卫生信息技术在医疗质量和患者安全中的应用:文献综述

简介

背景

长期以来，人们都知道并接受美国的医疗保健过于昂贵，而且结果难以预测。1］．世纪之交带来了一种认识，即医疗保健和其他行业一样，可以利用数据来提高我们对看似不可控的成本和不可预测的结果的认识。经过近二十年的数据汇编、分析、混合，并试图理解数据如何为多层医疗保健提供信息，现在是时候超越数据所提供的意识，而是要了解如何将数据用于可预测和可操作的目的，特别是在医疗保健质量和患者安全方面。关于卫生信息技术(IT)作为一套有价值的工具、应用程序和系统在多大程度上有助于实际节约和提高效率的文献不一[1-4］．然而，医疗保健质量和患者安全领域具有许多与信用卡行业相同的商业智能和可预测性优势[5-7］．

就像医疗保健的三重目标一样，信用卡行业正朝着降低成本(欺诈)、提高质量(更好的交易)和提高满意度(更快乐的商家和更快乐的持卡人)的方向努力。信用卡行业开始使用商业智能来预测暗示欺诈的行为，为交易处理开发流程图，并为商家和持卡人提供津贴。正如信用卡行业从医疗保健中学到的那样，医疗保健行业可以借鉴信用卡行业的经验，使用医疗保健智能来预防、识别和采取与医疗保健质量和患者安全事件相关的行动。

医疗保健改进研究所(IHI)认为，医疗保健的可靠性由故障预防、故障识别和流程重新设计三部分组成，并将可靠性定义为“长期无故障运行”。“(8］．医疗保健的其他领域已经使用信息系统提供实时或接近实时报告的连续监测，作为实现可靠性的一种手段[9］．因此，考虑医疗it在可靠性中的作用是有意义的，因为它关系到医疗保健质量和患者安全。对文献的回顾表明，医疗保健组织正在使用医疗保健IT来实现医疗保健质量和患者安全，并且它们已被取代重新设计在图1与行动如图2［10-12］．在这种情况下，Action允许在潜在的医疗保健质量或患者安全事件发生后实施医疗保健IT，并且不一定需要重新设计。在电子健康记录中订购警报就是一个行动的例子;事件已经发生(订单已经输入)，并且以警报形式启动健康信息技术，以阻止药房填写可能不安全的订单。

了解这个周期有助于让人们意识到，医疗IT的各种应用程序在提高医疗质量的可靠性和患者安全方面，在哪里找到了它们的“最佳适合”。这是一个“循环”的明显优势是没有定义的开始点和结束点，而是一个插入点。这只是说，不应把这个周期解释为以预防开始，以行动结束。

预防质量和安全事件的卫生信息技术

预防质量和安全事件的健康信息技术涉及使用健康信息技术来防止质量和安全事件的发生．自动提醒和警报有助于提供基本信息，以支持安全有效的临床决策[13］．电子健康记录(EHR)中的此类警报是一种标准机制，用于使用卫生IT防止潜在的质量遗漏和患者安全事件。例如，免疫警报导致健康儿童免疫接种增加了12%，患病儿童免疫接种增加了22% [14]和药物警报与药物处方错误减少22%有关[15］．软停止可以提供有关潜在质量或患者安全问题的关键信息。它们可能提供选择，但通常只要求用户确认警报才能继续。

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另一方面，硬停则会阻止使用者发出对病人有潜在危险的命令或干预。硬停止可以允许该过程继续，但只有在用户采取必要的重要行动时，例如打电话给专家(如药剂师或医学专家)或向专家咨询。在某些情况下，软停止可能会被忽略或覆盖，因为警告疲劳、糟糕的实现或糟糕的界面设计等问题[16，17］．实践证明，如果设计得当，硬止在改变不安全的计划或防止潜在危险的干预方面更成功。18，19］．

用于质量和安全事件识别的卫生信息技术

用于识别质量和安全事件的健康信息技术涉及习惯于在质量和安全事件即将发生时进行识别．医疗保险提供商越来越多地向医疗保健系统施加压力，以降低医疗服务的成本，改善患者的治疗结果。这种压力可能通过分级偿还结构而存在，使那些达到或超过特定业绩基准的制度受益。来自这些支付者的压力越来越大，其形式是不报销由支付者确定为不必要或超出“标准护理”的护理。卫生信息技术可用于查找报销金额可能低于预期的EHR患者群体。要考虑的一个这样的例子是特定程序的停留时间。虽然使用健康信息技术可以生成报告和仪表板，有助于制定与该诊断住院时间相关的报销趋势和实践，但至关重要的是，要考虑到任何意想不到的后果。例如，在减少住院时间时，意外再入院是一个重要的衡量标准。

卫生信息技术促进质量和安全事件中的行动

用于质量和安全事件行动的健康信息技术涉及用于一旦质量安全事件发生，立即对其进行评估。也就是说，这些都是文献中报道的行动由于一个事件。用于行动的卫生信息技术与用于预防的卫生信息技术不同，前者是与文中所述事件直接相关的反应，而后者在文中所述为事件发生之前的先发制人措施。

由于它们的标准化，有几种临床护理路径有助于临床决策支持。其中一个临床护理途径是败血症。尽管在早期败血症护理方面取得了近20年的进展，但败血症的预后仍然很差，败血症仍然是全球死亡的主要原因，并导致显著的发病率和死亡率[20.］．鉴于此，全国越来越多地推动增加败血症的早期识别和治疗，以改善结果。脓毒症患者是医院收治的最严重的危重患者之一，生存在很大程度上取决于及时和早期实施关键干预措施，然后迅速评估这些干预措施的结果并采取行动[21］．一些例子包括在一小时内静脉注射抗生素和强力静脉输液[21］．干预措施评估的例子包括测量特定的物理和实验室值，这些值可提供关于患者反应的重要信息。临床医生经常面临过多的数据，这些数据虽然都是必要的，但可能与手头的问题无关。例如，实验室结果可能会完整地呈现，但实际上，只有3或4个测试可以驱动决策。难点在于如何将噪声(在那个时刻不是必需的)与信号(在那个时刻是必需的)分开。健康IT解决方案(如仪表板和其他解决方案)可用于确保基本数据位于主要查看位置，而非必要数据位于次要查看位置(例如，可能在向下钻取位置)。

本文将为组织提供基本的知识和理解，以集中卫生IT、财政和人力资源。它还将提供有关在为质量和患者安全实施卫生信息技术时可能遇到的一些挑战的信息。

方法

本文献综述采用PubMed和关键词组合的结构化方法。由于PubMed从生物医学信息中检索同行评议的文章，因此认为这是最合适和最具包容性的来源。在所有作者的指导下，一位专注于医疗保健的图书管理员进行了文献检索。作者们讨论并决定了最后选择的文章。中所示的模型指导了结构化方法图3．

纳入文章的过程涉及三次，收集2012-2017年(包括2012-2017年)发表的同行评议研究中与卫生信息技术质量和患者安全相关的出版物。第一遍，(显示为“1”在图3)，使用高级关键词，返回全文文章86篇。从收集到的文章中，额外的关键词被添加到搜索中。经过重复数据删除和引文审查，第二遍(如“2”中的图3)增加了67篇独特的全文文章。经过重复数据删除和引文审查，第三遍(如“3”中的图3)新增11篇独特全文文章，共计164篇独特全文文章。对每篇文章进行了进一步分析，以确定文章在医疗保健质量和患者安全方面讨论医疗IT的程度。要考虑纳入，该研究需要报告实际在医疗保健质量和患者安全方面使用卫生信息技术。41项研究符合这些标准。这些研究及其对结果的贡献显示在本文的结果部分。

定性数据分析软件(Atlas。ti 8 for Windows)用于定向内容分析，作为一种方法对41项研究进行分类和编码如何医疗信息技术用于医疗质量和患者安全。所有41个文档都上传到Atlas的文档管理器中。ti作为主要文件(PD)。在此过程中，文章标题被用作PD名称。在预防、识别和行动三个预先设定的类别下，采用开放式编码的归纳主题分析[22］．这允许捕获在每种情况下如何使用卫生信息技术的描述。

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例如，预防包括对使用卫生信息技术预防质量问题或潜在安全事件的描述，识别包括对使用卫生信息技术确定质量问题或安全事件的描述，而行动包括对使用卫生信息技术对已发生的质量问题或安全事件采取行动的描述。当注意到不符合三个预先设置的类别的内容时，就会创建一个额外的类别。创建了其他类别，以捕捉与使用卫生信息技术在质量和患者安全方面相关的挑战。由于一些论文讨论了健康信息技术的使用如何影响健康结果，因此为结果创建了一个额外的类别。最后，创建了一个额外的类别来捕获研究设置或位置。

编码结构经所有作者一致同意，由一名作者进行编码。在对所有研究进行编码后，又对数据进行了两次额外的传递。第一步是确保研究中所有应该被编码的信息都被编码并被编码成正确的代码(即，描述预防的文章是否真的被编码成预防?)第二步是考虑合并的子类别。合并了六个子类别。

考察共现现象的目的是了解概念之间是否存在关系[22，23］．在阿特拉斯。Ti，我们运行了一个共现表，以找到在文献中共现的代码，其目的是阐明讨论最多的领域。然后将该表导出到Microsoft Excel中进行进一步分析。

网络映射是一种方法，通过这种方法，分析可以在关系中可视化，以提供关于代码、类别等的不同视角，并通过这种可视化，提供一种机制来移动代码[22］．结果中所呈现的内容与最终的编码结构并无不同，而是用于提供可视化表示。

结果

概述

文献综述可采用定性方法进行[24，25]并以多种方式显示结果，以支持模型和显示连接[22］．因此，这篇综述提出了定性研究结果，以支持本文前面介绍的“提高医疗保健质量和患者安全的可靠性”模型，并在中通过网络映射显示连接图6通过图7和在表2．

表1提供文章列表及其在此结果部分中的贡献，以支持模型(图2)、网络地图(图4通过图7)和共现(表2）.

从符合纳入标准的41项研究中，作者讨论了在医疗保健质量和患者安全方面使用医疗IT的任何元素都被确定出来，即使它不符合先前确定的三个类别。这一过程产生了五类共50个代码:行动(7/ 41,17.1%)、挑战(12/ 41,29.3%)、识别(10/ 41,24.4%)、结果(5/ 41,12.2%)和预防(16/ 41,39.0%)。不到四分之一的研究确定了研究环境:麻醉(2/ 41,4.9%)、行为健康(1/ 41,2.4%)、急诊科(2/ 41,4.9%)、任何重症监护病房(3/ 41,7.3%)、临床诊断实验室(1/ 41,2.4%)、儿科(2/ 41,4.9)、外科(1/ 41,2.4%)。

在所有的文章中，分别有63篇和92篇描述了使用医疗保健IT来识别和预防医疗保健质量和患者安全问题。卫生信息技术促进行动以及卫生信息技术促进医疗质量和患者安全的相关挑战分别被描述了41次和43次。

文献综述的结果由前面介绍的用于提高医疗保健质量和患者安全可靠性的模型中概述的类别提出。

预防

第一个探索是通过讨论医疗IT的文献预防质量和患者安全问题，以了解组织如何向其报告医疗IT使用情况防止质量和安全事件的发生．使用最多的区域是警报周围[30.，31，44，56，58]、临床决策支持[39，44，47，56]，实现[10，32，37，38，56]，界面设计[26，34，42，45，56，59]，以及定制的健康IT解决方案[29，30.，32，34，46-50，56，58，59］．定制的医疗保健IT解决方案是描述医疗保健IT使用的任何东西，但除了本节所描述的以外，缺乏任何特异性。例如，可以是简单的检查表，也可以是复杂的算法诊断树。需要澄清的是，警报是临床决策支持的一个子集。由于许多事件分别指定了警报和临床决策支持，因此将它们分别编码。根据定义，临床决策支持包括警报、临床护理指南、特定病症的命令集、临床报告和/或摘要、文档模板、诊断支持和临床参考支持。实现和接口设计都被描述为实现不佳或设计不佳，对医疗保健质量和安全性的效用有影响。

识别

接下来的探索是通过讨论医疗IT的文献识别质量和患者安全问题;换句话说，健康信息技术是如何习惯的在质量和安全事件即将发生时进行识别．在这方面，与预防类似(但在纳入的研究中描述不同)，警报[26，30.，31，44，56，58]、临床决策支持[30.，31，39，44，56，58]，实现[10，32，38，56]，以及定制的健康IT解决方案[10，30.，31，34，46-49，52，56，58)是最突出的。例如，警报、临床决策支持和定制的健康IT解决方案在文献中都被描述为已经实现，以识别潜在的质量或患者安全问题，但文献还描述了如何更好地实现这些解决方案，即为警报接收端、临床决策支持或其他定制的健康IT解决方案提供更多培训。

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行动

第三个探索是通过讨论医疗IT的文献质量安全事件发生后立即采取措施。也就是说，这些都是文献中报道的行动由于一个事件。就行动而言，主要领域包括文件编制[10，32，37，41，46，56，58]，实现[10，32，37，58]，以及文化[10，29，41，53，58]与健康信息技术的使用有关。

文献综述的结果表明，实施出现在预防、识别、而且行动。一般来说，实现在文献中已经被证明是一个挑战，这在本文献综述中也有所揭示。文化最常被提及的是需要创造一种质量和患者安全的文化，以便健康IT得到接受。在实施卫生IT解决方案之前就开始致力于文化变革的组织建议，针对质量和患者安全事件采取行动的卫生IT更有利。因此，分析面临挑战，主要领域是:文化、实现和界面设计。

共生

采用本文介绍的“提高医疗质量可靠性和患者安全”模型图2在增加挑战的同时，出现了六种关键的共同现象(见表2）.

如前所述，共现暴露概念之间存在的关系[22，23］．中最上面的共现代码表2创建一个宏观层面的观点，说明相对于中介绍的“提高医疗保健质量和患者安全的可靠性”模型，医疗IT如何最常用于质量和患者安全图2．然而，了解组织为质量和患者安全使用卫生it的各种方式也很重要;换句话说，就是在使用医疗信息技术提高质量和患者安全时的可能性艺术。网络图提供了一种机制，通过该机制可以可视化本分析中包含的所有41篇文章中编码的所有数据的连通性。这些地图，以及一些定量的信息增加了对这个宇宙层面的理解(宏观和微观视图)。

在接下来的网络图中(也表示编码的类别和子类别)，G表示特定代码的接地性级别。在本例中，接地性指示代码相对于代码类别的频率。D表示特定代码的密度或连通性级别。在这种情况下，密度表示与此代码相连的其他代码的数量。例如，在ACTION下，图4，代码动作:培养显示G6, D2。ACTION是代码类别，ACTION: culture是ACTION代码类别下的代码“culture”(这种编码结构有助于维持alpha顺序)。这可以理解为:“文化在与ACTION相关的所有41篇论文中被描述了6次，总共与两个代码类别有关。”因为它会使网络图变得笨拙，展品中没有显示围绕接地性或密度的特异性。看到图4通过图7．

讨论

主要研究结果

这篇文献综述的目的是为实践提供参考。这项研究的信息可以帮助组织确定他们在质量和患者安全方面的健康IT方面获得最大“效益”的位置。以提高医疗质量和安全的可靠性模型为中心图2以及卫生信息技术在质量和患者安全方面的宏观层面的应用表2，处于规划阶段的组织可能希望从警报和临床决策支持开始，了解警报是临床决策支持的一个子集。这些信息还有助于资源规划。例如，提高医疗保健质量和安全模型的可靠性的所有三个类别都出现了实施。此外，文化也是一个挑战。组织领导者知道改变文化可能是一个漫长而密集的过程。本文的研究结果表明，拥有能够指导实现、影响文化并与开发人员沟通知识的组织冠军领导者将是值得考虑的有价值的资源分配。

卫生信息技术必须在医疗服务的交叉点满足质量改进。从临床的角度来看，这是在几个层面上经历的，解决方案在一定程度上取决于要解决的临床问题。调查结果中说明的一些典型的卫生IT干预例子包括:(1)提醒和警报，(2)决策支持工具，(3)检查表(包括订单集和协议)，以及(4)软停和硬停。

如上所述，这篇文献的扫描是作为一种告知实践的手段。它没有考虑进一步的模型修改，这代表了未来在卫生信息技术应用于质量和患者安全方面的一个研究领域。

限制

这项研究的局限性在于它使用PubMed作为搜索的单一来源，并且由一个编码器编码所有研究。更全面和系统的审查应该包括多个数据库和多个编码员。虽然所有作者都审查了代码，但多个编码器将确保编码器之间的可靠性，这在本研究中无法保证。此外，由于所有回顾的研究都不包括地点，因此不能确定是否可推广到所有临床护理领域。

结论

对本研究文献的回顾得出结论，处于计划阶段的组织使用卫生IT来提高质量和安全性，可能希望从提醒和警报、决策支持工具和检查清单开始。