在综合心理健康和物质使用障碍系统中纳入同伴支持专家:共同设计的定性研究

简介

背景

同伴支持专家在提供综合精神健康和药物使用护理的新模式方面发挥着至关重要的作用。同伴支持专家是有精神健康状况或物质使用障碍或两者兼有的生活经历的个人，他们接受过培训，为面临类似挑战的其他人提供支持服务(或“同伴支持”)[1-3.］．同伴支持服务加强了传统的精神病治疗，并已被证明在减少服务使用者的耻辱、精神痛苦和住院治疗方面有效[4-6］．认识到同伴支持服务的价值，美国46个州已经实施了可报销医疗补助的同伴支持专家培训计划和服务，以培养一支约3万人的同伴支持专家队伍[1-3.］．尽管同伴支持专家对精神健康和物质使用障碍系统有好处，但美国的同伴支持专家报告了工作不满，这导致了高离职率[6，7］．

值得注意的是，科学文献中确定的主要挑战之一是同行支持专家普遍缺乏对他们在精神卫生系统中的作用的理解，导致被排斥的感觉[8，9］．美国全国同伴支持者协会已经制定了监督指南，以抵消心理健康系统中的这些挑战[10然而，随着同伴支持专家现在越来越多地被纳入集成心理健康和药物使用系统，目前尚不清楚是否出现了其他挑战。

客观的

由于同伴支持专家被认为是COVID-19大流行期间的基本工作人员，并且是综合护理环境中快速增长的精神卫生和药物使用工作人员的一部分，因此必须了解他们的角色面临的挑战，以便开发系统来支持同伴支持专家工作人员的满意度和留用。本研究的目的是探讨同行支持专家在各种综合心理健康和物质使用工作场所环境中关于就业挑战的经验。

方法

基于经验的协同设计方法

使用基于经验的联合设计(EBCD)方法，同行支持专家和学术研究人员作为平等的伙伴合作。EBCD是一种参与性行动研究方法，用于与学术研究人员和服务使用者合作改善保健服务[11，12］．EBCD已被证明是改善卫生保健服务的有效方法，因为它促进了确定和处理卫生保健工作人员文化、价值观和行为的过程[11，13］．

曼彻斯特同伴合作组织与非同伴学术研究人员合作使用EBCD，讨论了同伴支持专家在综合精神健康和药物使用工作场所面临的挑战。同伴协作组每月亲自开会，由来自美国新罕布什尔州的15名同伴支持专家组成。15名同伴支持专家中的每一位都提供不同的服务，包括传统的精神健康同伴支持和综合的精神健康和药物使用同伴支持服务。同行支持专家提出了对话和担忧，他们意识到同行支持专家当地工作环境中可能有害的工作经验。同行协作之前讨论了主要的关注领域，包括高离职率，各种人员配备问题的挑战，以及接受传统培训的临床工作人员的监督与来自另一个同行支持专家的监督。同辈协作组织希望进一步了解当地雇用的同辈支助专家的问题和工作经验，以便改善整体工作环境。由于提请领导注意这一点，大家一致认为需要进一步的资源和审查。这些非同行学术科学家与同行协作和机构领导层之间的初步对话导致了该项目共同设计的主要目标:探索同行支持专家在新罕布什尔州各种综合心理健康和物质使用工作场所环境中关于就业挑战的经验。

数据收集

使用便利样本，2名训练有素的同伴支持专家研究伙伴通过电话联系了5家雇用同伴支持专家的机构。他们向机构同行主管描述了研究的目的，并评估了机构对同行支持专家参加现场90分钟焦点小组的兴趣。接下来，同行支持专家研究伙伴安排焦点小组。为了减轻负担，焦点小组被安排在参与者工作的机构方便的时间。

同行支持专家研究伙伴进行了3个焦点小组，每个焦点小组有5名同行支持专家(N=15)，每次持续约90分钟。对焦点小组进行了录音。同行支持专家研究伙伴共同设计了焦点小组访谈指南。参与者没有得到任何补偿。同行支持专家研究伙伴得到正常报酬。我们进行焦点小组讨论，直到焦点小组没有提出新的信息或主题为止(即，直到达到饱和;数据饱和发生在定性研究中，从访谈或焦点小组中没有发现新信息-这表明研究人员可以停止收集数据)[14］．为了减少偏见并允许参与者公开发言，我们在没有管理人员在场的情况下在私人房间举行了焦点小组。在每个焦点小组开始之前，向参与者分发一份口头的书面同意书，并由同行支持专家研究伙伴大声朗读。

焦点小组访谈指南开发

同行支持专家研究伙伴与首席研究员(PI;马)。问题是基于同伴支持专家研究伙伴作为同伴支持专家在各种综合心理健康和物质使用系统中提供服务的经验。问题主题涉及面试、招聘、培训以及在各种综合心理健康和药物使用系统中开展同伴支持服务。通过与同行支持专家研究伙伴一起制定问题和访谈指南，我们增加了促进客观性的可能性，并纳入了具有文化背景的问题[15］．

同行支持专家研究伙伴培训

同行支持专家研究伙伴独立完成了机构审查委员会(IRB)在线培训。为进一步支持他们的研究伙伴角色，PI培训同行支援专家研究伙伴进行研究活动，以确保发展必要的访谈技巧(例如，从焦点小组参与者那里获得可靠的信息)[16］．培训每周进行6次，每次大约90分钟。具体来说，同行支持专家研究伙伴在以下领域接受了培训:研究伦理和利益冲突、招聘方法、定性访谈指南开发、定性数据收集、定性数据分析、手稿写作和传播。所有培训都是面对面进行的，并以口头和书面材料向同行支持专家研究伙伴提供信息，以支持加强面对面培训。17，18］．我们进行了2个模拟焦点小组，其中同行支持专家研究伙伴交替扮演模拟记录者或促进者角色。PI观察并提供反馈以支持学习。

与同行支持专家研究伙伴共同设计的伦理考虑

我们向所有参与机构提交了研究方案的摘要，并与领导会面，以跟进问题和反馈。在牵头机构，这项研究首先由临床服务团队审查，该团队由来自不同服务部门(如成人、儿童、急诊服务、急症服务)的临床主任组成。监督和雇用同行支持专家的非同行董事是审查的一部分。值得注意的是，我们询问了来自多个机构的同行支持专家员工，请他们就设置特定的劳动力挑战提供意见，并为这些挑战提供解决方案。因此，重要的是确保每个机构都同意提供一个所有机构都同意的安全、保密和公开的交流环境。此外，我们要求每个机构在焦点小组期间不让参与的同行支持专家的主管在场，并为焦点小组提供一个私人房间。此外，我们要求放弃书面同意。我们向IRB提交了一份书面同意书，研究人员可以在每个焦点小组开始前分发并大声朗读，以获得口头同意或书面同意。联合设计团队在数据收集过程中不收集任何个人标识符(如姓名、电子邮件)，从而进一步保护了参与者的身份，以防出现分歧或影响。

在审查和讨论之后，进行了投票，该研究获得批准，并生成了一封支持信，并将其发送给PI。在参与机构提交项目支持信后，我们将这项研究提交给外部伦理委员会审查。审查是由新罕布什尔州IRB进行的，并获得了批准，这是所有相关机构的IRB记录。

数据分析

在每个焦点小组结束后，2位同行支持专家研究伙伴和PI亲自会面30分钟，汇报和讨论焦点小组主题并交换意见。他们一起讨论了最重要的主题，以及每个机构如何提供相似或不同的信息[14］．

接下来，我们转录音频录音。焦点小组数据的分析是通过进行内容分析和专题分析来进行的[19］．我们审查并遵循了焦点小组分析指南，以确保成绩单审查过程的一致性[20.］．第一次会议作为一个小组审查了整个成绩单。然后PI和同行支持专家研究伙伴分别阅读成绩单，同时做笔记和记录印象。我们将相关的主题、主题、模式或参与者意想不到或认为重要的其他主题进行了分类。同行支持专家研究伙伴和PI举行了2次小组数据分析会议，以审查类别和讨论数据中出现的关键主题，并达成最终共识。

结果

参与者及主题

我们联系的5家机构都做出了积极的回应，并邀请该机构的每一位同行支持专家参加3个焦点小组中的一个;然而，有2家机构由于日程安排冲突和人员短缺而无法参与，导致机构回复率为60%。

焦点小组由以下三个机构中的一个雇用的同伴支持专家组成:(1)同伴领导的机构，主要关注物质使用障碍康复(N= 5,33%)，(2)同伴领导的机构，专注于精神健康和康复(N= 5,33%)，或(3)机构领导的社区精神健康中心(N= 5,33%)。所有机构还提供各种综合心理健康和药物使用支助和服务。在参与者中，53% (n=8)为男性，87% (n=13)为白人;他们的年龄从21岁到60岁不等。大多数参与者获得了2年或4年的大学学位(n= 8,53%)， 3名参与者获得了高中文凭(20%)，2名参与者在高中毕业后接受了一些教育(13%)，1名参与者获得了硕士学位(7%)。

我们确定了90项最终准则，涉及6个主题:(1)工作角色和界限，(2)招聘，(3)工作与生活平衡，(4)工作支持，(5)挑战，以及(6)确定的培训需求。

同事的工作角色和界限

第一个主题与同事的工作角色和界限有关。与会者指出，他们没有接受过与服务使用者保持明确界限的专门培训。参与者报告说，他们接受了根据服务用户的需要灵活操作的培训。例如，在同行培训之后，如果服务用户感到孤独，这可能意味着同行支持专家可以与服务用户进行社交(例如，一起钓鱼，或出去吃饭);然而，如果临床医生进行这些活动，这将被认为是不道德的。一位与会者在发言中强调了这一边界问题:

你不想生活在后悔中，因为你在沙子上画了一条线，守住了界限，然后灾难性的事情发生了。这真的是一种滑坡，因为有时这真的是客户的生死攸关。

参与者表示，如果他们进行的活动违反了临床专业界限(而不是同行专业界限)，他们将受到训斥。

参与者还评论说，他们与临床医生密切合作，而这些临床医生往往不熟悉同行专家的工作活动或他们的角色，而且临床医生期望的活动不在工作描述中。例如，参与者报告说，他们曾被要求喂服务用户的猫或做急诊室临床评估。参与者报告说，他们经常被误解为初级临床医生或社区卫生工作者。机构领导的受雇参与者补充说，重要的是，所有临床监督员都接受如何与同行合作的培训，机构需要培训提供者了解同行的作用。

雇佣同伴支持专家

第二个主题与招聘有关。与会者一致认为，在聘请同行支持专家之前，重要的是要知道潜在的同行员工已经在自己的康复过程中走得足够远，也能够有足够的个人资源来支持其他人，并且能够与正在康复的人一起舒适地工作。同行支持专家一致认为，恢复时间本身并不是恢复最重要的衡量标准，“质量比数量更重要。”在同行经营的机构工作的参与者更愿意雇佣那些仍在与药物使用障碍作斗争的人，以及可能有复发风险的人。他们认为，提供一个“康复”的职位是一种激励，可以帮助人们恢复并保持健康。康复工作可以是带薪或无薪的工作，这些工作通常在戒毒后要求不高。这些职位的工作时间易于管理，职责也更少，有助于养成按时上班的习惯。21］．

参与者的一项新发现表明，了解工作期望的重要性，并与值得信赖的朋友、其他同行专家、治疗师或康复教练讨论成为专业同行的想法，以获得外界的观点可能会有所帮助。机构经营的组织更有可能对招聘有更多的要求。机构运营的同行专家报告说，他们的机构强调雇用那些已经获得认证或正在为获得认证的恢复支持工作者和认证同行支持而努力的人;然而，与会者指出，其他机构在招聘前要求现有的恢复时间并不罕见。

我们发现的重要招聘面试问题包括询问潜在雇员他们在为自己的复苏做些什么。参与者表示，如果潜在雇主问他们自己的康复情况，他们会感觉很舒服。然而，他们表示，如果一个非同行的面试官问他们关于个人康复的问题，他们会感到不舒服。一位男性参与者解释说，在招聘面试中，新同事可能会“在与同事以外的人谈论自己的低潮或法律问题时感到害怕。”

大多数受访者表示，同龄人应该参与招聘过程。事实上，有一个参与者已经参与了招聘过程。具体来说，参与者建议他们在招聘中的角色应该包括提出面试问题，选择面试者，以及提出和解释面试问题。参与招聘的同行支持专家会寻找有激情、利他主义、自我反省，并通过为他人服务来寻找自己的快乐的员工。同伴支持专家也会寻找一些危险信号，比如不能识别一个人潜在的复发诱因，不注意自己的人际界限，没有专门的时间进行自我护理活动，以及期望获得巨大的经济收益。

参与者报告一旦被聘用就需要监督支持。参与者报告说，督导可以是同行本身或临床工作人员。主管的特点应该包括诚实和尊重，赞扬同行支持专家的优势，灵活性，以及在犯了错误后愿意改进工作技能。主管也应该提供培训。

挑战同行支持专家在临床环境中的经验

第三个主题与同行支持专家在临床环境中所经历的挑战有关。这个主题包括三个子主题:耻辱、工作与生活的平衡、低工资与高工作要求。

耻辱

所有参与者都认为，与精神健康状况或物质使用障碍相关的耻辱是他们作为同伴支持专家面临的头号挑战。作为同伴支持专家，他们自己也会经历耻辱，也会观察到耻辱针对他们帮助的人。参与者报告说，耻辱和对未知的恐惧是人们不寻求帮助的主要原因。一位女性与会者解释说:

同龄人没有被认真对待，尽管结果是可靠的，我们是有生活经验的人，所以我们带着精神疾病的耻辱。

另一位男性参与者解释说:

有内部的耻辱和外部的耻辱，医疗保健社区本身有时也会造成持续的耻辱。

与会者建议，有必要进行广泛的教育，以改变不受精神健康状况或物质使用障碍影响的人的文化。

工作与生活的平衡

与会者强调了工作与生活平衡的重要性。这个子主题与保持工作与生活的平衡和避免过度劳累有关。在一个同伴领导的机构工作的参与者主要关注物质使用障碍的恢复，他们报告了工作与生活平衡的挑战。一位与会者报告说:

我们都在家工作。我们都在休息日接电话。我们都会这样做。

他们承认，该机构专注于社区阿片类药物危机的工作让工作人员经历了替代性创伤。这迫使同级工作人员在他们自己没有安排工作而在家的时候可以随时待命。

为了解决替代性创伤，参与者报告说，同事之间相互检查，如果同事表现得疲惫不堪，他们会保持警惕，当需要休息时，他们会让疲惫的同事回家。他们报告说，他们可以定期与主管接触，并在需要时参加汇报。参与者报告说，当有同事经历工作倦怠时，他们依赖并信任彼此，能够大声疾呼并注意到对方。所有参与者都报告了机构灵活性的重要性，即在需要时将同伴送回家进行自我护理。

低工资，高工作要求

据报道，低工资是一个挑战。尽管该机构仍然缺乏同行支持专家，但参与者报告的时薪低于其他职位。这种短缺在强化治疗小组中尤其突出。与会者指出，为每个小组分配了1名同伴支助专家，使他们能够照顾大量人员。嘉宾建议进行成本效益研究，有助显示同侪服务的价值及影响薪酬。

同行支持专家的培训需求

自我护理等培训被确定为培训需求。所有参与者都认为自我护理培训是最重要的培训需求。他们还确定了其他需要的培训，包括如何应对替代性创伤，如何接收社区性贩运主题的最新信息，如何与长期无家可归的人口合作，有哪些资源和策略可供与犯罪者合作的同伴支持专家使用，以及提供创伤知情护理。参与者希望就如何与临床医生合作及其角色进行培训。他们认为，作为全机构培训的一部分，所有临床职位都要接受这方面的培训，这很重要。一位与会者表示，同行“需要培训如何与临床医生合作，临床医生需要培训如何与同行合作。”

讨论

主要研究结果

本研究的目的是通过使用EBCD方法与同伴支持专家合作，调查同伴支持专家在综合精神健康和物质使用障碍工作场所的培训、招聘、雇佣、管理、工作角色和保留方面的经验。同行支持专家发现了机构限制、实现工作与生活平衡、耻辱和低报酬方面的挑战。同行支持专家详细介绍了以前未识别的可操作项目，以应对劳动力挑战，包括招聘程序和培训。

综合机构中的同伴支持专家所面临的挑战与非综合环境中的同伴支持专家所面临的挑战相似。参与者报告了在界限、工作与生活平衡以及在工作场所经历个人耻辱方面的挑战，并证实了低薪酬的持续挑战。这一发现与同伴支持专家在非一体化机构中的作用是一致的[22-24］．参与者称污名化是最大的挑战，他们要么自己经历污名化，有时甚至来自自己的专业同事，要么观察到污名化直接针对他们帮助的人。先前的研究记录了与病耻感相关的挑战[24]，亦有多种策略，在同侪支援机构为患有精神疾病的人建立安全区[25］．同行支持这一职业在不同的机构中并没有得到很好的理解。对临床医生和同行的监督和领导培训可以让机构了解同行支持专家的作用，并为同行与临床医生合作做好准备。在综合环境中雇用的同伴支持专家和非同伴支持专家可能没有接受有助于发挥其作用的充分培训。在全州范围内改善和提供一致的培训标准可能会改善同行支持专家的工作经验，特别是在综合临床环境中。

自我护理方面的培训对于成为一名护理员、公共服务工作者或卫生保健工作者至关重要。同伴支持专家也有同样的需求。虽然经常提供自我护理培训，但不仅需要为同伴支持专家正式定制，而且还应该在同伴培训计划中包含一个支持结构。在之前的研究中，同行们都报告了工作与生活平衡的挑战以及导致负面结果的倦怠。26］．为了解决和预防同伴支持专家在与急救人员和危机工作者一起工作时遇到的倦怠和替代性创伤的共同经历，与会者建议在这些领域建立支持性组织结构和专门培训。

招聘同行支持专家的机构应该让已经聘用的同行支持专家参与招聘过程。包容性招聘政策和实践已被记录为已确定的组织特征，表明愿意雇用同行员工[27］．参与者提供了关于如何寻找新的同伴支持专家的指导，以找到适合该职位的合适人选，并确定受访者:(1)能够识别并避免或管理潜在的复发诱因，(2)注意自己的人际界限，(3)能够投入时间进行自我护理活动，以及(4)不期望获得巨大的经济收益，而是通过帮助他人的角色获得奖励。

EBCD和同伴支持专家的共同价值观缓解了同伴支持专家和非同伴学术研究人员之间朝着共同目标的促进作用。EBCD和同行支持专家实践标准共享类似的价值体系，包括:(1)来自各种背景的人都可以提供知识，(2)人们可以相互提供实际帮助，使双方受益，(3)寻求服务的个人与护理提供者或学术研究人员平等，(4)经验知识受到重视[13，28］．这些共同的价值观类似于同伴支持价值观系统，后者也是基于经验知识、所有人的包容和相互性[3.］．同行支持专家研究伙伴对EBCD过程表示满意，并对他们对同行支持专家工作经验的问题找到了答案。

局限性和优势

我们承认这项研究有一些局限性。首先，这项研究包括了一个小的方便样本;然而，我们收集数据直到达到饱和。其次，这项研究在种族上是同质的，这可能不能很好地代表种族和民族多样化的人口反应。数据饱和可能已经满足由于种族和民族同质化的人口。因此，在解释这些发现时，应谨慎地将其推广到种族和民族多样化的人群中。第三，根据焦点小组的群体动态，受访者可能会对主持人的问题给出类似的答案感到压力。同伴支持专家研究伙伴可能通过肢体语言或声音变化来鼓励或劝阻回答，从而表现出偏见。同行项目负责人接受了培训，通过讨论面试官偏见的常见例子来减轻偏见，以提高他们的意识，这是PI对他们焦点小组培训的一部分，他们是无偿志愿者。PI听了录音，没有发现任何语言偏见。 As peer support specialists are increasingly involved as research partners by taking on researcher roles, scientifically exploring methods to mitigate peer support specialist interviewer bias may help advance the role of peers as equal partners in research. Fourth, peer support specialist research partners wanted participants to remain completely autonomous; as such, this study did not collect participant names and demographics beyond what was reported, or match participants using a study ID.

虽然这项研究有局限性，但这项研究的一个优势是使用EBCD方法与同行支持专家合作，并确定以前未知的方法来解决与招聘程序和培训相关的劳动力挑战。该报告可用于指导同行员工的进步。该项目的主题还侧重于综合精神健康和药物使用障碍同伴支持服务领域的同伴支持专家，这是一个需要学术界和保健界持续关注的领域。

向利益相关者传播

在本研究完成后，同行支持专家研究伙伴(AD, BS)和PI向机构领导层提交了焦点小组结果报告。此外，我们还与利益相关者、州同行支持专家领导层和地方机构领导层举行了会议，以便进一步讨论和分享由同行项目领导支持专家(AD, BS)进行的焦点小组结果。与州和地方领导层一起进行的一项持续努力是提高人们对当前国家与地方实践的认识。同伴协作组织会见了州领导，并提交了社区心理健康环境中同伴支持专家的多日培训大纲。培训包括一个综合护理重点部分。在这些会议上，我们讨论了在州一级对同行支持专家的监督将更好地由一个单独的同行委员会来提供，而不是在现有的国家许可的酒精和药物顾问委员会下进行同行支持专家的专业知识和劳动力标准化。我们将继续利用焦点小组的调查结果，促进在综合精神健康和物质使用障碍系统内同行确定的解决方案。

结论

这项研究从同伴支持专家的角度产生了影响心理健康和物质使用障碍系统的可操作的见解。参与者表达了对机构限制、实现工作与生活平衡、耻辱和低报酬的挑战。参与者关于培训、招聘程序、管理、工作角色和心理健康和物质使用障碍工作场所的保留的建议可能会抵消这些挑战，并致力于推动同行劳动力的发展。EBCD和同伴支持专家的共同价值观缓解了同伴支持专家和非同伴学术研究人员之间的促进作用，并表明这种方法对非同伴学术研究人员和同伴支持专家都是可行的。该伙伴关系建立了研究团队成员之间的协作和平等，允许多个专业领域加强同行支持专家劳动力领域的研究。