原始维度。前7题属于有形维度(1-7)，第8-12题属于可靠性维度(8-12)，第13-16题属于反应性维度(13-16)，第17-20题属于保证维度(17-20)，后5题属于共情维度(21-25)。

内布拉斯加州远程医疗人员访问护士协会的普遍看法

本研究的主要目的是检查远程医疗技术是否影响远程医疗组织内护士提供的内部SQ的感知水平。因此，我们对越通社的工作人员进行了深度访谈，以引出和分析远程医疗护理团队的观点。VNA服务包括伴侣护理、输液药房、家庭护理、家庭健康技术、临终关怀和姑息治疗。VNA远程医疗护理服务包括通过评估和收集数据、心率、血压、体重、血氧饱和度和体温来监测患者。

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采访中，越通社远程医疗团队由3名成员组成:中站临床医生、临床经理和首席运营官。在得到所有参与者的许可后，采访的过程被录了下来。在访谈期间调查了研究问题，集中在远程医疗的积极和消极方面。这组护士着重介绍了远程医疗病人护理和日常监测的过程。每一位接受VNA服务的病人都获得一套针对特定疾病的家庭远程保健包和关于使用设备的教育课程(图1)。其他家庭成员或照顾者可监督保健过程。病人按生命体征进行分类。中心站临床医生负责对数据进行初步解释，并与患者联系任何医疗保健问题，包括血压变化、体重增加或氧水平波动。他们与医生、病例管理人员和其他卫生保健提供者密切合作。住院护士会和病人一起制定一个计划，这样他们就能理解整个过程。一名越南人民院病例管理护士监测患者，尽管周末可能由不同的工作人员监测。许多患者病情稳定;然而，其他人有迫切的需求。该服务每周7天，每天24小时提供。 The current volume of patient load is manageable, and the maximum is 220 patients.

下面提到的访谈问题涉及护理人员认为对提高病人护理质量至关重要的因素，以及远程医疗是否在向病人提供这种服务方面发挥了作用。工作人员就远程保健促进和提高护理质量以及通过远程保健提供高质量护理的障碍和抑制因素交流了看法，如下所述:

1. 远程医疗促进或提高护理质量的积极因素是什么?
2. 远程医疗对护理质量的障碍或抑制因素是什么?

越南人民网在访谈中提到，远程保健促进者有助于提高护理质量，包括提高生活质量和改善与保健提供者、患者和护理人员的沟通。访谈期间记录的一些远程保健护理人员陈述包括以下内容:

远程保健干预措施改善了患者的日常生活，提高了生活质量。远程医疗系统对越南人民军来说是积极的，因为它强调病人的安全。由于日常监控，它为患者和护理人员提供了独立性和安全感。

远程保健改善了与保健提供者、患者和护理人员的沟通。这使得临床医生能够快速有效地定制患者护理。因此，心脏科医生和肺科医生信任VNA，随着时间的推移，由于他们良好的职业道德和有效地为患者提供临床服务，这种信任得到了回报。

远程保健干预对病人、护理人员和医生的反馈都有帮助，这使每个人都放心。在与工作人员讨论时指出，该组织希望在其服务中增加电子健康记录和视频会议功能。他们增加视频会议的目标是通过增加医生、病人、家属和远程保健人员同时在船上进行会诊来改善及时沟通。
[远程医疗护理人员]

结果

数据分析

这项研究发现了定性和定量的结果。调查的网页通过电子邮件提供给所有VNA参与护士。共有13名护士回应了调查。该调查是使用基于网络的软件工具survey Monkey生成的。数据从Survey Monkey下载，并使用SPSS version 22进行处理。计算期望、感知和差距分数的描述性统计;受访者总数为13人，非参数且非正态分布。为了比较非正态分布连续数据的配对均值，进行了非参数Wilcoxon带符号秩检验。这些数据的结果在定量分析和差距评分分析一节(表2-4)。

定性数据分析

越通社远程保健工作人员对探索性访谈期间提出的问题的回答表明，远程保健方法如何帮助护士实现高质量的病人护理，同时使客户安心。由于早期干预和监测，这些结果是可能的。远程保健小组认为，提高生活质量和心灵安宁是提供高质量患者护理的最重要因素。越南人民网提到的远程保健的积极促进因素有助于或提高护理质量，这些因素与患者安全和生活质量以及改善与保健提供者、患者和护理人员的沟通有关。此外，TNSQ通过结合技术和教授患者的个人健康习惯，达到了最高标准。采访中提到的一些障碍包括在某些情况下设备不兼容和不一致。例如，无法让糖尿病患者加入他们的服务是一个问题，因为一些患者的设备中血糖仪不兼容。调查问卷中开放式问题的回答与访谈中有关促进因素和阻碍因素的问题的回答相吻合，如维度图(多媒体附录2)。

定量数据分析

该调查工具由内布拉斯加大学医学中心(内布拉斯加大学奥马哈分校)机构审查委员会(IRB)批准，以保护人类受试者，因为它涉及到对护理专业人员的调查和访谈。它是合格的豁免(IRB # 472-16-EX)。通过在线调查(定量数据)、焦点小组案例研究和访谈(定性数据)收集数据，了解护士对TNSQ的现有认知。经批准后，调查通过在线软件工具对越南人民军参与者进行管理，因为越南人民军办公室是案例研究地点。对原来的SERVQUAL文书进行了修改，在问题的有形部分增加了远程保健干预措施的技术方面。首先，受访者被问及由于远程医疗技术的结合对SQ的期望。接下来，要求答复者就远程保健技术带来的服务的实际表现(或提供)提供看法。然后，通过对每个量表项目的感知(P)线性减去服务期望(E)来评估由于技术整合而感知到的SQ水平。

差距分数分析

获得的平均远程医疗服务期望、服务绩效和SQ得分的分布量表值见表2-4。差距得分为负的有形(1-7)，响应性(13-16)和保证维度(17-20)。这些值表明，远程医疗护理服务的期望(E)高于实际感知(P)。表3，多媒体附录1)。在信度(8-12)和共情(21-25)两个维度上，差距得分均为正，说明信度的表现高于预期。这对基于远程医疗护理服务整合的远程医疗提供者系统内的护理服务水平产生了积极的影响。得分范围从1到7，从最低25分(25×1)到最高175分(25×7)不等。因此，该值越正，对远程医疗服务项目(表2)。

量表项目和平均值的总和越高，表示对远程医疗服务项目的感知越高(表3)。这些数值表明，远程医疗护理服务绩效的感知总体上高于SQ的预期水平。该研究产生了13对排序数据，它们是非参数的，非正态分布的。为了比较非正态分布连续数据的成对均值，以及比较排序数据的成对均值，我们选择了非参数Wilcoxon有符号秩检验[21]。的Wilcoxon符号秩检验P值，即。353 (表4)，感知(P)和期望(E)的中位数差异无统计学意义变化。结果表明，整体感知SQ为正值(0.05332)，表明服务水平的感知略高于期望，表明对TNSQ满意。

对访谈的回应和从调查中收集的数据显示，对TNSQ的总体满意度。调查对象指出了远程医疗设备存在的设备故障和不一致等问题。本案例研究的结果有助于加强远程医疗在影响患者护理方面的积极作用，并为慢性病管理提供替代解决方案。越南人民军在对患有慢性阻塞性肺病和心脏病的慢性病人实施远程保健方法方面的经验正在提高生活质量，并以较低的费用提供预防服务。患有慢性疾病，特别是慢性阻塞性肺病和心脏病的老年患者大多受益于远程卫生保健干预[3.，22]。

整体感知远程医疗护理服务质量

整体心理素质是通过获得SERVQUAL各维度的平均差距得分来衡量的[10]。如图所示表2，远程医疗护理SQ总体平均差距得分为0.05332。换句话说，整体感知的服务质量为正值(0.05332)，这意味着他们对服务水平的感知略高于他们的期望，表明他们对服务质量是满意的。SQ的总体平均差距得分计算为(TA+RL+RN+ as +EM)/5=0.05332。

人口统计和开放式问题

完成调查的13名受访者均为女性，年龄大多在35岁或以上。此外，大多数受访者都获得了护理学士学位。结果表明，护理人员认为远程医疗护理的一个好处是方便安排和监测患者的日常生活。这与焦点小组访谈问题的回答类似，该问题涉及远程医疗干预的好处和促进因素，可使患者和护理人员安心。这些反应属于有形方面，强调了技术的好处，就像以前的研究记录的结果一样[3.，23]。

第二个开放式问题是询问护士关于他们最喜欢远程医疗的观点。获得的八个响应主要映射到可靠性维度，一个分别映射到有形和响应性维度。这表明护士喜欢每天监控患者的安全性，这增加了信息的便利性和即时性，增加了之前开放式问题和访谈问题的有效性。最后一个开放式问题旨在了解护士不喜欢远程医疗的原因。共有9名参与者做出了回应，大多数人的回答都指向了有形维度，只有一个人指向了同理心。这些回答强调了护士对远程医疗不喜欢的方面的看法，这些回答与访谈问题b部分的模式相同，强调了远程医疗的障碍或消极方面。这些响应大多属于与设备故障、技术不一致和更新问题相关的有形维度(多媒体附录2)。以前的研究也有类似的发现[3.，24]。

讨论

主要研究结果

对访谈的回应和从调查中收集的数据显示，对TNSQ的总体满意度。调查对象指出了远程医疗设备存在的设备故障和不一致等问题。本案例研究的结果有助于加强远程医疗在影响患者护理方面的积极作用，并为慢性病管理提供替代解决方案。越南人民军在对患有慢性阻塞性肺病和心脏病的慢性病人实施远程保健方法方面的经验正在提高生活质量，并以较低的成本提供预防服务。老年慢性病患者，特别是慢性阻塞性肺病和心脏病患者，大多受益于TH干预[3.，22]。

限制

这项研究是对TNSQ的初步试点研究。由于时间和资源的限制，没有联系其他远程医疗护理组织;因此，样本量被限制为属于同一组织越南人民军的13名参与者。

对未来研究和实践的启示

开展全国范围的护理远程医疗质量服务研究将对护理远程医疗质量服务的研究和认知产生更大的影响。远程医疗干预和老年家庭护理慢性病管理的未来研究将是重要的。更大的样本量将使全面的统计数据分析成为可能。我们将联系其他愿意参与调查的远程医疗护理机构。我们会收集更多资料，并会像本个案研究一样，使用报告网上调查的樱桃核对表[25]。消费者、患者和医疗保健提供者的用户体验将是后续工作的另一个方面。要了解远程医疗护理的积极实施，重要的是深入挖掘实施的成功模式，并从其他组织在远程医疗护理干预方法方面面临的障碍和障碍中学习[21]。任何研究人员谁可能会考虑远程医疗护理为未来的研究应考虑采取这项调查，以更多的远程医疗护理专业人员;这将提供定量的有效性。与远程医疗实施成功的欧洲挪威等其他国家进行比较将有助于研究目的[26]。

结论

SERVQUAL工具是评价TNSQ的良好框架。SERVQUAL的主要优点是不仅能够估计总体满意度，而且能够确定感知超过期望的维度(表明可靠性和同理心维度的表现卓越)和体验低于期望的维度(有形，保证和响应;多媒体附录2)。访谈回复和从调查中收集的数据显示了对TNSQ的总体满意度。